引用本文： 宿學家, 徐屹立, 張志勇, 張景瑞, 吳紅軍. 急診主動脈腔內隔絕術成功治療食管癌術后吻合口主動脈瘺一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(2): 277-277. doi: 10.7507/1007-4848.20140079 復制
臨床資料 患者，男，50歲。因食管癌術后21 d突發大量嘔血1 h入院。患者因診斷胸下段食管癌于2013年4月7日行食管癌切除食管胃主動脈弓下吻合器吻合術，手術后第5 d開始進流質飲食、半流質飲食；術后第11 d出院。出院時無發熱、胸悶，復查血常規正常，胸部X線片示：左側胸腔有少量積液。患者于2013年4月28日即術后第21 d突然出現大量嘔血，約1 000 ml。查體：一般情況較差，貧血貌，雙肺呼吸音清晰，腹部平軟，無壓痛及反跳痛。靜脈給予泮托拉唑鈉、口服去甲腎上腺素冰鹽水治療后再次出現大量嘔血，約1 000 ml。在緊急補充血容量的前提下，急診行胃十二指腸動脈、胃網膜右及胃右動脈、支氣管動脈造影未見明顯出血。行降主動脈逆行造影發現吻合口處存在造影劑向胃及食管內滲漏，提示吻合口主動脈瘺（圖 1～2）。立即采用帶膜主動脈內支架行降主動脈腔內隔絕術，術畢再次行降主動脈造影，提示吻合口主動脈瘺消失（圖 3）。術畢給予禁食、繼續補充血容量及抗凝治療，未見明顯嘔血。術后第3 d，行上消化道X線碘油造影顯示未見明顯吻合口瘺，進食半流質飲食，患者無特殊不適。術后第5 d患者出院。隨訪6個月，無出血傾向及吻合口瘺表現。
圖1
降主動脈逆行造影見造影劑經吻合口向殘胃內滲漏 ? ?圖 2 降主動脈瘺口造影見造影劑經吻合口向殘胃及食管內滲漏 ? ?圖 3 經覆膜主動脈內支架隔絕后造影劑無明顯滲漏
討論 食管、賁門癌患者術后吻合口主動脈瘺并不罕見，但患者往往出現消化道劇烈出血來不及搶救而死亡，國內僅有極個別通過手術搶救成功的報道[1-2]。有文獻報道導致吻合口主動脈瘺的原因主要有以下幾個方面[1-3]：食管癌、賁門癌術后吻合口瘺縱隔感染時，引起血管壁局灶性壞死而穿孔；食管腫瘤侵犯主動脈外膜，游離腫瘤時對主動脈外膜切除過多，導致局部主動脈壁的薄弱；吻合縫線誤穿主動脈壁，或器械吻合時吻合釘釘合不全導致吻合釘穿透主動脈壁。診斷吻合口主動脈瘺較為困難，對食管、賁門癌術后有繼發吻合口瘺，應警惕食管主動脈瘺的可能。食管、賁門癌術后突發劇烈消化道出血時，應在迅速補充血容量的同時，立即行主動脈逆行造影，明確出血部位。該病經保守治療的患者100%導致死亡，手術治療是惟一能救治的方法，但成功率極低。手術治療方式目前主要是采用主動脈側壁鉗夾、左心轉流或在體外循環下修剪主動脈感染壞死區，用補片修補或行主動脈人工血管置換，清除縱隔和胸腔感染，二期消化道重建。該病預防的關鍵是：（1）提高吻合技術，改進吻合方法，減少吻合口瘺的發生。（2）吻合時看清主動脈壁，防止縫線穿過主動脈壁。器械吻合時做好吻合口包埋，避免吻合釘對主動脈壁的損傷。（3）盡量切除廣泛，術后加強放療，以減少局部復發。（4）發生吻合口瘺時要采取積極有效的治療措施，充分引流、抗感染、支持治療，必要時行手術修補。（5）發生吻合口狹窄時選用軟質擴張器械，吻合口瘺合并有慢性膿胸時食管支架的使用要慎重。該例患者無明顯吻合口瘺表現，考慮原因為吻合釘穿透主動脈壁發生吻合口主動脈瘺。我們明確主動脈瘺診斷后立即采用帶膜支架主動脈腔內隔絕治療，可起到立即阻止出血的作用。此方法創傷小、起效快。
臨床資料 患者，男，50歲。因食管癌術后21 d突發大量嘔血1 h入院。患者因診斷胸下段食管癌于2013年4月7日行食管癌切除食管胃主動脈弓下吻合器吻合術，手術后第5 d開始進流質飲食、半流質飲食；術后第11 d出院。出院時無發熱、胸悶，復查血常規正常，胸部X線片示：左側胸腔有少量積液。患者于2013年4月28日即術后第21 d突然出現大量嘔血，約1 000 ml。查體：一般情況較差，貧血貌，雙肺呼吸音清晰，腹部平軟，無壓痛及反跳痛。靜脈給予泮托拉唑鈉、口服去甲腎上腺素冰鹽水治療后再次出現大量嘔血，約1 000 ml。在緊急補充血容量的前提下，急診行胃十二指腸動脈、胃網膜右及胃右動脈、支氣管動脈造影未見明顯出血。行降主動脈逆行造影發現吻合口處存在造影劑向胃及食管內滲漏，提示吻合口主動脈瘺（圖 1～2）。立即采用帶膜主動脈內支架行降主動脈腔內隔絕術，術畢再次行降主動脈造影，提示吻合口主動脈瘺消失（圖 3）。術畢給予禁食、繼續補充血容量及抗凝治療，未見明顯嘔血。術后第3 d，行上消化道X線碘油造影顯示未見明顯吻合口瘺，進食半流質飲食，患者無特殊不適。術后第5 d患者出院。隨訪6個月，無出血傾向及吻合口瘺表現。
圖1
降主動脈逆行造影見造影劑經吻合口向殘胃內滲漏 ? ?圖 2 降主動脈瘺口造影見造影劑經吻合口向殘胃及食管內滲漏 ? ?圖 3 經覆膜主動脈內支架隔絕后造影劑無明顯滲漏
討論 食管、賁門癌患者術后吻合口主動脈瘺并不罕見，但患者往往出現消化道劇烈出血來不及搶救而死亡，國內僅有極個別通過手術搶救成功的報道[1-2]。有文獻報道導致吻合口主動脈瘺的原因主要有以下幾個方面[1-3]：食管癌、賁門癌術后吻合口瘺縱隔感染時，引起血管壁局灶性壞死而穿孔；食管腫瘤侵犯主動脈外膜，游離腫瘤時對主動脈外膜切除過多，導致局部主動脈壁的薄弱；吻合縫線誤穿主動脈壁，或器械吻合時吻合釘釘合不全導致吻合釘穿透主動脈壁。診斷吻合口主動脈瘺較為困難，對食管、賁門癌術后有繼發吻合口瘺，應警惕食管主動脈瘺的可能。食管、賁門癌術后突發劇烈消化道出血時，應在迅速補充血容量的同時，立即行主動脈逆行造影，明確出血部位。該病經保守治療的患者100%導致死亡，手術治療是惟一能救治的方法，但成功率極低。手術治療方式目前主要是采用主動脈側壁鉗夾、左心轉流或在體外循環下修剪主動脈感染壞死區，用補片修補或行主動脈人工血管置換，清除縱隔和胸腔感染，二期消化道重建。該病預防的關鍵是：（1）提高吻合技術，改進吻合方法，減少吻合口瘺的發生。（2）吻合時看清主動脈壁，防止縫線穿過主動脈壁。器械吻合時做好吻合口包埋，避免吻合釘對主動脈壁的損傷。（3）盡量切除廣泛，術后加強放療，以減少局部復發。（4）發生吻合口瘺時要采取積極有效的治療措施，充分引流、抗感染、支持治療，必要時行手術修補。（5）發生吻合口狹窄時選用軟質擴張器械，吻合口瘺合并有慢性膿胸時食管支架的使用要慎重。該例患者無明顯吻合口瘺表現，考慮原因為吻合釘穿透主動脈壁發生吻合口主動脈瘺。我們明確主動脈瘺診斷后立即采用帶膜支架主動脈腔內隔絕治療，可起到立即阻止出血的作用。此方法創傷小、起效快。
