引用本文： 謝亮, 陳剛, 王慶, 崔燦, 葉雄, 張冬坤, 周子浩, 唐繼鳴, 賁曉松, 王剛, 林文梁, 毛宇宏. 非氣管內插管麻醉監護下局部麻醉胸腔鏡交感神經切斷術治療多汗癥的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 11-16. doi: 10.7507/1007-4848.20140005 復制
胸腔鏡交感神經切斷術治療多汗癥是目前胸外科的常規微創手術，但必須在氣管內插管全身麻醉下實施手術[1]。隨著胸外科微創技術的發展，快速康復外科理念的滲透，交感神經切斷術的手術創傷越來越小，更多地趨向采用單孔、微小鏡手術[2]，但氣管內插管全身麻醉的麻醉創傷及危害不可避免，導致有些患者望而卻步，限制了手術的開展。麻醉監護（monitored anesthesia care，MAC）是指麻醉醫生參與局部麻醉患者的監測和（或）對接受診斷性或治療性操作的患者使用鎮靜、鎮痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒，減輕疼痛和其他傷害性刺激，提高圍術期的安全性和舒適性[3]。因此，為了達到手術與麻醉的雙重微創，我們在2012年6月至2013年9月按快速康復外科的原則，設計一套流程，在非氣管內插管麻醉監護，局部麻醉胸腔鏡下成功施行了雙側胸交感神經切斷術治療手汗癥，并以氣管內插管全身麻醉下手術為對照組進行了隨機對照研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2012年6月至2013年9月在我科住院的中度以上原發性多汗癥患者135例，按入組標準納入124例，年齡15～40歲，男85例、女39例，隨機分成非氣管內插管局部麻醉組及氣管內插管全身麻醉組，每組各62例。局部麻醉組男43例、女19例，年齡（22.25±6.22）歲；全身麻醉組男42例、女20例，年齡（23.98±6.67）歲。術前常規行血常規、血生化、凝血指標、心電圖、胸部X線片檢查無異常，既往體健，無心肺疾病、胸部創傷及手術史，要求手術治療，均簽署臨床試驗知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 隨機方法
采用SPSS 18.0軟件計算機生成隨機序列，進行簡單隨機分組，分成局部麻醉組及全身麻醉組。術前由專人按隨機表順序確定分組及麻醉方式。
1.2.2 手術及麻醉方法
（1）麻醉：局部麻醉組不需氣管內插管，僅予鼻導管或面罩吸氧，行麻醉監護，嚴密監測心電圖、血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度（SpO2），手術開始前靜脈泵入丙泊酚注射液2～4 mg/（kg?h）鎮靜，瑞芬太尼稀釋為25 μg/ml溶液后，0.05 μg/（kg?min）速度泵入止痛，并根據患者SpO2、呼吸、意識調整藥量，保證患者手術無痛，不緊張，完全自主呼吸，意識清醒或隨時喚醒。切口的皮膚以1%利多卡因局部浸潤麻醉并至皮下、肌層及胸膜。電鉤切斷神經干疼痛加重時可單次推注丙泊酚20～30 mg或/和瑞芬太尼40～80 μg。術畢靜脈注射芬太尼0.05～0.10 mg可作術后止痛。
（2）手術方式：70°坐位，雙上肢平舉固定，雙側腋下腋中線第3/4肋間隙作一個3～5 mm皮膚切口。先經右胸切口插入氣腹針胸腔內灌入CO2 0.8～1.0 L，人工氣胸，使右肺萎陷，顯露胸上段交感神經，插入3.5 mm的套管，置入2.9 mm的30°胸腔鏡（美國Stryker公司），辨認T3/T4交感神經鏈，退出套管，在胸腔鏡身旁經同一切口插入電鉤，電凝切斷T3/T4交感神經干及旁開2 cm的交通支，中度多汗切斷T4，重度者切斷T4+部分T3，合并腋汗者同時切斷T5，同時溫度探測計（德國德圖Testo 905-T2）監測手掌皮膚溫度上升1℃以上，插入套管，接負壓吸引吸出胸腔內氣體，并在胸腔鏡監視下見肺完全膨脹復張后拔除套管及腔鏡，縫合傷口。同法行左側手術。全身麻醉組單腔氣管內插管全身麻醉后按上述手術方法完成手術。
（3）術后處理：手術結束后，局部麻醉組患者即清醒或數分鐘后清醒，自行過床返病房心電監護4 h，術后2 h可飲水進食；全身麻醉組患者送麻醉復蘇室待清醒后拔氣管內插管，送返病房心電監護12 h或至次日上午，術后6 h飲水進食。兩組患者術后予血常規及胸部X線片檢查無異常，次日出院。
1.3 統計學分析
采用SPSSl8.0統計軟件進行統計處理。計量資料用均數±標準差（
2 結果
兩組患者流程見圖 1。兩組患者的基線資料均衡，見表 1。兩組患者均安全順利完成手術，無術中術后并發癥及術后復發。局部麻醉組配合良好，無疼痛不適感及恐懼感，無1例轉為氣管內插管全身麻醉；必要時還可術中喚醒，沒有出現明顯低氧血癥及高碳酸血癥，2例短期SpO2<95%，面罩吸氧后即好轉；無術后咽喉部不適，而全身麻醉組所有患者均有術后咽喉不適等。局部麻醉組比全身麻醉組手術時間長[（47.18±12.06）min vs.（39.33±13.21）min，P=0.002]，局部麻醉組麻醉準備時間[（20.52±10.55）min vs.（36.47±12.16）min]和術后清醒出手術室時間[（11.26±7.09）min vs.（59.39±19.89）min，P=0.000]短于全身麻醉組，且差異有統計學意義。因此，局部麻醉組總操作時間[麻醉準備時間+手術時間+術后清醒出手術室時間，（84.52±22.56）min vs.（134.68±26.12）min，P=0.000]比全身麻醉組短。兩組出血量、術后住院時間、術后代償性多汗發生率、術后滿意率差異無統計學意義，見表 2。兩組住院費用、術后咽喉部不適等、術后監護時間、術后進食時間比較見表 3，說明局部麻醉組以上方面均優于全身麻醉組。
圖1
兩組患者流程圖
表1
兩組患者臨床資料（
表2
兩組安全性和有效性比較（
表3
兩組臨床效果比較（3 討論
近年來，快速康復外科的理念[4]注重術前宣教減輕緊張、縮短禁食時間，術中減少創傷及應激，減少全身麻醉及用藥，術后早進食、早活動、良好止痛、早恢復、早出院等越來越得到認同和實踐。在胸外科，胸腔鏡下雙側胸交感神經切斷術被認為是多汗癥最有效的治療方法[1, 5]，其創傷小，恢復快，住院時間短，也屬于快速康復外科的范疇[6]。近來，在減少手術創傷方面的探索有較多文獻報道[7-10]，手術切口由最初的3孔到2孔，再到單孔，腔鏡大小由10 mm到5 mm，再到2 mm，手術方式從交感神經鏈的切除到交感神經干的切斷，手術范圍由T2～T4到T3～T4的多根神經切斷到T3/T4的單根神經切斷，手術創傷越來越小。而在麻醉方面的改變不大，由雙腔氣管內插管改為單腔[11]，氣道損傷有所減少，也有人嘗試使用喉罩通氣進行手術[12]，但仍需使用肌松劑等較多全身麻醉藥物，分泌物多，術后咽喉不適，惡心，嘔吐，蘇醒慢等的危害和風險仍無法避免。因此，只有改變氣管內插管全身麻醉的方式，才能顯著減少麻醉創傷。文獻[13]報道了硬膜外麻醉下手術的患者雖然避免了氣管內插管全身麻醉的危害及風險，但對硬膜外穿刺技術要求高，耗時較多，有合并硬膜外血腫及感染的風險。因此，不需氣管內插管，局部麻醉下完成胸腔鏡交感神經切斷術值得探索。經文獻檢索，國內外只有幾個醫師嘗試局部麻醉的方法進行胸腔鏡胸交感神經阻斷術，但均因其局限性限制了其廣泛開展。意大利的Elia等[14] 2005年報道了15例門診患者給予鼻導管或面罩吸氧，自主呼吸，意識清醒，不需氣管內插管，于切斷神經的3個肋間水平作經皮肋間神經阻滯麻醉，不加用靜脈止痛鎮靜藥，側臥位，需兩次體位，不用CO2人工氣胸，手術全部順利完成，當天出院。中國郭紹紅于2006年嘗試局部麻醉下手術[15]，不需氣管內插管，側臥位，在兩個1.0 cm左右的切口作局部浸潤麻醉，同時給予靜脈鎮靜止痛藥，未采用人工氣胸，需額外器械撥開肺組織才能更好顯露胸交感神經，予鈦夾夾閉，復發率較高，有4例局部麻醉中轉為全身麻醉，需將側臥位改為平臥位，方法繁瑣耗時，操作不便，存在較大風險，故只開展到2008年。賈向波等[16]也介紹了22例采用類似局部麻醉的方法的經驗：側臥位，一側需3個切口，人工氣胸。韓國的Jeong等[17]于2010年報道了3例局部麻醉下手術的方法，需從胸背部穿刺到胸交感神經干處行局部浸潤麻醉，存在定位不準確，影響麻醉效果，不利于推廣。我們的方法是非氣管內插管局部麻醉下胸腔鏡交感神經切斷術，按照快速康復的原則完善了操作流程和方法，具有操作簡便，更加微創的特點，主要體現在：
（1）術前加強宣教，減輕患者壓力，個別緊張患者可術前30 min肌注咪達唑侖0.050～0.075 mg/kg，使患者情緒鎮定，利于配合手術。
（2）采用70°半座位，雙上肢外展平舉的十字架體位，上肺由于重力自動下陷顯露胸上段交感神經，患者較舒適，不需更換體位完成兩側手術。必要時，通過電動調節可迅速轉為平臥位行氣管內插管全身麻醉，比上述報道的側臥位更便捷、安全。
（3）術中不需氣管內插管，不使用肌松劑及止嘔藥等，麻醉用藥少，盡量減少機體的應激反應，避免了氣管內插管全身麻醉的創傷及并發癥。所有患者術中自主呼吸，意識清醒或隨時可喚醒，而且術中無疼痛不適感，術后無手術恐懼等不良記憶。既保證手術安全順利進行，也符合快速康復外科的患者舒適滿意度高的要求。
（4）術中行CO2人工氣胸+2.9 mm胸腔鏡+專用電鉤+單孔操作，可在一個3～5 mm的微小切口，術野顯露清楚，操作便利安全。經同一切口置入專門設計的前端彎曲的細電鉤，見圖 2，與胸腔鏡身形成可調角度，避免了兩者相互阻擋，并連接于普通電刀手柄，手動控制，操作精確，可避免手腳不同步控制引起的誤傷。
圖2
專用電鉤
（5）直接使用負壓接胸腔鏡的套管吸出胸腔內氣體，使肺完全復張，方便快捷，免去以往使用引流管排氣，麻醉師多次膨肺排氣的麻煩，簡化了步驟，節省了時間。
（6）術畢皮膚切口縫合一針或不縫合，使用皮膚粘合膠粘合，出院后不需傷口換藥、拆線，減少患者出院后的繁瑣事情，傷口既美容又微創，利于快速康復。
（7）局部麻醉患者術畢已清醒，或10 min左右完全清醒后，可以自行移動過床，這有利于增強患者信心。術后2 h可飲水進食，術后監護4 h即可，遠低于全身麻醉組，沒有全身麻醉組氣管內插管所致的術后咽喉不適、頭暈、惡心嘔吐等并發癥，盡早恢復正常心理生理狀態，解除患者術后過多的束縛，減輕心理的恐懼和負擔，這些措施均符合快速康復外科原則，有利術后恢復。
（8）局部麻醉組比全身麻醉組費用減少1/4，具有較高的費用效能比。
同時發現存在一些問題，需要今后繼續探索改進，主要為：（1）局部麻醉組，除了胸壁切口作1%利多卡因局部浸潤麻醉外，還需靜脈止痛和鎮靜藥，若藥量過多，瑞芬太尼可導致劑量依賴性呼吸抑制，引起CO2濃度升高。經術中監測血氣分析表明，12.90%（8/26）的患者會出現一過性的CO2濃度升高，但只要在患者出現SpO2下降時（本組2例SpO2<95%），即刻給予面罩吸氧，并數次加壓呼吸吸氧，便可快速排出CO2，SpO2上升，而且手術操作時間短，CO2濃度升高的時間更短，短期的CO2濃度升高是安全的、允許的，不會對患者造成危害[18]。本組所有局部麻醉患者未出現明顯的呼吸抑制，均在10 min內完全蘇醒，此時CO2濃度正常，直接返回病房。因此，只要止痛和鎮靜藥適量，均無呼吸抑制，局部麻醉下腔鏡多汗癥手術是安全的。甚至有報道局部麻醉下施行肺楔形切除肺活檢術[19]。（2）由于沒有使用肌松藥，所以在電鉤電凝切斷胸膜及交感神經時，若止痛不足，可出現咳嗽、扭動及不同程度的胸壁肌肉收縮跳動。因此，此時需要加強止痛及鎮靜，并盡量采用快速短促電凝法，避免電鉤長時通電，以防誤傷附近的胸壁小血管。后期加用了胸腔內上下肋間神經阻滯麻醉后，止痛效果明顯，減少了全身靜脈用藥及呼吸抑制機會，保證安全。
實踐結果證明，非氣管內插管麻醉監護下局部麻醉胸腔鏡交感神經切斷術是可行的，操作簡單快捷，易掌握，只要配合得當，小心操作，是安全有效的，患者無痛苦，創傷微小，恢復快，費用少，療效明顯，更符合快速康復外科的原則。目前國外的多汗癥手術大多在門診完成[20]，因此，探討局部麻醉多汗癥手術的實施方法及流程，為安全順利地向門診手術過渡，發揮其最大優勢，具有較大的臨床和社會價值。
胸腔鏡交感神經切斷術治療多汗癥是目前胸外科的常規微創手術，但必須在氣管內插管全身麻醉下實施手術[1]。隨著胸外科微創技術的發展，快速康復外科理念的滲透，交感神經切斷術的手術創傷越來越小，更多地趨向采用單孔、微小鏡手術[2]，但氣管內插管全身麻醉的麻醉創傷及危害不可避免，導致有些患者望而卻步，限制了手術的開展。麻醉監護（monitored anesthesia care，MAC）是指麻醉醫生參與局部麻醉患者的監測和（或）對接受診斷性或治療性操作的患者使用鎮靜、鎮痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒，減輕疼痛和其他傷害性刺激，提高圍術期的安全性和舒適性[3]。因此，為了達到手術與麻醉的雙重微創，我們在2012年6月至2013年9月按快速康復外科的原則，設計一套流程，在非氣管內插管麻醉監護，局部麻醉胸腔鏡下成功施行了雙側胸交感神經切斷術治療手汗癥，并以氣管內插管全身麻醉下手術為對照組進行了隨機對照研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2012年6月至2013年9月在我科住院的中度以上原發性多汗癥患者135例，按入組標準納入124例，年齡15～40歲，男85例、女39例，隨機分成非氣管內插管局部麻醉組及氣管內插管全身麻醉組，每組各62例。局部麻醉組男43例、女19例，年齡（22.25±6.22）歲；全身麻醉組男42例、女20例，年齡（23.98±6.67）歲。術前常規行血常規、血生化、凝血指標、心電圖、胸部X線片檢查無異常，既往體健，無心肺疾病、胸部創傷及手術史，要求手術治療，均簽署臨床試驗知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 隨機方法
采用SPSS 18.0軟件計算機生成隨機序列，進行簡單隨機分組，分成局部麻醉組及全身麻醉組。術前由專人按隨機表順序確定分組及麻醉方式。
1.2.2 手術及麻醉方法
（1）麻醉：局部麻醉組不需氣管內插管，僅予鼻導管或面罩吸氧，行麻醉監護，嚴密監測心電圖、血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度（SpO2），手術開始前靜脈泵入丙泊酚注射液2～4 mg/（kg?h）鎮靜，瑞芬太尼稀釋為25 μg/ml溶液后，0.05 μg/（kg?min）速度泵入止痛，并根據患者SpO2、呼吸、意識調整藥量，保證患者手術無痛，不緊張，完全自主呼吸，意識清醒或隨時喚醒。切口的皮膚以1%利多卡因局部浸潤麻醉并至皮下、肌層及胸膜。電鉤切斷神經干疼痛加重時可單次推注丙泊酚20～30 mg或/和瑞芬太尼40～80 μg。術畢靜脈注射芬太尼0.05～0.10 mg可作術后止痛。
（2）手術方式：70°坐位，雙上肢平舉固定，雙側腋下腋中線第3/4肋間隙作一個3～5 mm皮膚切口。先經右胸切口插入氣腹針胸腔內灌入CO2 0.8～1.0 L，人工氣胸，使右肺萎陷，顯露胸上段交感神經，插入3.5 mm的套管，置入2.9 mm的30°胸腔鏡（美國Stryker公司），辨認T3/T4交感神經鏈，退出套管，在胸腔鏡身旁經同一切口插入電鉤，電凝切斷T3/T4交感神經干及旁開2 cm的交通支，中度多汗切斷T4，重度者切斷T4+部分T3，合并腋汗者同時切斷T5，同時溫度探測計（德國德圖Testo 905-T2）監測手掌皮膚溫度上升1℃以上，插入套管，接負壓吸引吸出胸腔內氣體，并在胸腔鏡監視下見肺完全膨脹復張后拔除套管及腔鏡，縫合傷口。同法行左側手術。全身麻醉組單腔氣管內插管全身麻醉后按上述手術方法完成手術。
（3）術后處理：手術結束后，局部麻醉組患者即清醒或數分鐘后清醒，自行過床返病房心電監護4 h，術后2 h可飲水進食；全身麻醉組患者送麻醉復蘇室待清醒后拔氣管內插管，送返病房心電監護12 h或至次日上午，術后6 h飲水進食。兩組患者術后予血常規及胸部X線片檢查無異常，次日出院。
1.3 統計學分析
采用SPSSl8.0統計軟件進行統計處理。計量資料用均數±標準差（
2 結果
兩組患者流程見圖 1。兩組患者的基線資料均衡，見表 1。兩組患者均安全順利完成手術，無術中術后并發癥及術后復發。局部麻醉組配合良好，無疼痛不適感及恐懼感，無1例轉為氣管內插管全身麻醉；必要時還可術中喚醒，沒有出現明顯低氧血癥及高碳酸血癥，2例短期SpO2<95%，面罩吸氧后即好轉；無術后咽喉部不適，而全身麻醉組所有患者均有術后咽喉不適等。局部麻醉組比全身麻醉組手術時間長[（47.18±12.06）min vs.（39.33±13.21）min，P=0.002]，局部麻醉組麻醉準備時間[（20.52±10.55）min vs.（36.47±12.16）min]和術后清醒出手術室時間[（11.26±7.09）min vs.（59.39±19.89）min，P=0.000]短于全身麻醉組，且差異有統計學意義。因此，局部麻醉組總操作時間[麻醉準備時間+手術時間+術后清醒出手術室時間，（84.52±22.56）min vs.（134.68±26.12）min，P=0.000]比全身麻醉組短。兩組出血量、術后住院時間、術后代償性多汗發生率、術后滿意率差異無統計學意義，見表 2。兩組住院費用、術后咽喉部不適等、術后監護時間、術后進食時間比較見表 3，說明局部麻醉組以上方面均優于全身麻醉組。
圖1
兩組患者流程圖
表1
兩組患者臨床資料（
表2
兩組安全性和有效性比較（
表3
兩組臨床效果比較（3 討論
近年來，快速康復外科的理念[4]注重術前宣教減輕緊張、縮短禁食時間，術中減少創傷及應激，減少全身麻醉及用藥，術后早進食、早活動、良好止痛、早恢復、早出院等越來越得到認同和實踐。在胸外科，胸腔鏡下雙側胸交感神經切斷術被認為是多汗癥最有效的治療方法[1, 5]，其創傷小，恢復快，住院時間短，也屬于快速康復外科的范疇[6]。近來，在減少手術創傷方面的探索有較多文獻報道[7-10]，手術切口由最初的3孔到2孔，再到單孔，腔鏡大小由10 mm到5 mm，再到2 mm，手術方式從交感神經鏈的切除到交感神經干的切斷，手術范圍由T2～T4到T3～T4的多根神經切斷到T3/T4的單根神經切斷，手術創傷越來越小。而在麻醉方面的改變不大，由雙腔氣管內插管改為單腔[11]，氣道損傷有所減少，也有人嘗試使用喉罩通氣進行手術[12]，但仍需使用肌松劑等較多全身麻醉藥物，分泌物多，術后咽喉不適，惡心，嘔吐，蘇醒慢等的危害和風險仍無法避免。因此，只有改變氣管內插管全身麻醉的方式，才能顯著減少麻醉創傷。文獻[13]報道了硬膜外麻醉下手術的患者雖然避免了氣管內插管全身麻醉的危害及風險，但對硬膜外穿刺技術要求高，耗時較多，有合并硬膜外血腫及感染的風險。因此，不需氣管內插管，局部麻醉下完成胸腔鏡交感神經切斷術值得探索。經文獻檢索，國內外只有幾個醫師嘗試局部麻醉的方法進行胸腔鏡胸交感神經阻斷術，但均因其局限性限制了其廣泛開展。意大利的Elia等[14] 2005年報道了15例門診患者給予鼻導管或面罩吸氧，自主呼吸，意識清醒，不需氣管內插管，于切斷神經的3個肋間水平作經皮肋間神經阻滯麻醉，不加用靜脈止痛鎮靜藥，側臥位，需兩次體位，不用CO2人工氣胸，手術全部順利完成，當天出院。中國郭紹紅于2006年嘗試局部麻醉下手術[15]，不需氣管內插管，側臥位，在兩個1.0 cm左右的切口作局部浸潤麻醉，同時給予靜脈鎮靜止痛藥，未采用人工氣胸，需額外器械撥開肺組織才能更好顯露胸交感神經，予鈦夾夾閉，復發率較高，有4例局部麻醉中轉為全身麻醉，需將側臥位改為平臥位，方法繁瑣耗時，操作不便，存在較大風險，故只開展到2008年。賈向波等[16]也介紹了22例采用類似局部麻醉的方法的經驗：側臥位，一側需3個切口，人工氣胸。韓國的Jeong等[17]于2010年報道了3例局部麻醉下手術的方法，需從胸背部穿刺到胸交感神經干處行局部浸潤麻醉，存在定位不準確，影響麻醉效果，不利于推廣。我們的方法是非氣管內插管局部麻醉下胸腔鏡交感神經切斷術，按照快速康復的原則完善了操作流程和方法，具有操作簡便，更加微創的特點，主要體現在：
（1）術前加強宣教，減輕患者壓力，個別緊張患者可術前30 min肌注咪達唑侖0.050～0.075 mg/kg，使患者情緒鎮定，利于配合手術。
（2）采用70°半座位，雙上肢外展平舉的十字架體位，上肺由于重力自動下陷顯露胸上段交感神經，患者較舒適，不需更換體位完成兩側手術。必要時，通過電動調節可迅速轉為平臥位行氣管內插管全身麻醉，比上述報道的側臥位更便捷、安全。
（3）術中不需氣管內插管，不使用肌松劑及止嘔藥等，麻醉用藥少，盡量減少機體的應激反應，避免了氣管內插管全身麻醉的創傷及并發癥。所有患者術中自主呼吸，意識清醒或隨時可喚醒，而且術中無疼痛不適感，術后無手術恐懼等不良記憶。既保證手術安全順利進行，也符合快速康復外科的患者舒適滿意度高的要求。
（4）術中行CO2人工氣胸+2.9 mm胸腔鏡+專用電鉤+單孔操作，可在一個3～5 mm的微小切口，術野顯露清楚，操作便利安全。經同一切口置入專門設計的前端彎曲的細電鉤，見圖 2，與胸腔鏡身形成可調角度，避免了兩者相互阻擋，并連接于普通電刀手柄，手動控制，操作精確，可避免手腳不同步控制引起的誤傷。
圖2
專用電鉤
（5）直接使用負壓接胸腔鏡的套管吸出胸腔內氣體，使肺完全復張，方便快捷，免去以往使用引流管排氣，麻醉師多次膨肺排氣的麻煩，簡化了步驟，節省了時間。
（6）術畢皮膚切口縫合一針或不縫合，使用皮膚粘合膠粘合，出院后不需傷口換藥、拆線，減少患者出院后的繁瑣事情，傷口既美容又微創，利于快速康復。
（7）局部麻醉患者術畢已清醒，或10 min左右完全清醒后，可以自行移動過床，這有利于增強患者信心。術后2 h可飲水進食，術后監護4 h即可，遠低于全身麻醉組，沒有全身麻醉組氣管內插管所致的術后咽喉不適、頭暈、惡心嘔吐等并發癥，盡早恢復正常心理生理狀態，解除患者術后過多的束縛，減輕心理的恐懼和負擔，這些措施均符合快速康復外科原則，有利術后恢復。
（8）局部麻醉組比全身麻醉組費用減少1/4，具有較高的費用效能比。
同時發現存在一些問題，需要今后繼續探索改進，主要為：（1）局部麻醉組，除了胸壁切口作1%利多卡因局部浸潤麻醉外，還需靜脈止痛和鎮靜藥，若藥量過多，瑞芬太尼可導致劑量依賴性呼吸抑制，引起CO2濃度升高。經術中監測血氣分析表明，12.90%（8/26）的患者會出現一過性的CO2濃度升高，但只要在患者出現SpO2下降時（本組2例SpO2<95%），即刻給予面罩吸氧，并數次加壓呼吸吸氧，便可快速排出CO2，SpO2上升，而且手術操作時間短，CO2濃度升高的時間更短，短期的CO2濃度升高是安全的、允許的，不會對患者造成危害[18]。本組所有局部麻醉患者未出現明顯的呼吸抑制，均在10 min內完全蘇醒，此時CO2濃度正常，直接返回病房。因此，只要止痛和鎮靜藥適量，均無呼吸抑制，局部麻醉下腔鏡多汗癥手術是安全的。甚至有報道局部麻醉下施行肺楔形切除肺活檢術[19]。（2）由于沒有使用肌松藥，所以在電鉤電凝切斷胸膜及交感神經時，若止痛不足，可出現咳嗽、扭動及不同程度的胸壁肌肉收縮跳動。因此，此時需要加強止痛及鎮靜，并盡量采用快速短促電凝法，避免電鉤長時通電，以防誤傷附近的胸壁小血管。后期加用了胸腔內上下肋間神經阻滯麻醉后，止痛效果明顯，減少了全身靜脈用藥及呼吸抑制機會，保證安全。
實踐結果證明，非氣管內插管麻醉監護下局部麻醉胸腔鏡交感神經切斷術是可行的，操作簡單快捷，易掌握，只要配合得當，小心操作，是安全有效的，患者無痛苦，創傷微小，恢復快，費用少，療效明顯，更符合快速康復外科的原則。目前國外的多汗癥手術大多在門診完成[20]，因此，探討局部麻醉多汗癥手術的實施方法及流程，為安全順利地向門診手術過渡，發揮其最大優勢，具有較大的臨床和社會價值。
