引用本文： 姜兆磊, 梅舉, 馬南, 丁芳寶, 湯敏, 張俊文, 劉浩. 雙心房或單純右心房射頻消融術治療成人先天性心臟病房間隔缺損合并心房顫動的對比研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(3): 296-301. doi: 10.7507/1007-4848.20140084 復制
房間隔缺損是成人最常見的先天性心臟病之一，可引起左、右心房的擴大，從而導致房性快速型心律失常的發生，尤其是心房顫動（房顫）[1-2]。單純的房間隔缺損修補往往不能終止房顫的發生，常需要同期行房顫消融手術治療[3]。以往有部分學者主張采用單純右心房消融手術治療房間隔缺損合并的房顫，以減少左心房消融增加手術創傷及術后風險[4]。然而，肺靜脈前庭及左心房重構被認為與房顫的發生和維持密切相關，加用左心房消融術可能會提高房顫的治療效果[5-6]。但關于房間隔缺損合并房顫采用雙心房消融術與單純右心房消融術治療效果的比較，目前文獻報道不多，且還存在爭議。我們回顧性分析了47例在我科接受房間隔缺損修補聯合射頻消融術治療的成人房間隔缺損合并房顫患者的相關資料，分析對比了雙心房消融和單純右心房消融方式的治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2007年1月至2012年12月，47例經超聲心動圖和24 h動態心電圖明確診斷的先天性房間隔缺損合并房顫患者在我科接受房間隔缺損修補聯合射頻消融術治療，其中男20例，女27例；年齡35～76歲；房顫病程3個月至15年；持續性房顫18例，長程持續性房顫29例。左心房內徑35～53 mm，房間隔缺損大小15～36 mm；術前射血分數（ejection fraction，EF）43%～65%。合并二尖瓣輕度至中度以上關閉不全10例，三尖瓣輕度至中度以上關閉不全28例。心功能分級（NYHA）Ⅱ級21例，Ⅲ級26例。術前檢查排除冠心病和甲亢患者。2007年1月至2009年10月，采用單純右心房射頻消融術19例（單純右心房消融組）；2009年11月至2012年12月采用雙心房射頻消融術28例（雙心房消融組）。兩組患者術前一般資料差異無統計學意義，見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較[1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均在全身麻醉體外循環心臟停搏下采用雙極射頻消融鉗行房顫射頻消融術及房間隔缺損修補術，必要時行二尖瓣、三尖瓣成形術。左心房射頻消融術：①左右肺靜脈隔離消融環，切斷Marshall韌帶；②連接左右肺靜脈消融環；③消融右下肺靜脈至二尖瓣瓣環；④切除左心耳，消融左心耳切緣至左上肺靜脈；⑤消融自主神經節；見圖 1。右心房射頻消融術：①切除右心耳，自心耳切除基底部向下腔靜脈口做一消融線；②自上腔靜脈插管處足側開始沿右心房背側面做一縱行切口，靠近右房室溝；③消融右心房縱行切口底部分別與上、下腔靜脈插管根部之間的連線；④消融右心耳切口至三尖瓣瓣環；⑤消融右心房縱行切口尖端至三尖瓣瓣環；⑥經房間隔缺損，分別消融房間隔缺損邊緣至右心房縱切口底端及冠狀靜脈竇的連線；⑦消融右側峽部：冠狀靜脈竇分別至下腔靜脈及三尖瓣瓣環的連線；見圖 2，圖 3。對于二尖瓣或三尖瓣存在輕-中度以上反流者，術中采用二尖瓣或三尖瓣成形術矯治瓣膜病變；存在中度以上反流者，術中加用人造半軟質“C”形成形環。若房間隔缺損直徑≥2 cm，多采用自體心包補片閉合房間隔缺損；房間隔缺損直徑<2 cm則多采用直接縫合法。術中應用經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）評估瓣膜反流情況，所有患者術畢常規在右心室表面放置心外膜起搏導線。
圖1
左心房消融線路圖??圖 2??右心房消融線路圖（外面）??圖 3??右心房消融線路圖（內面）
1.2.2 術后治療及隨訪
術后早期靜脈泵入胺碘酮（30～100 mg/h），拔除氣管內插管后給予胺碘酮200 mg/d，服用1個月（若心率<70次/分，暫停用藥）；同時予口服華法林抗凝，活化凝血酶原時間國際標準化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0～3.0，服用3個月（術中使用人造成形環者，服用6個月）。
所有患者術后3個月、6個月、12個月均接受24 h動態心電圖檢查，1年后間斷門診隨訪。隨訪中發現房顫持續時間大于30 s者，視為房顫復發。
1.3 統計學分析
用SPSS18.0統計軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術結果
47例患者均順利完成手術。自體心包補片修補房間隔缺損38例，直接縫合9例。單純二尖瓣成形3例，單純三尖瓣成形21例，二、三尖瓣共同成形7例；其中加用二尖瓣人造成形環4例，三尖瓣人造成形環18例。雙心房消融組術中體外循環（CPB）時間及主動脈阻斷（ACC）時間較單純右心房消融組長（P<0.05）；見表 2。
表2
兩組患者手術及術后早期臨床資料比較[2.2 術后即刻治療結果
術后即刻心臟復跳時，雙心房消融組25例（89.3%）直接恢復竇性心律，3例為交界性心律。單純右心房消融組14例（73.7%）直接恢復竇性心律；2例為交界性心律；3例為房顫心律，經電復律后轉為竇性心律。兩組竇性心律轉復率差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
兩組患者術后早期及隨訪期間心律情況[2.3 術后早期治療結果
全組無死亡。術后房間隔均無殘余分流，二尖瓣、三尖瓣均無反流或有輕度反流。術后早期并發低心排血量綜合征2例，胸腔積液3例，呼吸功能不全1例，腎功能不全1例；全組無房室傳導阻滯、心房撲動等心律失常相關并發癥發生，見表 4。單純右心房消融組術后住院時間較雙心房消融組略短[（7.4±1.6）d vs.（9.5±2.8）d，P=0.004）]，見表 2。出院時雙心房消融組28例（100%）均維持竇性心律；單純右心房消融組15例（78.9%）維持竇性心律，4例房顫復發（P=0.045），見表 3。
表4
兩組患者術后早期并發癥的發生情況[例（%）]
2.4 隨訪結果
所有患者均得到隨訪，隨訪時間3～75個月，雙心房消融組隨訪時間（20.9±10.8）個月，單純右心房消融組隨訪時間（51.6±6.5）個月。隨訪期間無死亡，房間隔無殘余分流；2例出現二尖瓣輕-中度以上關閉不全，4例出現三尖瓣輕-中度以上關閉不全；心功能（NYHA）Ⅰ級32例，Ⅱ級15例。雙心房消融組25例（89.3%）為竇性心律，3例心房顫動復發；單純右心房消融組9例（47.4%）為竇性心律，10例為心房顫動（P=0.002）。雙心房消融組術后2年累積竇性心律維持率為87.7%±6.7%，明顯高于單純右心房消融組的47.4%±11.5%（P=0.003），見表 3。
3 討論
心房顫動是心瓣膜疾病或先天性心臟病等器質性心臟病最常并發的心律失常。目前，對于器質性心臟病合并的房顫，在外科手術治療器質性心臟病的同期聯合應用射頻消融手術治療房顫已得到廣泛的認可[7]。然而，消融方式的選用仍存在較大的爭議。Soni等[8]的對比研究發現，與單純左心房消融術相比較，雙心房消融術并不會改善房顫的治療效果（P>0.05），反而會增加手術風險，使術后死亡率增高。相反，Kim等[9]運用房顫射頻消融術治療二尖瓣病變合并房顫284例，其中單純左心房消融術85例，雙心房消融術199例，結果發現：與單純左心房消融術相比較，雙心房消融術不但不會增加術后并發癥發生的危險，而且能顯著促進房顫患者竇性心律的轉復或維持效果（P=0.005）。相關的研究[10]表明圍繞三尖瓣環-下腔靜脈的大折返是心房撲動發作的基礎，右心房的消融，特別是三尖瓣峽部的消融可有助于消除術后心房撲動的發作。因此，對于左心病變合并心房顫動的患者，我們認為雙心房消融術較單純左心房消融術可更有效地恢復和維持竇性心律，而且不會增加手術風險。然而，上述兩組數據均是對左心病變合并房顫的對比研究，關于右心病變合并房顫的對比研究目前報道仍較少。
成人房間隔缺損由于其存在長時間的分流，可導致左、右心房不同程度的擴大，往往同時并發房性快速性心律失常，特別是房顫。以往有部分學者[11-13]主張采用單純右心房迷宮手術治療，認為單純右心房迷宮手術不僅可使其術后房顫的復發率降低，而且可避免左心房手術后對心功能的影響及左心房后壁出血的風險。但相關研究發現[14-15]，左心房心肌結構重構和電重構以及左心房基質的改變是房顫的發病基礎，與房顫的發生和維持密切相關。因此，單純的右心房消融術可能存在潛在的缺陷，而雙側心房迷宮消融術的治療效果可能更確切。本組患者中，47例成人先天性房間隔缺損合并房顫患者，雙心房消融組28例，單純右心房消融組19例，對比分析兩組患者術后房顫的治療效果，結果發現雙心房消融組的治療效果明顯優于單純右心房消融組。出院時雙心房消融組竇性心律維持率（100%）明顯高于單純右心房消融組（78.9%，P=0.045）；進一步隨訪結果發現雙心房消融組竇性心律維持率（89.3%）仍明顯高于單純右心房消融組（47.4%，P=0.002）；雙心房消融組術后2年累積竇性心律維持率為87.7%±6.7%，也明顯高于單純右心房消融組的47.4%±11.5%（P=0.003）。因此，我們認為對于成人先天性房間隔缺損合并房顫的患者，單純右心房消融術較雙心房消融術消除房顫的作用有限，且療效不夠持久，而后者能更有效地使患者恢復并維持穩定的竇性心律。
在房顫手術時，我們常規應用雙極射頻消融鉗行環肺靜脈隔離消融及左、右心房組織的消融。與以往傳統的Cox迷宮Ⅲ手術相比較，射頻消融應用交流電把能量轉移到心房組織，可有效地代替傳統的“切和縫”建立心房組織的損傷，有效地簡化了手術，而且降低了術后心房切口出血的風險[16]。此外，與單極消融筆相比較，雙極消融鉗有利于減少對周圍組織的損傷，而且可以更有效地保證消融線的透壁性和完整性，從而加強房顫的治療效果[17-18]。本組研究結果表明，雙心房消融術雖然體外循環時間、主動脈阻斷時間以及術后住院時間較單純右心房消融術有所延長，但兩組患者術后的恢復情況及并發癥發生無明顯差異，加用左心房消融并未增加手術風險及術后并發癥的發生。消融術后早期，為減少術后房性心律失常的發作，我們常規于術后早期靜脈泵入胺碘酮（30～100 mg/h），拔除氣管內插管后給予胺碘酮200 mg/d，服用1個月（若心率<70次/分，暫停用藥），取得了較好的治療效果。為防止術后心內血栓形成，術中常規切除心耳組織，術后早期給予華法林抗凝維持治療3個月（術中應用人造成形環者抗凝維持6個月），INR控制在2.0～3.0；對心房顫動復發的患者，繼續給予華法林抗凝治療。隨訪3～75個月，全組無血栓形成相關并發癥發生。
此外，部分成人房間隔缺損的患者，由于左、右心房長時間容量負荷過大，可引起左、右房室瓣環擴大，從而導致二尖瓣或三尖瓣存在不同程度的功能性關閉不全[19-20]。對于術前存在二尖瓣或三尖瓣輕-中度以上關閉不全的患者，術中我們常規行心瓣膜成形術（若存在中度以上關閉不全，加用人造成形環），術中經食管超聲心動圖檢查顯示所有患者心臟復跳后二尖瓣、三尖瓣關閉良好，均為無反流或輕度反流。但對于術前瓣環有擴大、瓣膜僅有輕度關閉不全的患者，術中是否需行心瓣膜成形術，目前仍無定論。本組患者中，有2例患者術前二尖瓣為輕度關閉不全，術中未予以處理，隨訪期間出現二尖瓣輕-中度關閉不全（1例）和中度關閉不全（1例），考慮可能是因為房間隔缺損閉合后，左心容量負荷增加，導致二尖瓣反流加重；4例患者術前三尖瓣為輕度關閉不全，術中未予以處理，隨訪期間出現三尖瓣中度關閉不全（2例）和輕-中度關閉不全（2例），考慮可能為功能性三尖瓣反流加重所致。因此，我們認為對于術前心瓣膜存在輕-中度以上關閉不全的患者，術中結合TEE檢查結果，應積極地矯治合并的瓣膜病變，中度以上的應加用成形環。而對于術前存在輕度關閉不全的患者，術中結合TEE及探查結果，如果瓣葉質量有問題或瓣環有擴大者，可適當行心瓣膜成形術，防止容量負荷增加或瓣環擴大引起的瓣膜反流加重。
綜上所述，對于成人先天性房間隔缺損合并的心房顫動，雙心房消融術較單純右心房消融術有更好的治療效果，而且不會增加手術的風險。
房間隔缺損是成人最常見的先天性心臟病之一，可引起左、右心房的擴大，從而導致房性快速型心律失常的發生，尤其是心房顫動（房顫）[1-2]。單純的房間隔缺損修補往往不能終止房顫的發生，常需要同期行房顫消融手術治療[3]。以往有部分學者主張采用單純右心房消融手術治療房間隔缺損合并的房顫，以減少左心房消融增加手術創傷及術后風險[4]。然而，肺靜脈前庭及左心房重構被認為與房顫的發生和維持密切相關，加用左心房消融術可能會提高房顫的治療效果[5-6]。但關于房間隔缺損合并房顫采用雙心房消融術與單純右心房消融術治療效果的比較，目前文獻報道不多，且還存在爭議。我們回顧性分析了47例在我科接受房間隔缺損修補聯合射頻消融術治療的成人房間隔缺損合并房顫患者的相關資料，分析對比了雙心房消融和單純右心房消融方式的治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2007年1月至2012年12月，47例經超聲心動圖和24 h動態心電圖明確診斷的先天性房間隔缺損合并房顫患者在我科接受房間隔缺損修補聯合射頻消融術治療，其中男20例，女27例；年齡35～76歲；房顫病程3個月至15年；持續性房顫18例，長程持續性房顫29例。左心房內徑35～53 mm，房間隔缺損大小15～36 mm；術前射血分數（ejection fraction，EF）43%～65%。合并二尖瓣輕度至中度以上關閉不全10例，三尖瓣輕度至中度以上關閉不全28例。心功能分級（NYHA）Ⅱ級21例，Ⅲ級26例。術前檢查排除冠心病和甲亢患者。2007年1月至2009年10月，采用單純右心房射頻消融術19例（單純右心房消融組）；2009年11月至2012年12月采用雙心房射頻消融術28例（雙心房消融組）。兩組患者術前一般資料差異無統計學意義，見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較[1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均在全身麻醉體外循環心臟停搏下采用雙極射頻消融鉗行房顫射頻消融術及房間隔缺損修補術，必要時行二尖瓣、三尖瓣成形術。左心房射頻消融術：①左右肺靜脈隔離消融環，切斷Marshall韌帶；②連接左右肺靜脈消融環；③消融右下肺靜脈至二尖瓣瓣環；④切除左心耳，消融左心耳切緣至左上肺靜脈；⑤消融自主神經節；見圖 1。右心房射頻消融術：①切除右心耳，自心耳切除基底部向下腔靜脈口做一消融線；②自上腔靜脈插管處足側開始沿右心房背側面做一縱行切口，靠近右房室溝；③消融右心房縱行切口底部分別與上、下腔靜脈插管根部之間的連線；④消融右心耳切口至三尖瓣瓣環；⑤消融右心房縱行切口尖端至三尖瓣瓣環；⑥經房間隔缺損，分別消融房間隔缺損邊緣至右心房縱切口底端及冠狀靜脈竇的連線；⑦消融右側峽部：冠狀靜脈竇分別至下腔靜脈及三尖瓣瓣環的連線；見圖 2，圖 3。對于二尖瓣或三尖瓣存在輕-中度以上反流者，術中采用二尖瓣或三尖瓣成形術矯治瓣膜病變；存在中度以上反流者，術中加用人造半軟質“C”形成形環。若房間隔缺損直徑≥2 cm，多采用自體心包補片閉合房間隔缺損；房間隔缺損直徑<2 cm則多采用直接縫合法。術中應用經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）評估瓣膜反流情況，所有患者術畢常規在右心室表面放置心外膜起搏導線。
圖1
左心房消融線路圖??圖 2??右心房消融線路圖（外面）??圖 3??右心房消融線路圖（內面）
1.2.2 術后治療及隨訪
術后早期靜脈泵入胺碘酮（30～100 mg/h），拔除氣管內插管后給予胺碘酮200 mg/d，服用1個月（若心率<70次/分，暫停用藥）；同時予口服華法林抗凝，活化凝血酶原時間國際標準化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0～3.0，服用3個月（術中使用人造成形環者，服用6個月）。
所有患者術后3個月、6個月、12個月均接受24 h動態心電圖檢查，1年后間斷門診隨訪。隨訪中發現房顫持續時間大于30 s者，視為房顫復發。
1.3 統計學分析
用SPSS18.0統計軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術結果
47例患者均順利完成手術。自體心包補片修補房間隔缺損38例，直接縫合9例。單純二尖瓣成形3例，單純三尖瓣成形21例，二、三尖瓣共同成形7例；其中加用二尖瓣人造成形環4例，三尖瓣人造成形環18例。雙心房消融組術中體外循環（CPB）時間及主動脈阻斷（ACC）時間較單純右心房消融組長（P<0.05）；見表 2。
表2
兩組患者手術及術后早期臨床資料比較[2.2 術后即刻治療結果
術后即刻心臟復跳時，雙心房消融組25例（89.3%）直接恢復竇性心律，3例為交界性心律。單純右心房消融組14例（73.7%）直接恢復竇性心律；2例為交界性心律；3例為房顫心律，經電復律后轉為竇性心律。兩組竇性心律轉復率差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
兩組患者術后早期及隨訪期間心律情況[2.3 術后早期治療結果
全組無死亡。術后房間隔均無殘余分流，二尖瓣、三尖瓣均無反流或有輕度反流。術后早期并發低心排血量綜合征2例，胸腔積液3例，呼吸功能不全1例，腎功能不全1例；全組無房室傳導阻滯、心房撲動等心律失常相關并發癥發生，見表 4。單純右心房消融組術后住院時間較雙心房消融組略短[（7.4±1.6）d vs.（9.5±2.8）d，P=0.004）]，見表 2。出院時雙心房消融組28例（100%）均維持竇性心律；單純右心房消融組15例（78.9%）維持竇性心律，4例房顫復發（P=0.045），見表 3。
表4
兩組患者術后早期并發癥的發生情況[例（%）]
2.4 隨訪結果
所有患者均得到隨訪，隨訪時間3～75個月，雙心房消融組隨訪時間（20.9±10.8）個月，單純右心房消融組隨訪時間（51.6±6.5）個月。隨訪期間無死亡，房間隔無殘余分流；2例出現二尖瓣輕-中度以上關閉不全，4例出現三尖瓣輕-中度以上關閉不全；心功能（NYHA）Ⅰ級32例，Ⅱ級15例。雙心房消融組25例（89.3%）為竇性心律，3例心房顫動復發；單純右心房消融組9例（47.4%）為竇性心律，10例為心房顫動（P=0.002）。雙心房消融組術后2年累積竇性心律維持率為87.7%±6.7%，明顯高于單純右心房消融組的47.4%±11.5%（P=0.003），見表 3。
3 討論
心房顫動是心瓣膜疾病或先天性心臟病等器質性心臟病最常并發的心律失常。目前，對于器質性心臟病合并的房顫，在外科手術治療器質性心臟病的同期聯合應用射頻消融手術治療房顫已得到廣泛的認可[7]。然而，消融方式的選用仍存在較大的爭議。Soni等[8]的對比研究發現，與單純左心房消融術相比較，雙心房消融術并不會改善房顫的治療效果（P>0.05），反而會增加手術風險，使術后死亡率增高。相反，Kim等[9]運用房顫射頻消融術治療二尖瓣病變合并房顫284例，其中單純左心房消融術85例，雙心房消融術199例，結果發現：與單純左心房消融術相比較，雙心房消融術不但不會增加術后并發癥發生的危險，而且能顯著促進房顫患者竇性心律的轉復或維持效果（P=0.005）。相關的研究[10]表明圍繞三尖瓣環-下腔靜脈的大折返是心房撲動發作的基礎，右心房的消融，特別是三尖瓣峽部的消融可有助于消除術后心房撲動的發作。因此，對于左心病變合并心房顫動的患者，我們認為雙心房消融術較單純左心房消融術可更有效地恢復和維持竇性心律，而且不會增加手術風險。然而，上述兩組數據均是對左心病變合并房顫的對比研究，關于右心病變合并房顫的對比研究目前報道仍較少。
成人房間隔缺損由于其存在長時間的分流，可導致左、右心房不同程度的擴大，往往同時并發房性快速性心律失常，特別是房顫。以往有部分學者[11-13]主張采用單純右心房迷宮手術治療，認為單純右心房迷宮手術不僅可使其術后房顫的復發率降低，而且可避免左心房手術后對心功能的影響及左心房后壁出血的風險。但相關研究發現[14-15]，左心房心肌結構重構和電重構以及左心房基質的改變是房顫的發病基礎，與房顫的發生和維持密切相關。因此，單純的右心房消融術可能存在潛在的缺陷，而雙側心房迷宮消融術的治療效果可能更確切。本組患者中，47例成人先天性房間隔缺損合并房顫患者，雙心房消融組28例，單純右心房消融組19例，對比分析兩組患者術后房顫的治療效果，結果發現雙心房消融組的治療效果明顯優于單純右心房消融組。出院時雙心房消融組竇性心律維持率（100%）明顯高于單純右心房消融組（78.9%，P=0.045）；進一步隨訪結果發現雙心房消融組竇性心律維持率（89.3%）仍明顯高于單純右心房消融組（47.4%，P=0.002）；雙心房消融組術后2年累積竇性心律維持率為87.7%±6.7%，也明顯高于單純右心房消融組的47.4%±11.5%（P=0.003）。因此，我們認為對于成人先天性房間隔缺損合并房顫的患者，單純右心房消融術較雙心房消融術消除房顫的作用有限，且療效不夠持久，而后者能更有效地使患者恢復并維持穩定的竇性心律。
在房顫手術時，我們常規應用雙極射頻消融鉗行環肺靜脈隔離消融及左、右心房組織的消融。與以往傳統的Cox迷宮Ⅲ手術相比較，射頻消融應用交流電把能量轉移到心房組織，可有效地代替傳統的“切和縫”建立心房組織的損傷，有效地簡化了手術，而且降低了術后心房切口出血的風險[16]。此外，與單極消融筆相比較，雙極消融鉗有利于減少對周圍組織的損傷，而且可以更有效地保證消融線的透壁性和完整性，從而加強房顫的治療效果[17-18]。本組研究結果表明，雙心房消融術雖然體外循環時間、主動脈阻斷時間以及術后住院時間較單純右心房消融術有所延長，但兩組患者術后的恢復情況及并發癥發生無明顯差異，加用左心房消融并未增加手術風險及術后并發癥的發生。消融術后早期，為減少術后房性心律失常的發作，我們常規于術后早期靜脈泵入胺碘酮（30～100 mg/h），拔除氣管內插管后給予胺碘酮200 mg/d，服用1個月（若心率<70次/分，暫停用藥），取得了較好的治療效果。為防止術后心內血栓形成，術中常規切除心耳組織，術后早期給予華法林抗凝維持治療3個月（術中應用人造成形環者抗凝維持6個月），INR控制在2.0～3.0；對心房顫動復發的患者，繼續給予華法林抗凝治療。隨訪3～75個月，全組無血栓形成相關并發癥發生。
此外，部分成人房間隔缺損的患者，由于左、右心房長時間容量負荷過大，可引起左、右房室瓣環擴大，從而導致二尖瓣或三尖瓣存在不同程度的功能性關閉不全[19-20]。對于術前存在二尖瓣或三尖瓣輕-中度以上關閉不全的患者，術中我們常規行心瓣膜成形術（若存在中度以上關閉不全，加用人造成形環），術中經食管超聲心動圖檢查顯示所有患者心臟復跳后二尖瓣、三尖瓣關閉良好，均為無反流或輕度反流。但對于術前瓣環有擴大、瓣膜僅有輕度關閉不全的患者，術中是否需行心瓣膜成形術，目前仍無定論。本組患者中，有2例患者術前二尖瓣為輕度關閉不全，術中未予以處理，隨訪期間出現二尖瓣輕-中度關閉不全（1例）和中度關閉不全（1例），考慮可能是因為房間隔缺損閉合后，左心容量負荷增加，導致二尖瓣反流加重；4例患者術前三尖瓣為輕度關閉不全，術中未予以處理，隨訪期間出現三尖瓣中度關閉不全（2例）和輕-中度關閉不全（2例），考慮可能為功能性三尖瓣反流加重所致。因此，我們認為對于術前心瓣膜存在輕-中度以上關閉不全的患者，術中結合TEE檢查結果，應積極地矯治合并的瓣膜病變，中度以上的應加用成形環。而對于術前存在輕度關閉不全的患者，術中結合TEE及探查結果，如果瓣葉質量有問題或瓣環有擴大者，可適當行心瓣膜成形術，防止容量負荷增加或瓣環擴大引起的瓣膜反流加重。
綜上所述，對于成人先天性房間隔缺損合并的心房顫動，雙心房消融術較單純右心房消融術有更好的治療效果，而且不會增加手術的風險。
