引用本文： 陳茂林, 舒禮良, 蘇剛, 徐敬. 主動脈瓣置換術后升主動脈瘤形成的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(2): 275-276. doi: 10.7507/1007-4848.20140078 復制
主動脈瓣置換術后升主動脈病變是主動脈瓣置換術后中長期并發癥之一，其中尤以升主動脈瘤及夾層形成最為兇險[1]。對升主動脈瘤形成患者應及時行外科手術治療，以避免病情進一步發展。2008年10月至2013年4月我們對6例主動脈瓣置換術后升主動脈瘤形成患者行外科治療，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共6例患者，其中男2例，女4例；年齡45～63（56.5±3.2）歲。主動脈瓣置換術后44～82（59.5±24.3）個月，均為單純人工機械主動脈瓣置換術后。瓣膜置換術前主動脈內徑正常，其中1例為主動脈瓣二瓣化畸形、主動脈瓣狹窄并關閉不全；其余5例為風濕性主動脈瓣病變，包括3例主動脈瓣關閉不全，2例主動脈瓣狹窄。
除1例患者無臨床癥狀外，其余患者均有不同程度的心悸、乏力，偶有胸悶，合并高血壓病2例，術前血壓控制在120/80 mm Hg以下，入院后檢測國際標準化比值（INR）1.8～2.7。術前行超聲心動圖（UCG）檢查提示：升主動脈內徑58～66（59.8±4.1）mm，人工機械瓣膜功能良好，1例患者有微量瓣周漏，左心室射血分數（LVEF）54%～66%（60%±8%）；心電圖示：所有患者均存在心肌勞損ST-T改變，術前主動脈CT造影（CTA）示6例患者主動脈內徑見表 1。
表1
6例患者CTA檢測結果（mm）
1.2 手術方法
6例手術均采用胸骨正中切口徑路手術，其中2例粘連嚴重者開胸之前先經股動脈、右鎖骨下動脈及股靜脈建立體外循環；其余4例經右腋動脈、右股動脈插管，右心耳保留部分心包置右心耳房腔管，右上肺靜脈荷包縫合置左心引流管，建立體外循環，斜行切開主動脈根部直視灌注冷含血心臟停搏液。術中見心包有不同程度的粘連，行心包松解，術中測試人工機械瓣膜啟閉正常，血管內膜有不同程度的增生，覆蓋人工瓣環，升主動脈壁有不同程度的變薄，韌性差，予以切除做病理檢查，結果顯示均有不同程度的粘液樣變、纖維層斷裂、玻璃樣變，1例二瓣化畸形患者主動脈壁切片可見中層囊性壞死。
5例患者行升主動脈置換術，以4-0 Prolene線將人工血管由升主動脈竇管交界至無名動脈處置換；1例主動脈根部嚴重擴張者將人工血管縫至機械主動脈瓣環上，冠狀動脈紐扣式吻合于人工血管。
2 結 果
體外循環時間140～270（185.2±90.1）min，升主動脈阻斷時間60～220（121.9±78.6）min。6例患者均康復出院。術后將血壓控制于120/90 mm Hg以下，監護室肝素皮下注射，拔除氣管內插管后即應用華法林，維持INR1.5～2.5。術后均給予琥珀酸美托洛爾25 mg ，每天2次。出院前復查UCG示：升主動脈內經28～30 mm。術后對6例患者隨訪3～12個月，門診復查UCG示：人工血管內徑較出院時無明顯改變，長期效果仍待繼續觀察。
3 討 論
升主動脈瘤形成是主動脈瓣置換術后嚴重的并發癥，心瓣膜置換術后隨訪顯示8.9%的患者有早期升主動脈明顯擴張[2]。流行病學調查發現，無論在正常人群，還是在高血壓患者，年齡、血壓均為影響大動脈擴張的主要因素[3-4]，收縮壓與升主動脈擴張呈正相關，對主動脈瓣置換術后患者尤其明顯[5]。相關文獻表明，隨著年齡的增長，升主動脈可有局部膨脹及硬化，增加了血管壁壓力，造成血管擴張及血管壁變薄[6]，對原先已行主動脈瓣置換主動脈壁切開的患者，血管瘢痕愈合增加了切口局部瘤樣擴張的可能性[7]。本組5例風濕性主動脈瓣病變患者均為高齡，其中2例合并高血壓病，主動脈瓣置換術后隨訪主動脈內經均有進行性增寬。
主動脈瓣二瓣化畸形患者多同時合并升主動脈增寬，在心瓣膜置換術中同期行升主動脈成形或置換術[8]，降低術后升主動脈瘤的發病率。未同時合并主動脈病變的患者，其主動脈壁一般亦存在病理性改變，Michelena等[9]報道10例二瓣化畸形患者于單純主動脈瓣置換術后有4例在術后中期隨診升主動脈內徑>40 mm，并有進行性增寬。本組1例二瓣化畸形患者為單純主動脈瓣病變，發病年齡相對較輕[10]。有文獻報道合并升主動脈增寬的二瓣化畸形患者應同時行升主動脈置換[11]，避免遠期升主動脈瘤樣擴張或夾層形成[12]。二次手術術前建議行主動脈CTA，明確升主動脈瘤的形狀，排除夾層的可能[13]，并判斷胸腔粘連情況，對心包與胸骨粘連較重者應與開胸前建立體外循環，主動脈延展性差，應避免過度心包松解，減少鈍性剝離，人工血管吻合處填充止血蛋白膠[14-15]。
綜上，對主動脈瓣置換術后患者應定期復查彩色超聲心動圖，對升主動脈內徑>4.5 cm者，及升主動脈擴張>1 cm/年者，應積極行升主動脈置換術治療。
主動脈瓣置換術后升主動脈病變是主動脈瓣置換術后中長期并發癥之一，其中尤以升主動脈瘤及夾層形成最為兇險[1]。對升主動脈瘤形成患者應及時行外科手術治療，以避免病情進一步發展。2008年10月至2013年4月我們對6例主動脈瓣置換術后升主動脈瘤形成患者行外科治療，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共6例患者，其中男2例，女4例；年齡45～63（56.5±3.2）歲。主動脈瓣置換術后44～82（59.5±24.3）個月，均為單純人工機械主動脈瓣置換術后。瓣膜置換術前主動脈內徑正常，其中1例為主動脈瓣二瓣化畸形、主動脈瓣狹窄并關閉不全；其余5例為風濕性主動脈瓣病變，包括3例主動脈瓣關閉不全，2例主動脈瓣狹窄。
除1例患者無臨床癥狀外，其余患者均有不同程度的心悸、乏力，偶有胸悶，合并高血壓病2例，術前血壓控制在120/80 mm Hg以下，入院后檢測國際標準化比值（INR）1.8～2.7。術前行超聲心動圖（UCG）檢查提示：升主動脈內徑58～66（59.8±4.1）mm，人工機械瓣膜功能良好，1例患者有微量瓣周漏，左心室射血分數（LVEF）54%～66%（60%±8%）；心電圖示：所有患者均存在心肌勞損ST-T改變，術前主動脈CT造影（CTA）示6例患者主動脈內徑見表 1。
表1
6例患者CTA檢測結果（mm）
1.2 手術方法
6例手術均采用胸骨正中切口徑路手術，其中2例粘連嚴重者開胸之前先經股動脈、右鎖骨下動脈及股靜脈建立體外循環；其余4例經右腋動脈、右股動脈插管，右心耳保留部分心包置右心耳房腔管，右上肺靜脈荷包縫合置左心引流管，建立體外循環，斜行切開主動脈根部直視灌注冷含血心臟停搏液。術中見心包有不同程度的粘連，行心包松解，術中測試人工機械瓣膜啟閉正常，血管內膜有不同程度的增生，覆蓋人工瓣環，升主動脈壁有不同程度的變薄，韌性差，予以切除做病理檢查，結果顯示均有不同程度的粘液樣變、纖維層斷裂、玻璃樣變，1例二瓣化畸形患者主動脈壁切片可見中層囊性壞死。
5例患者行升主動脈置換術，以4-0 Prolene線將人工血管由升主動脈竇管交界至無名動脈處置換；1例主動脈根部嚴重擴張者將人工血管縫至機械主動脈瓣環上，冠狀動脈紐扣式吻合于人工血管。
2 結 果
體外循環時間140～270（185.2±90.1）min，升主動脈阻斷時間60～220（121.9±78.6）min。6例患者均康復出院。術后將血壓控制于120/90 mm Hg以下，監護室肝素皮下注射，拔除氣管內插管后即應用華法林，維持INR1.5～2.5。術后均給予琥珀酸美托洛爾25 mg ，每天2次。出院前復查UCG示：升主動脈內經28～30 mm。術后對6例患者隨訪3～12個月，門診復查UCG示：人工血管內徑較出院時無明顯改變，長期效果仍待繼續觀察。
3 討 論
升主動脈瘤形成是主動脈瓣置換術后嚴重的并發癥，心瓣膜置換術后隨訪顯示8.9%的患者有早期升主動脈明顯擴張[2]。流行病學調查發現，無論在正常人群，還是在高血壓患者，年齡、血壓均為影響大動脈擴張的主要因素[3-4]，收縮壓與升主動脈擴張呈正相關，對主動脈瓣置換術后患者尤其明顯[5]。相關文獻表明，隨著年齡的增長，升主動脈可有局部膨脹及硬化，增加了血管壁壓力，造成血管擴張及血管壁變薄[6]，對原先已行主動脈瓣置換主動脈壁切開的患者，血管瘢痕愈合增加了切口局部瘤樣擴張的可能性[7]。本組5例風濕性主動脈瓣病變患者均為高齡，其中2例合并高血壓病，主動脈瓣置換術后隨訪主動脈內經均有進行性增寬。
主動脈瓣二瓣化畸形患者多同時合并升主動脈增寬，在心瓣膜置換術中同期行升主動脈成形或置換術[8]，降低術后升主動脈瘤的發病率。未同時合并主動脈病變的患者，其主動脈壁一般亦存在病理性改變，Michelena等[9]報道10例二瓣化畸形患者于單純主動脈瓣置換術后有4例在術后中期隨診升主動脈內徑>40 mm，并有進行性增寬。本組1例二瓣化畸形患者為單純主動脈瓣病變，發病年齡相對較輕[10]。有文獻報道合并升主動脈增寬的二瓣化畸形患者應同時行升主動脈置換[11]，避免遠期升主動脈瘤樣擴張或夾層形成[12]。二次手術術前建議行主動脈CTA，明確升主動脈瘤的形狀，排除夾層的可能[13]，并判斷胸腔粘連情況，對心包與胸骨粘連較重者應與開胸前建立體外循環，主動脈延展性差，應避免過度心包松解，減少鈍性剝離，人工血管吻合處填充止血蛋白膠[14-15]。
綜上，對主動脈瓣置換術后患者應定期復查彩色超聲心動圖，對升主動脈內徑>4.5 cm者，及升主動脈擴張>1 cm/年者，應積極行升主動脈置換術治療。
