引用本文： 張小飛, 肖亦敏, 程云閣, 陳小中, 賈寶成, 梁亮, 韓石, 肖明弟. 心臟機械瓣膜置換術后華法林低強度抗凝治療的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(2): 270-271. doi: 10.7507/1007-4848.20140075 復制
心臟機械瓣膜置換術后需長期華法林抗凝治療。為防止出血及血栓等并發癥的發生，抗凝標準國際標準化比值（INR）需維持在一安全范圍內。目前，歐美較多采用的INR為2.0～3.0，而中國人適合的抗凝強度為INR 1.45～1.96 [1]。由于我國患者在地域種族和飲食差異等方面與外國人不同[2]，使用國外指南的抗凝標準易發生出血等并發癥。我們分析了機械瓣置換術后患者華法林抗凝治療的臨床資料，為制定一個適合中國人的抗凝強度標準提供參考。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
納入2010年9月至2012年9月入院人工機械瓣膜置換術后行華法林抗凝的患者，并接受正規抗凝監測INR的患者212例，既往無出血性疾病歷史，無嚴重肝腎功能不全疾病，抗凝治療期間無合并使用非甾體類抗炎藥物及其他影響凝血功能藥物，隨訪資料完整。其中男108例、女104例，平均年齡（58.4±6.5）歲，體重47～85（60.7±10.3）kg，體表面積1.38～1.79 m2。其中主動脈瓣置換術（AVR）58例，二尖瓣置換術（MVR）86例，雙瓣膜置換術（DVR）68例。其中合并心房顫動58例。212例患者按INR分為低強度抗凝組（A組）和標準強度抗凝組（B組），A組的INR范圍在1.5～2.0；B組的INR范圍在2.0～3.0。兩組患者的性別、年齡、體重、體表面積差異均無統計學意義，見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（排除標準：（1）依從性不好，連續中斷4次以上隨訪，或不遵醫囑服用華法令者；（2）隨訪資料不全。
1.2 方法
入選的212例患者均在中度低溫，常規體外循環心內直視下行換瓣手術，術后第2 d或拔氣管內插管后3～4 h內無出血情況下開始口服華法林（上海信誼制藥廠，2.5 mg/片）。起始劑量2.5 mg/d，維持量1.25～5.00 mg/d，平均（2.10±0.58）mg/d。住院期間根據每天測得INR值調整華法林劑量，患者出院后定期檢測INR值，術后隨訪1個月至1年，平均6個月。門診或電話隨訪患者，記錄出血、血栓及腦卒中等并發癥及不良反應發生情況及INR。隨訪患者，比較兩組抗凝相關并發癥發生率。
1.3 統計學分析
采用SPSS 15.0軟件對數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（
2 結 果
兩組年齡、性別、體重及體表面積等方面差異均無統計學意義（P>0.05）。A組患者無出血，血栓及腦卒中發生。B組有5例出血病例，其中3例輕度的牙齦出血（2.63%），1例鼻出血（0.88%），1例消化道出血（0.88%）。A組中血栓形成、腦卒中與B組比較差異無統計學意義（P>0.05）。但出血發生率A組明顯低于B組（0% vs. 4.39%），差異有統計學意義（P<0.01）；見表 2。兩組均無死亡病例。
表2
兩組患者術后不良反應及并發癥比較 [n（%）]
3 討 論
心臟人工機械瓣膜置換術后，由于血流動力學改變及材料的特性容易形成血栓，術后必須終身抗凝治療。但抗凝不足易致血栓及栓塞，服用過量容易導致出血[3-4]。因此研究如何合理抗凝具有重要的臨床意義。隨著機械瓣膜制作材料和工藝的不斷改進，人造機械瓣膜的血栓發生率已明顯下降，國內外對機械瓣膜的抗凝要求也趨于低強度抗凝[5-7]。
抗凝藥華法林是直接影響INR的最重要因素。華法林需較長時間才能起效，在完全發揮抗凝作用前所采用的抗凝方法，至今尚不統一。Geno等[8]發現華法林不論是飽和量還是維持量給藥，均需一定時間才能達到穩定的抗凝作用[9]。
zhou等[10]發現INR控制在1.4～2.0可明顯減少出血的發生率，同時可預防血栓。目前歐洲和北美機械瓣膜置換術后推薦的最佳抗凝強度為INR2.5～3.5。國內主張的最佳抗凝強度為INR 2.0～3.0 [11]。
據國外文獻報道，機械瓣膜置換術后患者抗凝嚴重出血發生率為3%，而國內文獻報道抗凝出血發生率為0.8%～9.2%，血栓發生率為0%～4% [12]，是心瓣膜置換術后遠期致死的主要原因。最常見的出血部位是皮膚黏膜胃腸道及泌尿生殖道。根據出血程度可為輕度出血和重度出血。輕度出血為皮膚瘀斑，牙齦出血，鼻出血，月經量過多，血尿，柏油樣便；重度出血指顱內出血及消化道大出血。其中抗凝出血引起的死亡大多是因為顱內出血。本研究中B組有5例出血病例，其中3例輕度的牙齦出血，1例鼻出血，1例消化道出血，全組無死亡病例。A組中血栓形成，結膜出血及皮膚紫癜與B組差異無統計學意義（P>0.05）。但總體的出血發生率A組明顯低于B組（0% vs. 4.39%），差異有統計學意義（P<0.05）。A組出血發生率0%，B組出血總體發生率4.39%，兩組出血發生率差異有統計學意義（P<0.05），而兩組血栓形成的發生率差異無統計學意義。表明機械瓣膜置換術后INR在1.5～2.0之間相對安全。由于華人抗凝相關的出血發生率明顯高于血栓栓塞率（0.79人年vs. 0.44人年）[13-15]，因此抗凝治療中最主要的并發癥是出血，預防出血是減少抗凝相關并發癥的關鍵。
綜上，我們認為心臟機械瓣膜置換術后，其抗凝治療強度應選擇INR在1.5～2.0，既能降低出血發生率，又可避免血栓事件，是一個較安全的范圍。對于低強度抗凝，期待一個統一的符合中國人的標準。
心臟機械瓣膜置換術后需長期華法林抗凝治療。為防止出血及血栓等并發癥的發生，抗凝標準國際標準化比值（INR）需維持在一安全范圍內。目前，歐美較多采用的INR為2.0～3.0，而中國人適合的抗凝強度為INR 1.45～1.96 [1]。由于我國患者在地域種族和飲食差異等方面與外國人不同[2]，使用國外指南的抗凝標準易發生出血等并發癥。我們分析了機械瓣置換術后患者華法林抗凝治療的臨床資料，為制定一個適合中國人的抗凝強度標準提供參考。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
納入2010年9月至2012年9月入院人工機械瓣膜置換術后行華法林抗凝的患者，并接受正規抗凝監測INR的患者212例，既往無出血性疾病歷史，無嚴重肝腎功能不全疾病，抗凝治療期間無合并使用非甾體類抗炎藥物及其他影響凝血功能藥物，隨訪資料完整。其中男108例、女104例，平均年齡（58.4±6.5）歲，體重47～85（60.7±10.3）kg，體表面積1.38～1.79 m2。其中主動脈瓣置換術（AVR）58例，二尖瓣置換術（MVR）86例，雙瓣膜置換術（DVR）68例。其中合并心房顫動58例。212例患者按INR分為低強度抗凝組（A組）和標準強度抗凝組（B組），A組的INR范圍在1.5～2.0；B組的INR范圍在2.0～3.0。兩組患者的性別、年齡、體重、體表面積差異均無統計學意義，見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（排除標準：（1）依從性不好，連續中斷4次以上隨訪，或不遵醫囑服用華法令者；（2）隨訪資料不全。
1.2 方法
入選的212例患者均在中度低溫，常規體外循環心內直視下行換瓣手術，術后第2 d或拔氣管內插管后3～4 h內無出血情況下開始口服華法林（上海信誼制藥廠，2.5 mg/片）。起始劑量2.5 mg/d，維持量1.25～5.00 mg/d，平均（2.10±0.58）mg/d。住院期間根據每天測得INR值調整華法林劑量，患者出院后定期檢測INR值，術后隨訪1個月至1年，平均6個月。門診或電話隨訪患者，記錄出血、血栓及腦卒中等并發癥及不良反應發生情況及INR。隨訪患者，比較兩組抗凝相關并發癥發生率。
1.3 統計學分析
采用SPSS 15.0軟件對數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（
2 結 果
兩組年齡、性別、體重及體表面積等方面差異均無統計學意義（P>0.05）。A組患者無出血，血栓及腦卒中發生。B組有5例出血病例，其中3例輕度的牙齦出血（2.63%），1例鼻出血（0.88%），1例消化道出血（0.88%）。A組中血栓形成、腦卒中與B組比較差異無統計學意義（P>0.05）。但出血發生率A組明顯低于B組（0% vs. 4.39%），差異有統計學意義（P<0.01）；見表 2。兩組均無死亡病例。
表2
兩組患者術后不良反應及并發癥比較 [n（%）]
3 討 論
心臟人工機械瓣膜置換術后，由于血流動力學改變及材料的特性容易形成血栓，術后必須終身抗凝治療。但抗凝不足易致血栓及栓塞，服用過量容易導致出血[3-4]。因此研究如何合理抗凝具有重要的臨床意義。隨著機械瓣膜制作材料和工藝的不斷改進，人造機械瓣膜的血栓發生率已明顯下降，國內外對機械瓣膜的抗凝要求也趨于低強度抗凝[5-7]。
抗凝藥華法林是直接影響INR的最重要因素。華法林需較長時間才能起效，在完全發揮抗凝作用前所采用的抗凝方法，至今尚不統一。Geno等[8]發現華法林不論是飽和量還是維持量給藥，均需一定時間才能達到穩定的抗凝作用[9]。
zhou等[10]發現INR控制在1.4～2.0可明顯減少出血的發生率，同時可預防血栓。目前歐洲和北美機械瓣膜置換術后推薦的最佳抗凝強度為INR2.5～3.5。國內主張的最佳抗凝強度為INR 2.0～3.0 [11]。
據國外文獻報道，機械瓣膜置換術后患者抗凝嚴重出血發生率為3%，而國內文獻報道抗凝出血發生率為0.8%～9.2%，血栓發生率為0%～4% [12]，是心瓣膜置換術后遠期致死的主要原因。最常見的出血部位是皮膚黏膜胃腸道及泌尿生殖道。根據出血程度可為輕度出血和重度出血。輕度出血為皮膚瘀斑，牙齦出血，鼻出血，月經量過多，血尿，柏油樣便；重度出血指顱內出血及消化道大出血。其中抗凝出血引起的死亡大多是因為顱內出血。本研究中B組有5例出血病例，其中3例輕度的牙齦出血，1例鼻出血，1例消化道出血，全組無死亡病例。A組中血栓形成，結膜出血及皮膚紫癜與B組差異無統計學意義（P>0.05）。但總體的出血發生率A組明顯低于B組（0% vs. 4.39%），差異有統計學意義（P<0.05）。A組出血發生率0%，B組出血總體發生率4.39%，兩組出血發生率差異有統計學意義（P<0.05），而兩組血栓形成的發生率差異無統計學意義。表明機械瓣膜置換術后INR在1.5～2.0之間相對安全。由于華人抗凝相關的出血發生率明顯高于血栓栓塞率（0.79人年vs. 0.44人年）[13-15]，因此抗凝治療中最主要的并發癥是出血，預防出血是減少抗凝相關并發癥的關鍵。
綜上，我們認為心臟機械瓣膜置換術后，其抗凝治療強度應選擇INR在1.5～2.0，既能降低出血發生率，又可避免血栓事件，是一個較安全的范圍。對于低強度抗凝，期待一個統一的符合中國人的標準。
