引用本文： 叢進春, 陳春生, 馬明星, 夏志秀, 劉鼎盛. 超低位直腸癌行縱向部分括約肌切除術和經內外括約肌間切除術后肛門功能及生活質量比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(3): 305-312. doi: 10.7507/1007-9424.20140073 復制
腫瘤的治療無外乎2個目標，一是腫瘤安全性，即降低復發率和延長生存期；二是獲得良好的生活質量。低位直腸癌的經典術式是經腹會陰切除術，然而其永久造口對患者生活質量的影響有時甚至是災難性的。無論是心理還是生理上，患者很難接受因永久造口導致的改變，因此越來越多的努力付諸于對保肛手術的研究中。保肛手術實際上就是保留肛門括約肌以維持肛門功能的手術。近年來，對病理、生理和解剖的研究以及外科技術的進展促生了一種并非傳統意義上的保肛手術——經內外括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）[1-2]。ISR術對腫瘤下緣距肛緣3～5 cm（平均3.1 cm）處的低位直腸癌切除部分或全部內括約肌后（遠端切緣為1～2 cm），再行結腸-肛管吻合。有97%的患者可以達到R0切除，其局部復發率約為6.7%，5年總生存率和無瘤生存率分別為86.3%和78.6%；術后有51.2%（95% CI：35.4%～67.1%）的患者可以達到良好的肛門節制功能[3]。ISR的開展可以使部分超低位直腸癌患者獲益[4]，不過其仍具有局限性[5-6]：首先是腫瘤下緣與肛緣需具有一定的距離；其次是理論上T4期腫瘤不適合行ISR術。針對這兩項局限性，一種新的術式——縱向部分括約肌切除術（partial longitudinal resection of the anorectum and sphincter，PLRAS）[7]的開展可以解決部分超低位直腸癌的保肛問題。本研究采用Saito功能問卷[8]、Wexner評分量表[9]和歐洲癌癥研究與治療組織開發的特為結直腸腫瘤患者而設的生活質量核心量表（European Organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire CR29，EORTC-QLQ-CR29）[10]調查了PLRAS術和ISR術后患者的肛門功能和生活質量，并進行了比較。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
搜集2007年11月至2011年5月期間中國醫科大學附屬盛京醫院結直腸腫瘤外科行手術治療的超低位直腸癌患者99例，其中行PLRAS術23例（PLRAS組），同期行ISR術76例（ISR組）。手術均獲得入選患者的同意，同時得到中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會的認可。2組患者的手術由同一科室的醫生施行。2組患者的年齡、性別構成、BMI、腫瘤直徑、組織學類型，美國麻醉師協會（ASA）分級、新輔助治療情況及臨時造口情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1，具有可比性。接受臨時造口的患者均在術后3～6個月（平均3.3個月）閉瘺。
表1
2組患者的臨床病理特征比較
Table1.
Comparison of clinicopathological features between 2 groups
1.2 方法
1.2.1 新輔助治療方法
對于T3期、可疑淋巴結陽性且同意新輔助治療的患者施行新輔助治療。放療劑量為25.0～50.4 Gy [11-12]；同時靜脈持續滴注氟尿嘧啶〔（250 mg/（m2?d）〕。本組有38例接受了新輔助治療，其中有30例（78.9%）患者維持放療劑量在30.0 Gy。放療結束3周后施行手術。
1.2.2 PLRAS術
PLRAS術的適應證為：①括約肌功能正常，沒有肛管狹窄；②T2期腫瘤伴區域淋巴結轉移，T3期或T4期腫瘤侵襲肛門外括約肌，或腫瘤下緣位于齒狀線或以下、通過ISR術無法獲得足夠的切緣；③組織學分化程度為高中分化程度；④沒有遠處轉移；⑤坐骨直腸間隙沒有腫大的淋巴結；⑥腫瘤的橫向直徑小于腸管周長的1/3。PLRAS術的手術過程分為腹部和會陰部操作兩部分（圖 1），腹部操作按照標準的直腸全系膜切除術一直游離到肛提肌（a線）。會陰部操作：在牽開肛門后，分別于距離腫瘤左右1 cm處，連同對應的內、外括約肌縱向切開（c線），從肛緣切開至齒狀線上2 cm處（b線和d線）；水平切斷腫瘤對側的腸管，移除標本；行肛管重建，自肛緣至齒狀線上1～2 cm縱向間斷縫合，重建過程中用直徑為1.0～1.2 cm的圓管支撐，以避免新肛管的不均衡狹窄；行結腸-新肛管的端端吻合，最后重建內、外括約肌（圖 2）。PLRAS組患者均接受臨時造口，自術后2個月開始在醫生的指導下通過指診或擴肛器進行擴肛，并同時進行生物反饋訓練[4, 13]，均于術后3～6個月（平均3.4個月）閉瘺。
圖1
PLRAS術示意圖??圖 2??肛管重建示意圖
Figure1.
The schematic diagram of PLRAS surgery ??Figure 2??The schematic diagram of anal reconstruction
1.2.3 ISR術
ISR術的的適應證為：①腫瘤距離肛緣3～5 cm；②組織學類型為高中分化腺癌；③沒有遠處轉移；④肛門括約肌功能正常；⑤腫瘤T分期為T1～T3期，排除T4期腫瘤以及侵及恥骨直腸肌或肛門外括約肌的腫瘤。ISR術的操作方法如同Schiessel等[1]的方法。均于術后3～6個月（平均3.3個月）閉瘺。
1.3 觀察指標
1.3.1 吻合口狹窄程度分級
將吻合口狹窄程度分為3級：0級，食指可以順利通過吻合口而且能夠正常地擴肛；1級，食指能夠順利通過吻合口，但是吻合口管徑固定，不能進一步擴張；2a級，食指通過吻合口比較勉強，患者在指診時感覺明顯不適，不過吻合口可以進一步擴張，患者擴肛后感覺到排便改善；2b級，食指通過吻合口比較勉強，患者在指診時感覺明顯不適，并且吻合口管徑固定，患者指診后沒有感覺到排便改善；3級，吻合口不能通過食指。狹窄程度的分級由1位固定的醫生和患者本人執行，最后結果判斷者為患者本人，通過的難易也由患者本人判定。如果醫患之間可以很容易達成共識，則在吻合口狹窄的判定上不再需要患者至醫院就診，由患者自行判定，以減少失訪。
1.3.2 肛門功能
本研究的問卷調查時間點為術后6、12及24個月（該3個時點為必須隨訪的時間點），問卷由患者親自填寫，首次填寫時由專業醫生解疑。采用Saito功能問卷和Wexner評分量表進行肛門功能評估。Saito功能問卷包括24 h排便頻率、排便緊迫感、排便截斷、分辨排便和排氣的能力、排便困難、應用護墊、應用止瀉藥物以及限制飲食8項。Wexner評分量表是以分數來表示大便失禁嚴重程度的調查問卷，總分20分，得分越高表示肛門功能越差。
1.3.3 生活質量
分別于術后6、12及24個月，采用EORTC-QLQ-CR29量表進行生活質量評估。EORTC-QLQ-CR29量表包括29項，其中第19～25項針對造口情況而設，第26～27項只針對男性，第28～29項只針對女性。其包括4個綜合量表（共29個條目）：包括排尿頻率、膿血便、排便頻率及身體形象；19個單項量表：包括尿失禁、排尿困難、腹痛、會陰部疼痛、腹脹、口干、脫發、味覺、焦慮、體質量、排氣失禁、排便失禁、皮膚灼痛、腸道蠕動窘迫、造口護理、陽痿、性交困難、男性性功能及女性性功能。將各領域得分轉化為標準化得分（0～100分），其中身體形象、焦慮、體質量、男性性功能或女性性功能的得分越高，表示功能狀態越好；其余各項得分越高，表示癥狀越明顯。
1.4 統計學方法
采用SPSS 15.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者術后并發癥的發生情況
2組均無住院期間死亡病例，術后經病理學檢查提示切緣均為陰性，均為R0切除。PLRAS組患者均獲訪24～81個月，其中位隨訪時間為46個月。其中有1例患者在術后18個月出現局部復發，遂行經腹會陰切除術，并在二次手術后4個月因出現肝臟多發轉移而死亡，余均無復發和轉移。ISR組患者最初均獲訪，術后6個月后失訪3例。其中位隨訪時間為28個月（24～36個月）。4例在術后12～24個月內出現復發，2例（術后15個月和17個月）出現遠處轉移，隨訪期間死亡5例，均為復發和轉移患者。
術后均常規給予2%泛影葡胺灌腸，以確定有無影像學上的漏。PLRAS組在術后1個月時有4例（17.4%）出現影像學上的吻合口漏，均經保守治療后治愈。其中1例形成肛瘺，閉瘺延至術后5個月；余均未發生吻合口出血和直腸黏膜脫垂。ISR組有18例（23.7%）出現影像學上的吻合口漏，該發生情況與PLRAS組比較差異無統計學意義（P=0.472）。其中2例形成肛瘺（閉瘺時間皆為術后5個月），其余16例經保守治療愈合。5例在術后第24個月出現直腸黏膜脫垂，其中1例行手術治療治愈，其余4例未予特殊處置。PLRAS組患者術后均出現不同程度的吻合口狹窄，與ISR組比較：在術后6個月，PLRAS組吻合口狹窄程度較重（P＜0.001）；在術后12個月時改善并不明顯，狹窄程度仍較ISR組明顯（P=0.003）；在術后24個月，2組患者的吻合口狹窄程度比較差異無統計學意義（P=0.230），見表 2。與術后6個月比較，術后12個月時PLRAS組患者的吻合口狹窄情況無明顯改善（P=0.453），而24個月時改善較為明顯（P=0.033）；ISR組術后12個月（P=0.928）和24個月（P=0.552）與6個月比較差異均無統計學意義。
表2
2組患者術后吻合口狹窄程度比較〔例（%）〕
Table2.
Comparison of anastomosis stricture degree after operation between 2 groups〔case(%)〕
2.2 2組患者的肛門功能比較
Saito功能問卷：術后6個月PLRAS組存在排便截斷（P=0.016）、存在排便困難（P=0.008）及能分辨排氣和排便（P＜0.001）患者的比例均較ISR組高，而其余各項的差異均無統計學意義（P＞0.05）；在術后12個月，PLRAS組能分辨排氣和排便患者的比例也較ISR組高（P=0.017），其余各項的差異均沒有統計學意義（P＞0.05）；在術后24個月，2組各項的差異均沒有統計學意義（P＞0.05）。各時點2組患者的Wexner得分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
2組患者術后的肛門功能比較
Table3.
Comparison of anal function after operation between 2 groups
2.3 2組患者的生活質量比較
在術后6個月，PLRAS組患者的會陰部疼痛得分（P=0.031）和性交困難得分（P=0.006）均高于ISR組，而排氣失禁（P=0.003）、排便失禁（P=0.043）和女性性功能（P=0.023）得分均低于ISR組，其余各項的差異均沒有統計學意義（P＞0.05）；在術后12個月，PLRAS組患者的排氣失禁（P=0.012）和女性性功能（P=0.017）得分均低于ISR組，而性交困難（P=0.012）得分高于ISR組，其余各項的差異均沒有統計學意義（P＞0.05）；在術后24個月，2組患者各項得分的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 4。
表4
2組患者的EORTC-QLQ-CR29量表各項得分比較（分，3 討論
超低位直腸癌的術式選擇需要同時顧慮到患者的保肛意愿和腫瘤安全性，成功的保肛手術不僅僅是保留肛門的外形，更重要的是保留肛門括約肌的功能。PLRAS術與ISR術在腹腔內的操作沒有區別，只是在會陰部操作時切除括約肌的方式和范圍不同。本組資料結果提示，PLRAS術后12個月內的肛門狹窄情況和對女性性功能的影響較ISR術更為嚴重，不過到術后24個月時其可以達到同ISR術相似的肛門功能和生活質量。
3.1 2組患者的并發癥比較
因所有行PLRAS術的患者和94.7%的行ISR術的患者接受了臨時造口，所以吻合口出血、直腸黏膜脫垂和局部瘺并不常見。至于PLRAS組有17.4%的患者出現吻合口漏的原因是因為采用的標準是影像學上漏的標準，且其發生情況和ISR組比較差異無統計學意義（P=0.472）。由于PLRAS術需要縱向切除近一半的肛管再進行重建，因此術后不可避免地會出現重建肛管的狹窄。目前關于吻合口狹窄的判定并沒有統一的標準，有文獻[14]采用的是12 mm結腸鏡不能自由通過的標準。然而吻合口狹窄的判定和患者本身的個體差異及出現的癥狀都密切相關，無法用一恒定的標準來判定所有患者的狹窄程度。ISR術和PLRAS術的實施可以讓患者自己觸摸到吻合口，同時可以讓患者自己參與吻合口狹窄的治療，故筆者根據患者自身的條件制定了吻合口狹窄的分級標準。結果顯示，PLRAS組患者術后6個月和12個月時的吻合口狹窄程度較ISR組重，在24個月時與ISR組的差異沒有統計學意義。從術后6個月到24個月，PLRAS組的吻合口狹窄程度在逐漸改善，在術后24個月時，與6個月比較差異才有統計學意義，這可能是由于樣本量較小的緣故。
3.2 2組患者的生活質量和肛門功能比較
實際上，實施PLRAS術更使人擔心的是術后的肛門功能和生活質量問題。本組資料結果顯示，由于吻合口狹窄，在術后6個月，PLRAS組患者的術后排便截斷和排便困難要較ISR組嚴重；不過經過擴肛治療后，吻合口狹窄程度獲得一定程度的改善，且其排便截斷和排便困難情況在術后12個月及以后與ISR組均沒有區別。因為PLRAS術在重建肛管時保留了完整的內外括約肌，除了縱向的重建線，新肛管保留了正常肛管的彈性，所以很容易擴開。導致2組患者在術后12個月及以后吻合口狹窄相關癥狀（排便截斷和排便困難）沒有差異的原因是：一方面是由于樣本量較小的緣故；另一方面也可能是由于“反應轉移”現象[15]，即患者在每天面對某種癥狀和治療時采取一種更為務實的態度，從而降低了對健康的期望值，導致認為其生活質量提升。在對排氣和排便分辨能力的影響方面，由于PLRAS術保留了大部分的正常肛管，因此保留了正常的排氣和排便分辨能力；而ISR術切除了全部或部分的肛墊和肛門內括約肌，所以短期內對排氣和排便的分辨能力較差。在對性功能的影響方面，本組資料結果提示，PLRAS術對男性性功能的影響和ISR術類似，但是其對女性性功能的影響明顯。這是因為PLRAS術對于位于直腸前壁的T4期腫瘤，只選擇女性患者施行手術，這樣可以連同部分陰道壁一并切除，故不可避免地影響了這部分女性患者術后的性功能；另外，女性患者相對不配合調查，這應該和中國的傳統文化有關，以致于在術后24個月，已經無法對比2組女性患者的性功能，可能會導致研究的誤差。
3.3 新輔助治療對結果的影響
本研究存在一定的缺陷，首先是本研究納入的病例數量較少。其次是，雖然2組患者接受新輔助治療的比例差異無統計學意義，但由于處于新輔助治療剛開展的階段，患者對新輔助治療的依從性不是很好，無法嚴格進行治療，且劑量不固定，這些因素都會導致研究的誤差。Nishizawa等[16]的研究發現，新輔助治療對肛門功能的影響是由放療引起的。放療導致的組織損傷先是組織纖維化，其次是血管損傷，然后是神經變性[17-18]。施行PLRAS術和ISR術的結直腸腫瘤位置都很低，所以放療不可避免地會損傷肛門括約肌以及支配括約肌的神經和血管，這也許會對術后的肛門功能和生活質量造成一定的影響。此外，還存在術后輔助治療方案的不一致問題，因術后輔助治療也會對生活質量造成一定的影響[19]，故也會在一定程度上導致結果的偏差。本組患者術后接受的輔助化療方案并不完全一致，有些采用FOLFOX4、mFOLFOX6或CapeOX方案，有些選擇中藥治療或在地方醫院進行化療（化療方案不詳，甚至有些化療方案并不規范），這也會對結果造成一定的影響，這需要進行多學科協作才能在最大程度上去除這種偏差[20-25]。
綜上所述，PLRAS術可以達到與ISR術相似的長期效果（包括肛門功能和生活質量）。隨著其技術的逐步成熟，會使越來越多的患者從中受益。
腫瘤的治療無外乎2個目標，一是腫瘤安全性，即降低復發率和延長生存期；二是獲得良好的生活質量。低位直腸癌的經典術式是經腹會陰切除術，然而其永久造口對患者生活質量的影響有時甚至是災難性的。無論是心理還是生理上，患者很難接受因永久造口導致的改變，因此越來越多的努力付諸于對保肛手術的研究中。保肛手術實際上就是保留肛門括約肌以維持肛門功能的手術。近年來，對病理、生理和解剖的研究以及外科技術的進展促生了一種并非傳統意義上的保肛手術——經內外括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）[1-2]。ISR術對腫瘤下緣距肛緣3～5 cm（平均3.1 cm）處的低位直腸癌切除部分或全部內括約肌后（遠端切緣為1～2 cm），再行結腸-肛管吻合。有97%的患者可以達到R0切除，其局部復發率約為6.7%，5年總生存率和無瘤生存率分別為86.3%和78.6%；術后有51.2%（95% CI：35.4%～67.1%）的患者可以達到良好的肛門節制功能[3]。ISR的開展可以使部分超低位直腸癌患者獲益[4]，不過其仍具有局限性[5-6]：首先是腫瘤下緣與肛緣需具有一定的距離；其次是理論上T4期腫瘤不適合行ISR術。針對這兩項局限性，一種新的術式——縱向部分括約肌切除術（partial longitudinal resection of the anorectum and sphincter，PLRAS）[7]的開展可以解決部分超低位直腸癌的保肛問題。本研究采用Saito功能問卷[8]、Wexner評分量表[9]和歐洲癌癥研究與治療組織開發的特為結直腸腫瘤患者而設的生活質量核心量表（European Organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire CR29，EORTC-QLQ-CR29）[10]調查了PLRAS術和ISR術后患者的肛門功能和生活質量，并進行了比較。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
搜集2007年11月至2011年5月期間中國醫科大學附屬盛京醫院結直腸腫瘤外科行手術治療的超低位直腸癌患者99例，其中行PLRAS術23例（PLRAS組），同期行ISR術76例（ISR組）。手術均獲得入選患者的同意，同時得到中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會的認可。2組患者的手術由同一科室的醫生施行。2組患者的年齡、性別構成、BMI、腫瘤直徑、組織學類型，美國麻醉師協會（ASA）分級、新輔助治療情況及臨時造口情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1，具有可比性。接受臨時造口的患者均在術后3～6個月（平均3.3個月）閉瘺。
表1
2組患者的臨床病理特征比較
Table1.
Comparison of clinicopathological features between 2 groups
1.2 方法
1.2.1 新輔助治療方法
對于T3期、可疑淋巴結陽性且同意新輔助治療的患者施行新輔助治療。放療劑量為25.0～50.4 Gy [11-12]；同時靜脈持續滴注氟尿嘧啶〔（250 mg/（m2?d）〕。本組有38例接受了新輔助治療，其中有30例（78.9%）患者維持放療劑量在30.0 Gy。放療結束3周后施行手術。
1.2.2 PLRAS術
PLRAS術的適應證為：①括約肌功能正常，沒有肛管狹窄；②T2期腫瘤伴區域淋巴結轉移，T3期或T4期腫瘤侵襲肛門外括約肌，或腫瘤下緣位于齒狀線或以下、通過ISR術無法獲得足夠的切緣；③組織學分化程度為高中分化程度；④沒有遠處轉移；⑤坐骨直腸間隙沒有腫大的淋巴結；⑥腫瘤的橫向直徑小于腸管周長的1/3。PLRAS術的手術過程分為腹部和會陰部操作兩部分（圖 1），腹部操作按照標準的直腸全系膜切除術一直游離到肛提肌（a線）。會陰部操作：在牽開肛門后，分別于距離腫瘤左右1 cm處，連同對應的內、外括約肌縱向切開（c線），從肛緣切開至齒狀線上2 cm處（b線和d線）；水平切斷腫瘤對側的腸管，移除標本；行肛管重建，自肛緣至齒狀線上1～2 cm縱向間斷縫合，重建過程中用直徑為1.0～1.2 cm的圓管支撐，以避免新肛管的不均衡狹窄；行結腸-新肛管的端端吻合，最后重建內、外括約肌（圖 2）。PLRAS組患者均接受臨時造口，自術后2個月開始在醫生的指導下通過指診或擴肛器進行擴肛，并同時進行生物反饋訓練[4, 13]，均于術后3～6個月（平均3.4個月）閉瘺。
圖1
PLRAS術示意圖??圖 2??肛管重建示意圖
Figure1.
The schematic diagram of PLRAS surgery ??Figure 2??The schematic diagram of anal reconstruction
1.2.3 ISR術
ISR術的的適應證為：①腫瘤距離肛緣3～5 cm；②組織學類型為高中分化腺癌；③沒有遠處轉移；④肛門括約肌功能正常；⑤腫瘤T分期為T1～T3期，排除T4期腫瘤以及侵及恥骨直腸肌或肛門外括約肌的腫瘤。ISR術的操作方法如同Schiessel等[1]的方法。均于術后3～6個月（平均3.3個月）閉瘺。
1.3 觀察指標
1.3.1 吻合口狹窄程度分級
將吻合口狹窄程度分為3級：0級，食指可以順利通過吻合口而且能夠正常地擴肛；1級，食指能夠順利通過吻合口，但是吻合口管徑固定，不能進一步擴張；2a級，食指通過吻合口比較勉強，患者在指診時感覺明顯不適，不過吻合口可以進一步擴張，患者擴肛后感覺到排便改善；2b級，食指通過吻合口比較勉強，患者在指診時感覺明顯不適，并且吻合口管徑固定，患者指診后沒有感覺到排便改善；3級，吻合口不能通過食指。狹窄程度的分級由1位固定的醫生和患者本人執行，最后結果判斷者為患者本人，通過的難易也由患者本人判定。如果醫患之間可以很容易達成共識，則在吻合口狹窄的判定上不再需要患者至醫院就診，由患者自行判定，以減少失訪。
1.3.2 肛門功能
本研究的問卷調查時間點為術后6、12及24個月（該3個時點為必須隨訪的時間點），問卷由患者親自填寫，首次填寫時由專業醫生解疑。采用Saito功能問卷和Wexner評分量表進行肛門功能評估。Saito功能問卷包括24 h排便頻率、排便緊迫感、排便截斷、分辨排便和排氣的能力、排便困難、應用護墊、應用止瀉藥物以及限制飲食8項。Wexner評分量表是以分數來表示大便失禁嚴重程度的調查問卷，總分20分，得分越高表示肛門功能越差。
1.3.3 生活質量
分別于術后6、12及24個月，采用EORTC-QLQ-CR29量表進行生活質量評估。EORTC-QLQ-CR29量表包括29項，其中第19～25項針對造口情況而設，第26～27項只針對男性，第28～29項只針對女性。其包括4個綜合量表（共29個條目）：包括排尿頻率、膿血便、排便頻率及身體形象；19個單項量表：包括尿失禁、排尿困難、腹痛、會陰部疼痛、腹脹、口干、脫發、味覺、焦慮、體質量、排氣失禁、排便失禁、皮膚灼痛、腸道蠕動窘迫、造口護理、陽痿、性交困難、男性性功能及女性性功能。將各領域得分轉化為標準化得分（0～100分），其中身體形象、焦慮、體質量、男性性功能或女性性功能的得分越高，表示功能狀態越好；其余各項得分越高，表示癥狀越明顯。
1.4 統計學方法
采用SPSS 15.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者術后并發癥的發生情況
2組均無住院期間死亡病例，術后經病理學檢查提示切緣均為陰性，均為R0切除。PLRAS組患者均獲訪24～81個月，其中位隨訪時間為46個月。其中有1例患者在術后18個月出現局部復發，遂行經腹會陰切除術，并在二次手術后4個月因出現肝臟多發轉移而死亡，余均無復發和轉移。ISR組患者最初均獲訪，術后6個月后失訪3例。其中位隨訪時間為28個月（24～36個月）。4例在術后12～24個月內出現復發，2例（術后15個月和17個月）出現遠處轉移，隨訪期間死亡5例，均為復發和轉移患者。
術后均常規給予2%泛影葡胺灌腸，以確定有無影像學上的漏。PLRAS組在術后1個月時有4例（17.4%）出現影像學上的吻合口漏，均經保守治療后治愈。其中1例形成肛瘺，閉瘺延至術后5個月；余均未發生吻合口出血和直腸黏膜脫垂。ISR組有18例（23.7%）出現影像學上的吻合口漏，該發生情況與PLRAS組比較差異無統計學意義（P=0.472）。其中2例形成肛瘺（閉瘺時間皆為術后5個月），其余16例經保守治療愈合。5例在術后第24個月出現直腸黏膜脫垂，其中1例行手術治療治愈，其余4例未予特殊處置。PLRAS組患者術后均出現不同程度的吻合口狹窄，與ISR組比較：在術后6個月，PLRAS組吻合口狹窄程度較重（P＜0.001）；在術后12個月時改善并不明顯，狹窄程度仍較ISR組明顯（P=0.003）；在術后24個月，2組患者的吻合口狹窄程度比較差異無統計學意義（P=0.230），見表 2。與術后6個月比較，術后12個月時PLRAS組患者的吻合口狹窄情況無明顯改善（P=0.453），而24個月時改善較為明顯（P=0.033）；ISR組術后12個月（P=0.928）和24個月（P=0.552）與6個月比較差異均無統計學意義。
表2
2組患者術后吻合口狹窄程度比較〔例（%）〕
Table2.
Comparison of anastomosis stricture degree after operation between 2 groups〔case(%)〕
2.2 2組患者的肛門功能比較
Saito功能問卷：術后6個月PLRAS組存在排便截斷（P=0.016）、存在排便困難（P=0.008）及能分辨排氣和排便（P＜0.001）患者的比例均較ISR組高，而其余各項的差異均無統計學意義（P＞0.05）；在術后12個月，PLRAS組能分辨排氣和排便患者的比例也較ISR組高（P=0.017），其余各項的差異均沒有統計學意義（P＞0.05）；在術后24個月，2組各項的差異均沒有統計學意義（P＞0.05）。各時點2組患者的Wexner得分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
2組患者術后的肛門功能比較
Table3.
Comparison of anal function after operation between 2 groups
2.3 2組患者的生活質量比較
在術后6個月，PLRAS組患者的會陰部疼痛得分（P=0.031）和性交困難得分（P=0.006）均高于ISR組，而排氣失禁（P=0.003）、排便失禁（P=0.043）和女性性功能（P=0.023）得分均低于ISR組，其余各項的差異均沒有統計學意義（P＞0.05）；在術后12個月，PLRAS組患者的排氣失禁（P=0.012）和女性性功能（P=0.017）得分均低于ISR組，而性交困難（P=0.012）得分高于ISR組，其余各項的差異均沒有統計學意義（P＞0.05）；在術后24個月，2組患者各項得分的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 4。
表4
2組患者的EORTC-QLQ-CR29量表各項得分比較（分，3 討論
超低位直腸癌的術式選擇需要同時顧慮到患者的保肛意愿和腫瘤安全性，成功的保肛手術不僅僅是保留肛門的外形，更重要的是保留肛門括約肌的功能。PLRAS術與ISR術在腹腔內的操作沒有區別，只是在會陰部操作時切除括約肌的方式和范圍不同。本組資料結果提示，PLRAS術后12個月內的肛門狹窄情況和對女性性功能的影響較ISR術更為嚴重，不過到術后24個月時其可以達到同ISR術相似的肛門功能和生活質量。
3.1 2組患者的并發癥比較
因所有行PLRAS術的患者和94.7%的行ISR術的患者接受了臨時造口，所以吻合口出血、直腸黏膜脫垂和局部瘺并不常見。至于PLRAS組有17.4%的患者出現吻合口漏的原因是因為采用的標準是影像學上漏的標準，且其發生情況和ISR組比較差異無統計學意義（P=0.472）。由于PLRAS術需要縱向切除近一半的肛管再進行重建，因此術后不可避免地會出現重建肛管的狹窄。目前關于吻合口狹窄的判定并沒有統一的標準，有文獻[14]采用的是12 mm結腸鏡不能自由通過的標準。然而吻合口狹窄的判定和患者本身的個體差異及出現的癥狀都密切相關，無法用一恒定的標準來判定所有患者的狹窄程度。ISR術和PLRAS術的實施可以讓患者自己觸摸到吻合口，同時可以讓患者自己參與吻合口狹窄的治療，故筆者根據患者自身的條件制定了吻合口狹窄的分級標準。結果顯示，PLRAS組患者術后6個月和12個月時的吻合口狹窄程度較ISR組重，在24個月時與ISR組的差異沒有統計學意義。從術后6個月到24個月，PLRAS組的吻合口狹窄程度在逐漸改善，在術后24個月時，與6個月比較差異才有統計學意義，這可能是由于樣本量較小的緣故。
3.2 2組患者的生活質量和肛門功能比較
實際上，實施PLRAS術更使人擔心的是術后的肛門功能和生活質量問題。本組資料結果顯示，由于吻合口狹窄，在術后6個月，PLRAS組患者的術后排便截斷和排便困難要較ISR組嚴重；不過經過擴肛治療后，吻合口狹窄程度獲得一定程度的改善，且其排便截斷和排便困難情況在術后12個月及以后與ISR組均沒有區別。因為PLRAS術在重建肛管時保留了完整的內外括約肌，除了縱向的重建線，新肛管保留了正常肛管的彈性，所以很容易擴開。導致2組患者在術后12個月及以后吻合口狹窄相關癥狀（排便截斷和排便困難）沒有差異的原因是：一方面是由于樣本量較小的緣故；另一方面也可能是由于“反應轉移”現象[15]，即患者在每天面對某種癥狀和治療時采取一種更為務實的態度，從而降低了對健康的期望值，導致認為其生活質量提升。在對排氣和排便分辨能力的影響方面，由于PLRAS術保留了大部分的正常肛管，因此保留了正常的排氣和排便分辨能力；而ISR術切除了全部或部分的肛墊和肛門內括約肌，所以短期內對排氣和排便的分辨能力較差。在對性功能的影響方面，本組資料結果提示，PLRAS術對男性性功能的影響和ISR術類似，但是其對女性性功能的影響明顯。這是因為PLRAS術對于位于直腸前壁的T4期腫瘤，只選擇女性患者施行手術，這樣可以連同部分陰道壁一并切除，故不可避免地影響了這部分女性患者術后的性功能；另外，女性患者相對不配合調查，這應該和中國的傳統文化有關，以致于在術后24個月，已經無法對比2組女性患者的性功能，可能會導致研究的誤差。
3.3 新輔助治療對結果的影響
本研究存在一定的缺陷，首先是本研究納入的病例數量較少。其次是，雖然2組患者接受新輔助治療的比例差異無統計學意義，但由于處于新輔助治療剛開展的階段，患者對新輔助治療的依從性不是很好，無法嚴格進行治療，且劑量不固定，這些因素都會導致研究的誤差。Nishizawa等[16]的研究發現，新輔助治療對肛門功能的影響是由放療引起的。放療導致的組織損傷先是組織纖維化，其次是血管損傷，然后是神經變性[17-18]。施行PLRAS術和ISR術的結直腸腫瘤位置都很低，所以放療不可避免地會損傷肛門括約肌以及支配括約肌的神經和血管，這也許會對術后的肛門功能和生活質量造成一定的影響。此外，還存在術后輔助治療方案的不一致問題，因術后輔助治療也會對生活質量造成一定的影響[19]，故也會在一定程度上導致結果的偏差。本組患者術后接受的輔助化療方案并不完全一致，有些采用FOLFOX4、mFOLFOX6或CapeOX方案，有些選擇中藥治療或在地方醫院進行化療（化療方案不詳，甚至有些化療方案并不規范），這也會對結果造成一定的影響，這需要進行多學科協作才能在最大程度上去除這種偏差[20-25]。
綜上所述，PLRAS術可以達到與ISR術相似的長期效果（包括肛門功能和生活質量）。隨著其技術的逐步成熟，會使越來越多的患者從中受益。
