賁門失弛緩癥（achalasia）是一種少見的食管運動障礙性疾病，其病因及發病機制至今仍未明確。臨床主要表現為不同程度的吞咽困難、食物反流、誤吸、胸痛和體重下降。治療的主要目的是降低食管下端括約肌壓（lower esophageal sphincter pressure，LESP）、緩解癥狀。治療方法有多種，包括口服藥物治療、肉毒桿菌毒素注入法、球囊擴張術和手術治療等。目前，多數學者則更傾向于在腔鏡下行手術治療，從而達到緩解癥狀、防止反酸等滿意的遠期療效。然而，學者之間在非手術與手術的選擇、經胸還是經腹、食管肌層切開術遠端最佳延伸長度、是否附加抗反流術以及附加何種抗反流術等諸多問題上尚存在較大的爭議。為此，我們對賁門失弛緩的治療現狀及進展進行了綜述。
引用本文： 王剛, 張遜. 賁門失弛緩癥的治療現狀及進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 107-111. doi: 10.7507/1007-4848.20140029 復制
賁門失弛緩癥（achalasia）是一種少見的原發性食管運動功能紊亂性疾病，發病率約為0.5/10萬～1/10萬[1]。其特征表現為吞咽過程中食管下括約肌的不完全松弛、食管體部蠕動消失。迄今為止，此病的病因學尚未明確，目前所有治療方法均不能根治，任何治療的目的是通過直接消除由異常食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）功能所引起的食管下段食物流出障礙，從而改善相關的癥狀。此病的治療包括藥物治療、球囊擴張、內鏡下注射肉毒桿菌毒素、傳統開放手術和微創手術[1]。其中非手術治療遠期效果欠佳，常存在穿孔、食管下段括約肌纖維化等嚴重并發癥，并出現較高的癥狀復發率[2-3]。近年來的文獻數據[4-7]表明，手術治療能明顯改善患者的癥狀，降低遠期復發率，因而越來越多的國內外學者更青睞于改良Heller手術，然而對手術的入路、肌層切開長度、是否附加抗反流手術及抗反流手術術式的選擇等方面仍有較大的爭議。現對賁門失弛緩癥的治療現狀及進展進行綜述。
1 賁門失弛緩癥的非手術治療
1.1 藥物治療
目前藥理學上改善LES松弛主要通過應用鈣通道阻滯劑、長效硝酸鹽類、β2-受體激動劑、抗膽堿能藥物以及磷酸二酯酶抑制劑。藥物治療的療效通常變化較大。最近研究報道的藥物治療前景較大的多是應用舌下含服硝苯地平和β3-受體激動劑[8]，后者可產生延長而有劑量依賴性的LES抑制作用。大多數藥理學研究已發現藥物治療的療效只能達到球囊擴張或食管肌層切開術所實現的LES壓力最低點的50% [8-9]。因此，藥物治療已不是治療原發性賁門失弛緩癥的首選方法。
另一藥理學方法以肉毒毒素（Botox）注射治療為代表，其阻斷了食管下括約肌神經肌肉接頭處突觸前乙酰膽堿的釋放，而使肌肉松弛，以緩解癥狀。注射肉毒桿菌毒素可對LES產生可逆性的麻醉。早在10多年前，肉毒毒素注射就首次被用于緩解賁門失弛緩癥患者癥狀。Allescher等[10]報道對1例老年患者進行內鏡下LES內肉毒毒素注入，并取得較好療效，他們認為對球囊擴張術或手術禁忌者及門診患者來說，此方法是安全有效的。一系列對照及非對照研究顯示，暫時的癥狀緩解成功率為70%～90% [8-11]。然而，肉毒毒素的療效局限于其神經毒素的可逆特性，這導致大量的患者癥狀復發[11]。作為非手術治療，肉毒毒素自然對高齡身體素質差以及不適合球囊擴張的患者很有吸引力。然而，肉毒毒素可能使隨后的食管肌層切開術復雜化，因而需要謹慎而有選擇性地應用該方法[8, 11-12]。
1.2 球囊擴張療法
此病確診后，在胃食管連接處采用強力擴張技術仍常被作為首選的非手術一線治療。治療的目的是對LES造成適度的撕裂，以破壞肌纖維來使其不再完整，解除控制癥狀。目前多采用安全可靠的球囊擴張法，以術后LES壓力<10 mm Hg為治療有效的標準[13]。有文獻[2-3, 8-9]報道其治療短期有效率在60%～80%，在二次擴張后有效率可達到90%。需要二次擴張的患者比率在15%～65%之間。盡管球囊擴張術的早期有效性不容置疑，但其遠期療效并不理想，甚至在有些情況下療效并不確切。Csendes等[14]對81例賁門失弛緩患者進行了一項前瞻性研究，其中經球囊擴張術治療者39例，平均隨訪58個月，癥狀緩解率為65%，12例（30%）治療失敗，2例出現穿孔；經食管肌層切開術治療者42例，平均隨訪62個月，術后95%的患者達到了滿意的療效。他們認為食管肌層切開術不僅比球囊擴張術更安全，而且可更有效地緩解吞咽困難。Zerbib等[3]通過隨訪研究認為：球囊擴張術具有較高的穿孔率和癥狀復發率；過度、反復多次球囊擴張可引起食管肌層不可逆破壞，并伴有食管下段嚴重纖維化，使今后手術治療的難度增加、療效欠佳。早在上個世紀80年代，Csendes等[14]將患者（部分有食管Chagas病）隨機分為開放手術組和內鏡下球囊擴張組。盡管里程碑式研究的球囊擴張術記錄不夠嚴格，隨著時間的推移，球囊擴張組治療失敗不斷出現，相比而言，開放手術組的療效仍較好。目前大多數學者認為雖然球囊擴張術有操作簡單和創傷小等優點，但因其可帶來較高的遠期復發率及穿孔、肌層纖維化等并發癥，則遠不如手術治療的效果[2-3, 14-15]。
2 賁門失弛緩癥的手術治療
賁門失弛緩癥的外科手術治療始于19世紀末。1913年，Heller [16]應用食管賁門部黏膜外肌層切開手術治療賁門失弛緩癥，并取得較好療效。以后學者們又在Heller術的基礎上改良并附加各種抗胃食管反流術。改良Heller術至今仍是一種操作簡單、安全可靠、療效滿意的方法。隨著內鏡技術、器械的發展和廣泛應用，胸腔鏡或腹腔鏡也運用到手術治療賁門失弛緩癥中。在20世紀末，國內外中明顯有經胸或經腹開放手術向經胸或經腹微創手術的轉變[17-21]。盡管手術治療已受到許多醫生的青睞，但是仍有一些問題存在爭議。
2.1 經胸或經腹手術徑路的選擇
在過去的幾十年中，經胸肌層切開術是最為廣泛接受的手術入路術式。通過此術式進行肌層切開可消除殘留物的排出障礙，并且避免球囊擴張術對胃食管連接處抗反流屏障完全破壞而引起的酸反流。相對經腹入路，它還具有顯露食管充分、切開和剝離食管肌層比較容易、損傷黏膜的幾率小等優點[5, 22]。Bagheri等[23]對70例患者隨機分組，分別予以經胸和經腹肌層切開術，并進行至少2年的隨訪。通過手術失敗率和再手術率等方面評估，他們認為經胸途徑可以提供更好的療效，并且不需附加抗反流術。然而，經胸手術對患者呼吸、循環系統功能影響較大，同時可能會引起其他并發癥，如胸水、肺不張、肺炎和胸痛。有文獻報道要想充分暴露胃食管連接處和胃底，就必須將LES充分分離，這對于經胸手術來說是非常受限的[24-25]。經腹徑路手術不進胸，損傷相對較小，無需單肺通氣，對麻醉的要求較低，對呼吸、循環系統干擾小。有較多文獻報道，在經腹或經胸兩種入路手術后的遠期隨訪中，其癥狀緩解率、復發率及反酸等療效方面無明顯統計學差異[24-27]。鑒于此，多數學者更贊同經腹入路手術。
但是無論是經胸還是經腹入路手術，電視胸腔鏡或腹腔鏡手術的應用已逐漸成熟。學者們[6, 17, 19-20, 28-30]認為微創手術不僅能得到與傳統手術相近的療效，而且還具有創傷小、術后恢復快、住院時間短及醫療費用低等優點。Douard等[28]對82例手術后患者進行平均51個月的隨訪，對腹腔鏡和開腹Heller肌層切開這兩種術式進行對比研究，結果顯示：腹腔鏡組（52例）與傳統開腹手術組（30例）相比，其住院時間（4 d vs. 7.5 d，P<0.0001）、術后進食恢復時間（2 d vs. 4 d，P<0.0001）明顯縮短；且術后反酸率（10% vs. 7%）及通過癥狀評分得到的滿意率（92% vs. 93%）均無明顯差別。微創手術日臻完善，其手術切口更為美觀，更容易被患者接受，同時為無法耐受開胸或開腹手術治療的患者成為手術適應證提供了機會，是賁門失弛緩癥手術治療新的發展方向和必然趨勢[19, 21, 29, 31]。
2.2 食管肌層切開術遠端最佳延伸長度的探討
1913年，Heller [16]采用經腹沿食管賁門前后壁黏膜外肌層切開，切開長度約為8 cm，所有患者的吞咽困難癥狀得到明顯改善，但大多數患者術后出現了難以控制的胃食管反流。而后來對Heller術式進行了改良，采用沿食管下段正中前壁切開長度約5～8 cm，若胃壁肌層切開，則一般<1.5 cm，術后反酸率顯著降低[32]。Oelschlager等[33]報道關于擴大Heller肌層切開長度的經驗，他們認為在胃壁上的肌層切開長度對術后結果極為關鍵，Oelschlager認為食管肌層切開術延伸至胃部不充分（沿胃底<1.0 cm）可能是失敗的重要原因，包括無法有效緩解吞咽困難；但延伸過長（沿胃底>3.0 cm），則會出現術后高反酸率，而且隨著時間的推移，反酸率會進一步增加。Jara[32]在研究中提到沿胃底切開>2.0 cm不附加抗反流術，術后會產生100%的反酸率。Di Martino等[34]在一次試驗研究中提到：利用術后測壓，術者可以觀察到對LES的食管部分進行肌層切開將不會引起括約肌內壓力的顯著改變；相反，若同時對胃前壁進行至少2.5 cm的肌層切開后，可導致LES壓力顯著降低。目前，雖然有些學者主張對食管下段進行限制性肌層切開，這樣可以保護食管下括約肌側面、后面附著物免受損傷，目的是維持LES天然抗反流機制，從而無需附加抗反流術[27, 35]。但是大多數學者[20, 24, 26, 29, 36-37]建議沿食管肌層切開長度為4～6 cm，沿胃底1～2 cm之后附加抗反流術，這樣既可有效緩解癥狀，又能降低術后反酸的發生率，達到令人十分滿意的療效。
2.3 在食管肌層切開術后是否需要增加抗反流術
食管肌層切開術的療效不容置疑，但隨著時間的推移，其成功率可能下降，是否在改良Heller基礎上附加抗反流術仍是醫學界激烈爭論的焦點。Lindenmann等[5]認為大多數患者的食管推進性功能嚴重受損，附加胃底折疊術可能會使食管流出機械性受阻，增加吞咽困難復發率。但更多學者[6, 25-26, 29, 37]提到在改良Heller手術的基礎上附加抗反流術可以更有效地減少術后胃食管反流，他們認為在破壞了LES肌肉構成之后附加抗反流術是十分必要的。Richards等[4]進行了一項前瞻性隨機雙盲臨床試驗，將43例賁門失弛緩癥患者隨機分到A組（改良Heller+Dor，22例）、B組（改良Heller，21例），隨訪時間6個月，A、B兩組術后24 h pH監測顯示酸暴露時間百分比中位值（0.4% vs. 4.9%；P=0.001）及病理性胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）發生率（9.1% vs. 47.6%；P=0.005）等差異均有統計學意義，而在術后LES靜息壓及增加吞咽困難緩解率上無統計學差異。一些回顧性研究[5-6, 23, 27, 38-39]顯示：對施行單純Heller術的患者進行遠期療效隨訪，結果顯示盡管吞咽困難有效緩解，但是術后病理性胃食管反流發生率很高（11.3%～80.0%）。
但目前無論是食管肌層切開術遠端延伸長度還是附加抗反流術與否，其中心問題仍在于是否能達到既降低流出道的阻力，又不致于出現因括約肌破裂而導致難以控制的胃食管反流病。最近的一項系統性回顧和一篇薈萃分析[4, 18]都評價了胃食管反流術后疾病的發展，均發現在腹腔鏡下食管肌層切開術后增加抗反流術，可以顯著減少胃食管反流癥狀的發生率，即從大約30%降到10%，而不影響解除吞咽困難。
2.4 增加胃底折疊術時選擇哪種術式最佳
目前常見的抗反流術包括部分胃底折疊術（Dor術、Toupet術）和全胃底折疊術（Nissen術）。而針對胃底折疊術的標準術式也存在爭議。Di Martino等[40]對56例患者進行了腹腔鏡下改良Heller +抗反流術（Dor術組30例、Nissen術組26例），并通過平均2年的隨訪得出兩組患者在癥狀評分中位數上無顯著差異（P=0.66，Mann-Whitney U檢驗）；而在Dor術后患者pH<4的時間百分比中位數比Nissen術組稍高，且差異有統計學意義（2.00% vs. 0.35%；P<0.0001）；他們認為Nissen術在緩解吞咽困難方面不僅與Dor術術后效果相似，而且可更有效地防止術后胃食管反流。然而，更多的學者[6, 19, 30, 41-42]認為360°全胃底折疊“過緊”，影響食管排空，導致正常食物通過障礙，增加復發率，甚至連正常生理的嘔吐、噯氣等現象也會受影響，從而否定了手術治療的最初目的——緩解吞咽困難。Rebecchi等[42]對兩組輕中度（Ⅰ、Ⅱ級）賁門失弛緩癥患者分別施行了Heller+Nissen和Heller+Dor術，并對其進行了前瞻性研究，結果為Nissen組與Dor組術后吞咽困難復發率有明顯統計學差異（15%vs. 2.8%，P<0.001）；雖然上述兩組術后病理性胃食管反流發生率也有所不同（0% vs. 5.6%），但無統計學差異。Steffens等[6]在對Heller+Nissen術后患者隨訪研究中提到，包繞部上方食管的進行性擴張會引起極高的癥狀復發率和再次手術率，29%的患者通過再次手術去除Nissen全胃底折疊或行食管肌層切開，從而再次緩解吞咽困難。鑒于此，手術者們更青睞于較為“柔和”且操作簡單的Dor術，而反對采用Nissen術。
而關于部分胃底折疊術（Dor/Toupet）的臨床療效亦有爭論。Bandhuphat等[24]對進行了經腹改良Heller聯合Toupet術的22例患者做了回顧性分析：18例（81%）患者癥狀在術后立即緩解；4例（18%）患者出現輕度反酸，大多數未服用抑酸藥，且在術后6個月后全部消失；在之后平均30個月的隨訪中，3例（14%）患者再次出現輕中度吞咽困難，但無1例需要再次治療。他們認為Toupet術在緩解癥狀及抗反流方面都已達到令人滿意的療效。目前支持Toupet術的學者[7, 24]認為其能避免切開的肌層再次接近，且比Dor術能更有效地預防術后反流。然而，多數學者認為Dor術有其獨特的優勢，且在療效上與Toupet術無異。支持Dor胃底折疊術的認為其更易操作，也同樣可以避免食管肌層左右切緣的再次接近或愈合，又可防止食管肌層切開術后出現小穿孔，且保持了胃食管連接處后壁的解剖完整性[4, 29-30, 36, 42]。在大多數患者中，不必進行食管后壁的分離，但如果做Toupet術，那么食管后壁的分離就成為手術的重要組成部分；然而，保持后壁附近的完整性有理論上的優勢，也有助于保持胃食管連接處恰當的解剖位置，有效防止術后反流[7, 43]。
3 總結與展望
綜上所述，賁門失弛緩癥是一種少見的原發性食管運動功能紊亂性疾病。其臨床表現為不同程度的吞咽困難、餐后返食，病程多長達數十年。目前，此病的常見治療方法包括藥物治療、內鏡下球囊擴張及手術治療。藥物治療效果欠佳，患者癥狀常復發。內鏡下球囊擴張術雖有操作簡單和創傷小等優點，但可發生較高的遠期復發率及穿孔、肌層纖維化等較為嚴重的并發癥。而目前，雖然在手術入路、食管肌層切開術遠端最佳延伸長度、是否附加胃底折疊術以及附加何種胃底折疊術等方面尚有一些爭議，但是手術治療賁門失弛緩癥在其遠期療效及并發癥發生率等方面早已被大多數學者所認可。各種手術術式的療效優劣可謂百家爭鳴，而多數學者則更青睞于腹腔鏡下進行適度的食管肌層切開，并附加部分胃底折疊術式。隨著微創技術進一步發展成熟和廣泛應用，我們相信，腹腔鏡或胸腔鏡輔助下的Heller肌層切開術會逐漸成為治療賁門失弛緩癥的最佳初始治療。
賁門失弛緩癥（achalasia）是一種少見的原發性食管運動功能紊亂性疾病，發病率約為0.5/10萬～1/10萬[1]。其特征表現為吞咽過程中食管下括約肌的不完全松弛、食管體部蠕動消失。迄今為止，此病的病因學尚未明確，目前所有治療方法均不能根治，任何治療的目的是通過直接消除由異常食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）功能所引起的食管下段食物流出障礙，從而改善相關的癥狀。此病的治療包括藥物治療、球囊擴張、內鏡下注射肉毒桿菌毒素、傳統開放手術和微創手術[1]。其中非手術治療遠期效果欠佳，常存在穿孔、食管下段括約肌纖維化等嚴重并發癥，并出現較高的癥狀復發率[2-3]。近年來的文獻數據[4-7]表明，手術治療能明顯改善患者的癥狀，降低遠期復發率，因而越來越多的國內外學者更青睞于改良Heller手術，然而對手術的入路、肌層切開長度、是否附加抗反流手術及抗反流手術術式的選擇等方面仍有較大的爭議。現對賁門失弛緩癥的治療現狀及進展進行綜述。
1 賁門失弛緩癥的非手術治療
1.1 藥物治療
目前藥理學上改善LES松弛主要通過應用鈣通道阻滯劑、長效硝酸鹽類、β2-受體激動劑、抗膽堿能藥物以及磷酸二酯酶抑制劑。藥物治療的療效通常變化較大。最近研究報道的藥物治療前景較大的多是應用舌下含服硝苯地平和β3-受體激動劑[8]，后者可產生延長而有劑量依賴性的LES抑制作用。大多數藥理學研究已發現藥物治療的療效只能達到球囊擴張或食管肌層切開術所實現的LES壓力最低點的50% [8-9]。因此，藥物治療已不是治療原發性賁門失弛緩癥的首選方法。
另一藥理學方法以肉毒毒素（Botox）注射治療為代表，其阻斷了食管下括約肌神經肌肉接頭處突觸前乙酰膽堿的釋放，而使肌肉松弛，以緩解癥狀。注射肉毒桿菌毒素可對LES產生可逆性的麻醉。早在10多年前，肉毒毒素注射就首次被用于緩解賁門失弛緩癥患者癥狀。Allescher等[10]報道對1例老年患者進行內鏡下LES內肉毒毒素注入，并取得較好療效，他們認為對球囊擴張術或手術禁忌者及門診患者來說，此方法是安全有效的。一系列對照及非對照研究顯示，暫時的癥狀緩解成功率為70%～90% [8-11]。然而，肉毒毒素的療效局限于其神經毒素的可逆特性，這導致大量的患者癥狀復發[11]。作為非手術治療，肉毒毒素自然對高齡身體素質差以及不適合球囊擴張的患者很有吸引力。然而，肉毒毒素可能使隨后的食管肌層切開術復雜化，因而需要謹慎而有選擇性地應用該方法[8, 11-12]。
1.2 球囊擴張療法
此病確診后，在胃食管連接處采用強力擴張技術仍常被作為首選的非手術一線治療。治療的目的是對LES造成適度的撕裂，以破壞肌纖維來使其不再完整，解除控制癥狀。目前多采用安全可靠的球囊擴張法，以術后LES壓力<10 mm Hg為治療有效的標準[13]。有文獻[2-3, 8-9]報道其治療短期有效率在60%～80%，在二次擴張后有效率可達到90%。需要二次擴張的患者比率在15%～65%之間。盡管球囊擴張術的早期有效性不容置疑，但其遠期療效并不理想，甚至在有些情況下療效并不確切。Csendes等[14]對81例賁門失弛緩患者進行了一項前瞻性研究，其中經球囊擴張術治療者39例，平均隨訪58個月，癥狀緩解率為65%，12例（30%）治療失敗，2例出現穿孔；經食管肌層切開術治療者42例，平均隨訪62個月，術后95%的患者達到了滿意的療效。他們認為食管肌層切開術不僅比球囊擴張術更安全，而且可更有效地緩解吞咽困難。Zerbib等[3]通過隨訪研究認為：球囊擴張術具有較高的穿孔率和癥狀復發率；過度、反復多次球囊擴張可引起食管肌層不可逆破壞，并伴有食管下段嚴重纖維化，使今后手術治療的難度增加、療效欠佳。早在上個世紀80年代，Csendes等[14]將患者（部分有食管Chagas病）隨機分為開放手術組和內鏡下球囊擴張組。盡管里程碑式研究的球囊擴張術記錄不夠嚴格，隨著時間的推移，球囊擴張組治療失敗不斷出現，相比而言，開放手術組的療效仍較好。目前大多數學者認為雖然球囊擴張術有操作簡單和創傷小等優點，但因其可帶來較高的遠期復發率及穿孔、肌層纖維化等并發癥，則遠不如手術治療的效果[2-3, 14-15]。
2 賁門失弛緩癥的手術治療
賁門失弛緩癥的外科手術治療始于19世紀末。1913年，Heller [16]應用食管賁門部黏膜外肌層切開手術治療賁門失弛緩癥，并取得較好療效。以后學者們又在Heller術的基礎上改良并附加各種抗胃食管反流術。改良Heller術至今仍是一種操作簡單、安全可靠、療效滿意的方法。隨著內鏡技術、器械的發展和廣泛應用，胸腔鏡或腹腔鏡也運用到手術治療賁門失弛緩癥中。在20世紀末，國內外中明顯有經胸或經腹開放手術向經胸或經腹微創手術的轉變[17-21]。盡管手術治療已受到許多醫生的青睞，但是仍有一些問題存在爭議。
2.1 經胸或經腹手術徑路的選擇
在過去的幾十年中，經胸肌層切開術是最為廣泛接受的手術入路術式。通過此術式進行肌層切開可消除殘留物的排出障礙，并且避免球囊擴張術對胃食管連接處抗反流屏障完全破壞而引起的酸反流。相對經腹入路，它還具有顯露食管充分、切開和剝離食管肌層比較容易、損傷黏膜的幾率小等優點[5, 22]。Bagheri等[23]對70例患者隨機分組，分別予以經胸和經腹肌層切開術，并進行至少2年的隨訪。通過手術失敗率和再手術率等方面評估，他們認為經胸途徑可以提供更好的療效，并且不需附加抗反流術。然而，經胸手術對患者呼吸、循環系統功能影響較大，同時可能會引起其他并發癥，如胸水、肺不張、肺炎和胸痛。有文獻報道要想充分暴露胃食管連接處和胃底，就必須將LES充分分離，這對于經胸手術來說是非常受限的[24-25]。經腹徑路手術不進胸，損傷相對較小，無需單肺通氣，對麻醉的要求較低，對呼吸、循環系統干擾小。有較多文獻報道，在經腹或經胸兩種入路手術后的遠期隨訪中，其癥狀緩解率、復發率及反酸等療效方面無明顯統計學差異[24-27]。鑒于此，多數學者更贊同經腹入路手術。
但是無論是經胸還是經腹入路手術，電視胸腔鏡或腹腔鏡手術的應用已逐漸成熟。學者們[6, 17, 19-20, 28-30]認為微創手術不僅能得到與傳統手術相近的療效，而且還具有創傷小、術后恢復快、住院時間短及醫療費用低等優點。Douard等[28]對82例手術后患者進行平均51個月的隨訪，對腹腔鏡和開腹Heller肌層切開這兩種術式進行對比研究，結果顯示：腹腔鏡組（52例）與傳統開腹手術組（30例）相比，其住院時間（4 d vs. 7.5 d，P<0.0001）、術后進食恢復時間（2 d vs. 4 d，P<0.0001）明顯縮短；且術后反酸率（10% vs. 7%）及通過癥狀評分得到的滿意率（92% vs. 93%）均無明顯差別。微創手術日臻完善，其手術切口更為美觀，更容易被患者接受，同時為無法耐受開胸或開腹手術治療的患者成為手術適應證提供了機會，是賁門失弛緩癥手術治療新的發展方向和必然趨勢[19, 21, 29, 31]。
2.2 食管肌層切開術遠端最佳延伸長度的探討
1913年，Heller [16]采用經腹沿食管賁門前后壁黏膜外肌層切開，切開長度約為8 cm，所有患者的吞咽困難癥狀得到明顯改善，但大多數患者術后出現了難以控制的胃食管反流。而后來對Heller術式進行了改良，采用沿食管下段正中前壁切開長度約5～8 cm，若胃壁肌層切開，則一般<1.5 cm，術后反酸率顯著降低[32]。Oelschlager等[33]報道關于擴大Heller肌層切開長度的經驗，他們認為在胃壁上的肌層切開長度對術后結果極為關鍵，Oelschlager認為食管肌層切開術延伸至胃部不充分（沿胃底<1.0 cm）可能是失敗的重要原因，包括無法有效緩解吞咽困難；但延伸過長（沿胃底>3.0 cm），則會出現術后高反酸率，而且隨著時間的推移，反酸率會進一步增加。Jara[32]在研究中提到沿胃底切開>2.0 cm不附加抗反流術，術后會產生100%的反酸率。Di Martino等[34]在一次試驗研究中提到：利用術后測壓，術者可以觀察到對LES的食管部分進行肌層切開將不會引起括約肌內壓力的顯著改變；相反，若同時對胃前壁進行至少2.5 cm的肌層切開后，可導致LES壓力顯著降低。目前，雖然有些學者主張對食管下段進行限制性肌層切開，這樣可以保護食管下括約肌側面、后面附著物免受損傷，目的是維持LES天然抗反流機制，從而無需附加抗反流術[27, 35]。但是大多數學者[20, 24, 26, 29, 36-37]建議沿食管肌層切開長度為4～6 cm，沿胃底1～2 cm之后附加抗反流術，這樣既可有效緩解癥狀，又能降低術后反酸的發生率，達到令人十分滿意的療效。
2.3 在食管肌層切開術后是否需要增加抗反流術
食管肌層切開術的療效不容置疑，但隨著時間的推移，其成功率可能下降，是否在改良Heller基礎上附加抗反流術仍是醫學界激烈爭論的焦點。Lindenmann等[5]認為大多數患者的食管推進性功能嚴重受損，附加胃底折疊術可能會使食管流出機械性受阻，增加吞咽困難復發率。但更多學者[6, 25-26, 29, 37]提到在改良Heller手術的基礎上附加抗反流術可以更有效地減少術后胃食管反流，他們認為在破壞了LES肌肉構成之后附加抗反流術是十分必要的。Richards等[4]進行了一項前瞻性隨機雙盲臨床試驗，將43例賁門失弛緩癥患者隨機分到A組（改良Heller+Dor，22例）、B組（改良Heller，21例），隨訪時間6個月，A、B兩組術后24 h pH監測顯示酸暴露時間百分比中位值（0.4% vs. 4.9%；P=0.001）及病理性胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）發生率（9.1% vs. 47.6%；P=0.005）等差異均有統計學意義，而在術后LES靜息壓及增加吞咽困難緩解率上無統計學差異。一些回顧性研究[5-6, 23, 27, 38-39]顯示：對施行單純Heller術的患者進行遠期療效隨訪，結果顯示盡管吞咽困難有效緩解，但是術后病理性胃食管反流發生率很高（11.3%～80.0%）。
但目前無論是食管肌層切開術遠端延伸長度還是附加抗反流術與否，其中心問題仍在于是否能達到既降低流出道的阻力，又不致于出現因括約肌破裂而導致難以控制的胃食管反流病。最近的一項系統性回顧和一篇薈萃分析[4, 18]都評價了胃食管反流術后疾病的發展，均發現在腹腔鏡下食管肌層切開術后增加抗反流術，可以顯著減少胃食管反流癥狀的發生率，即從大約30%降到10%，而不影響解除吞咽困難。
2.4 增加胃底折疊術時選擇哪種術式最佳
目前常見的抗反流術包括部分胃底折疊術（Dor術、Toupet術）和全胃底折疊術（Nissen術）。而針對胃底折疊術的標準術式也存在爭議。Di Martino等[40]對56例患者進行了腹腔鏡下改良Heller +抗反流術（Dor術組30例、Nissen術組26例），并通過平均2年的隨訪得出兩組患者在癥狀評分中位數上無顯著差異（P=0.66，Mann-Whitney U檢驗）；而在Dor術后患者pH<4的時間百分比中位數比Nissen術組稍高，且差異有統計學意義（2.00% vs. 0.35%；P<0.0001）；他們認為Nissen術在緩解吞咽困難方面不僅與Dor術術后效果相似，而且可更有效地防止術后胃食管反流。然而，更多的學者[6, 19, 30, 41-42]認為360°全胃底折疊“過緊”，影響食管排空，導致正常食物通過障礙，增加復發率，甚至連正常生理的嘔吐、噯氣等現象也會受影響，從而否定了手術治療的最初目的——緩解吞咽困難。Rebecchi等[42]對兩組輕中度（Ⅰ、Ⅱ級）賁門失弛緩癥患者分別施行了Heller+Nissen和Heller+Dor術，并對其進行了前瞻性研究，結果為Nissen組與Dor組術后吞咽困難復發率有明顯統計學差異（15%vs. 2.8%，P<0.001）；雖然上述兩組術后病理性胃食管反流發生率也有所不同（0% vs. 5.6%），但無統計學差異。Steffens等[6]在對Heller+Nissen術后患者隨訪研究中提到，包繞部上方食管的進行性擴張會引起極高的癥狀復發率和再次手術率，29%的患者通過再次手術去除Nissen全胃底折疊或行食管肌層切開，從而再次緩解吞咽困難。鑒于此，手術者們更青睞于較為“柔和”且操作簡單的Dor術，而反對采用Nissen術。
而關于部分胃底折疊術（Dor/Toupet）的臨床療效亦有爭論。Bandhuphat等[24]對進行了經腹改良Heller聯合Toupet術的22例患者做了回顧性分析：18例（81%）患者癥狀在術后立即緩解；4例（18%）患者出現輕度反酸，大多數未服用抑酸藥，且在術后6個月后全部消失；在之后平均30個月的隨訪中，3例（14%）患者再次出現輕中度吞咽困難，但無1例需要再次治療。他們認為Toupet術在緩解癥狀及抗反流方面都已達到令人滿意的療效。目前支持Toupet術的學者[7, 24]認為其能避免切開的肌層再次接近，且比Dor術能更有效地預防術后反流。然而，多數學者認為Dor術有其獨特的優勢，且在療效上與Toupet術無異。支持Dor胃底折疊術的認為其更易操作，也同樣可以避免食管肌層左右切緣的再次接近或愈合，又可防止食管肌層切開術后出現小穿孔，且保持了胃食管連接處后壁的解剖完整性[4, 29-30, 36, 42]。在大多數患者中，不必進行食管后壁的分離，但如果做Toupet術，那么食管后壁的分離就成為手術的重要組成部分；然而，保持后壁附近的完整性有理論上的優勢，也有助于保持胃食管連接處恰當的解剖位置，有效防止術后反流[7, 43]。
3 總結與展望
綜上所述，賁門失弛緩癥是一種少見的原發性食管運動功能紊亂性疾病。其臨床表現為不同程度的吞咽困難、餐后返食，病程多長達數十年。目前，此病的常見治療方法包括藥物治療、內鏡下球囊擴張及手術治療。藥物治療效果欠佳，患者癥狀常復發。內鏡下球囊擴張術雖有操作簡單和創傷小等優點，但可發生較高的遠期復發率及穿孔、肌層纖維化等較為嚴重的并發癥。而目前，雖然在手術入路、食管肌層切開術遠端最佳延伸長度、是否附加胃底折疊術以及附加何種胃底折疊術等方面尚有一些爭議，但是手術治療賁門失弛緩癥在其遠期療效及并發癥發生率等方面早已被大多數學者所認可。各種手術術式的療效優劣可謂百家爭鳴，而多數學者則更青睞于腹腔鏡下進行適度的食管肌層切開，并附加部分胃底折疊術式。隨著微創技術進一步發展成熟和廣泛應用，我們相信，腹腔鏡或胸腔鏡輔助下的Heller肌層切開術會逐漸成為治療賁門失弛緩癥的最佳初始治療。