引用本文： 趙爽, 唐靜, 黃子星, 劉榮波. 磁共振成像用于胃癌術前T分期的Meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 106-111. doi: 10.7507/1007-9424.20140025 復制
胃癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，我國是胃癌的高發區，胃癌發病率居惡性腫瘤發病率第2位，死亡率居惡性腫瘤死亡率第3位[1]。目前為止，手術仍是是胃癌患者唯一可得到治愈的選擇[2-5]，胃癌的手術方案選擇和預后與術前分期水平密切相關，術前分期主要內容是早期胃癌、局部晚期胃癌和轉移性胃癌的預判[6]。可用于術前分期的方法包括內鏡超聲（EUS）、CT、MRI和PET，但各種影像技術的局限性都會影響胃癌術前的準確分期[7-15]。EUS在判斷早期胃癌局部浸潤深度的準確率較高，主要用于篩選適合行內鏡治療的早期胃癌患者，因此也是國內外諸多胃癌診療指南推薦的用于胃癌T分期的檢查手段。然而，EUS的T分期準確率亦受腫瘤的位置、大小、大體類型、組織類型以及是否存在潰瘍病變的影響，如胃底部病灶和潰瘍性病灶的T分期準確率會下降[7]。過去，CT主要用于進展期胃癌的T分期，隨著多排螺旋CT（MDCT）的應用，以及各種CT后處理技術的實施，使得MDCT成為胃癌術前分期的主要技術手段。既往的較多研究[8-13]認為，其在TNM分期上有較高的準確率。但是對于扁平型病灶還是難以較好顯示[8-9]，并且CT的軟組織分辨率低，且有電離輻射等缺點。過去由于受到呼吸運動偽影、檢查時間長、檢查費用高、缺乏胃的標準序列等因素影響，MRI在胃癌的術前分期上有較大的局限性[12-13]。但隨著近些年MRI快速成像序列技術的應用，胃的MRI圖像質量越來越高，加之MRI本身良好的軟組織分辨力，因此在技術上進行準確的術前T分期評估是可行的。因此，筆者旨在通過對國內外近20年來關于MRI用于胃癌術前T分期的病例對照研究結果進行Meta分析，以評價MRI對胃癌術前T分期的診斷價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
MRI用于胃癌術前分期的影像診斷的對照研究的中、英文文獻。
1.2 檢索策略
本研究以英文關鍵詞“gastric adenocarcinoma”、 “stomach adenocarcinoma”、“gastric cancer”、“stomach cancer”、“gastric neoplasm”、“stomach neoplasm”和“MRI”，以及中文關鍵詞“胃癌”和“磁共振成像”檢索近20年來PubMed（1993～2012年）、Cochrane Database Systematic Reviews（1993～2012年）、 Embase（1998～2012年）、中國知網數據庫以及萬方數字化期刊數據庫。末次檢索日期為2012年12月31日。
1.3 文獻納入和排除標準
1.3.1 研究設計
1993～2012年20年間國內外發表的關于MRI用于胃癌術前分期的影像診斷的對照研究，病例對照研究須為自身對照研究，剔除同一人群資料的重復報道結果。
1.3.2 文獻來源
文獻必須收錄于核心期刊或Pub-Med，語種為中、英文。
1.3.3 納入對象類型
懷疑或篩查患有胃癌并最終接受手術或活檢的患者。患者需接受MRI平掃或增強掃描檢查，檢查和手術或穿刺操作之間的時間間隔不能超過15 d。
1.3.4 排除標準
①不符合納入標準；②非對照研究；③未報道本文所需觀察指標數據；④重要資料報告不全、數據不完整或質量低的文獻。
1.3.5 診斷結果數據
以術后或穿刺活檢的病理檢查結果為金標準而得到的真陽性值、假陽性值、假陰性值和真陰性值。
1.4 文獻質量評價
每篇對照研究的質量均按以下標準評價：①病例對照研究是否為前瞻性；②是否采用盲法；③對中途退出或失訪報道的情況，包括失訪人數和原因，是否得到部分結果；④各對照研究組間是否具有可比性[14]。
1.5 資料提取
閱讀全文后進行相關資料提取，包括：①一般資料，即納入研究的文獻來源、第一作者姓名、發表年限及樣本量；②研究特征，即研究對象的一般情況、各組患者的基線可比性以及所接受的MRI檢查設備條件；③觀察指標，即MRI用于胃癌術前分期診斷的真陽性值、假陽性值、假陰性值和真陰性值。如遇分歧，通過討論或根據第三位研究人員的意見協商解決。
1.6 資料分析
1.6.1 采用metadisc 1.40軟件對資料進行Meta分析
采用統計量I2初步檢驗各研究間的異質性，如果I2＞50％，則認為各研究間存在統計學異質性，故采用隨機效應模型進行分析；若I2＜50%，則各研究間有統計學同質性，故采用固定效應模型進行分析。
1.6.2 匯總分析
①采用隨機效應模型匯總95％可信區間（95％ CI）的敏感度和特異度；②選用適當的數據模型擬合匯總受試者工作特征曲線（SROC），曲線下面積越大表明診斷準確度越高。
2 結果
2.1 文獻檢索結果及納入研究特征
按檢索策略，初檢共查到相關文獻2 113篇，通過其他資源補充獲得相關文獻3篇，去重31篇，通過閱讀文題與摘要排除，初步納入56篇，進一步閱讀全文后排除48篇，最終納入8個病例對照研究[15-22]，3篇英文文獻，5篇中文文獻；合計302例懷疑或篩查患有胃癌的患者被納入，平均年齡53.5歲（20～79歲），除Wang等[15]的研究未報道性別外，其余7個研究的男性患者211例，女性患者91例。文獻檢索流程及結果見圖 1，納入研究的特征見表 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
Figure1.
Literatures screening process and results
表1
納入研究的特征及質量評價
Table1.
Characteristics and quality evaluation of involved studies
2.2 納入研究的質量評價
納入的8個研究各對照研究的基線一致，具有可比性。其中4個研究[15-17, 20]提及使用盲法，未詳細描述；6篇[15-16, 18-21]均為前瞻性研究。所有研究的數據較完整，無失訪，無選擇性報告研究結果。各研究的基本特征和方法學質量評價結果見表 1。
2.3 Meta分析結果
2.3.1 異質性檢驗
各研究間的同質性較高，并不存在異質性，所有I2均小于50%，尤其是MRI在T1、T2及T3期胃癌的診斷上同質性尤其高，I2=0，因此采用固定效應模型匯總兩者的敏感度和特異度。
2.3.2 MRI對T1期胃癌的診斷結果
MRI用于T1期胃癌診斷的匯總敏感度（95% CI）和匯總特異度（95% CI）分別為85%（55%～98%）和97%（91%～99%），SROC曲線下的面積（AUC）為0.961（圖 2及圖 3）。
圖2
MRI用于T1期胃癌診斷匯總敏感度和匯總特異度森林圖。2A：匯總敏感度；2B：匯總特異度??圖 3 ??MRI用于T1期胃癌診斷的匯總SROC ??圖 4??MRI用于T2期胃癌診斷匯總敏感度和匯總特異度森林圖。4A：匯總敏感度；4B：匯總特異度??圖 5??MRI用于T2期胃癌診斷匯總SROC
Figure2.
Forrest plot to assess the pooled sensitivity and specificity of MRI for T1-stage gastric cancer. 2A: Pooled sensitivity; 2B: Pooled specificity ??Figuer 3?? Summary receiver operating characteristic curve of MRI for T1-stage gastric cancer ??Figuer 4?? Forrest plot to assess the pooled sensitivity and specificity of MRI for T2-stage gastric cancer. 4A: Pooled sensitivity; 4B: Pooled specificity ??Figuer 5?? Summary receiver operating characteristic curve of MRI for T2-stage gastric cancer
2.3.3 MRI對T2期胃癌的診斷結果
MRI用于T2期胃癌診斷的匯總敏感度（95% CI）和匯總特異度（95% CI）分別為73%（60%～84%）和93%（89%～96%），SROC曲線下的面積（AUC）為0.935（圖 4及圖 5）。
2.3.4 MRI對T3期胃癌的診斷結果
MRI用于T3期胃癌診斷的匯總敏感度（95% CI）和匯總特異度（95% CI）分別為87%（81%～92%）和82%（74%～88%），SROC曲線下的面積（AUC）為0.914（圖 6及圖 7）。
圖6
MRI用于T3期胃癌診斷匯總敏感度和匯總特異度森林圖。6A：匯總敏感度；6B：匯總特異度??圖 7?? MRI用于T3期胃癌診斷匯總SROC ??圖 8?? MRI用于T4期胃癌診斷匯總敏感度和匯總特異度森林圖。8A：匯總敏感度；8B：匯總特異度??圖 9?? MRI用于T4期胃癌診斷匯總SROC
Figure6.
Forrest plot to assess the pooled sensitivity and specificity of MRI for T3-stage gastric cancer. 6A: Pooled sensitivity; 6B: Pooled specificity ??Figuer 7?? Summary receiver operating characteristic curve of MRI for T3-stage gastric cancer ??Figuer 8?? Forrest plot to assess the pooled sensitivity and specificity of MRI for T4-stage gastric cancer. 8A: Pooled sensitivity; 8B: Pooled specificity ??Figuer 9?? Summary receiver operating characteristic curve of MRI for T4-stage gastric cancer
2.3.5 MRI對T4期胃癌的診斷結果
MRI用于T4期胃癌診斷的匯總敏感度（95% CI）和匯總特異度（95% CI）分別為75%（62%～86%）和97%（94%～99%），SROC曲線下的面積（AUC）為0.963（圖 8及圖 9）。
3 討論
Meta分析的結果顯示，MRI用于胃癌術前T分期的敏感度和特異度都較高，提示MRI在胃癌術前的T分期和病理分期的一致性較高。ROC曲線下的面積反應了特異度和敏感度的關系，綜合代表了診斷的準確性，MRI胃癌術前分期SROC曲線下的面積高達0.914～0.963。各研究不存在異質性，具有統計學同質性，同時具有較高臨床一致性，故均采用隨機效應模型進行Meta分析。
盡管本Meta分析結果顯示MRI評價T分期的結果是非常準確的，但由于納入的研究并不多，且并非所有文獻都來自Pubmed，證據質量不能完全保證，可能存在發表偏移，導致對其表現能力的高估。此外，納入的研究中所采用MRI掃描序列為屏氣序列，因此，有可能這些研究的患者組群是納入的整個胃癌人群中有較好依從性的患者，造成樣本的選擇性偏倚。納入本Meta分析的研究均為非隨機對照研究，證據質量中等。為了保證樣本量，所納入研究中MRI的掃描序列不盡相同，所采用機型和靜磁場也不盡相同，這些都是影響圖像質量、最終影響診斷結果的因素。提及使用盲法的研究只有4個，均未描述具體方法，前瞻性研究也只有6個，且沒有一個研究是多中心研究。納入部分研究存在樣本量較小的缺點，影響結果及其論證強度。尚無采用UICC/AJCC第7版胃癌TNM標準的MRI研究，而第7版對比第6版，有關術前T分期的內容有了很大的變動[23]，在T分期中，T1被進一步細分為T1a和T1b，T2a和T2b分別改為T2和T3，T3對應為T4a，T4被進一步細分為T4a和T4b。因此，如果采用UICC/AJCC第7版胃癌TNM標準，可能會出現不同的分析結果。
4 結論
在舊版胃癌TNM分期標準下，顯示出了MRI很好的胃癌術前T分期的能力，具有較高的敏感度和特異度，與病理分期的一致性較好。但需要更多的根據新版胃癌TNM分期標準的高質量研究進一步驗證。
胃癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，我國是胃癌的高發區，胃癌發病率居惡性腫瘤發病率第2位，死亡率居惡性腫瘤死亡率第3位[1]。目前為止，手術仍是是胃癌患者唯一可得到治愈的選擇[2-5]，胃癌的手術方案選擇和預后與術前分期水平密切相關，術前分期主要內容是早期胃癌、局部晚期胃癌和轉移性胃癌的預判[6]。可用于術前分期的方法包括內鏡超聲（EUS）、CT、MRI和PET，但各種影像技術的局限性都會影響胃癌術前的準確分期[7-15]。EUS在判斷早期胃癌局部浸潤深度的準確率較高，主要用于篩選適合行內鏡治療的早期胃癌患者，因此也是國內外諸多胃癌診療指南推薦的用于胃癌T分期的檢查手段。然而，EUS的T分期準確率亦受腫瘤的位置、大小、大體類型、組織類型以及是否存在潰瘍病變的影響，如胃底部病灶和潰瘍性病灶的T分期準確率會下降[7]。過去，CT主要用于進展期胃癌的T分期，隨著多排螺旋CT（MDCT）的應用，以及各種CT后處理技術的實施，使得MDCT成為胃癌術前分期的主要技術手段。既往的較多研究[8-13]認為，其在TNM分期上有較高的準確率。但是對于扁平型病灶還是難以較好顯示[8-9]，并且CT的軟組織分辨率低，且有電離輻射等缺點。過去由于受到呼吸運動偽影、檢查時間長、檢查費用高、缺乏胃的標準序列等因素影響，MRI在胃癌的術前分期上有較大的局限性[12-13]。但隨著近些年MRI快速成像序列技術的應用，胃的MRI圖像質量越來越高，加之MRI本身良好的軟組織分辨力，因此在技術上進行準確的術前T分期評估是可行的。因此，筆者旨在通過對國內外近20年來關于MRI用于胃癌術前T分期的病例對照研究結果進行Meta分析，以評價MRI對胃癌術前T分期的診斷價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
MRI用于胃癌術前分期的影像診斷的對照研究的中、英文文獻。
1.2 檢索策略
本研究以英文關鍵詞“gastric adenocarcinoma”、 “stomach adenocarcinoma”、“gastric cancer”、“stomach cancer”、“gastric neoplasm”、“stomach neoplasm”和“MRI”，以及中文關鍵詞“胃癌”和“磁共振成像”檢索近20年來PubMed（1993～2012年）、Cochrane Database Systematic Reviews（1993～2012年）、 Embase（1998～2012年）、中國知網數據庫以及萬方數字化期刊數據庫。末次檢索日期為2012年12月31日。
1.3 文獻納入和排除標準
1.3.1 研究設計
1993～2012年20年間國內外發表的關于MRI用于胃癌術前分期的影像診斷的對照研究，病例對照研究須為自身對照研究，剔除同一人群資料的重復報道結果。
1.3.2 文獻來源
文獻必須收錄于核心期刊或Pub-Med，語種為中、英文。
1.3.3 納入對象類型
懷疑或篩查患有胃癌并最終接受手術或活檢的患者。患者需接受MRI平掃或增強掃描檢查，檢查和手術或穿刺操作之間的時間間隔不能超過15 d。
1.3.4 排除標準
①不符合納入標準；②非對照研究；③未報道本文所需觀察指標數據；④重要資料報告不全、數據不完整或質量低的文獻。
1.3.5 診斷結果數據
以術后或穿刺活檢的病理檢查結果為金標準而得到的真陽性值、假陽性值、假陰性值和真陰性值。
1.4 文獻質量評價
每篇對照研究的質量均按以下標準評價：①病例對照研究是否為前瞻性；②是否采用盲法；③對中途退出或失訪報道的情況，包括失訪人數和原因，是否得到部分結果；④各對照研究組間是否具有可比性[14]。
1.5 資料提取
閱讀全文后進行相關資料提取，包括：①一般資料，即納入研究的文獻來源、第一作者姓名、發表年限及樣本量；②研究特征，即研究對象的一般情況、各組患者的基線可比性以及所接受的MRI檢查設備條件；③觀察指標，即MRI用于胃癌術前分期診斷的真陽性值、假陽性值、假陰性值和真陰性值。如遇分歧，通過討論或根據第三位研究人員的意見協商解決。
1.6 資料分析
1.6.1 采用metadisc 1.40軟件對資料進行Meta分析
采用統計量I2初步檢驗各研究間的異質性，如果I2＞50％，則認為各研究間存在統計學異質性，故采用隨機效應模型進行分析；若I2＜50%，則各研究間有統計學同質性，故采用固定效應模型進行分析。
1.6.2 匯總分析
①采用隨機效應模型匯總95％可信區間（95％ CI）的敏感度和特異度；②選用適當的數據模型擬合匯總受試者工作特征曲線（SROC），曲線下面積越大表明診斷準確度越高。
2 結果
2.1 文獻檢索結果及納入研究特征
按檢索策略，初檢共查到相關文獻2 113篇，通過其他資源補充獲得相關文獻3篇，去重31篇，通過閱讀文題與摘要排除，初步納入56篇，進一步閱讀全文后排除48篇，最終納入8個病例對照研究[15-22]，3篇英文文獻，5篇中文文獻；合計302例懷疑或篩查患有胃癌的患者被納入，平均年齡53.5歲（20～79歲），除Wang等[15]的研究未報道性別外，其余7個研究的男性患者211例，女性患者91例。文獻檢索流程及結果見圖 1，納入研究的特征見表 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
Figure1.
Literatures screening process and results
表1
納入研究的特征及質量評價
Table1.
Characteristics and quality evaluation of involved studies
2.2 納入研究的質量評價
納入的8個研究各對照研究的基線一致，具有可比性。其中4個研究[15-17, 20]提及使用盲法，未詳細描述；6篇[15-16, 18-21]均為前瞻性研究。所有研究的數據較完整，無失訪，無選擇性報告研究結果。各研究的基本特征和方法學質量評價結果見表 1。
2.3 Meta分析結果
2.3.1 異質性檢驗
各研究間的同質性較高，并不存在異質性，所有I2均小于50%，尤其是MRI在T1、T2及T3期胃癌的診斷上同質性尤其高，I2=0，因此采用固定效應模型匯總兩者的敏感度和特異度。
2.3.2 MRI對T1期胃癌的診斷結果
MRI用于T1期胃癌診斷的匯總敏感度（95% CI）和匯總特異度（95% CI）分別為85%（55%～98%）和97%（91%～99%），SROC曲線下的面積（AUC）為0.961（圖 2及圖 3）。
圖2
MRI用于T1期胃癌診斷匯總敏感度和匯總特異度森林圖。2A：匯總敏感度；2B：匯總特異度??圖 3 ??MRI用于T1期胃癌診斷的匯總SROC ??圖 4??MRI用于T2期胃癌診斷匯總敏感度和匯總特異度森林圖。4A：匯總敏感度；4B：匯總特異度??圖 5??MRI用于T2期胃癌診斷匯總SROC
Figure2.
Forrest plot to assess the pooled sensitivity and specificity of MRI for T1-stage gastric cancer. 2A: Pooled sensitivity; 2B: Pooled specificity ??Figuer 3?? Summary receiver operating characteristic curve of MRI for T1-stage gastric cancer ??Figuer 4?? Forrest plot to assess the pooled sensitivity and specificity of MRI for T2-stage gastric cancer. 4A: Pooled sensitivity; 4B: Pooled specificity ??Figuer 5?? Summary receiver operating characteristic curve of MRI for T2-stage gastric cancer
2.3.3 MRI對T2期胃癌的診斷結果
MRI用于T2期胃癌診斷的匯總敏感度（95% CI）和匯總特異度（95% CI）分別為73%（60%～84%）和93%（89%～96%），SROC曲線下的面積（AUC）為0.935（圖 4及圖 5）。
2.3.4 MRI對T3期胃癌的診斷結果
MRI用于T3期胃癌診斷的匯總敏感度（95% CI）和匯總特異度（95% CI）分別為87%（81%～92%）和82%（74%～88%），SROC曲線下的面積（AUC）為0.914（圖 6及圖 7）。
圖6
MRI用于T3期胃癌診斷匯總敏感度和匯總特異度森林圖。6A：匯總敏感度；6B：匯總特異度??圖 7?? MRI用于T3期胃癌診斷匯總SROC ??圖 8?? MRI用于T4期胃癌診斷匯總敏感度和匯總特異度森林圖。8A：匯總敏感度；8B：匯總特異度??圖 9?? MRI用于T4期胃癌診斷匯總SROC
Figure6.
Forrest plot to assess the pooled sensitivity and specificity of MRI for T3-stage gastric cancer. 6A: Pooled sensitivity; 6B: Pooled specificity ??Figuer 7?? Summary receiver operating characteristic curve of MRI for T3-stage gastric cancer ??Figuer 8?? Forrest plot to assess the pooled sensitivity and specificity of MRI for T4-stage gastric cancer. 8A: Pooled sensitivity; 8B: Pooled specificity ??Figuer 9?? Summary receiver operating characteristic curve of MRI for T4-stage gastric cancer
2.3.5 MRI對T4期胃癌的診斷結果
MRI用于T4期胃癌診斷的匯總敏感度（95% CI）和匯總特異度（95% CI）分別為75%（62%～86%）和97%（94%～99%），SROC曲線下的面積（AUC）為0.963（圖 8及圖 9）。
3 討論
Meta分析的結果顯示，MRI用于胃癌術前T分期的敏感度和特異度都較高，提示MRI在胃癌術前的T分期和病理分期的一致性較高。ROC曲線下的面積反應了特異度和敏感度的關系，綜合代表了診斷的準確性，MRI胃癌術前分期SROC曲線下的面積高達0.914～0.963。各研究不存在異質性，具有統計學同質性，同時具有較高臨床一致性，故均采用隨機效應模型進行Meta分析。
盡管本Meta分析結果顯示MRI評價T分期的結果是非常準確的，但由于納入的研究并不多，且并非所有文獻都來自Pubmed，證據質量不能完全保證，可能存在發表偏移，導致對其表現能力的高估。此外，納入的研究中所采用MRI掃描序列為屏氣序列，因此，有可能這些研究的患者組群是納入的整個胃癌人群中有較好依從性的患者，造成樣本的選擇性偏倚。納入本Meta分析的研究均為非隨機對照研究，證據質量中等。為了保證樣本量，所納入研究中MRI的掃描序列不盡相同，所采用機型和靜磁場也不盡相同，這些都是影響圖像質量、最終影響診斷結果的因素。提及使用盲法的研究只有4個，均未描述具體方法，前瞻性研究也只有6個，且沒有一個研究是多中心研究。納入部分研究存在樣本量較小的缺點，影響結果及其論證強度。尚無采用UICC/AJCC第7版胃癌TNM標準的MRI研究，而第7版對比第6版，有關術前T分期的內容有了很大的變動[23]，在T分期中，T1被進一步細分為T1a和T1b，T2a和T2b分別改為T2和T3，T3對應為T4a，T4被進一步細分為T4a和T4b。因此，如果采用UICC/AJCC第7版胃癌TNM標準，可能會出現不同的分析結果。
4 結論
在舊版胃癌TNM分期標準下，顯示出了MRI很好的胃癌術前T分期的能力，具有較高的敏感度和特異度，與病理分期的一致性較好。但需要更多的根據新版胃癌TNM分期標準的高質量研究進一步驗證。
