引用本文： 張升寧, 李立, 冉江華, 劉靜, 李來邦, 高楊, 梁宇, 陳奕明. 胰腺損傷的診斷與治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 98-100. doi: 10.7507/1007-9424.20140022 復制
胰腺損傷約占腹部外傷的1%～4% [1]，常合并多臟器損傷，傷情復雜。早期診治困難，病程長、嚴重并發癥多，死亡率高。現就筆者所在醫院科室2007年1月至2012年2月期間收治的16例胰腺損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討胰腺損傷的診斷與治療策略。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組胰腺損傷患者16例，女3例，男13例；年齡23～52歲，平均37.8歲。致傷原因：閉合性腹部損傷14例，其中交通傷11例，撞擊傷2，墜落傷1例；開放性腹部損傷2例，均為刀刺傷。
1.2 損傷程度及合并傷
本組患者胰腺損傷的部位：胰頭1例，胰頸5例，胰體7例，胰尾3例。按美國創傷外科學會(AAST)胰腺損傷分級標準[2]（表 1）：Ⅰ級3例，Ⅱ級5例，Ⅲ級4例，Ⅳ級3例Ⅴ級1例。系單純胰腺損傷3例，合并其他器官損傷13例20例次，其中合并十二指腸損傷2例次，肝損傷3例次，膽管損傷2例次，脾損傷3例次，空腸破裂2例次，胃穿孔2例次，腎挫裂傷1例次，顱腦損傷1例次，肺挫傷1例次，四肢骨3例次；合并1個器官損傷9例，2個及以上器官損傷4例。
表1
AAST胰腺損傷的分級
1.3 診斷
本組患者均有明確的創傷史和不同程度的上腹部疼痛及腹膜刺激征13例，有進行性腹脹8例，伴不同程度休克表現6例，腹部叩診有移動性濁音4例。術前行腹腔穿刺10例并測定穿刺液淀粉酶，其中升高7例〔（673±176）U/L〕；行血清淀粉酶測定6例，其中升高3例〔（986±315）U/L〕。行超聲檢查14例，提示胰腺損傷3例；行CT檢查16例，提示胰腺損傷9例。本組患者均未行MRCP及ERCP檢查。術前確診為胰腺損傷者9例，另7例病例分別診斷為：脾破裂1例，肝破裂1例，開放性腹部損傷2例，空腔臟器穿孔、彌漫性腹膜炎3例。
1.4 治療及結果
本組16例患者均行急診剖腹探查術。根據術中探查所見，對8例胰腺Ⅰ～Ⅱ級損傷者行清創、縫扎止血及胰腺周圍雙套管引流術；對4例胰腺Ⅲ級損傷者行胰體尾切除＋脾切除術；3例胰腺Ⅳ級損傷者，其胰腺斷裂傷位于胰腺頸部，故行近端胰腺斷端縫合、胰管縫扎加胰體尾空腸Roux-en-Y吻合術；對1例Ⅴ級損傷者行胰十二指腸切除術。結果：16例中13例治愈，3例死亡。術后3～10 d發生胰瘺5例，其中3例經抑制胰酶分泌及充分引流后分別于術后21、25及47 d治愈；另2例因嚴重腹腔感染及腹腔內出血，分別于術后19 d和35 d死亡；發生胰腺假性囊腫2例，分別于術后3個月后行再次手術后治愈；術后3～10 d發生腹腔內感染4例，1例腹腔污染嚴重，導致腹腔感染，給予抗感染及腹腔引流后治愈；另3例繼發于胰瘺，其中1例形成腹腔膿腫，通過B超引導下反復多次穿刺引流后治愈，另2例為前面所述的胰瘺后嚴重腹腔感染及腹腔內出血死亡病例。術后第2 d因合并嚴重顱腦損傷死亡1例。
2 討論
胰腺損傷的主要原因有：①開放性穿透傷，異物貫穿過程損傷到胰腺。②閉合性鈍器傷中胰腺受到來自暴力和脊柱之間的擠壓，胰腺受損的部位常取決于外力的作用點和角度。
2.1 胰腺損傷的診斷
開放性腹部損傷均會及時行剖腹探查，只要術中仔細探查，開放性胰腺損傷均可在術中確診。而閉合性胰腺損傷，診斷非常困難，常因早期無明顯的癥狀、體征，或因合并傷癥狀嚴重掩蓋胰腺損傷的表現而延誤和遺漏胰腺損傷的診斷。因此，凡上腹部損傷，特別是沖擊傷，均應考慮到有胰腺損傷的可能，應檢測血或腹腔滲液淀粉酶，但血清淀粉酶升高的程度與胰腺損傷的程度無相關性，具有時間依賴性[3-4]，因此動態觀察血淀粉酶的變化對診斷有一定幫助。腹腔穿刺液淀粉酶檢測對胰腺損傷診斷較血淀粉酶敏感[5]。本組12 h內有6例行血清淀粉酶測定，僅3例出現血淀粉酶升高；術前行腹腔穿刺液淀粉酶測定10例，7例升高，有助于診斷。
超聲檢查易受胃腸道氣體以及其他臟器損傷的干擾，對胰腺損傷診斷準確率較低。本組術前行超聲檢查14例，僅3例提示胰腺損傷，并且該3例患者均是嚴重的Ⅳ級胰腺損傷者。
CT增強掃描對胰腺損傷的診斷價值高于超聲，是目前診斷胰腺損傷最為安全有效的方法[6-7]，高分辨CT軸向掃描可確診主胰管損傷[7-8]。主胰管有無損傷，直接決定了手術方式的選擇。本組16例患者術前均行CT檢查，提示胰腺有損傷9例，其中5例提示胰腺斷裂傷。
MRCP對判斷主胰管損傷也有重要價值[8-9]，但MRCP對于主胰管未擴張的急性損傷患者常常會漏診。ERCP是可以確定主胰管是否損傷的[10]，但對于血液動力學不穩定或合并有其他臟器嚴重損傷需要緊急救治患者常無法實施ERCP檢查。因此，ERCP及MRCP在胰腺損傷的早期診斷受到一定限制，本組病例均行急診手術，故未進行ERCP及MRCP檢查。
2.2 胰腺損傷的處理
2.2.1 早期及時處理
早期及時處理是減少胰腺損傷并發癥較低死亡率的關鍵。有采用非手術方法成功治療胰腺損傷的報道[11-12]，但胰腺損傷的程度術前難以準確估計，處理不及時可能帶來嚴重的后果，甚至危及生命。Oláh等[13]證實延遲診斷處理會導致術后并發癥率和死亡率明顯升高。因此，對懷疑或診斷為胰腺損傷者均應及時、積極地行剖腹探查。本組1例Ⅳ級胰腺損傷患者因在外院延遲診斷3 d，來筆者所在醫院急診手術行縫合近端胰腺裂口，遠端胰腺與空腸Roux-en-Y吻合術，術后因胰瘺、嚴重腹腔感染及腹腔內大出血而死亡；而另外2例Ⅳ級胰腺損傷患者，均在受傷后8 h內及時手術處理而痊愈出院。
2.2.2 胰腺損傷的手術處理原則
應根據胰腺損傷分級采取相應的手術方法[14]。本組胰腺Ⅰ～Ⅱ級損傷者共8例，行胰周引流或胰腺修補術，術后發生胰瘺2例，經充分引流后痊愈；Ⅲ級胰腺損傷4例，行遠端胰腺及脾臟切除術，術后發生胰瘺1例，胰腺假性囊腫1例；Ⅳ級胰腺損傷3例，行近端胰腺裂口縫合、遠端胰腺與空腸Roux-en-Y吻合術，其中1例因術后胰瘺、腹腔感染、出血而死亡，1例術后發生胰腺假性囊腫，經再次手術后痊愈出院，另1例無術后并發癥痊愈出院；Ⅴ級胰腺損傷1例，因胰頭部嚴重毀損行胰十二指腸切除術，術后發生胰瘺、腹腔感染合并反復出血而死亡。回顧分析嚴重胰腺損傷術后死亡病例，筆者認為，對Ⅴ級胰腺損傷行急診胰十二指腸切除術，因創傷大、術后嚴重并發癥多，其病死率高，故可采用損傷控制性外科處理，待病情穩定后再行二期手術。
2.2.3 ERCP在胰腺損傷治療中的作用
ERCP在單純胰腺損傷的治療上越來越得到重視[10, 15-16]，ERCP不僅可判斷胰腺及胰管損傷程度，同時還可以通過胰管支架置入術或留置鼻胰管行胰液的內引流或外引流，可避免不必要的的剖腹探查，也還可降低胰腺手術后胰瘺的發生率。
綜上所述，閉合性胰腺損傷的早期診斷較困難，如不及時處理后果嚴重。根據胰腺受傷部位、癥狀及體征，結合淀粉酶、B超、CT、MRCP、ERCP等檢查，掌握好手術探查的指征，術中根據胰腺損傷的嚴重程度合理地選擇手術方式，這對降低胰腺損傷的并發癥和死亡率以及改善胰腺損傷的預后均十分重要。
胰腺損傷約占腹部外傷的1%～4% [1]，常合并多臟器損傷，傷情復雜。早期診治困難，病程長、嚴重并發癥多，死亡率高。現就筆者所在醫院科室2007年1月至2012年2月期間收治的16例胰腺損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討胰腺損傷的診斷與治療策略。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組胰腺損傷患者16例，女3例，男13例；年齡23～52歲，平均37.8歲。致傷原因：閉合性腹部損傷14例，其中交通傷11例，撞擊傷2，墜落傷1例；開放性腹部損傷2例，均為刀刺傷。
1.2 損傷程度及合并傷
本組患者胰腺損傷的部位：胰頭1例，胰頸5例，胰體7例，胰尾3例。按美國創傷外科學會(AAST)胰腺損傷分級標準[2]（表 1）：Ⅰ級3例，Ⅱ級5例，Ⅲ級4例，Ⅳ級3例Ⅴ級1例。系單純胰腺損傷3例，合并其他器官損傷13例20例次，其中合并十二指腸損傷2例次，肝損傷3例次，膽管損傷2例次，脾損傷3例次，空腸破裂2例次，胃穿孔2例次，腎挫裂傷1例次，顱腦損傷1例次，肺挫傷1例次，四肢骨3例次；合并1個器官損傷9例，2個及以上器官損傷4例。
表1
AAST胰腺損傷的分級
1.3 診斷
本組患者均有明確的創傷史和不同程度的上腹部疼痛及腹膜刺激征13例，有進行性腹脹8例，伴不同程度休克表現6例，腹部叩診有移動性濁音4例。術前行腹腔穿刺10例并測定穿刺液淀粉酶，其中升高7例〔（673±176）U/L〕；行血清淀粉酶測定6例，其中升高3例〔（986±315）U/L〕。行超聲檢查14例，提示胰腺損傷3例；行CT檢查16例，提示胰腺損傷9例。本組患者均未行MRCP及ERCP檢查。術前確診為胰腺損傷者9例，另7例病例分別診斷為：脾破裂1例，肝破裂1例，開放性腹部損傷2例，空腔臟器穿孔、彌漫性腹膜炎3例。
1.4 治療及結果
本組16例患者均行急診剖腹探查術。根據術中探查所見，對8例胰腺Ⅰ～Ⅱ級損傷者行清創、縫扎止血及胰腺周圍雙套管引流術；對4例胰腺Ⅲ級損傷者行胰體尾切除＋脾切除術；3例胰腺Ⅳ級損傷者，其胰腺斷裂傷位于胰腺頸部，故行近端胰腺斷端縫合、胰管縫扎加胰體尾空腸Roux-en-Y吻合術；對1例Ⅴ級損傷者行胰十二指腸切除術。結果：16例中13例治愈，3例死亡。術后3～10 d發生胰瘺5例，其中3例經抑制胰酶分泌及充分引流后分別于術后21、25及47 d治愈；另2例因嚴重腹腔感染及腹腔內出血，分別于術后19 d和35 d死亡；發生胰腺假性囊腫2例，分別于術后3個月后行再次手術后治愈；術后3～10 d發生腹腔內感染4例，1例腹腔污染嚴重，導致腹腔感染，給予抗感染及腹腔引流后治愈；另3例繼發于胰瘺，其中1例形成腹腔膿腫，通過B超引導下反復多次穿刺引流后治愈，另2例為前面所述的胰瘺后嚴重腹腔感染及腹腔內出血死亡病例。術后第2 d因合并嚴重顱腦損傷死亡1例。
2 討論
胰腺損傷的主要原因有：①開放性穿透傷，異物貫穿過程損傷到胰腺。②閉合性鈍器傷中胰腺受到來自暴力和脊柱之間的擠壓，胰腺受損的部位常取決于外力的作用點和角度。
2.1 胰腺損傷的診斷
開放性腹部損傷均會及時行剖腹探查，只要術中仔細探查，開放性胰腺損傷均可在術中確診。而閉合性胰腺損傷，診斷非常困難，常因早期無明顯的癥狀、體征，或因合并傷癥狀嚴重掩蓋胰腺損傷的表現而延誤和遺漏胰腺損傷的診斷。因此，凡上腹部損傷，特別是沖擊傷，均應考慮到有胰腺損傷的可能，應檢測血或腹腔滲液淀粉酶，但血清淀粉酶升高的程度與胰腺損傷的程度無相關性，具有時間依賴性[3-4]，因此動態觀察血淀粉酶的變化對診斷有一定幫助。腹腔穿刺液淀粉酶檢測對胰腺損傷診斷較血淀粉酶敏感[5]。本組12 h內有6例行血清淀粉酶測定，僅3例出現血淀粉酶升高；術前行腹腔穿刺液淀粉酶測定10例，7例升高，有助于診斷。
超聲檢查易受胃腸道氣體以及其他臟器損傷的干擾，對胰腺損傷診斷準確率較低。本組術前行超聲檢查14例，僅3例提示胰腺損傷，并且該3例患者均是嚴重的Ⅳ級胰腺損傷者。
CT增強掃描對胰腺損傷的診斷價值高于超聲，是目前診斷胰腺損傷最為安全有效的方法[6-7]，高分辨CT軸向掃描可確診主胰管損傷[7-8]。主胰管有無損傷，直接決定了手術方式的選擇。本組16例患者術前均行CT檢查，提示胰腺有損傷9例，其中5例提示胰腺斷裂傷。
MRCP對判斷主胰管損傷也有重要價值[8-9]，但MRCP對于主胰管未擴張的急性損傷患者常常會漏診。ERCP是可以確定主胰管是否損傷的[10]，但對于血液動力學不穩定或合并有其他臟器嚴重損傷需要緊急救治患者常無法實施ERCP檢查。因此，ERCP及MRCP在胰腺損傷的早期診斷受到一定限制，本組病例均行急診手術，故未進行ERCP及MRCP檢查。
2.2 胰腺損傷的處理
2.2.1 早期及時處理
早期及時處理是減少胰腺損傷并發癥較低死亡率的關鍵。有采用非手術方法成功治療胰腺損傷的報道[11-12]，但胰腺損傷的程度術前難以準確估計，處理不及時可能帶來嚴重的后果，甚至危及生命。Oláh等[13]證實延遲診斷處理會導致術后并發癥率和死亡率明顯升高。因此，對懷疑或診斷為胰腺損傷者均應及時、積極地行剖腹探查。本組1例Ⅳ級胰腺損傷患者因在外院延遲診斷3 d，來筆者所在醫院急診手術行縫合近端胰腺裂口，遠端胰腺與空腸Roux-en-Y吻合術，術后因胰瘺、嚴重腹腔感染及腹腔內大出血而死亡；而另外2例Ⅳ級胰腺損傷患者，均在受傷后8 h內及時手術處理而痊愈出院。
2.2.2 胰腺損傷的手術處理原則
應根據胰腺損傷分級采取相應的手術方法[14]。本組胰腺Ⅰ～Ⅱ級損傷者共8例，行胰周引流或胰腺修補術，術后發生胰瘺2例，經充分引流后痊愈；Ⅲ級胰腺損傷4例，行遠端胰腺及脾臟切除術，術后發生胰瘺1例，胰腺假性囊腫1例；Ⅳ級胰腺損傷3例，行近端胰腺裂口縫合、遠端胰腺與空腸Roux-en-Y吻合術，其中1例因術后胰瘺、腹腔感染、出血而死亡，1例術后發生胰腺假性囊腫，經再次手術后痊愈出院，另1例無術后并發癥痊愈出院；Ⅴ級胰腺損傷1例，因胰頭部嚴重毀損行胰十二指腸切除術，術后發生胰瘺、腹腔感染合并反復出血而死亡。回顧分析嚴重胰腺損傷術后死亡病例，筆者認為，對Ⅴ級胰腺損傷行急診胰十二指腸切除術，因創傷大、術后嚴重并發癥多，其病死率高，故可采用損傷控制性外科處理，待病情穩定后再行二期手術。
2.2.3 ERCP在胰腺損傷治療中的作用
ERCP在單純胰腺損傷的治療上越來越得到重視[10, 15-16]，ERCP不僅可判斷胰腺及胰管損傷程度，同時還可以通過胰管支架置入術或留置鼻胰管行胰液的內引流或外引流，可避免不必要的的剖腹探查，也還可降低胰腺手術后胰瘺的發生率。
綜上所述，閉合性胰腺損傷的早期診斷較困難，如不及時處理后果嚴重。根據胰腺受傷部位、癥狀及體征，結合淀粉酶、B超、CT、MRCP、ERCP等檢查，掌握好手術探查的指征，術中根據胰腺損傷的嚴重程度合理地選擇手術方式，這對降低胰腺損傷的并發癥和死亡率以及改善胰腺損傷的預后均十分重要。
