引用本文： 丁凱, 唐春立, 呂劍. 開放性心臟創傷的急救處理. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 137-137. doi: 10.7507/1007-4848.20140040 復制
開放性心臟創傷在外傷中所占比例不高，但它是一種極其嚴重的致命傷。2007年5月至2012年10月，我們搶救了6例開放性心臟創傷患者，現總結其救治經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共6例，男5例，女1例；年齡18～35歲。傷口位于左前胸壁，傷口外口長2.5～3.0 cm，受傷至來院時間20～105 min。意識清楚3例，意識模糊2例，意識喪失1例，均有不同程度煩躁不安，面色蒼白，脈搏細速，呼吸困難，四肢濕冷，4例有低血壓，1例血壓測不出。入院后心臟驟停3例。心電圖示：心動過速3例，心動過緩2例，房室傳導阻滯1例；彩色超聲心動圖提示均有不同程度的心包積液；4例有大量胸腔積液。
1.2 方法
4例行胸腔閉式引流，引流量950～2 200 ml。全部患者行急診手術，右心室前壁損傷3例，左心耳損傷1例，左心室損傷1例，肺動脈主干損傷1例；肺穿透傷3例，乳內動脈損傷1例。采用肺修補、乳內動脈結扎、左心耳結扎及心臟修補，同時心包開窗置管引流。
2 結果
圍術期死亡2例，1例在ICU發生心臟驟停，經開胸心臟按壓、除顫等處理，終因復蘇失敗死亡；1例在送手術室的途中發生心臟驟停，急開胸心臟復蘇，終因失血性休克死亡。其余患者均治愈出院。4例患者隨訪7～60個月，均恢復正常生活和工作，1例有輕度三尖瓣反流。
3 討論
開放性心臟創傷病死率高，大部分傷者在現場或送醫院途中死亡，即使被送到醫院死亡率仍高達10.6%～15.0% [1-2]。現就該類傷者的救治體會進行討論。凡位于心臟投影區內的傷口，結合患者的臨床表現均應想到有心臟損傷的可能。對可疑心臟損傷者不可過多依賴X線、超聲心動圖或心包穿刺等檢查，應在手術室進行擴創探查。我們認為心包穿刺不應列為常規方法；對于有開胸指征的患者及時開胸探查的益處遠大于心包穿刺。對于血流動力學穩定而高度懷疑心臟損傷者，采用電視胸腔鏡探查，可以提高救治率。
心臟刀刺傷者只要搶救及時仍有獲得生還的可能，但如果轉院患者生存幾率幾乎為零。心臟穿透傷一經確診應直接送手術室或急診室開胸或床邊開胸。關于開放性心臟損傷的治療長期以來一直存在爭議，近年來，以外科手術為主的觀點已被各國學者所公認，即使血壓為0、心臟停搏也不應輕易放棄手術。對心臟停搏患者的處理有作者不主張胸外按壓，認為按壓可使傷口上血塊脫落加重出血；也有學者[3]持反對觀點，認為按壓并非絕對禁忌，心跳停止者應立即復蘇維持循環功能。我們認為積極心臟復蘇是必要的，盡量開胸按壓待心臟復跳后再作修補。本組有3例開胸心臟復蘇，2例終因復蘇失敗和失血過多而死亡，1例左心耳損傷心耳鉗控制出血后心臟復蘇成功。
關于刀刺傷的兇器，多數觀點認為兇器留在原位可起到壓迫止血作用，減少死亡率，因此，主張術中拔除，以免導致大出血[4]。但我們認為留在體內的兇器不僅不能起到止血作用，反而會因呼吸運動或患者煩躁等加重損傷，應盡早拔除。
手術入路以能迅速抵達受傷部位和良好暴露為原則，前外側切口為首選。我們在實踐中發現這種手術大多數可以在非體外循環下完成。心房破裂者用心耳鉗夾閉后縫合，心室破裂者用雙頭針帶墊片或自體心包片修補，創口小者直接縫合，創口大者用手指壓住傷口邊縫邊收線，使創口逐步縮小直至閉合。術畢心包開窗胸腔置管引流，同期處理合并傷。
開放性心臟創傷在外傷中所占比例不高，但它是一種極其嚴重的致命傷。2007年5月至2012年10月，我們搶救了6例開放性心臟創傷患者，現總結其救治經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共6例，男5例，女1例；年齡18～35歲。傷口位于左前胸壁，傷口外口長2.5～3.0 cm，受傷至來院時間20～105 min。意識清楚3例，意識模糊2例，意識喪失1例，均有不同程度煩躁不安，面色蒼白，脈搏細速，呼吸困難，四肢濕冷，4例有低血壓，1例血壓測不出。入院后心臟驟停3例。心電圖示：心動過速3例，心動過緩2例，房室傳導阻滯1例；彩色超聲心動圖提示均有不同程度的心包積液；4例有大量胸腔積液。
1.2 方法
4例行胸腔閉式引流，引流量950～2 200 ml。全部患者行急診手術，右心室前壁損傷3例，左心耳損傷1例，左心室損傷1例，肺動脈主干損傷1例；肺穿透傷3例，乳內動脈損傷1例。采用肺修補、乳內動脈結扎、左心耳結扎及心臟修補，同時心包開窗置管引流。
2 結果
圍術期死亡2例，1例在ICU發生心臟驟停，經開胸心臟按壓、除顫等處理，終因復蘇失敗死亡；1例在送手術室的途中發生心臟驟停，急開胸心臟復蘇，終因失血性休克死亡。其余患者均治愈出院。4例患者隨訪7～60個月，均恢復正常生活和工作，1例有輕度三尖瓣反流。
3 討論
開放性心臟創傷病死率高，大部分傷者在現場或送醫院途中死亡，即使被送到醫院死亡率仍高達10.6%～15.0% [1-2]。現就該類傷者的救治體會進行討論。凡位于心臟投影區內的傷口，結合患者的臨床表現均應想到有心臟損傷的可能。對可疑心臟損傷者不可過多依賴X線、超聲心動圖或心包穿刺等檢查，應在手術室進行擴創探查。我們認為心包穿刺不應列為常規方法；對于有開胸指征的患者及時開胸探查的益處遠大于心包穿刺。對于血流動力學穩定而高度懷疑心臟損傷者，采用電視胸腔鏡探查，可以提高救治率。
心臟刀刺傷者只要搶救及時仍有獲得生還的可能，但如果轉院患者生存幾率幾乎為零。心臟穿透傷一經確診應直接送手術室或急診室開胸或床邊開胸。關于開放性心臟損傷的治療長期以來一直存在爭議，近年來，以外科手術為主的觀點已被各國學者所公認，即使血壓為0、心臟停搏也不應輕易放棄手術。對心臟停搏患者的處理有作者不主張胸外按壓，認為按壓可使傷口上血塊脫落加重出血；也有學者[3]持反對觀點，認為按壓并非絕對禁忌，心跳停止者應立即復蘇維持循環功能。我們認為積極心臟復蘇是必要的，盡量開胸按壓待心臟復跳后再作修補。本組有3例開胸心臟復蘇，2例終因復蘇失敗和失血過多而死亡，1例左心耳損傷心耳鉗控制出血后心臟復蘇成功。
關于刀刺傷的兇器，多數觀點認為兇器留在原位可起到壓迫止血作用，減少死亡率，因此，主張術中拔除，以免導致大出血[4]。但我們認為留在體內的兇器不僅不能起到止血作用，反而會因呼吸運動或患者煩躁等加重損傷，應盡早拔除。
手術入路以能迅速抵達受傷部位和良好暴露為原則，前外側切口為首選。我們在實踐中發現這種手術大多數可以在非體外循環下完成。心房破裂者用心耳鉗夾閉后縫合，心室破裂者用雙頭針帶墊片或自體心包片修補，創口小者直接縫合，創口大者用手指壓住傷口邊縫邊收線，使創口逐步縮小直至閉合。術畢心包開窗胸腔置管引流，同期處理合并傷。