食管切除、系統淋巴結清掃仍然是可切除食管癌的有效治療方式，但傳統食管癌手術為開放性手術，術后具有較高的并發癥發生率和死亡率。為達到降低食管癌術后并發癥發生率及死亡率的目的，許多醫學中心將各種術式的微創手術應用于食管癌手術，微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）在胸外科得到廣泛發展。MIE已經被證實是一種安全、可行的食管癌治療方式，與傳統手術相比，MIE可減少手術失血量，做到完整規范的腫瘤切除及淋巴結清掃，獲得與傳統手術相當的長期生存結果。盡管如此，MIE治療食管癌的優越性仍未得到明顯體現，目前仍存在一些爭議。本文就MIE治療食管癌的手術技術、圍術期結果、腫瘤切除的完整規范性、長期生存結果及應注意的問題等5個方面進行綜述。
引用本文： 張真銘, 王允. 微創手術治療食管癌的現狀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(2): 264-269. doi: 10.7507/1007-4848.20140074 復制
目前，食管切除、系統淋巴結清掃術是治愈可切除食管癌惟一可能的治療方式。傳統的食管癌切除方式為開放性手術，手術創傷大，術后并發癥發生率及手術死亡率較高。有文獻報道傳統食管癌切除術后并發癥發生率可高達50% [1-3]，在經驗豐富的大型醫學中心死亡率仍可高達5% [2-3]。微創手術有切口小、創傷小及快速康復的優點，近年來，微創手術在胸外科得到迅速發展。至今，微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）包括各種方式的胸腔鏡、腹腔鏡、縱隔鏡、開胸及開腹的組合，以及機器人食管切除術。目前，MIE已被證明是一種安全、可行的手術方式，可獲得至少與開放手術相當的圍術期及長期結果，有文獻報道MIE可以獲得優于傳統食管切除術的結果[4-7]。盡管如此，MIE治療食管癌的優越性仍未得到明顯的體現，目前仍存在一些爭議。現就MIE治療食管癌的手術技術、圍手術期結果、腫瘤切除的完整規范性、長期生存結果及應注意的問題等進行綜述。
1 MIE的手術技術
腹腔鏡經食管裂孔食管癌切除術在西方國家應用較廣泛，這與西方國家食管癌多為胃食管交接部腺癌有很大的關系。有文獻報道腹腔鏡下的食管游離可到達隆突水平，隆突以下的縱隔在直視下可以做到安全、精細分離，減少出血，并且有手術中不需要改變體位和單肺通氣的優點[8-9]。但不利的方面在于經食管裂孔手術導致手術操作空間狹窄，手術操作困難[10]；中上縱隔食管游離困難[11]；有出血及損傷周圍組織的風險[12]；清掃淋巴結困難[12]。因此，腹腔鏡經食管裂孔食管癌切除術一般用于治療食管下段、賁門及胃食管交界處的早期腫瘤或病變。
有研究者對腹腔鏡經食管裂孔手術進行了改進，在腹部引入一個手輔助系統或者輔助小切口[13-14]。腹部輔助小切口或手輔助系統可以增加手術的觸覺感，利于手術的安全[13]；可以拖出手術標本，在腹腔外制作管狀胃[13]；突發大出血時可用手進行有效控制[15]；可使腹腔鏡下游離困難的食管裂孔、脾門及胃脾韌帶區域變得容易游離[15]；聯合胸腔鏡手術時經食管裂孔伸入胸腔的手還可以有效幫助暴露手術視野，尤其是左側喉返神經區域[15]。
縱隔鏡應用于食管手術最先是由兩位德國研究者報道[16-17]。腹部部分與傳統經食管裂孔手術相同，縱隔鏡從頸部引入，食管中上段的游離在縱隔鏡下完成。在縱隔鏡直視下可以做到食管上段安全精細分離，止血確切[18]；避免損傷周圍組織結構，可以清掃上縱隔淋巴結[12]；較好地顯露左喉返神經區域[19]。但縱隔鏡輔助下的食管癌切除只適合于早期比較小的腫瘤，隆突部位有時也較難分離，且不能做廣泛地淋巴結清掃[18]。另有研究者使用縱隔鏡聯合胸腹腔鏡的手術方法，利于上段食管及左側喉返神經的分離，避免喉返神經損傷[19]。
傳統的Ivor Lewis手術為經上腹、右胸的兩切口手術，不同研究者根據自身的手術喜好、經驗和學習曲線對傳統的Ivor Lewis手術進行了改進。有研究者采用經上腹、胸腔鏡輔助的手術術式，但初步地探索發現在胸腔鏡下完成胸內吻合技術難度大，導致高中轉率及吻合口并發癥的高發生率[20-21]。近年來，隨著經驗的積累及手術器械的改進，有文獻報道胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis手術[22-24]，他們認為胸腔鏡下做吻合雖然技術難度大，但只要學習曲線足夠，就能取得令人滿意的結果。為了達到更徹底的縱隔淋巴結清掃及相對容易的胸內吻合，一些研究者采用腹腔鏡輔助、右開胸的手術術式[25-26]。雖然使用了腹腔鏡輔助，但開胸不可避免，而沒能降低術后并發癥的發生率，主要是肺部并發癥，因此，很快放棄了此種手術術式的進一步應用[25-26]。Mcanena等[27]最先對傳統三切口食管癌切除術進行了改良，使用胸腔鏡完成食管的游離及縱隔淋巴結清掃，即在胸腔鏡輔助下行頸胸腹三切口食管癌切除術。Osugi等[28]在胸部引入了一個小切口，認為小切口有利于縱隔暴露，尤其是左側喉返神經區域，方便胸腔鏡、吸引器及紗條等進出胸腔，在發生大出血需中轉開胸時還可用于控制出血。胸腔鏡的使用克服了腹腔鏡經食管裂孔手術的空間狹窄、中上縱隔食管游離及淋巴結清掃困難，增加了手術安全性。有少部分研究者采用腹腔鏡輔助頸胸腹三切口食管癌切除術式[29-30]。雖然使用了腹腔鏡輔助，但開胸無疑會增加術后并發癥的發生率。
胸腹腔鏡聯合三切口食管癌切除術是近年來最常采用的手術術式，最先由Luketich等[11]及Nguyen等[31]報道，此種術式可以充分利用胸腔鏡及腹腔鏡的優勢，克服單用胸腔鏡或腹腔鏡的不足。目前，Luketich等[11]報道了國外迄今為止最多的單中心胸腹腔鏡聯合三切口食管癌切除病例（222例）；李京沛等[7]報道了國內迄今為止最多的單中心胸腹腔鏡聯合三切口食管癌切除病例（482例），他們的結果顯示胸腹腔鏡聯合三切口食管癌切除可降低術后肺部并發癥的發生率，縮短住院時間及降低術后病死率。
與Luketich等胸部采用左側臥位不同，近年來，有研究者提倡體位采用俯臥位[32-35]，認為俯臥位有如下優點：由于重力的作用使肺向前縱隔移位，術野血液也流向前縱隔而利于術野暴露；避免術者過度疲勞，更符合人機工程學；只須使用3個戳卡，可雙肺通氣；不需要助手輔助暴露術野[32-33]。但不利的是俯臥位可致中轉開胸困難，尤其在緊急中轉開胸時，重擺體位也較耗時[33]。Jarral等[36]對胸腔鏡食管游離兩種體位的研究結果進行了薈萃分析，認為文獻報道的研究結果都有其局限性，不能對兩種體位的優劣做出判定。此外，Gao等[37]報道采用一種半俯臥位施行手術，認為半俯臥位可以結合左側臥位和俯臥位的優點，且與俯臥位相比更容易中轉開胸。
為了利用手輔助系統或輔助小切口的優勢，一些研究者采用胸腹腔鏡聯合腹部小切口或手輔助三切口食管癌切除的術式[32, 37-38]。這種術式的手術步驟與胸腹腔鏡聯合三切口食管癌切除基本相同，只是在腹部引入了一個輔助系統或輔助小切口。Suzuki等[38]報道利用腹部的輔助小切口還可將助手的手伸入右側胸腔，輔助胸腔手術，充分暴露手術視野，增加手術安全。
機器人食管切除最早由Horgan等[39]在2003年報道，為經食管裂孔的食管癌切除。2004年Kernstine等[40]報道機器人三切口食管癌切除，胸腹部操作均由機器人完成，頸部的吻合由手工完成。隨后，很多研究者開展了機器人食管切除的各種術式[41-42]。2012年，Suda等[42]報道機器人三切口食管癌切除與傳統胸腹腔鏡三切口食管癌切除，結果顯示機器人的應用還可降低喉返神經損傷的發生率。機器人手術的優點如下[43-44]：避免術者過度疲勞；機器人的操作比人為操作更靈活機動及穩定；三維手術視野增加手術的放大效果與清晰度；增加手術操作的精細程度。同樣，機器人手術也具有其缺陷，如機器人啟動時間長，需要一支經過專門訓練的手術隊伍，機器人的成本及維護成本高，需經驗豐富的助手輔助機器人完成手術等[45]。
2 MIE的圍術期結果
理論上，MIE潛在的優點包括創傷小、術后疼痛輕、可加速康復、減少手術失血量、降低術后并發癥發生率及住院死亡率等。目前，很多中心開展的MIE都獲得了至少與開放手術相同的結果，盡管如此，MIE的圍術期結果是否優于傳統手術仍存在較大的爭議，尤其是在術后并發癥發生率、肺部并發癥發生率、術后重癥監護時間（ICU）、術后住院時間及死亡率等方面。
有較多的研究都證實了MIE失血量少于傳統手術，手術時間長于傳統手術，淋巴結清掃數量兩者相當[37, 46-47]。至于MIE能否降低食管癌術后并發癥及肺部并發癥發生率則爭議較大，有研究者認為MIE術后并發癥發生率低于傳統手術，肺部并發癥發生率低于開放手術[6-7, 48-50]；也有研究者認為MIE術后并發癥發生率及肺部并發癥與開放手術相當[37, 47, 51-52]。在術后住ICU時間及術后住院時間方面同樣存在爭議，有文獻報道MIE術后住ICU時間、術后住院時間均短于開放手術[6, 31, 53]；亦有研究者認為MIE并不能減少住ICU時間及術后住院時間[54]。目前，MIE能否降低死亡率也存在爭議，有研究者認為MIE的手術死亡率與傳統手術相當[37, 46-47]；但也有研究者認為MIE可降低食管癌術后的死亡率[4, 35, 49, 55]。
目前，僅有一項小樣本量多中心的隨機對照試驗[56]，在此項研究中MIE與開放手術的樣本量分別為59例和56例，研究結果顯示，MIE能減少手術失血量，減輕術后疼痛，降低術后肺部并發癥發生率，縮短術后住院時間，但手術時間長于傳統手術。在住ICU時間、腫瘤切除的完整性、淋巴結清掃數、術后30 d死亡率及術后死亡率方面兩組無明顯差異。值得注意的是，此項研究雖為隨機對照試驗，但樣本量偏小，且既往已發表的比較性研究結果也存在較大的偏倚或不足。因此，考慮到MIE圍術期結果存在的較大爭議，要證明MIE圍術期結果的優越性，仍需要大樣本量、前瞻性的多中心隨機對照試驗證實。
3 MIE腫瘤切除的完整性、規范性
3.1 腫瘤切除的完整性
自從MIE開展以來，MIE在腫瘤切除的完整性及淋巴結清掃的規范性上就存有爭議，質疑MIE能否遵循與開放手術一致的腫瘤學切除原則。近年來，有較多研究者將MIE的腫瘤殘留情況與傳統手術進行了比較，大多數文獻報道MIE無殘留腫瘤切除率均在92%以上，與開放手術相當[5, 6, 26]。Smithers等[51]報道MIE術后近端、遠端及側緣陽性率分別為1.0%，1.4%和12.0%，開放手術分別為0.9%，1.8%和16.3%，MIE與開放手術相比較差異無統計學意義。Zingg等[47]報道MIE術后近端、遠端及側緣陰性率分別為94.6%，94.8%和78.6%，傳統食管癌切除術后近端、遠端及側緣陰性率分別為95.9%，96.9%和81.6%，兩組比較差異亦無統計學意義。Biere等[56]的隨機對照試驗亦證實MIE的無殘留腫瘤與鏡下殘留腫瘤切除率分別為92%和2%，開放手術為84%和9%，兩組比較差異無統計學意義。因此，只要遵守與開放手術一致的腫瘤治療原則，MIE也能保證腫瘤切除的完整性。
3.2 淋巴結清掃的規范性
目前，雖無隨機對照試驗證實淋巴結清掃程度對長期生存的影響，但大量研究均證實增加淋巴結清掃數量會提高食管癌患者術后的生存期[57-58]。因此，淋巴結清掃數目常常被作為腫瘤切除完整性的重要指標。近年來，大多數研究者報道了MIE術后的淋巴結清掃數目，有較多研究者將MIE與開放手術清掃淋巴結的數目進行了比較，均證明MIE清掃的淋巴結數目與開放手術相比較差異無統計學意義[37, 46-47, 51-52]；甚至有文獻報道MIE與開放手術相比能清掃更多的淋巴結[54, 59-60]。Biere等[56]的隨機對照試驗也證實MIE能清掃與傳統手術一樣多數目的淋巴結。因此，目前認為在內鏡系統高清晰放大效果的輔助下，MIE能做到與開放手術同樣規范的淋巴結清掃。
4 長期生存結果
檢驗MIE是否優于傳統手術的最重要標準為MIE能否獲得與傳統手術一致的長期生存結果。近年來，有研究者將MIE術后的長期生存結果與傳統手術進行了比較[7, 46-47, 51]，均證明MIE術后的長期生存結果至少與傳統手術相當。Smithers等[51]報道309例MIE，其總的5年生存率為41%，Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅲ期5年生存率分別為85%、33%、37%和16%，對照組111例傳統手術患者，總的5年生存率為16%，Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅲ期5年生存率分別為67%、34%、32%和11%，兩組5年生存率比較差異無統計學意義。Lee等[53]報道74例MIE與64例傳統手術患者的平均生存時間分別為41.8個月和37.9個月，兩組比較差異亦無統計學意義。李京沛等[7]報道胸腹腔鏡聯合與傳統三切口食管癌切除術后1年、2年和3年的生存率無明顯差別。2011年的一篇系統評價同樣證實了MIE能獲得與傳統手術相當的5年生存率[59]。
5 應注意的問題
目前，雖然MIE已被證實是一種安全、可行的手術方式，在很多國家和地區的大型醫院已廣泛開展，但仍有一些問題值得注意：（1）MIE的學習曲線：毫無疑問，MIE是一個技術要求高、且復雜的手術，與其它手術一樣同樣存在學習曲線的問題。不同研究者報道的學習曲線研究結果不盡相同[28, 61-62]，因此，目前尚無足夠的數據說明獲得足夠的MIE經驗和學習曲線需要多少例的MIE手術。（2）MIE技術的選擇性：目前，有大量研究者都報道了不同手術術式的MIE能獲得至少與傳統手術相當的手術結果，但目前仍無證據表明哪種手術術式的MIE為最佳。因此，胸外科醫師應根據患者的具體情況選擇適當的MIE術式。（3）醫師經驗與手術結果的關系：有研究表明外科醫師的經驗與食管癌術后的結果密切相關，隨著經驗的積累，圍術期結果得到優化[61, 63-64]。小樣本量的研究認為MIE無明顯獲益，但大樣本量的研究卻證明MIE明顯獲益[7, 11, 63]。因此，只有開展足夠數量的MIE才有可能獲得滿意的手術結果。（4）明顯偏倚與缺陷：目前，僅有一項小樣本量的隨機對照試驗證實MIE能獲得與傳統手術相當的結果，甚至在某些圍術期結果方面優于傳統手術，其它大多數研究都存在明顯的偏倚與缺陷問題，如MIE大多選擇的是早期食管癌患者，大多數樣本量太小，缺少對照，均為回顧性研究，采用歷史對照等。
總之，目前的研究均證實MIE是安全、可行的，能做到完整規范的腫瘤切除及淋巴結清掃，獲得與傳統手術相當的圍術期及長期生存結果。但是，要最終證明MIE的優越性，仍需要大樣本量的前瞻性、多中心隨機對照試驗證實。
目前，食管切除、系統淋巴結清掃術是治愈可切除食管癌惟一可能的治療方式。傳統的食管癌切除方式為開放性手術，手術創傷大，術后并發癥發生率及手術死亡率較高。有文獻報道傳統食管癌切除術后并發癥發生率可高達50% [1-3]，在經驗豐富的大型醫學中心死亡率仍可高達5% [2-3]。微創手術有切口小、創傷小及快速康復的優點，近年來，微創手術在胸外科得到迅速發展。至今，微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）包括各種方式的胸腔鏡、腹腔鏡、縱隔鏡、開胸及開腹的組合，以及機器人食管切除術。目前，MIE已被證明是一種安全、可行的手術方式，可獲得至少與開放手術相當的圍術期及長期結果，有文獻報道MIE可以獲得優于傳統食管切除術的結果[4-7]。盡管如此，MIE治療食管癌的優越性仍未得到明顯的體現，目前仍存在一些爭議。現就MIE治療食管癌的手術技術、圍手術期結果、腫瘤切除的完整規范性、長期生存結果及應注意的問題等進行綜述。
1 MIE的手術技術
腹腔鏡經食管裂孔食管癌切除術在西方國家應用較廣泛，這與西方國家食管癌多為胃食管交接部腺癌有很大的關系。有文獻報道腹腔鏡下的食管游離可到達隆突水平，隆突以下的縱隔在直視下可以做到安全、精細分離，減少出血，并且有手術中不需要改變體位和單肺通氣的優點[8-9]。但不利的方面在于經食管裂孔手術導致手術操作空間狹窄，手術操作困難[10]；中上縱隔食管游離困難[11]；有出血及損傷周圍組織的風險[12]；清掃淋巴結困難[12]。因此，腹腔鏡經食管裂孔食管癌切除術一般用于治療食管下段、賁門及胃食管交界處的早期腫瘤或病變。
有研究者對腹腔鏡經食管裂孔手術進行了改進，在腹部引入一個手輔助系統或者輔助小切口[13-14]。腹部輔助小切口或手輔助系統可以增加手術的觸覺感，利于手術的安全[13]；可以拖出手術標本，在腹腔外制作管狀胃[13]；突發大出血時可用手進行有效控制[15]；可使腹腔鏡下游離困難的食管裂孔、脾門及胃脾韌帶區域變得容易游離[15]；聯合胸腔鏡手術時經食管裂孔伸入胸腔的手還可以有效幫助暴露手術視野，尤其是左側喉返神經區域[15]。
縱隔鏡應用于食管手術最先是由兩位德國研究者報道[16-17]。腹部部分與傳統經食管裂孔手術相同，縱隔鏡從頸部引入，食管中上段的游離在縱隔鏡下完成。在縱隔鏡直視下可以做到食管上段安全精細分離，止血確切[18]；避免損傷周圍組織結構，可以清掃上縱隔淋巴結[12]；較好地顯露左喉返神經區域[19]。但縱隔鏡輔助下的食管癌切除只適合于早期比較小的腫瘤，隆突部位有時也較難分離，且不能做廣泛地淋巴結清掃[18]。另有研究者使用縱隔鏡聯合胸腹腔鏡的手術方法，利于上段食管及左側喉返神經的分離，避免喉返神經損傷[19]。
傳統的Ivor Lewis手術為經上腹、右胸的兩切口手術，不同研究者根據自身的手術喜好、經驗和學習曲線對傳統的Ivor Lewis手術進行了改進。有研究者采用經上腹、胸腔鏡輔助的手術術式，但初步地探索發現在胸腔鏡下完成胸內吻合技術難度大，導致高中轉率及吻合口并發癥的高發生率[20-21]。近年來，隨著經驗的積累及手術器械的改進，有文獻報道胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis手術[22-24]，他們認為胸腔鏡下做吻合雖然技術難度大，但只要學習曲線足夠，就能取得令人滿意的結果。為了達到更徹底的縱隔淋巴結清掃及相對容易的胸內吻合，一些研究者采用腹腔鏡輔助、右開胸的手術術式[25-26]。雖然使用了腹腔鏡輔助，但開胸不可避免，而沒能降低術后并發癥的發生率，主要是肺部并發癥，因此，很快放棄了此種手術術式的進一步應用[25-26]。Mcanena等[27]最先對傳統三切口食管癌切除術進行了改良，使用胸腔鏡完成食管的游離及縱隔淋巴結清掃，即在胸腔鏡輔助下行頸胸腹三切口食管癌切除術。Osugi等[28]在胸部引入了一個小切口，認為小切口有利于縱隔暴露，尤其是左側喉返神經區域，方便胸腔鏡、吸引器及紗條等進出胸腔，在發生大出血需中轉開胸時還可用于控制出血。胸腔鏡的使用克服了腹腔鏡經食管裂孔手術的空間狹窄、中上縱隔食管游離及淋巴結清掃困難，增加了手術安全性。有少部分研究者采用腹腔鏡輔助頸胸腹三切口食管癌切除術式[29-30]。雖然使用了腹腔鏡輔助，但開胸無疑會增加術后并發癥的發生率。
胸腹腔鏡聯合三切口食管癌切除術是近年來最常采用的手術術式，最先由Luketich等[11]及Nguyen等[31]報道，此種術式可以充分利用胸腔鏡及腹腔鏡的優勢，克服單用胸腔鏡或腹腔鏡的不足。目前，Luketich等[11]報道了國外迄今為止最多的單中心胸腹腔鏡聯合三切口食管癌切除病例（222例）；李京沛等[7]報道了國內迄今為止最多的單中心胸腹腔鏡聯合三切口食管癌切除病例（482例），他們的結果顯示胸腹腔鏡聯合三切口食管癌切除可降低術后肺部并發癥的發生率，縮短住院時間及降低術后病死率。
與Luketich等胸部采用左側臥位不同，近年來，有研究者提倡體位采用俯臥位[32-35]，認為俯臥位有如下優點：由于重力的作用使肺向前縱隔移位，術野血液也流向前縱隔而利于術野暴露；避免術者過度疲勞，更符合人機工程學；只須使用3個戳卡，可雙肺通氣；不需要助手輔助暴露術野[32-33]。但不利的是俯臥位可致中轉開胸困難，尤其在緊急中轉開胸時，重擺體位也較耗時[33]。Jarral等[36]對胸腔鏡食管游離兩種體位的研究結果進行了薈萃分析，認為文獻報道的研究結果都有其局限性，不能對兩種體位的優劣做出判定。此外，Gao等[37]報道采用一種半俯臥位施行手術，認為半俯臥位可以結合左側臥位和俯臥位的優點，且與俯臥位相比更容易中轉開胸。
為了利用手輔助系統或輔助小切口的優勢，一些研究者采用胸腹腔鏡聯合腹部小切口或手輔助三切口食管癌切除的術式[32, 37-38]。這種術式的手術步驟與胸腹腔鏡聯合三切口食管癌切除基本相同，只是在腹部引入了一個輔助系統或輔助小切口。Suzuki等[38]報道利用腹部的輔助小切口還可將助手的手伸入右側胸腔，輔助胸腔手術，充分暴露手術視野，增加手術安全。
機器人食管切除最早由Horgan等[39]在2003年報道，為經食管裂孔的食管癌切除。2004年Kernstine等[40]報道機器人三切口食管癌切除，胸腹部操作均由機器人完成，頸部的吻合由手工完成。隨后，很多研究者開展了機器人食管切除的各種術式[41-42]。2012年，Suda等[42]報道機器人三切口食管癌切除與傳統胸腹腔鏡三切口食管癌切除，結果顯示機器人的應用還可降低喉返神經損傷的發生率。機器人手術的優點如下[43-44]：避免術者過度疲勞；機器人的操作比人為操作更靈活機動及穩定；三維手術視野增加手術的放大效果與清晰度；增加手術操作的精細程度。同樣，機器人手術也具有其缺陷，如機器人啟動時間長，需要一支經過專門訓練的手術隊伍，機器人的成本及維護成本高，需經驗豐富的助手輔助機器人完成手術等[45]。
2 MIE的圍術期結果
理論上，MIE潛在的優點包括創傷小、術后疼痛輕、可加速康復、減少手術失血量、降低術后并發癥發生率及住院死亡率等。目前，很多中心開展的MIE都獲得了至少與開放手術相同的結果，盡管如此，MIE的圍術期結果是否優于傳統手術仍存在較大的爭議，尤其是在術后并發癥發生率、肺部并發癥發生率、術后重癥監護時間（ICU）、術后住院時間及死亡率等方面。
有較多的研究都證實了MIE失血量少于傳統手術，手術時間長于傳統手術，淋巴結清掃數量兩者相當[37, 46-47]。至于MIE能否降低食管癌術后并發癥及肺部并發癥發生率則爭議較大，有研究者認為MIE術后并發癥發生率低于傳統手術，肺部并發癥發生率低于開放手術[6-7, 48-50]；也有研究者認為MIE術后并發癥發生率及肺部并發癥與開放手術相當[37, 47, 51-52]。在術后住ICU時間及術后住院時間方面同樣存在爭議，有文獻報道MIE術后住ICU時間、術后住院時間均短于開放手術[6, 31, 53]；亦有研究者認為MIE并不能減少住ICU時間及術后住院時間[54]。目前，MIE能否降低死亡率也存在爭議，有研究者認為MIE的手術死亡率與傳統手術相當[37, 46-47]；但也有研究者認為MIE可降低食管癌術后的死亡率[4, 35, 49, 55]。
目前，僅有一項小樣本量多中心的隨機對照試驗[56]，在此項研究中MIE與開放手術的樣本量分別為59例和56例，研究結果顯示，MIE能減少手術失血量，減輕術后疼痛，降低術后肺部并發癥發生率，縮短術后住院時間，但手術時間長于傳統手術。在住ICU時間、腫瘤切除的完整性、淋巴結清掃數、術后30 d死亡率及術后死亡率方面兩組無明顯差異。值得注意的是，此項研究雖為隨機對照試驗，但樣本量偏小，且既往已發表的比較性研究結果也存在較大的偏倚或不足。因此，考慮到MIE圍術期結果存在的較大爭議，要證明MIE圍術期結果的優越性，仍需要大樣本量、前瞻性的多中心隨機對照試驗證實。
3 MIE腫瘤切除的完整性、規范性
3.1 腫瘤切除的完整性
自從MIE開展以來，MIE在腫瘤切除的完整性及淋巴結清掃的規范性上就存有爭議，質疑MIE能否遵循與開放手術一致的腫瘤學切除原則。近年來，有較多研究者將MIE的腫瘤殘留情況與傳統手術進行了比較，大多數文獻報道MIE無殘留腫瘤切除率均在92%以上，與開放手術相當[5, 6, 26]。Smithers等[51]報道MIE術后近端、遠端及側緣陽性率分別為1.0%，1.4%和12.0%，開放手術分別為0.9%，1.8%和16.3%，MIE與開放手術相比較差異無統計學意義。Zingg等[47]報道MIE術后近端、遠端及側緣陰性率分別為94.6%，94.8%和78.6%，傳統食管癌切除術后近端、遠端及側緣陰性率分別為95.9%，96.9%和81.6%，兩組比較差異亦無統計學意義。Biere等[56]的隨機對照試驗亦證實MIE的無殘留腫瘤與鏡下殘留腫瘤切除率分別為92%和2%，開放手術為84%和9%，兩組比較差異無統計學意義。因此，只要遵守與開放手術一致的腫瘤治療原則，MIE也能保證腫瘤切除的完整性。
3.2 淋巴結清掃的規范性
目前，雖無隨機對照試驗證實淋巴結清掃程度對長期生存的影響，但大量研究均證實增加淋巴結清掃數量會提高食管癌患者術后的生存期[57-58]。因此，淋巴結清掃數目常常被作為腫瘤切除完整性的重要指標。近年來，大多數研究者報道了MIE術后的淋巴結清掃數目，有較多研究者將MIE與開放手術清掃淋巴結的數目進行了比較，均證明MIE清掃的淋巴結數目與開放手術相比較差異無統計學意義[37, 46-47, 51-52]；甚至有文獻報道MIE與開放手術相比能清掃更多的淋巴結[54, 59-60]。Biere等[56]的隨機對照試驗也證實MIE能清掃與傳統手術一樣多數目的淋巴結。因此，目前認為在內鏡系統高清晰放大效果的輔助下，MIE能做到與開放手術同樣規范的淋巴結清掃。
4 長期生存結果
檢驗MIE是否優于傳統手術的最重要標準為MIE能否獲得與傳統手術一致的長期生存結果。近年來，有研究者將MIE術后的長期生存結果與傳統手術進行了比較[7, 46-47, 51]，均證明MIE術后的長期生存結果至少與傳統手術相當。Smithers等[51]報道309例MIE，其總的5年生存率為41%，Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅲ期5年生存率分別為85%、33%、37%和16%，對照組111例傳統手術患者，總的5年生存率為16%，Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅲ期5年生存率分別為67%、34%、32%和11%，兩組5年生存率比較差異無統計學意義。Lee等[53]報道74例MIE與64例傳統手術患者的平均生存時間分別為41.8個月和37.9個月，兩組比較差異亦無統計學意義。李京沛等[7]報道胸腹腔鏡聯合與傳統三切口食管癌切除術后1年、2年和3年的生存率無明顯差別。2011年的一篇系統評價同樣證實了MIE能獲得與傳統手術相當的5年生存率[59]。
5 應注意的問題
目前，雖然MIE已被證實是一種安全、可行的手術方式，在很多國家和地區的大型醫院已廣泛開展，但仍有一些問題值得注意：（1）MIE的學習曲線：毫無疑問，MIE是一個技術要求高、且復雜的手術，與其它手術一樣同樣存在學習曲線的問題。不同研究者報道的學習曲線研究結果不盡相同[28, 61-62]，因此，目前尚無足夠的數據說明獲得足夠的MIE經驗和學習曲線需要多少例的MIE手術。（2）MIE技術的選擇性：目前，有大量研究者都報道了不同手術術式的MIE能獲得至少與傳統手術相當的手術結果，但目前仍無證據表明哪種手術術式的MIE為最佳。因此，胸外科醫師應根據患者的具體情況選擇適當的MIE術式。（3）醫師經驗與手術結果的關系：有研究表明外科醫師的經驗與食管癌術后的結果密切相關，隨著經驗的積累，圍術期結果得到優化[61, 63-64]。小樣本量的研究認為MIE無明顯獲益，但大樣本量的研究卻證明MIE明顯獲益[7, 11, 63]。因此，只有開展足夠數量的MIE才有可能獲得滿意的手術結果。（4）明顯偏倚與缺陷：目前，僅有一項小樣本量的隨機對照試驗證實MIE能獲得與傳統手術相當的結果，甚至在某些圍術期結果方面優于傳統手術，其它大多數研究都存在明顯的偏倚與缺陷問題，如MIE大多選擇的是早期食管癌患者，大多數樣本量太小，缺少對照，均為回顧性研究，采用歷史對照等。
總之，目前的研究均證實MIE是安全、可行的，能做到完整規范的腫瘤切除及淋巴結清掃，獲得與傳統手術相當的圍術期及長期生存結果。但是，要最終證明MIE的優越性，仍需要大樣本量的前瞻性、多中心隨機對照試驗證實。