引用本文： 師恩祎, 谷天祥, 于洋, 毛乃惠, 喻磊, 王春, 張玉海, 房勤. 不同手術方式治療急性Stanford A型主動脈夾層——單中心5年臨床經驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(2): 198-202. doi: 10.7507/1007-4848.20140058 復制
急性Stanford A型主動脈夾層起病急驟，自然病程兇險，預后極差，外科手術是目前最為有效的治療方式。由于主動脈夾層的外科治療仍然較為復雜，技術要求較高，手術風險較大[1-3]，目前在國內還沒有得到廣泛開展。自2008年1月至2012年11月，中國醫科大學附屬第一醫院心臟外科根據患者病情，采取不同的手術方式，共對197例急性Stanford A型主動脈夾層患者進行外科治療，取得了較為滿意的治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧分析中國醫科大學附屬第一醫院心臟外科2008年1月至2012年11月197例急性Stanford A型主動脈夾層患者的外科治療效果。全部病例通過胸主動脈CT血管造影（CTA） 或磁共振成像（MRI）確診，患者術前臨床資料見表 1。
表1
197例患者術前的臨床資料
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者仰臥位，靜脈吸入復合麻醉。如患者進行全主動脈弓置換，采用右側腋動脈和股動脈插管。如果進行半弓置換或簡化全主動脈弓置換，則采用無名動脈插管[4-5]。右心房插入二級靜脈插管。降溫至32 ℃，阻斷循環，根據主動脈根部及主動脈瓣情況，選擇近端手術方式。如升主動脈竇部無受累，主動脈瓣無反流，則進行單純升主動脈置換；如主動脈瓣中度以上反流，竇部正常，則進行Wheat手術或David手術；對于竇部受累，主動脈瓣反流嚴重的患者，近端行Bentall或Cabrol手術。近端操作完成后，全身降溫至膀胱溫度20～23 ℃，停循環，選擇性腦灌注8～10 ml / （kg?min），進行弓部和降主動脈處理。對于弓部3分支血管受累的患者，選擇4分支人工血管進行弓部置換，降主動脈置入支架象鼻，即孫氏手術[6-8]。對于3分支血管未受累及的患者，選擇孫氏手術或者半弓置換及降主動脈支架象鼻手術[4]。2010年3月以后部分3分支血管未受累的患者，采用近端游離緣加長的支架血管進行簡化全主動脈弓置換術，見圖 1；手術過程見圖 2。
圖1
近端加長支架血管示意圖
注：A為術中支架系統釋放狀態示意圖；B為支架血管釋放后狀態示意圖
圖2
簡化全主動脈弓置換＋降主動脈支架象鼻技術手術過程示意圖
注：A：近端處理完后，斜行切開主動脈弓部，保留全部大彎側；B：置入近端游離緣加長的支架血管，支架的近端位于鎖骨下動脈開口的遠端；C：剪除多余的人工血管，并縱行剪開支架血管近端人工血管的大彎側，完全顯露3分支血管開口；D：沿3分支血管開口，4-0滑線連續透壁全層縫合，將支架血管近端人工血管固定于保留的主動脈弓內部；E：將內襯于保留主動脈弓內的人工血管以及保留的主動脈壁與近端人工血管進行端端吻合
1.2.2 神經功能評價
經影像學診斷的腦卒中定義為永久性神經功能損害。暫時性神經功能損害按表 2標準進行評價[9]。
表2
暫時性神經功能障礙評分表
1.2.3 隨訪
術后采用門診隨訪，時間間隔為3個月，應用心臟超聲評價患者心功能狀態[射血分數（EF）]并進行主動脈CTA檢查。
1.3 統計學分析
采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（
2 結 果
2.1 早期臨床結果
全主動脈弓置換＋降主動脈支架象鼻手術82例（41.6%），半弓置換＋降主動脈支架象鼻手術77例（39.1%），簡化全主動脈弓置換＋降主動脈支架象鼻手術41例（20.8%）。其中主動脈弓部3分支血管未受累及患者132例（67.0%），行全主動脈弓置換17例，半弓置換74例，簡化全主動脈弓置換41例。馬方綜合征合并Stanford A型主動脈夾層患者59例，行全主動脈弓置換28例，半弓置換13例，簡化全主動脈弓置換18例。近端手術包括單純升主動脈置換113例（57.4%），Bentall手術67例（34.0%），Wheat手術13例（6.6%），Cabrol手術1例（0.5%），David手術3例（1.5%）。手術30 d死亡率4.1% （8/197）。術中及術后資料見表 3。
表3
患者術中及術后資料
2.2 隨訪結果
隨訪時間3～52 （15.9±11.4）個月，隨訪率65.0% （128/197）。2例半弓置換患者降主動脈近端存在少量內漏，隨診觀察6個月內漏無明顯增加，未予處理，繼續隨訪觀察。5例患者降主動脈遠端或腹主動脈假腔在隨訪過程中出現擴大傾向，并有造影劑進入，建議入院進一步行二期手術處理遠端病變，但由于患者個人原因，均未進行二期手術，仍在隨訪觀察中。1例馬方綜合征患者術后8個月死于腹主動脈瘤破裂。術后3個月患者射血分數與術前的差異無統計學意義（50.3% vs. 51.2%，P>0.05）。其中128例患者術后3個月患者降主動脈遠端假腔變化情況見表 4。
表4
降主動脈遠端假腔變化情況[例（%）]
3 討 論
外科治療是急性Stanford A型主動脈夾層最為有效的治療方式。由于A型主動脈夾層累及升主動脈、主動脈弓以及降主動脈，病變范圍廣泛，外科手術治療極為復雜，一直是心血管外科醫生的巨大挑戰。目前關于A型主動脈夾層的外科治療方式包括簡單的單純升主動脈置換[10]，到較為復雜的升主動脈、全主動脈弓置換復合降主動脈“象鼻子”手術等[6-8, 11-12]。單純升主動脈置換手術相對簡單，手術死亡率較低，但是遠期效果并不理想，因此越來越多的外科醫生傾向于一次性進行升主動脈和主動脈弓置換，以達到較為理想的遠期效果。但是這種手術相對復雜，技術要求高，手術并發癥相對較多，開展尚比較局限。近年來，一些相對簡化的手術方式如半弓置換或簡化的全主動脈弓置換術等也取得較好的臨床效果，其特點是手術處理范圍較徹底，但操作比經典的全主動脈弓置換術簡單[4-5, 13-14]。
升主動脈、全主動脈弓置換復合降主動脈支架象鼻手術（孫氏手術）是治療Stanford A型主動脈夾層較為經典的術式，其遠期療效較為理想。但是該手術操作較為復雜，尤其是降主動脈近端吻合以及左鎖骨下動脈的重建，術野深在，操作難度較大。體外循環時間和深低溫停循環時間相對較長，手術并發癥較多。雖然有報道表明術中左鎖骨下動脈可以結扎不予重建[15]，但仍然可能發生鎖骨下動脈竊血或左側上肢缺血等并發癥。在臨床實踐中，我們發現有相當一部分患者主動脈弓部的3分支血管未受到夾層的累及，因此設計兩種保留主動脈3分支血管的手術方式，即半弓置換復合降主動脈支架象鼻手術，以及新近設計的簡化升主動脈、全主動脈弓置換復合降主動脈支架象鼻手術。半弓置換切除了主動脈弓的小彎側，保留了主動脈弓的大彎側。而簡化全主動脈弓置換手術將整個主動脈弓部用內襯的人工血管所置換。同經典的全主動脈弓置換術相比較，這兩種新術式操作明顯簡化，不需要進行3分支血管的重建，沒有降主動脈近端吻合操作，體外循環時間和深低溫停循環時間較短，近期療效較為滿意。由于隨訪時間較短，病例數較少，其遠期效果尚有待于進一步隨訪觀察。本組報道中，由于弓部3分支血管受到夾層累及的患者全部進行升主動脈、全主動脈弓置換復合降主動脈支架象鼻手術（孫氏手術），只有3分支血管未受到夾層累及的患者才進行半弓置換或簡化全主動脈弓置換術，患者適應證不同，所以尚無法將半弓置換、簡化全主動脈弓置換兩種手術的臨床資料同全主動脈弓置換手術進行統計學對比。
本組患者不論采取什么手術方式，均行降主動脈支架象鼻手術。同以往的軟象鼻技術相比較，支架象鼻技術放置簡便，不容易發生扭曲，其對降主動脈有壓迫和支撐的作用，可以有效地封閉降主動脈近端的破口，有助于消滅假腔。支架象鼻技術所采用的是金屬支架內襯的人工血管，所以對于需要進行二期手術置換胸腹主動脈的患者，可直接阻斷支架血管，并在支架血管遠端游離緣進行吻合，方便二期手術操作[16-18]。
馬方綜合征是一種全身性的結締組織病變，由于其主動脈壁發育不良，所以對于馬方綜合征合并Stanford A型主動脈夾層的患者，有學者主張即便弓部3分支血管沒有病變，也應進行全主動脈弓置換并重建弓部3分支血管，盡量不保留自體血管組織以減少進一步病變的可能[19-20]。本組病例中，部分馬方綜合征患者行簡化全主動脈弓置換術，雖然主動脈弓部大彎側被保留，但是由于內襯了人工血管，同樣可以防止保留部分血管進一步病變，但其遠期效果還有待進一步隨訪觀察。
總之，對于急性Stanford A型夾層應積極地采取外科手術治療。根據病情可以選擇不同的手術方式，對于主動脈弓3分支血管無病變的患者采取半弓置換或者簡化的全主動脈弓置換術同樣可以取得良好的臨床療效。
急性Stanford A型主動脈夾層起病急驟，自然病程兇險，預后極差，外科手術是目前最為有效的治療方式。由于主動脈夾層的外科治療仍然較為復雜，技術要求較高，手術風險較大[1-3]，目前在國內還沒有得到廣泛開展。自2008年1月至2012年11月，中國醫科大學附屬第一醫院心臟外科根據患者病情，采取不同的手術方式，共對197例急性Stanford A型主動脈夾層患者進行外科治療，取得了較為滿意的治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧分析中國醫科大學附屬第一醫院心臟外科2008年1月至2012年11月197例急性Stanford A型主動脈夾層患者的外科治療效果。全部病例通過胸主動脈CT血管造影（CTA） 或磁共振成像（MRI）確診，患者術前臨床資料見表 1。
表1
197例患者術前的臨床資料
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者仰臥位，靜脈吸入復合麻醉。如患者進行全主動脈弓置換，采用右側腋動脈和股動脈插管。如果進行半弓置換或簡化全主動脈弓置換，則采用無名動脈插管[4-5]。右心房插入二級靜脈插管。降溫至32 ℃，阻斷循環，根據主動脈根部及主動脈瓣情況，選擇近端手術方式。如升主動脈竇部無受累，主動脈瓣無反流，則進行單純升主動脈置換；如主動脈瓣中度以上反流，竇部正常，則進行Wheat手術或David手術；對于竇部受累，主動脈瓣反流嚴重的患者，近端行Bentall或Cabrol手術。近端操作完成后，全身降溫至膀胱溫度20～23 ℃，停循環，選擇性腦灌注8～10 ml / （kg?min），進行弓部和降主動脈處理。對于弓部3分支血管受累的患者，選擇4分支人工血管進行弓部置換，降主動脈置入支架象鼻，即孫氏手術[6-8]。對于3分支血管未受累及的患者，選擇孫氏手術或者半弓置換及降主動脈支架象鼻手術[4]。2010年3月以后部分3分支血管未受累的患者，采用近端游離緣加長的支架血管進行簡化全主動脈弓置換術，見圖 1；手術過程見圖 2。
圖1
近端加長支架血管示意圖
注：A為術中支架系統釋放狀態示意圖；B為支架血管釋放后狀態示意圖
圖2
簡化全主動脈弓置換＋降主動脈支架象鼻技術手術過程示意圖
注：A：近端處理完后，斜行切開主動脈弓部，保留全部大彎側；B：置入近端游離緣加長的支架血管，支架的近端位于鎖骨下動脈開口的遠端；C：剪除多余的人工血管，并縱行剪開支架血管近端人工血管的大彎側，完全顯露3分支血管開口；D：沿3分支血管開口，4-0滑線連續透壁全層縫合，將支架血管近端人工血管固定于保留的主動脈弓內部；E：將內襯于保留主動脈弓內的人工血管以及保留的主動脈壁與近端人工血管進行端端吻合
1.2.2 神經功能評價
經影像學診斷的腦卒中定義為永久性神經功能損害。暫時性神經功能損害按表 2標準進行評價[9]。
表2
暫時性神經功能障礙評分表
1.2.3 隨訪
術后采用門診隨訪，時間間隔為3個月，應用心臟超聲評價患者心功能狀態[射血分數（EF）]并進行主動脈CTA檢查。
1.3 統計學分析
采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（
2 結 果
2.1 早期臨床結果
全主動脈弓置換＋降主動脈支架象鼻手術82例（41.6%），半弓置換＋降主動脈支架象鼻手術77例（39.1%），簡化全主動脈弓置換＋降主動脈支架象鼻手術41例（20.8%）。其中主動脈弓部3分支血管未受累及患者132例（67.0%），行全主動脈弓置換17例，半弓置換74例，簡化全主動脈弓置換41例。馬方綜合征合并Stanford A型主動脈夾層患者59例，行全主動脈弓置換28例，半弓置換13例，簡化全主動脈弓置換18例。近端手術包括單純升主動脈置換113例（57.4%），Bentall手術67例（34.0%），Wheat手術13例（6.6%），Cabrol手術1例（0.5%），David手術3例（1.5%）。手術30 d死亡率4.1% （8/197）。術中及術后資料見表 3。
表3
患者術中及術后資料
2.2 隨訪結果
隨訪時間3～52 （15.9±11.4）個月，隨訪率65.0% （128/197）。2例半弓置換患者降主動脈近端存在少量內漏，隨診觀察6個月內漏無明顯增加，未予處理，繼續隨訪觀察。5例患者降主動脈遠端或腹主動脈假腔在隨訪過程中出現擴大傾向，并有造影劑進入，建議入院進一步行二期手術處理遠端病變，但由于患者個人原因，均未進行二期手術，仍在隨訪觀察中。1例馬方綜合征患者術后8個月死于腹主動脈瘤破裂。術后3個月患者射血分數與術前的差異無統計學意義（50.3% vs. 51.2%，P>0.05）。其中128例患者術后3個月患者降主動脈遠端假腔變化情況見表 4。
表4
降主動脈遠端假腔變化情況[例（%）]
3 討 論
外科治療是急性Stanford A型主動脈夾層最為有效的治療方式。由于A型主動脈夾層累及升主動脈、主動脈弓以及降主動脈，病變范圍廣泛，外科手術治療極為復雜，一直是心血管外科醫生的巨大挑戰。目前關于A型主動脈夾層的外科治療方式包括簡單的單純升主動脈置換[10]，到較為復雜的升主動脈、全主動脈弓置換復合降主動脈“象鼻子”手術等[6-8, 11-12]。單純升主動脈置換手術相對簡單，手術死亡率較低，但是遠期效果并不理想，因此越來越多的外科醫生傾向于一次性進行升主動脈和主動脈弓置換，以達到較為理想的遠期效果。但是這種手術相對復雜，技術要求高，手術并發癥相對較多，開展尚比較局限。近年來，一些相對簡化的手術方式如半弓置換或簡化的全主動脈弓置換術等也取得較好的臨床效果，其特點是手術處理范圍較徹底，但操作比經典的全主動脈弓置換術簡單[4-5, 13-14]。
升主動脈、全主動脈弓置換復合降主動脈支架象鼻手術（孫氏手術）是治療Stanford A型主動脈夾層較為經典的術式，其遠期療效較為理想。但是該手術操作較為復雜，尤其是降主動脈近端吻合以及左鎖骨下動脈的重建，術野深在，操作難度較大。體外循環時間和深低溫停循環時間相對較長，手術并發癥較多。雖然有報道表明術中左鎖骨下動脈可以結扎不予重建[15]，但仍然可能發生鎖骨下動脈竊血或左側上肢缺血等并發癥。在臨床實踐中，我們發現有相當一部分患者主動脈弓部的3分支血管未受到夾層的累及，因此設計兩種保留主動脈3分支血管的手術方式，即半弓置換復合降主動脈支架象鼻手術，以及新近設計的簡化升主動脈、全主動脈弓置換復合降主動脈支架象鼻手術。半弓置換切除了主動脈弓的小彎側，保留了主動脈弓的大彎側。而簡化全主動脈弓置換手術將整個主動脈弓部用內襯的人工血管所置換。同經典的全主動脈弓置換術相比較，這兩種新術式操作明顯簡化，不需要進行3分支血管的重建，沒有降主動脈近端吻合操作，體外循環時間和深低溫停循環時間較短，近期療效較為滿意。由于隨訪時間較短，病例數較少，其遠期效果尚有待于進一步隨訪觀察。本組報道中，由于弓部3分支血管受到夾層累及的患者全部進行升主動脈、全主動脈弓置換復合降主動脈支架象鼻手術（孫氏手術），只有3分支血管未受到夾層累及的患者才進行半弓置換或簡化全主動脈弓置換術，患者適應證不同，所以尚無法將半弓置換、簡化全主動脈弓置換兩種手術的臨床資料同全主動脈弓置換手術進行統計學對比。
本組患者不論采取什么手術方式，均行降主動脈支架象鼻手術。同以往的軟象鼻技術相比較，支架象鼻技術放置簡便，不容易發生扭曲，其對降主動脈有壓迫和支撐的作用，可以有效地封閉降主動脈近端的破口，有助于消滅假腔。支架象鼻技術所采用的是金屬支架內襯的人工血管，所以對于需要進行二期手術置換胸腹主動脈的患者，可直接阻斷支架血管，并在支架血管遠端游離緣進行吻合，方便二期手術操作[16-18]。
馬方綜合征是一種全身性的結締組織病變，由于其主動脈壁發育不良，所以對于馬方綜合征合并Stanford A型主動脈夾層的患者，有學者主張即便弓部3分支血管沒有病變，也應進行全主動脈弓置換并重建弓部3分支血管，盡量不保留自體血管組織以減少進一步病變的可能[19-20]。本組病例中，部分馬方綜合征患者行簡化全主動脈弓置換術，雖然主動脈弓部大彎側被保留，但是由于內襯了人工血管，同樣可以防止保留部分血管進一步病變，但其遠期效果還有待進一步隨訪觀察。
總之，對于急性Stanford A型夾層應積極地采取外科手術治療。根據病情可以選擇不同的手術方式，對于主動脈弓3分支血管無病變的患者采取半弓置換或者簡化的全主動脈弓置換術同樣可以取得良好的臨床療效。
