引用本文： 湯銅, 鄭璐, 李佳, 錢波. 乳腺癌根治術后單純負壓引流與負壓引流聯合胸帶加壓包扎的效果比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(2): 202-206. doi: 10.7507/1007-9424.20140046 復制
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。目前乳腺癌改良根治術仍是國內最主要的手術方式[1]。乳腺癌改良根治術后皮下積液和皮瓣壞死是較常見的并發癥，傳統的防止術后皮下積液的方法為雙管負壓引流聯合多頭胸帶加壓包扎，此方法已使用多年，雖然可以有效地對術后創面進行充分壓迫及止血，但是患者常有呼吸和上肢活動受限、胸悶、腋窩皮膚破損等，且術后皮瓣壞死率增加[2]。因此，有學者[3]建議采用單純雙管負壓引流來避免術后此類問題的出現，但其效果評價目前尚無統一定論。近3年來，我院開展從術后皮下積液、皮瓣壞死、患者舒適滿意度等方面綜合評估單純雙管負壓引流與雙管負壓引流聯合胸帶加壓包扎對乳腺癌根治術后患者康復的差異，現將初步結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象及分組
收集2010年1月至2012年12月期間符合本組研究要求且在我院接受乳腺癌改良根治手術的女性患者共196例。2010年1月至2011年12月期間的112例患者在術中于腋窩及胸壁放置雙管負壓引流并加用多頭胸帶加壓包扎（簡稱“負壓引流聯合胸帶加壓組”），2012年1月至2012年12月期間的84例患者在術中單純放置腋窩及胸壁雙管負壓引流（簡稱“單純負壓引流組”）。
1.2 處理方法
2組患者均為同一組乳腺專業手術醫生進行手術，手術習慣、操作器械均相同，行常規乳腺癌改良根治術。術中使用電刀游離皮瓣、結扎小血管等方法確切止血，術畢生理鹽水反復沖洗創面，手術平均時間為2 h。2組患者均放置2根相同型號引流管（太平洋外科引流管S14101），分別置于胸骨旁及腋窩處。負壓引流聯合胸帶加壓組在術中于腋窩及胸壁放置雙管負壓引流并加用多頭胸帶加壓包扎，包扎方法為傳統加壓包扎，腋窩重點加壓，肩部及腋窩墊無菌紗布以減少摩擦等不適。
1.3 觀察指標
1.3.1 腋窩及胸壁引流管拔除時間
術后拔管時機選擇為單根負壓引流量＜10 mL/d [4]。聯合胸帶加壓組在拔除腋窩引流管的同時去除胸帶，若出現皮下積液，則胸帶加壓時間延長4～5 d。
1.3.2 患者舒適度評估
患者術后主要訴說的不適有胸帶壓迫太緊而影響呼吸、上肢被抬高不適、胸帶摩擦致背部、腋窩皮膚受損等。出院前（一般為術后5～7 d）讓患者對術后舒適滿意度進行記分，以5分制記分法，5分，滿意；4分，比較滿意；3分，一般；2分，不太滿意，1分，不滿意。統計結果為按3～5分為舒適度滿意，1～2分為舒適度不滿意。
1.3.3 術后并發癥
①皮下積液：于術后1周左右開始觀察積液情況，以手術部位皮下出現局限性隆起或波動性腫塊，穿刺抽出不凝固性液體作為皮下積液的診斷標準[5-6]。②皮瓣壞死：術后常規換藥判斷皮瓣壞死情況，皮瓣壞死判斷標準為發現全層皮瓣顏色變黑，甚至切割時無新鮮血液流出即診斷為皮瓣壞死[7]。壞死程度：術后3 d打開傷口發現皮瓣及切緣表皮呈灰白色，無彈性，出現水泡，紫紅色或暗黑色者多為皮瓣不完全壞死；全層皮瓣色發黑，甚至用針扎時無鮮血流出，為完全壞死[8]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行數據的統計分析。首先檢驗計量資料是否服從正態分布，若服從正態分布，則組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗進行分析，且以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者的一般資料比較結果
本組196例患者均為女性，年齡28～83歲，中位年齡49.82歲。全部患者病理證實為浸潤性導管癌。2組患者的一般臨床資料比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2組患者的基本情況比較
Table1.
Comparison of basic condition in two groups patients
2.2 術后2組患者各觀察指標變化情況
2組術后觀察指標見表 2。從表 2可見，2組胸壁拔管時間、腋窩拔管時間、術后3 d引流量及皮下積液發生率和皮瓣壞死發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），但單純負壓引流組患者術后舒適度滿意率明顯高于負壓引流聯合胸帶加壓組，差異有統計學意義（P < 0.001）。
表2
2組術后指標比較
Table2.
Comparison of postoperative index in two groups
2.3 2組患者并發癥處理情況
①皮下積液：術后予以常規切口換藥。單純負壓引流組16例發生皮下積液，其中10例位于腋窩，2例位于鎖骨下，3例位于胸骨側，1例位于腹直肌前鞘上及切口處。有11例患者皮下積液總量＜50 mL，予以穿刺抽液治療后愈合；有5例患者皮下積液總量＞50 mL，經調整引流管位置后治愈。負壓引流聯合胸帶加壓組發生皮下積液20例，其中15例位于腋窩，2例位于鎖骨下，3例于胸骨側。有16例患者皮下積液總量＜50 mL，予以穿刺抽液，延長胸帶包扎固定時間4～5 d后治愈；4例皮下積液總量＞50 mL，經調整引流管位置后治愈。②皮瓣壞死：單純負壓引流組發生2例皮瓣壞死，均為不完全壞死，經反復換藥、局部使用表皮生長因子后愈合。負壓引流聯合胸帶加壓組4例為不完全壞死，2例為完全壞死，其中1例患者皮瓣壞死時間過長，長達2個月余，后行二期植皮（取自大腿內側）皮瓣愈合。2組所有患者均未影響術后放化療。
3 討論
皮下積液是乳腺癌改良根治術最常見的并發癥之一，也稱為血清腫，好發于腋下、側胸壁肋弓及鎖骨下，其發生率國內文獻[9]報道為10%～20%，國外高達35% [10]，本組資料中單純負壓引流組及負壓引流聯合胸帶加壓組分別為19.1%和17.8%，與國內報道接近。乳腺癌根治術后皮下積液不但延遲切口愈合，增加皮瓣壞死，延長患者住院時間及增加患者的經濟負擔和精神壓力，擔心影響術后放療、化療等綜合治療的應用，從而可能影響患者的預后。分析皮下積液發生的可能原因有：術中止血不徹底，術中電刀使用不當致皮下脂肪壞死、液化，術后引流不暢、淋巴管瘺、加壓包扎不均勻、術后上肢運動過早、過多等[11]。
目前減少術后皮下積液的常規方法有：術中精細操作，應用雙管負壓引流、胸帶加壓包扎等。隨著技術的進步，各種嘗試性方法應運而生，如術中切口皮下注射腎上腺素鹽水，使皮下小血管收縮，減少游離過程中的出血[12]。田超等[13-14]及鄭向欣等[15]采用術中腋窩處皮瓣外固定或結合超聲刀使用；張彥收等[16]于術中應用可吸收止血海綿塞于腋頂區、腋靜脈周圍；吳俊東等[17]及吳維敏等[18]采用創面均勻噴灑醫用纖維蛋白膠的方法，都使術后皮下積液發生率有了明顯的下降。當患者出現皮下積液后采用B超引導靜脈留置針持續引流[19]，Lumachi等[20]于術后使用超聲波對術區進行物理治療以減少滲出來預防皮下積液亦取得了肯定的效果，但這無形會增加患者的經濟負擔，故應尋求一種經濟、有效的方法來減少術后并發癥對患者造成的不良影響就顯得尤為重要。
以往術后常規選擇胸帶加壓包扎，主要認為術后加壓包扎可以促進皮瓣的黏合，加快血管及淋巴管的閉合，減少積液，縮短術后恢復時間，但通過本組資料的統計結果看，負壓引流聯合胸帶加壓并未能有效地減少積液和術后引流量，沒有縮短術后拔管時間，因其加壓的力度很難掌握，有些患者由于包扎過緊影響上臂末梢血運及淋巴管的回流，出現動脈搏動減弱、皮膚發涼等癥狀，影響了患肢功能的恢復。雖然采用紗布填塞保護等措施，但活動后仍存在胸帶摩擦皮膚造成的不適，甚至出現腋窩及背部皮膚水泡、破損等現象，并且我們觀察到單純負壓引流組去除了胸帶的束縛，患者術后軀體痛苦明顯減少，更有利于患者的康復。
總結本組資料中單純負壓引流組的臨床實踐經驗，我們認為：①引流管以10 mm×10 mm型的非凹槽型硅膠管為佳，其孔徑應大小適中，可防止受壓變形或血凝塊阻塞引流管而影響引流效果。②為了保證術后持續的負壓引流，皮瓣切口縫合對攏要整齊，皮瓣縫合后可在術中用電動吸引器吸引行高負壓引流，使皮下呈真空負壓狀態，皮瓣完全與胸壁貼合，然后再接普通的一次性負壓引流瓶。有人[21-22]認為，持續的高負壓引流有利于皮瓣與胸壁完全貼合并且有利于術中損傷的淋巴管關閉。但近來也有學者[23]提出，采用半負壓引效果優于持續高負壓，持續高負壓引流不僅使術后引流量較多，延長了住院時間，而且不利于淋巴管的關閉。此問題還需在今后的工作中進一步探索總結。③術后患者起床活動過度、牽拉等，可能會出現引流管口周圍漏氣現象，無法達到良好的負壓效果。術后每天應常規檢查患者引流管，觀察引流量，引流管是否有阻塞、引流管周圍是否有滲液，發現問題及時疏通管道，調整引流管的位置，預防皮下積液的發生。④對于術后拔管時間目前尚無統一定論，術后引流量受手術操作精細程度、腋窩淋巴結轉移情況、BMI等因素影響，有時差異很大，以往選擇術后7 d左右，24 h引流量＜10 mL。根據Okada等[24]的研究結果表明，選擇5 d左右或者引流量＜50 mL作為拔管時機，術后皮下積液發生率差異不明顯，但縮短了患者的住院時間，減少了患者帶管的痛苦。本組患者拔管時間普遍較遲，是否可以采用此標準還有待我們下一步臨床試驗。
隨著技術的進步，乳腺癌根治術后皮下積液及皮瓣壞死發生率正在逐步下降，但是一旦發生，對于乳腺癌患者不僅美觀上造成影響，而且對患者的心理也是一種打擊，甚至影響患者下一步放、化療的時間。因此尋求有效的方法預防術后皮下積液的發生顯得尤為重要，與雙管負壓引流聯合普通胸帶加壓包扎相比，單純雙管負壓吸引無論是從患者皮瓣壞死的發生率還是患者舒適度方面均占據明顯優勢，值得臨床推廣。隨著對引流管型號及硬度、負壓大小的不斷完善，其優越性會更加充分地表現出來。
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。目前乳腺癌改良根治術仍是國內最主要的手術方式[1]。乳腺癌改良根治術后皮下積液和皮瓣壞死是較常見的并發癥，傳統的防止術后皮下積液的方法為雙管負壓引流聯合多頭胸帶加壓包扎，此方法已使用多年，雖然可以有效地對術后創面進行充分壓迫及止血，但是患者常有呼吸和上肢活動受限、胸悶、腋窩皮膚破損等，且術后皮瓣壞死率增加[2]。因此，有學者[3]建議采用單純雙管負壓引流來避免術后此類問題的出現，但其效果評價目前尚無統一定論。近3年來，我院開展從術后皮下積液、皮瓣壞死、患者舒適滿意度等方面綜合評估單純雙管負壓引流與雙管負壓引流聯合胸帶加壓包扎對乳腺癌根治術后患者康復的差異，現將初步結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象及分組
收集2010年1月至2012年12月期間符合本組研究要求且在我院接受乳腺癌改良根治手術的女性患者共196例。2010年1月至2011年12月期間的112例患者在術中于腋窩及胸壁放置雙管負壓引流并加用多頭胸帶加壓包扎（簡稱“負壓引流聯合胸帶加壓組”），2012年1月至2012年12月期間的84例患者在術中單純放置腋窩及胸壁雙管負壓引流（簡稱“單純負壓引流組”）。
1.2 處理方法
2組患者均為同一組乳腺專業手術醫生進行手術，手術習慣、操作器械均相同，行常規乳腺癌改良根治術。術中使用電刀游離皮瓣、結扎小血管等方法確切止血，術畢生理鹽水反復沖洗創面，手術平均時間為2 h。2組患者均放置2根相同型號引流管（太平洋外科引流管S14101），分別置于胸骨旁及腋窩處。負壓引流聯合胸帶加壓組在術中于腋窩及胸壁放置雙管負壓引流并加用多頭胸帶加壓包扎，包扎方法為傳統加壓包扎，腋窩重點加壓，肩部及腋窩墊無菌紗布以減少摩擦等不適。
1.3 觀察指標
1.3.1 腋窩及胸壁引流管拔除時間
術后拔管時機選擇為單根負壓引流量＜10 mL/d [4]。聯合胸帶加壓組在拔除腋窩引流管的同時去除胸帶，若出現皮下積液，則胸帶加壓時間延長4～5 d。
1.3.2 患者舒適度評估
患者術后主要訴說的不適有胸帶壓迫太緊而影響呼吸、上肢被抬高不適、胸帶摩擦致背部、腋窩皮膚受損等。出院前（一般為術后5～7 d）讓患者對術后舒適滿意度進行記分，以5分制記分法，5分，滿意；4分，比較滿意；3分，一般；2分，不太滿意，1分，不滿意。統計結果為按3～5分為舒適度滿意，1～2分為舒適度不滿意。
1.3.3 術后并發癥
①皮下積液：于術后1周左右開始觀察積液情況，以手術部位皮下出現局限性隆起或波動性腫塊，穿刺抽出不凝固性液體作為皮下積液的診斷標準[5-6]。②皮瓣壞死：術后常規換藥判斷皮瓣壞死情況，皮瓣壞死判斷標準為發現全層皮瓣顏色變黑，甚至切割時無新鮮血液流出即診斷為皮瓣壞死[7]。壞死程度：術后3 d打開傷口發現皮瓣及切緣表皮呈灰白色，無彈性，出現水泡，紫紅色或暗黑色者多為皮瓣不完全壞死；全層皮瓣色發黑，甚至用針扎時無鮮血流出，為完全壞死[8]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行數據的統計分析。首先檢驗計量資料是否服從正態分布，若服從正態分布，則組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗進行分析，且以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者的一般資料比較結果
本組196例患者均為女性，年齡28～83歲，中位年齡49.82歲。全部患者病理證實為浸潤性導管癌。2組患者的一般臨床資料比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2組患者的基本情況比較
Table1.
Comparison of basic condition in two groups patients
2.2 術后2組患者各觀察指標變化情況
2組術后觀察指標見表 2。從表 2可見，2組胸壁拔管時間、腋窩拔管時間、術后3 d引流量及皮下積液發生率和皮瓣壞死發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），但單純負壓引流組患者術后舒適度滿意率明顯高于負壓引流聯合胸帶加壓組，差異有統計學意義（P < 0.001）。
表2
2組術后指標比較
Table2.
Comparison of postoperative index in two groups
2.3 2組患者并發癥處理情況
①皮下積液：術后予以常規切口換藥。單純負壓引流組16例發生皮下積液，其中10例位于腋窩，2例位于鎖骨下，3例位于胸骨側，1例位于腹直肌前鞘上及切口處。有11例患者皮下積液總量＜50 mL，予以穿刺抽液治療后愈合；有5例患者皮下積液總量＞50 mL，經調整引流管位置后治愈。負壓引流聯合胸帶加壓組發生皮下積液20例，其中15例位于腋窩，2例位于鎖骨下，3例于胸骨側。有16例患者皮下積液總量＜50 mL，予以穿刺抽液，延長胸帶包扎固定時間4～5 d后治愈；4例皮下積液總量＞50 mL，經調整引流管位置后治愈。②皮瓣壞死：單純負壓引流組發生2例皮瓣壞死，均為不完全壞死，經反復換藥、局部使用表皮生長因子后愈合。負壓引流聯合胸帶加壓組4例為不完全壞死，2例為完全壞死，其中1例患者皮瓣壞死時間過長，長達2個月余，后行二期植皮（取自大腿內側）皮瓣愈合。2組所有患者均未影響術后放化療。
3 討論
皮下積液是乳腺癌改良根治術最常見的并發癥之一，也稱為血清腫，好發于腋下、側胸壁肋弓及鎖骨下，其發生率國內文獻[9]報道為10%～20%，國外高達35% [10]，本組資料中單純負壓引流組及負壓引流聯合胸帶加壓組分別為19.1%和17.8%，與國內報道接近。乳腺癌根治術后皮下積液不但延遲切口愈合，增加皮瓣壞死，延長患者住院時間及增加患者的經濟負擔和精神壓力，擔心影響術后放療、化療等綜合治療的應用，從而可能影響患者的預后。分析皮下積液發生的可能原因有：術中止血不徹底，術中電刀使用不當致皮下脂肪壞死、液化，術后引流不暢、淋巴管瘺、加壓包扎不均勻、術后上肢運動過早、過多等[11]。
目前減少術后皮下積液的常規方法有：術中精細操作，應用雙管負壓引流、胸帶加壓包扎等。隨著技術的進步，各種嘗試性方法應運而生，如術中切口皮下注射腎上腺素鹽水，使皮下小血管收縮，減少游離過程中的出血[12]。田超等[13-14]及鄭向欣等[15]采用術中腋窩處皮瓣外固定或結合超聲刀使用；張彥收等[16]于術中應用可吸收止血海綿塞于腋頂區、腋靜脈周圍；吳俊東等[17]及吳維敏等[18]采用創面均勻噴灑醫用纖維蛋白膠的方法，都使術后皮下積液發生率有了明顯的下降。當患者出現皮下積液后采用B超引導靜脈留置針持續引流[19]，Lumachi等[20]于術后使用超聲波對術區進行物理治療以減少滲出來預防皮下積液亦取得了肯定的效果，但這無形會增加患者的經濟負擔，故應尋求一種經濟、有效的方法來減少術后并發癥對患者造成的不良影響就顯得尤為重要。
以往術后常規選擇胸帶加壓包扎，主要認為術后加壓包扎可以促進皮瓣的黏合，加快血管及淋巴管的閉合，減少積液，縮短術后恢復時間，但通過本組資料的統計結果看，負壓引流聯合胸帶加壓并未能有效地減少積液和術后引流量，沒有縮短術后拔管時間，因其加壓的力度很難掌握，有些患者由于包扎過緊影響上臂末梢血運及淋巴管的回流，出現動脈搏動減弱、皮膚發涼等癥狀，影響了患肢功能的恢復。雖然采用紗布填塞保護等措施，但活動后仍存在胸帶摩擦皮膚造成的不適，甚至出現腋窩及背部皮膚水泡、破損等現象，并且我們觀察到單純負壓引流組去除了胸帶的束縛，患者術后軀體痛苦明顯減少，更有利于患者的康復。
總結本組資料中單純負壓引流組的臨床實踐經驗，我們認為：①引流管以10 mm×10 mm型的非凹槽型硅膠管為佳，其孔徑應大小適中，可防止受壓變形或血凝塊阻塞引流管而影響引流效果。②為了保證術后持續的負壓引流，皮瓣切口縫合對攏要整齊，皮瓣縫合后可在術中用電動吸引器吸引行高負壓引流，使皮下呈真空負壓狀態，皮瓣完全與胸壁貼合，然后再接普通的一次性負壓引流瓶。有人[21-22]認為，持續的高負壓引流有利于皮瓣與胸壁完全貼合并且有利于術中損傷的淋巴管關閉。但近來也有學者[23]提出，采用半負壓引效果優于持續高負壓，持續高負壓引流不僅使術后引流量較多，延長了住院時間，而且不利于淋巴管的關閉。此問題還需在今后的工作中進一步探索總結。③術后患者起床活動過度、牽拉等，可能會出現引流管口周圍漏氣現象，無法達到良好的負壓效果。術后每天應常規檢查患者引流管，觀察引流量，引流管是否有阻塞、引流管周圍是否有滲液，發現問題及時疏通管道，調整引流管的位置，預防皮下積液的發生。④對于術后拔管時間目前尚無統一定論，術后引流量受手術操作精細程度、腋窩淋巴結轉移情況、BMI等因素影響，有時差異很大，以往選擇術后7 d左右，24 h引流量＜10 mL。根據Okada等[24]的研究結果表明，選擇5 d左右或者引流量＜50 mL作為拔管時機，術后皮下積液發生率差異不明顯，但縮短了患者的住院時間，減少了患者帶管的痛苦。本組患者拔管時間普遍較遲，是否可以采用此標準還有待我們下一步臨床試驗。
隨著技術的進步，乳腺癌根治術后皮下積液及皮瓣壞死發生率正在逐步下降，但是一旦發生，對于乳腺癌患者不僅美觀上造成影響，而且對患者的心理也是一種打擊，甚至影響患者下一步放、化療的時間。因此尋求有效的方法預防術后皮下積液的發生顯得尤為重要，與雙管負壓引流聯合普通胸帶加壓包扎相比，單純雙管負壓吸引無論是從患者皮瓣壞死的發生率還是患者舒適度方面均占據明顯優勢，值得臨床推廣。隨著對引流管型號及硬度、負壓大小的不斷完善，其優越性會更加充分地表現出來。
