引用本文： 李海濤, 顧承雄, 于洋, 李波, 高銘鑫, 張帆. 側側吻合術在序貫橋終末端細小靶血管縫合中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(2): 241-243. doi: 10.7507/1007-4848.20140069 復制
施行冠狀動脈旁路移植術時，通常采用大隱靜脈序貫端側吻合方式縫合終末端吻合口，當靶冠狀動脈較為細小時（直徑<1.5 mm），端側吻合口的通暢性較差，這多與靶冠狀動脈和大隱靜脈之間管徑不匹配相關[1]。序貫搭橋時，終末吻合口多數來自右冠狀動脈系統，在無粗細合適的靶血管以實施端側吻合時，右心室心肌的血運重建將無法實現。針對這一問題，我們采用序貫側側吻合方法縫合終末端細小靶冠狀動脈，取得了良好的效果，現將手術方法介紹如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012年10月至2013年3月北京安貞醫院12例患者行非體外循環冠狀動脈旁路移植術，其中男7例，女5例；年齡（68.0±3.6）歲。所有患者于活動甚至休息時胸前區均有不同程度的憋悶或疼痛。心電圖示：所有患者均存在明顯的ST-T改變。冠狀動脈造影提示：冠狀動脈均呈右優勢型，且右冠狀動脈均為彌漫性病變。心臟直視下可見后降支及左室后支偏細，部分可觸及長段硬質斑塊，切開后僅可通過1 mm冠狀動脈探條。
1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉下經胸骨正中切口徑路進行手術。常規取左乳內動脈和大隱靜脈備用。在非體外循環下，將左乳內動脈吻合于左前降支，其余采用大隱靜脈序貫搭橋。在非體外循環下采用6-0 Prolene線將大隱靜脈與主動脈進行端側吻合，然后采用序貫方式，并按照對角支-鈍緣支-左室后支-后降支的順序，施行側側吻合。采用側側吻合方式縫合終末端吻合口（圖 1A、1B）時，首先分別沿血管長軸切開冠狀動脈及大隱靜脈橋近末端處，然后使用8-0或9-0 Prolene線將大隱靜脈與冠狀動脈行側側吻合，最后在大隱靜脈橋遠端距吻合口2～3 mm處為頂點，斜向大隱靜脈近端約45°剪掉預留部分的橋血管，并使用7-0 Prolene線縫閉斷端，并將斷端同心外膜縫合以固定，操作完成。端側吻合時，常規采用8-0或9-0 Prolene線將大隱靜脈終末端與靶冠狀動脈進行縫合。兩種方式吻合完畢后，吻合口的形態均為“鉆石形”。縫合結束后，采用即時血流測量儀檢測橋血管流量及搏動指數。當橋血管流量低于10 ml/min并且搏動指數大于5.0時，須重新縫合[2-3]。
圖1
終末端側側吻合
注：A：示意圖；B：實物圖
2 結 果
所有患者手術均成功，終末端吻合口流量（21.1±8.6）ml/min，搏動指數為2.1±1.0。其中4例患者終末端吻合口的縫合方式臨時由端側吻合改為側側吻合，終末吻合口流量分別由2 ml/min、7 ml/min、3 ml/min、5 ml/min增加至10 ml/min、32 ml/min、13 ml/min、23 ml/min，搏動指數分別由18.2、7.1、12.6、13.4改善至2.2、0.9、1.8、2.8。見表 1。終末端的靶冠狀動脈均為后降支，旁路移植血管 （4.0±0.7） 支。術后7～10 d出院，無低心排血量綜合征、惡性心律失常及圍術期心肌梗死等不良事件發生。
表1
12例患者采用側側吻合術縫合終末端細小靶冠狀動脈術中流量檢測結果
3 討 論
當終末端靶冠狀動脈較為細小時，通常仍勉強對序貫橋末端采用端側吻合、改用單根橋端側吻合或者放棄吻合。序貫橋末端行端側吻合時，因靶冠狀動脈與大隱靜脈橋管徑不匹配，會降低終末端吻合口及整個序貫橋的通暢性。雖然，單根橋規避了不良終末端吻合口導致整個序貫橋閉塞的風險，但是其未能改變端側吻合技術縫合細小靶冠狀動脈的弊端。另外，不處理細小冠狀動脈，不能完全重建心肌血運，無法徹底改善心肌缺血。針對這個問題，我們提出采用側側吻合技術，將大隱靜脈橋末端與細小靶冠狀動脈縫合，以改善終末吻合口的縫合質量，有望提高橋血管的通暢性。
序貫橋相對于單根橋具有較高的遠期通暢性[4-5]。決定序貫橋通暢性的因素包括橋血管直徑、橋血管及冠狀動脈阻力[6]，后者與吻合口的血流動力學狀態相關。因此，通過改善吻合口血流動力學可提高橋血管的通暢性[7-8]。影響吻合口血流動力學的因素主要包括低血管壁切應力及高管腔壁切應力壓差等[9-10]。血流動力學指標和橋血管與靶冠狀動脈直徑比、橋血管與靶冠狀動脈之間夾角及吻合口的形態緊密相連[11-13]。Qiao等[12]研究證實，當大隱靜脈橋與靶冠狀動脈直徑之間比例為1.46時的血流動力學狀態優于直徑比例為0.8時。但當二者比例進一步增加時，血流動力學會影響吻合口的通暢性，正如我們在臨床中所面對的問題。大隱靜脈橋與靶冠狀動脈直徑相差較大，導致端側吻合時，橋血管與靶冠狀動脈之間的夾角增大。研究發現[13-14]，端側吻合時橋血管與靶冠狀動脈之間存在夾角，橋血管血流強烈沖擊冠狀動脈血管床，在吻合口的足跟部位產生較大的渦流，是導致血管壁切應力降低、管腔壁切應力梯度增加的主要因素，增加了前向血流阻力，導致搏動指數增大，血流量減小。當大隱靜脈橋與靶冠狀動脈之間比例失調時，渦流會導致更加劇烈的血流動力學變化[7]。側側吻合消除了橋血管與冠狀動脈之間的夾角，減少了渦流，使血流更加平順，進而改善血流動力學指標，解決了大隱靜脈與細小靶冠狀動脈之間不匹配的問題。
施行序貫側側吻合技術縫合終末端吻合口時需注意以下幾點：①此技術適用于大隱靜脈與靶冠狀動脈的管徑比例≥5，此時靶冠狀動脈的直徑多小于1～1.5 mm，大隱靜脈的直徑多大于5～7 mm。現階段還會發生由端側吻合臨時改用側側吻合的患者，因此，我們仍然在摸索精確的比例。②該方法還可應用于大隱靜脈壁厚、且不均勻的患者，將管壁較薄的部分與靶血管吻合。③縫合吻合口的縫線采用8-0或9-0 Prolene線，可增加吻合口有效面積[15]。④縫閉橋血管斷端時，使其末端呈45°斜面，有利于將橋血管的血流充分導引入吻合口，減少斷端殘留血液，使血流更加平順，減小灌注阻力。更為重要的是，序貫橋終末端側側吻合技術應增加病例，并收集遠期隨訪資料，以進一步確定其具有更好的遠期療效。
施行冠狀動脈旁路移植術時，通常采用大隱靜脈序貫端側吻合方式縫合終末端吻合口，當靶冠狀動脈較為細小時（直徑<1.5 mm），端側吻合口的通暢性較差，這多與靶冠狀動脈和大隱靜脈之間管徑不匹配相關[1]。序貫搭橋時，終末吻合口多數來自右冠狀動脈系統，在無粗細合適的靶血管以實施端側吻合時，右心室心肌的血運重建將無法實現。針對這一問題，我們采用序貫側側吻合方法縫合終末端細小靶冠狀動脈，取得了良好的效果，現將手術方法介紹如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012年10月至2013年3月北京安貞醫院12例患者行非體外循環冠狀動脈旁路移植術，其中男7例，女5例；年齡（68.0±3.6）歲。所有患者于活動甚至休息時胸前區均有不同程度的憋悶或疼痛。心電圖示：所有患者均存在明顯的ST-T改變。冠狀動脈造影提示：冠狀動脈均呈右優勢型，且右冠狀動脈均為彌漫性病變。心臟直視下可見后降支及左室后支偏細，部分可觸及長段硬質斑塊，切開后僅可通過1 mm冠狀動脈探條。
1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉下經胸骨正中切口徑路進行手術。常規取左乳內動脈和大隱靜脈備用。在非體外循環下，將左乳內動脈吻合于左前降支，其余采用大隱靜脈序貫搭橋。在非體外循環下采用6-0 Prolene線將大隱靜脈與主動脈進行端側吻合，然后采用序貫方式，并按照對角支-鈍緣支-左室后支-后降支的順序，施行側側吻合。采用側側吻合方式縫合終末端吻合口（圖 1A、1B）時，首先分別沿血管長軸切開冠狀動脈及大隱靜脈橋近末端處，然后使用8-0或9-0 Prolene線將大隱靜脈與冠狀動脈行側側吻合，最后在大隱靜脈橋遠端距吻合口2～3 mm處為頂點，斜向大隱靜脈近端約45°剪掉預留部分的橋血管，并使用7-0 Prolene線縫閉斷端，并將斷端同心外膜縫合以固定，操作完成。端側吻合時，常規采用8-0或9-0 Prolene線將大隱靜脈終末端與靶冠狀動脈進行縫合。兩種方式吻合完畢后，吻合口的形態均為“鉆石形”。縫合結束后，采用即時血流測量儀檢測橋血管流量及搏動指數。當橋血管流量低于10 ml/min并且搏動指數大于5.0時，須重新縫合[2-3]。
圖1
終末端側側吻合
注：A：示意圖；B：實物圖
2 結 果
所有患者手術均成功，終末端吻合口流量（21.1±8.6）ml/min，搏動指數為2.1±1.0。其中4例患者終末端吻合口的縫合方式臨時由端側吻合改為側側吻合，終末吻合口流量分別由2 ml/min、7 ml/min、3 ml/min、5 ml/min增加至10 ml/min、32 ml/min、13 ml/min、23 ml/min，搏動指數分別由18.2、7.1、12.6、13.4改善至2.2、0.9、1.8、2.8。見表 1。終末端的靶冠狀動脈均為后降支，旁路移植血管 （4.0±0.7） 支。術后7～10 d出院，無低心排血量綜合征、惡性心律失常及圍術期心肌梗死等不良事件發生。
表1
12例患者采用側側吻合術縫合終末端細小靶冠狀動脈術中流量檢測結果
3 討 論
當終末端靶冠狀動脈較為細小時，通常仍勉強對序貫橋末端采用端側吻合、改用單根橋端側吻合或者放棄吻合。序貫橋末端行端側吻合時，因靶冠狀動脈與大隱靜脈橋管徑不匹配，會降低終末端吻合口及整個序貫橋的通暢性。雖然，單根橋規避了不良終末端吻合口導致整個序貫橋閉塞的風險，但是其未能改變端側吻合技術縫合細小靶冠狀動脈的弊端。另外，不處理細小冠狀動脈，不能完全重建心肌血運，無法徹底改善心肌缺血。針對這個問題，我們提出采用側側吻合技術，將大隱靜脈橋末端與細小靶冠狀動脈縫合，以改善終末吻合口的縫合質量，有望提高橋血管的通暢性。
序貫橋相對于單根橋具有較高的遠期通暢性[4-5]。決定序貫橋通暢性的因素包括橋血管直徑、橋血管及冠狀動脈阻力[6]，后者與吻合口的血流動力學狀態相關。因此，通過改善吻合口血流動力學可提高橋血管的通暢性[7-8]。影響吻合口血流動力學的因素主要包括低血管壁切應力及高管腔壁切應力壓差等[9-10]。血流動力學指標和橋血管與靶冠狀動脈直徑比、橋血管與靶冠狀動脈之間夾角及吻合口的形態緊密相連[11-13]。Qiao等[12]研究證實，當大隱靜脈橋與靶冠狀動脈直徑之間比例為1.46時的血流動力學狀態優于直徑比例為0.8時。但當二者比例進一步增加時，血流動力學會影響吻合口的通暢性，正如我們在臨床中所面對的問題。大隱靜脈橋與靶冠狀動脈直徑相差較大，導致端側吻合時，橋血管與靶冠狀動脈之間的夾角增大。研究發現[13-14]，端側吻合時橋血管與靶冠狀動脈之間存在夾角，橋血管血流強烈沖擊冠狀動脈血管床，在吻合口的足跟部位產生較大的渦流，是導致血管壁切應力降低、管腔壁切應力梯度增加的主要因素，增加了前向血流阻力，導致搏動指數增大，血流量減小。當大隱靜脈橋與靶冠狀動脈之間比例失調時，渦流會導致更加劇烈的血流動力學變化[7]。側側吻合消除了橋血管與冠狀動脈之間的夾角，減少了渦流，使血流更加平順，進而改善血流動力學指標，解決了大隱靜脈與細小靶冠狀動脈之間不匹配的問題。
施行序貫側側吻合技術縫合終末端吻合口時需注意以下幾點：①此技術適用于大隱靜脈與靶冠狀動脈的管徑比例≥5，此時靶冠狀動脈的直徑多小于1～1.5 mm，大隱靜脈的直徑多大于5～7 mm。現階段還會發生由端側吻合臨時改用側側吻合的患者，因此，我們仍然在摸索精確的比例。②該方法還可應用于大隱靜脈壁厚、且不均勻的患者，將管壁較薄的部分與靶血管吻合。③縫合吻合口的縫線采用8-0或9-0 Prolene線，可增加吻合口有效面積[15]。④縫閉橋血管斷端時，使其末端呈45°斜面，有利于將橋血管的血流充分導引入吻合口，減少斷端殘留血液，使血流更加平順，減小灌注阻力。更為重要的是，序貫橋終末端側側吻合技術應增加病例，并收集遠期隨訪資料，以進一步確定其具有更好的遠期療效。
