心房顫動病因機制復雜、病程長難根治，引發心力衰竭、猝死、卒中是病死病殘率居高不下的主因。近年來微創外科治療進展迅猛，在保留傳統外科迷宮手術療效的同時極大減少創傷，已成為孤立性心房顫動首選治療手段之一，其與經導管心內消融優勢互補，可望開創心房顫動治療全新局面。
引用本文： 郭秋哲, 郭應強. 微創外科治療心房顫動的進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 97-101. doi: 10.7507/1007-4848.20140026 復制
心房顫動（房顫）常見而頑固，隨基礎病差異和年齡增長，人群總發病率從<0.5%到>10%不等，總死亡率和腦卒中發生率分別比竇性心律患者高1～3倍和5～17倍，1/5的缺血性卒中系房顫所致，接受各類心臟外科手術的患者中5%存在房顫。病因機制復雜、病程長難根治、引發心力衰竭、猝死、卒中是房顫病死病殘率居高不下的主因[1-2]。房顫機制包括主導環折返與多子波微折返、肺（腔）靜脈肌袖局灶觸發、自主神經張力失衡以及心房電/解剖重構等。消除房顫、控制心室率、抗凝抗栓、減少癥狀和住院等，是房顫治療的基本原則。伴隨房顫電生理研究的深入、消融靶點優化、新能源運用、機器人系統輔助、與心內導管消融雜交，近10年來國外微創外科房顫治療進展迅猛，高效、安全的新術式不斷涌現，已成為孤立性房顫患者首選治療手段之一，國內則處起步階段，無論治療理念、適應證選擇、團隊訓練、圍術期監護和醫患認同程度等，均有待規范和完善。筆者復習文獻，討論微創外科治療房顫的現狀與進展。
1 微創外科根治房顫的歷史
1980年Williams [3]開胸直視下，用手術切/縫線將左/右心房從電學上隔開，80%房顫患者的心室借助右房重被竇房結控制。1985年Guiraudon行心房隔離術時，保留竇房結與房室結間狹長而完整的心肌連接，這種“長廊手術”進一步減少了房顫。1987年James Cox首創“迷宮Ⅰ型手術”根治房顫獲極大成功[4]，被多條切、縫線分隔的心房仍接受竇房結激動發揮收縮功能，但不再參與房顫波擴散和形成微折返，減少了心率不隨生理需求增減和左心房功能減損過多等缺陷。1992年經多次改進的“迷宮Ⅲ型手術”應用于左心房內徑<40 mm的孤立性陣發房顫，即刻成功率高達99%，不依賴藥物的15年竇性心律維持率仍達97%，腦卒中發生率降至0.7%，療效遠優于現今流行的藥物和心內導管消融[5]。成為迄今外科治療的金標準，也為心內導管術根治房顫提供了最重要的理論支撐。但該術式需全身麻醉、胸骨正中開胸、體外循環、手術創傷大、并發癥多而嚴重、技術復雜，通常在其他心臟外科手術中附帶實施，難于大范圍推廣[6]。為保留迷宮術療效、克服其缺陷，1996年以來Cox、Sueda、Gillinov、Wolf等不斷探索，逐步形成取名Wolf mini-MAZE的微創迷宮新術式[7]。該術式步驟包括：全身麻醉下雙腔氣管內插管，先后取左/右側臥位，每側制作1個第3肋間腋前線長6 cm操作切口和2個第6肋間胸壁小切口，插入腔鏡及消融鉗，非術側單肺通氣，從心外膜側依次完成左/右肺靜脈與左房移行區電隔離、左心耳切除、心外膜部分去神經化、Marshall韌帶離斷。隨訪1年的竇性心律維持率>82%。
2 微創外科治療房顫的適應證與禁忌證
微創外科興起使房顫治療適應證向心內導管消融日益靠近。病程長、癥狀重、合并心房撲動和心房增大，導管消融失敗或復發的患者，改行微創外科消融仍有較高遠期成功率，有利于恢復竇性心律、降低栓塞風險、改善心功能和遠期預后。國內外研究均提示陣發性房顫的療效優于持續性及長期持續性房顫。術前應行CT冠狀動脈成像、冠狀動脈造影和食管超聲心動圖排除心瓣膜病、冠心病、左心房血栓。下列患者似為微創外科治療房顫的適應人群：（1）有癥狀的孤立性房顫；（2）有癥狀的持續性或陣發性房顫，雖有器質性心臟病但無需外科矯治且藥物轉律效果差或不耐受；（3）心內導管消融失敗或復發的各型房顫；（4）存在華法林禁忌或正規抗凝仍卒中的房顫。微創外科治療房顫的相對禁忌證包括：（1）既往接受過心臟外科手術；（2）左心房內徑>65 mm；（3）術前檢出左心房血栓。2008年王堅剛等[8]為6例合并左心耳血栓的患者實施微創外科房顫射頻消融，術中先行左心耳切除再行心外膜射頻隔離，無1例血栓脫落引發嚴重并發癥。提示左心房血栓局限于心耳可能不是微創外科手術的絕對禁忌。
3 微創外科根治房顫的方法
3.1 手術切口
傳統Wolf-mini MAZE術需雙側胸壁6 cm長開口實施操作，還需制作1或2個小孔插入胸腔鏡和消融鉗。2008年Yilmaz [9]為減少創傷，只在雙側胸壁各開3個1 cm小孔，完全借助胸腔鏡完成手術。2010年程云閣[10]取左心房后入路，患者俯臥位，只需左側胸壁開3個小孔，借助重力增大左心房后壁與食管前壁的間隙，充分暴露左心房后壁，胸腔鏡引導下分離左/右肺靜脈前庭段，成功完成肺靜脈消融隔離，缺點是右肺靜脈分離難度稍大，有一定風險。
3.2 消融靶區
Cox-MAZEⅢ型迷宮術強調制作充分的心壁切/縫線，確保心房與肺靜脈、心耳與心房、心房與腔靜脈、左右心房峽部、心房各區域之間都從電學上“條塊分割”，達到消除異位興奮和阻斷折返的目標。肺靜脈與左心房其他區域間電隔離也是Wolf mini-MAZE微創術的核心。Shah等[11]報道，非肺靜脈起源的房顫，其異位興奮50%源于左心房后壁。2007年Kumagai [12]在導管消融術中嘗試包圍所有肺靜脈開口的“盒狀”消融線，規避肺靜脈狹窄和食管損傷取得良好效果，單次手術成功率90%。Voeller [13]也證實，“盒狀消融”分隔整個左心房后壁顯著優于分別行左/右肺靜脈消融。2012年Doty [14]采用全腔鏡下雙側雙極沖洗式射頻鉗“盒狀消融”包括所有肺靜脈開口的左心房后壁治療32例房顫取得良好療效。該術式借助2根牽引條將消融鉗的兩支分別導入心包斜竇和橫竇，夾閉同側肺靜脈前庭區及部分左心房后壁，完成左/右側消融以形成完整“盒狀消融”線。傳統Cox-MAZE迷宮術要求實施左心房峽部及心耳與肺靜脈間的消融隔離，新的全胸腔鏡微創術式則極少應用[15]，原因是：（1）現有腔鏡技術較難充分暴露左心房后壁尤其峽部；（2）該部消融可能損傷左冠狀動脈回旋支；（3）心外膜面精確定位二尖瓣環較困難，須借助冠狀靜脈竇粗標，距離誤差最多可達13 mm，一旦該部隔離不完全，形成大折返環可繼發房性心動過速或心房撲動。交感/迷走過度興奮和/或抑制，均可改變心肌興奮、傳導、自律性，引發或誘發房顫。心臟自主神經節主要分布于Marshall韌帶（胚胎期左上腔靜脈退化形成、走行在左肺靜脈與冠狀竇之間心外膜下的纖維索樣突起）及肺靜脈與左房交界區的心外膜下脂肪墊內，微創外科消融時可一并損毀這些神經節，增加手術成功率。Scherlag [16]等報道肺靜脈隔離的同時加行心外膜部分去神經化，尤其是阻斷Marshall韌帶，比單純隔離肺靜脈療效更佳。實現去迷走神經的患者復發率僅1%，對照組則高達15% [17-18]。
3.3 消融能源的選擇
用物理能量替代手術切/縫線，在保留心房壁解剖完整性前提下實現心房特定區域間有效電隔離，是房顫外科得以經胸腔鏡、非體外循環、非心臟停跳下成功實施的關鍵。現有消融能量包括射頻、微波、共聚焦超聲、冷凍、激光等，國內外報道中雙極射頻運用最多。消融線的連續性、透壁性、副損傷發生率和嚴重程度是評價消融能量優劣的主要指標[19-20]。2005年Aupperle [21]發現，單極射頻、雙極射頻、冷凍、微波、激光等能源中，雙極射頻的副損傷最小、肺靜脈隔離最徹底。
3.4 左心耳切除
非瓣膜性房顫患者栓塞事件91%以上的血栓來自左心耳[22]，Garcia-Fernandez報道，切除或縫扎房顫患者的左心耳可使卒中風險較對照組降低12倍[23]。規范使用華法林可降低50%卒中風險，但由于14%～44%的房顫患者存用藥禁忌、顧慮出血和監測國際標準化比值（INR）不便，血栓高危患者僅15%～66%能接受正規抗凝治療[24]。因此，左心耳縫扎或切除已被ACC/AHA/ESC指南推薦為外科微創迷宮術的基本內容。微創外科可借助切/縫器切除左心耳，預防左心房血栓形成和脫落，但Yoshihara [25]發現，切除左心耳將減少心房鈉尿肽分泌，不利于恢復水/鹽代謝平衡、可能增加術后出血，因此，是否應在微創外科術中常規切除左心耳尚存爭議。
4 微創外科治療房顫的進展
4.1 機器人輔助手術
距2003年Loulmet [26]成功實施首例機器人輔助（達芬奇系統）微創外科微波消融根治房顫已10年有余，該術式所需設備復雜昂貴，國內外應用均尚少。傳統胸腔鏡下房顫消融必須經左側胸腔將消融鉗或電極精確放置到左心耳與肺靜脈之間，確保左冠狀動脈不受損傷，技術難度高。達芬奇系統則借助1個操作臂將主動脈及肺動脈向上托起，充分顯露橫竇和斜竇，借助右側胸腔鏡觀察消融引導器位置及距左心耳和冠狀動脈的距離，顯著增加胸腔鏡下房顫根治術的可操作性，尤其精確實施橫竇、斜竇鈍性分離，高效、安全完成消融引導器及鉗式消融電極定位，確保消融線環繞4個肺靜脈而不損傷周圍結構，僅需右側胸壁開孔就可完成手術，減少了左側胸壁開孔造成的創傷。
4.2 微創外科與心內導管技術雜交
由于單次手術成功率、可重復性、副損傷類型及其嚴重程度、主要并發癥類型及其發生率均存在較大差異，片面比較心內導管消融與微創外科消融的優劣難免偏頗，孰優孰劣的爭論尚難得出一致結論。心內消融的優勢在于可完成左/右心房內多靶點消融，包括肺靜脈開口、左心房峽部、三尖瓣環至下腔靜脈開口，還可消除心房碎裂電位，可經心內膜標測定位消融靶區并判斷是否實現完全的雙向阻滯，無須全身麻醉插管、胸壁開孔、雙肺塌陷，手術可重復性好。缺點是難確保消融線連續和透壁，初次手術成功率偏低、遠期復發率偏高，存在左心房-食管瘺和肺靜脈狹窄風險。微創外科借助雙極鉗夾式射頻電極制作連續而透壁的消融線（圖 1），可一并實現心臟自主神經去神經化，可同期切除/縫扎左心耳，不易損傷食管和肺靜脈。缺點是左心房峽部及三尖瓣環等特殊部位消融困難[27]。為使兩種療法優勢互補、取長補短，2012年Pison [28]率先對26例房顫患者（持續性房顫占42%）行全胸腔鏡下雙側肺靜脈消融及左心房后壁盒狀消融，同期實施心內導管消融彌補外科消融線的縫隙和追加二尖瓣峽部消融，部分患者追加下腔靜脈至三尖瓣峽部消融。術后動態心電圖連續監測7 d，以房顫、心房撲動、持續30 s以上房速判為復發，隨訪（470±154）d，83%患者單次手術成功，9%患者再次心內導管消融，總治愈率92%。由于療效判定標準嚴格，強烈提示微創外科房顫根治術與心內導管標測和消融同期或分期雜交，可進一步提高房顫非藥物治療的單次成功率、減少并發癥。Muneretto [29]報道36例孤立性長持續性房顫行微創腔鏡外科“盒狀消融”，3個月內行心內電生理檢查，61%接受補救性心內消融。埋藏式心電記錄儀追蹤30個月，91%無房顫復發，77%無需抗房顫藥物，88%停用華法林。提示雜交治療更優越。高效、安全、可行，使房顫雜交治療新理念成為國內外關注的新熱點。
圖1
Gemini_X與Navigator組織分離器配合使用，在雙側肺靜脈口形成消融線
微創外科與心內導管消融的優勢互補體現在以下方面：（1）心內/外膜雙向消融可獲最佳的心房電隔離透壁性和連續性Cappato [30]等報道心內單極射頻消融肺靜脈4個月后，80%患者肺靜脈區傳導性部分恢復，原因是心內消融的透壁性和連續性欠佳。心外膜雙極射頻雖優于心內單極射頻，仍不能100%確保消融線連續而透壁，Pison [28]報道約23%的心外膜消融不徹底，需追加心內膜消融來確保雙向隔離。兩種消融方法聯合是理想的解決方案。（2）共同攻克技術難點二尖瓣峽部、左心耳至肺靜脈開口、下腔靜脈至三尖瓣環等消融線經胸腔鏡實施難度較大，經心內導管消融則相對簡便易行；心內導管技術雖可封堵左心耳但技術難度較大，封堵器有脫落風險，微創外科借助切/縫器卻可輕松實現，還能切除Marshall韌帶，實現充分的心臟自主神經去神經化。（3）減少副損傷和并發癥由于雙側肺靜脈和左心房后壁消融隔離被心外膜側雙極射頻高效完成，其他部位的追加隔離被心內導管標測和消融彌補，雜交治療極高的初次手術成功率避免了多次手術及其引發的并發癥風險，顯著減少累積心內/外消融的時間和射線、造影劑對患者的損害。雙極鉗夾式射頻消融的能量分布較局限，消融線位于肺靜脈左房移行區而非肺靜脈開口，損傷食管和肺靜脈罕見。Pison [28]報道合并慢性阻塞性肺疾病患者的左側肺靜脈消融采用冷凍球囊導管完成，手術操作僅涉及右側胸腔，可降低交替單肺通氣對患者呼吸功能的損害。
綜上所述，微創外科根治房顫具有無需體外循環、無需正中開胸、并發癥少而輕等優點，單次手術成功率、遠期復發率和療效/費用比均遠優于藥物治療或心內導管消融。隨著冠心病、高血壓取代心瓣膜病成為房顫主因，微創外科將有更廣闊應用空間，伴隨消融靶區優化、新器材新能源運用、機器人輔助等，微創外科的成功率和安全性將不斷提升。連續、透壁消融，去除自主神經和左心耳縫扎等還可降低栓塞率。隨著新技術不斷涌現和經驗積累，其損害心肺功能、并發癥嚴重等缺陷正在顯著減低。即便在心內導管消融如火如荼的時代，微創外科根治房顫仍不可替代其與心內導管技術優勢互補、資源共享，必將開創更加高效、安全、簡便、經濟的房顫治療新局面。
心房顫動（房顫）常見而頑固，隨基礎病差異和年齡增長，人群總發病率從<0.5%到>10%不等，總死亡率和腦卒中發生率分別比竇性心律患者高1～3倍和5～17倍，1/5的缺血性卒中系房顫所致，接受各類心臟外科手術的患者中5%存在房顫。病因機制復雜、病程長難根治、引發心力衰竭、猝死、卒中是房顫病死病殘率居高不下的主因[1-2]。房顫機制包括主導環折返與多子波微折返、肺（腔）靜脈肌袖局灶觸發、自主神經張力失衡以及心房電/解剖重構等。消除房顫、控制心室率、抗凝抗栓、減少癥狀和住院等，是房顫治療的基本原則。伴隨房顫電生理研究的深入、消融靶點優化、新能源運用、機器人系統輔助、與心內導管消融雜交，近10年來國外微創外科房顫治療進展迅猛，高效、安全的新術式不斷涌現，已成為孤立性房顫患者首選治療手段之一，國內則處起步階段，無論治療理念、適應證選擇、團隊訓練、圍術期監護和醫患認同程度等，均有待規范和完善。筆者復習文獻，討論微創外科治療房顫的現狀與進展。
1 微創外科根治房顫的歷史
1980年Williams [3]開胸直視下，用手術切/縫線將左/右心房從電學上隔開，80%房顫患者的心室借助右房重被竇房結控制。1985年Guiraudon行心房隔離術時，保留竇房結與房室結間狹長而完整的心肌連接，這種“長廊手術”進一步減少了房顫。1987年James Cox首創“迷宮Ⅰ型手術”根治房顫獲極大成功[4]，被多條切、縫線分隔的心房仍接受竇房結激動發揮收縮功能，但不再參與房顫波擴散和形成微折返，減少了心率不隨生理需求增減和左心房功能減損過多等缺陷。1992年經多次改進的“迷宮Ⅲ型手術”應用于左心房內徑<40 mm的孤立性陣發房顫，即刻成功率高達99%，不依賴藥物的15年竇性心律維持率仍達97%，腦卒中發生率降至0.7%，療效遠優于現今流行的藥物和心內導管消融[5]。成為迄今外科治療的金標準，也為心內導管術根治房顫提供了最重要的理論支撐。但該術式需全身麻醉、胸骨正中開胸、體外循環、手術創傷大、并發癥多而嚴重、技術復雜，通常在其他心臟外科手術中附帶實施，難于大范圍推廣[6]。為保留迷宮術療效、克服其缺陷，1996年以來Cox、Sueda、Gillinov、Wolf等不斷探索，逐步形成取名Wolf mini-MAZE的微創迷宮新術式[7]。該術式步驟包括：全身麻醉下雙腔氣管內插管，先后取左/右側臥位，每側制作1個第3肋間腋前線長6 cm操作切口和2個第6肋間胸壁小切口，插入腔鏡及消融鉗，非術側單肺通氣，從心外膜側依次完成左/右肺靜脈與左房移行區電隔離、左心耳切除、心外膜部分去神經化、Marshall韌帶離斷。隨訪1年的竇性心律維持率>82%。
2 微創外科治療房顫的適應證與禁忌證
微創外科興起使房顫治療適應證向心內導管消融日益靠近。病程長、癥狀重、合并心房撲動和心房增大，導管消融失敗或復發的患者，改行微創外科消融仍有較高遠期成功率，有利于恢復竇性心律、降低栓塞風險、改善心功能和遠期預后。國內外研究均提示陣發性房顫的療效優于持續性及長期持續性房顫。術前應行CT冠狀動脈成像、冠狀動脈造影和食管超聲心動圖排除心瓣膜病、冠心病、左心房血栓。下列患者似為微創外科治療房顫的適應人群：（1）有癥狀的孤立性房顫；（2）有癥狀的持續性或陣發性房顫，雖有器質性心臟病但無需外科矯治且藥物轉律效果差或不耐受；（3）心內導管消融失敗或復發的各型房顫；（4）存在華法林禁忌或正規抗凝仍卒中的房顫。微創外科治療房顫的相對禁忌證包括：（1）既往接受過心臟外科手術；（2）左心房內徑>65 mm；（3）術前檢出左心房血栓。2008年王堅剛等[8]為6例合并左心耳血栓的患者實施微創外科房顫射頻消融，術中先行左心耳切除再行心外膜射頻隔離，無1例血栓脫落引發嚴重并發癥。提示左心房血栓局限于心耳可能不是微創外科手術的絕對禁忌。
3 微創外科根治房顫的方法
3.1 手術切口
傳統Wolf-mini MAZE術需雙側胸壁6 cm長開口實施操作，還需制作1或2個小孔插入胸腔鏡和消融鉗。2008年Yilmaz [9]為減少創傷，只在雙側胸壁各開3個1 cm小孔，完全借助胸腔鏡完成手術。2010年程云閣[10]取左心房后入路，患者俯臥位，只需左側胸壁開3個小孔，借助重力增大左心房后壁與食管前壁的間隙，充分暴露左心房后壁，胸腔鏡引導下分離左/右肺靜脈前庭段，成功完成肺靜脈消融隔離，缺點是右肺靜脈分離難度稍大，有一定風險。
3.2 消融靶區
Cox-MAZEⅢ型迷宮術強調制作充分的心壁切/縫線，確保心房與肺靜脈、心耳與心房、心房與腔靜脈、左右心房峽部、心房各區域之間都從電學上“條塊分割”，達到消除異位興奮和阻斷折返的目標。肺靜脈與左心房其他區域間電隔離也是Wolf mini-MAZE微創術的核心。Shah等[11]報道，非肺靜脈起源的房顫，其異位興奮50%源于左心房后壁。2007年Kumagai [12]在導管消融術中嘗試包圍所有肺靜脈開口的“盒狀”消融線，規避肺靜脈狹窄和食管損傷取得良好效果，單次手術成功率90%。Voeller [13]也證實，“盒狀消融”分隔整個左心房后壁顯著優于分別行左/右肺靜脈消融。2012年Doty [14]采用全腔鏡下雙側雙極沖洗式射頻鉗“盒狀消融”包括所有肺靜脈開口的左心房后壁治療32例房顫取得良好療效。該術式借助2根牽引條將消融鉗的兩支分別導入心包斜竇和橫竇，夾閉同側肺靜脈前庭區及部分左心房后壁，完成左/右側消融以形成完整“盒狀消融”線。傳統Cox-MAZE迷宮術要求實施左心房峽部及心耳與肺靜脈間的消融隔離，新的全胸腔鏡微創術式則極少應用[15]，原因是：（1）現有腔鏡技術較難充分暴露左心房后壁尤其峽部；（2）該部消融可能損傷左冠狀動脈回旋支；（3）心外膜面精確定位二尖瓣環較困難，須借助冠狀靜脈竇粗標，距離誤差最多可達13 mm，一旦該部隔離不完全，形成大折返環可繼發房性心動過速或心房撲動。交感/迷走過度興奮和/或抑制，均可改變心肌興奮、傳導、自律性，引發或誘發房顫。心臟自主神經節主要分布于Marshall韌帶（胚胎期左上腔靜脈退化形成、走行在左肺靜脈與冠狀竇之間心外膜下的纖維索樣突起）及肺靜脈與左房交界區的心外膜下脂肪墊內，微創外科消融時可一并損毀這些神經節，增加手術成功率。Scherlag [16]等報道肺靜脈隔離的同時加行心外膜部分去神經化，尤其是阻斷Marshall韌帶，比單純隔離肺靜脈療效更佳。實現去迷走神經的患者復發率僅1%，對照組則高達15% [17-18]。
3.3 消融能源的選擇
用物理能量替代手術切/縫線，在保留心房壁解剖完整性前提下實現心房特定區域間有效電隔離，是房顫外科得以經胸腔鏡、非體外循環、非心臟停跳下成功實施的關鍵。現有消融能量包括射頻、微波、共聚焦超聲、冷凍、激光等，國內外報道中雙極射頻運用最多。消融線的連續性、透壁性、副損傷發生率和嚴重程度是評價消融能量優劣的主要指標[19-20]。2005年Aupperle [21]發現，單極射頻、雙極射頻、冷凍、微波、激光等能源中，雙極射頻的副損傷最小、肺靜脈隔離最徹底。
3.4 左心耳切除
非瓣膜性房顫患者栓塞事件91%以上的血栓來自左心耳[22]，Garcia-Fernandez報道，切除或縫扎房顫患者的左心耳可使卒中風險較對照組降低12倍[23]。規范使用華法林可降低50%卒中風險，但由于14%～44%的房顫患者存用藥禁忌、顧慮出血和監測國際標準化比值（INR）不便，血栓高危患者僅15%～66%能接受正規抗凝治療[24]。因此，左心耳縫扎或切除已被ACC/AHA/ESC指南推薦為外科微創迷宮術的基本內容。微創外科可借助切/縫器切除左心耳，預防左心房血栓形成和脫落，但Yoshihara [25]發現，切除左心耳將減少心房鈉尿肽分泌，不利于恢復水/鹽代謝平衡、可能增加術后出血，因此，是否應在微創外科術中常規切除左心耳尚存爭議。
4 微創外科治療房顫的進展
4.1 機器人輔助手術
距2003年Loulmet [26]成功實施首例機器人輔助（達芬奇系統）微創外科微波消融根治房顫已10年有余，該術式所需設備復雜昂貴，國內外應用均尚少。傳統胸腔鏡下房顫消融必須經左側胸腔將消融鉗或電極精確放置到左心耳與肺靜脈之間，確保左冠狀動脈不受損傷，技術難度高。達芬奇系統則借助1個操作臂將主動脈及肺動脈向上托起，充分顯露橫竇和斜竇，借助右側胸腔鏡觀察消融引導器位置及距左心耳和冠狀動脈的距離，顯著增加胸腔鏡下房顫根治術的可操作性，尤其精確實施橫竇、斜竇鈍性分離，高效、安全完成消融引導器及鉗式消融電極定位，確保消融線環繞4個肺靜脈而不損傷周圍結構，僅需右側胸壁開孔就可完成手術，減少了左側胸壁開孔造成的創傷。
4.2 微創外科與心內導管技術雜交
由于單次手術成功率、可重復性、副損傷類型及其嚴重程度、主要并發癥類型及其發生率均存在較大差異，片面比較心內導管消融與微創外科消融的優劣難免偏頗，孰優孰劣的爭論尚難得出一致結論。心內消融的優勢在于可完成左/右心房內多靶點消融，包括肺靜脈開口、左心房峽部、三尖瓣環至下腔靜脈開口，還可消除心房碎裂電位，可經心內膜標測定位消融靶區并判斷是否實現完全的雙向阻滯，無須全身麻醉插管、胸壁開孔、雙肺塌陷，手術可重復性好。缺點是難確保消融線連續和透壁，初次手術成功率偏低、遠期復發率偏高，存在左心房-食管瘺和肺靜脈狹窄風險。微創外科借助雙極鉗夾式射頻電極制作連續而透壁的消融線（圖 1），可一并實現心臟自主神經去神經化，可同期切除/縫扎左心耳，不易損傷食管和肺靜脈。缺點是左心房峽部及三尖瓣環等特殊部位消融困難[27]。為使兩種療法優勢互補、取長補短，2012年Pison [28]率先對26例房顫患者（持續性房顫占42%）行全胸腔鏡下雙側肺靜脈消融及左心房后壁盒狀消融，同期實施心內導管消融彌補外科消融線的縫隙和追加二尖瓣峽部消融，部分患者追加下腔靜脈至三尖瓣峽部消融。術后動態心電圖連續監測7 d，以房顫、心房撲動、持續30 s以上房速判為復發，隨訪（470±154）d，83%患者單次手術成功，9%患者再次心內導管消融，總治愈率92%。由于療效判定標準嚴格，強烈提示微創外科房顫根治術與心內導管標測和消融同期或分期雜交，可進一步提高房顫非藥物治療的單次成功率、減少并發癥。Muneretto [29]報道36例孤立性長持續性房顫行微創腔鏡外科“盒狀消融”，3個月內行心內電生理檢查，61%接受補救性心內消融。埋藏式心電記錄儀追蹤30個月，91%無房顫復發，77%無需抗房顫藥物，88%停用華法林。提示雜交治療更優越。高效、安全、可行，使房顫雜交治療新理念成為國內外關注的新熱點。
圖1
Gemini_X與Navigator組織分離器配合使用，在雙側肺靜脈口形成消融線
微創外科與心內導管消融的優勢互補體現在以下方面：（1）心內/外膜雙向消融可獲最佳的心房電隔離透壁性和連續性Cappato [30]等報道心內單極射頻消融肺靜脈4個月后，80%患者肺靜脈區傳導性部分恢復，原因是心內消融的透壁性和連續性欠佳。心外膜雙極射頻雖優于心內單極射頻，仍不能100%確保消融線連續而透壁，Pison [28]報道約23%的心外膜消融不徹底，需追加心內膜消融來確保雙向隔離。兩種消融方法聯合是理想的解決方案。（2）共同攻克技術難點二尖瓣峽部、左心耳至肺靜脈開口、下腔靜脈至三尖瓣環等消融線經胸腔鏡實施難度較大，經心內導管消融則相對簡便易行；心內導管技術雖可封堵左心耳但技術難度較大，封堵器有脫落風險，微創外科借助切/縫器卻可輕松實現，還能切除Marshall韌帶，實現充分的心臟自主神經去神經化。（3）減少副損傷和并發癥由于雙側肺靜脈和左心房后壁消融隔離被心外膜側雙極射頻高效完成，其他部位的追加隔離被心內導管標測和消融彌補，雜交治療極高的初次手術成功率避免了多次手術及其引發的并發癥風險，顯著減少累積心內/外消融的時間和射線、造影劑對患者的損害。雙極鉗夾式射頻消融的能量分布較局限，消融線位于肺靜脈左房移行區而非肺靜脈開口，損傷食管和肺靜脈罕見。Pison [28]報道合并慢性阻塞性肺疾病患者的左側肺靜脈消融采用冷凍球囊導管完成，手術操作僅涉及右側胸腔，可降低交替單肺通氣對患者呼吸功能的損害。
綜上所述，微創外科根治房顫具有無需體外循環、無需正中開胸、并發癥少而輕等優點，單次手術成功率、遠期復發率和療效/費用比均遠優于藥物治療或心內導管消融。隨著冠心病、高血壓取代心瓣膜病成為房顫主因，微創外科將有更廣闊應用空間，伴隨消融靶區優化、新器材新能源運用、機器人輔助等，微創外科的成功率和安全性將不斷提升。連續、透壁消融，去除自主神經和左心耳縫扎等還可降低栓塞率。隨著新技術不斷涌現和經驗積累，其損害心肺功能、并發癥嚴重等缺陷正在顯著減低。即便在心內導管消融如火如荼的時代，微創外科根治房顫仍不可替代其與心內導管技術優勢互補、資源共享，必將開創更加高效、安全、簡便、經濟的房顫治療新局面。
