引用本文： 熊健, 許詠冬, 王長濤, 李智成, 王冬冬. 疼痛評分和動脈血氧分壓作為篩選指標在肋骨內固定手術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 36-40. doi: 10.7507/1007-4848.20140011 復制
肋骨骨折是胸外傷患者常見的損傷，不少患者甚至出現多根多處肋骨骨折引發的連枷胸。此類患者往往存在長時間胸部疼痛，容易繼發呼吸系統并發癥，甚至可引起殘疾或死亡，因而住院時間長，醫療費用高。既往此類患者多采用胸帶外固定，靜脈使用止痛藥物等保守治療措施，效果不甚理想，目前不少單位開始采用手術方法治療此類患者，如采用各類鋼板行肋骨內固定手術是近年來針對此類患者剛剛興起的一種治療方式[1-3]，并認為內固定手術能迅速緩解患者疼痛，改善患者肺功能，減少住院時間，降低致殘率和死亡率，提高患者生存質量。但是由于目前肋骨內固定手術多憑經治醫生的主觀經驗篩選患者，因此哪些患者需要積極手術干預并沒有統一的標準。自2010年9月至2013年2月，我們選取了48例肋骨骨折患者，對疼痛評分及動脈血氧分壓作為手術指征篩選指標的可行性作了初步探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本組共48例肋骨骨折患者，排除了胸腔內進行性出血等需急性剖胸探查手術者。采用視覺模擬評分法，選取其中3 d后疼痛評分≥6分、動脈血氧分壓（PaO2）<60 mm Hg患者共24例作為試驗組；另選取3 d后疼痛評分≤5分、PaO2≥60 mm Hg患者共24例作為對照組。兩組患者均采用爪形鋼板行肋骨內固定術，術前臨床資料見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較（1.2 方法
兩組患者均行肋骨爪形鋼板內固定手術，采用單腔氣管內插管靜脈復合全身麻醉，健側翻身，根據骨折位置選取相應切口，盡量自肌間隙游離肋骨斷端，保留肋間肌，保護肋間血管和神經。將斷裂的肋骨兩端對合，選取相應的爪形鋼板覆蓋其上，壓鉗固定爪腳，使之緊抱肋骨，重新建立肋骨支撐。根據胸膜破損情況決定是否行胸腔閉式引流。
1.3 觀察指標
術后3 d、1周觀察疼痛評分、PaO2和肺部感染發生率等。
1.4 統計學分析
采用SPSS 11.0統計軟件進行統計處理，結果中數據以均數±標準差（
2 結果
術后3 d試驗組PaO2高于術前（P<0.05）；術后3 d、1周試驗組疼痛評分小于術前（P<0.05）；術后3 d對照組PaO2高于術前，術后3 d、1周對照組疼痛評分與術前比較差異無統計學意義。試驗組和對照組肺炎發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后3 d試驗組疼痛評分較對照組增大（P<0.05），術后7 d兩組疼痛評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后3 d試驗組PaO2較對照組降低（P<0.05）；見表 2。術后3 d、1周試驗組疼痛評分下降值較對照組下降值明顯增大（P<0.05），術后3 d PaO2升高值較對照組升高值明顯增大（P<0.05）；見表 3。
表2
兩組術前、術后疼痛評分和動脈血氧分壓比較（
表3
兩組術后疼痛評分下降值和PaO2升高值比較（3 討論
胸外傷患者往往并發多發性肋骨骨折，甚至多根多處骨折引發的連枷胸，此類患者由于劇烈疼痛往往造成痰不易排出，肺不張以及肺功能殘氣量降低，進而造成肺順應性降低，通氣灌注比例失調，低氧血癥甚至呼吸窘迫[4]。對于此類患者，既往的治療方法主要包括：（1）外固定法：簡單宜行，能較好地減輕部分患者的疼痛，改善呼吸，但對于傷情嚴重的患者，效果不佳；（2）牽引固定法：對于連枷胸治療效果確切，但患者也因此長時間臥床，疼痛明顯，痛苦大，容易產生多種并發癥；（3）呼吸機內固定法：通過呼吸機輔助呼吸，對抗連枷胸產生的呼吸異常，但機械通氣時間長，并發癥多。目前國外文獻報道采用手術內固定肋骨骨折可明顯緩解患者胸痛癥狀[5-10]。但很多患者即使未采取手術治療而僅僅采用口服或肌注止痛藥，一段時間后胸廓疼痛也可有所減輕，部分患者3 d后疼痛癥狀可明顯緩解。考慮到疼痛引發的呼吸受限可導致呼吸衰竭和肺炎等并發癥的發生，如何選擇合適的手術患者需要仔細斟酌。
隨著內固定器材的發展及多樣化[11-16]，手術內固定逐漸成為廣大胸外科醫師的重要選擇[17-18]。其目的都是將斷裂的肋骨重新對位固定，達到解除神經壓迫，重建支撐的目的。但是，什么樣的患者需要手術內固定，各家單位掌握的手術適應證及采用的手術方式并不一致[19-20]。一般認為以下類型患者適合手術內固定：（1）無機械呼吸條件，患者有明顯加重的呼吸困難；（2）胸壁軟化[除外急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、中樞性呼吸障礙]；（3）肋骨骨折類型適合手術固定，估計能達到固定效果；（4）并發胸腔內其他損傷需開胸手術，附加肋骨內固定；（5）胸壁明顯塌陷。（6）無胸壁軟化的胸壁塌陷，但有嚴重的呼吸困難和疼痛。（7）由于肋間動脈斷裂導致進行性血胸。其中第1、2、5條主要針對呼吸功能障礙進行評判，呼吸功能達到什么樣的程度進行手術并沒有明確地提示。第6條對呼吸衰竭和胸痛同時做出了描述，但依然未給出明確可進行參考的數據。而第3、4、7條指征目前沒有數據進行統計學分析，完全憑醫生個人經驗進行判斷，故作為肋骨內固定手術指征具有更大的主觀性。
我們發現入院后疼痛評分大于6分的患者需常規鎮痛治療，3 d后若評分仍大于6分，往往提示疼痛緩解慢，且由疼痛帶來的肺炎等并發癥將明顯增加。胸部X線片或肋骨三維重建提示，此類患者多數骨折錯位明顯，壓迫肋間神經情況嚴重。因此，我們考慮將3 d后疼痛評分大于6分的患者列入手術選擇對象具有積極的意義。由于疼痛評分受患者主觀影響較大，而疼痛及連枷胸限制呼吸而造成低氧血癥則較為客觀，因此，我們嘗試將疼痛評分及動脈血氣分析中動脈血氧分壓聯合考慮作為手術患者的篩選指標。從觀測結果看，試驗組的疼痛緩解率和PaO2均較術前明顯好轉，且試驗組術后疼痛評分下降值及PaO2升高值較對照組相應指標變化明顯，差異有統計學意義。對照組患者雖術后3 d和1周疼痛評分也較術前下降，但差異無統計學意義，這可能與對照組肋骨錯位相對較輕有關，提示對照組從肋骨內固定手術中受益較少。在最容易并發的肺部感染情況看，術后對照組雖低于試驗組，但差異無統計學意義，提示手術并不會帶來肺炎感染率的明顯上升。因此，我們認為疼痛評分≤5分、PaO2≥60 mm Hg的患者接受肋骨內固定手術意義不大，而疼痛評分≥6分、PaO2<60 mm Hg的患者接受肋骨內固定手術效果明顯，這提示將疼痛和PaO2作為手術篩選指標具有一定的合理性。
我們認為，嚴重肋骨骨折患者往往并發程度不同的肺挫傷，加上劇烈的疼痛影響呼吸，往往造成肺部氣體交換障礙，入院后盡管常規行氧氣吸入治療，但依然并發程度不同的低氧血癥，因此，采用PaO2作為手術的參考指標具有一定的合理性。既往我們曾觀察胸外傷患者動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的變化，由于疼痛可導致肺通氣功能下降，PaCO2往往較正常人偏高，而手術組術后PaCO2較術前下降明顯，因此PaCO2作為觀測指標也具有一定的合理性[21]。以前我們認為，由于氧療的影響，PaO2的測得值受到干擾，因而作為嚴格的參考指標有待商榷，但現在看來，氧療后患者依然存在低氧血癥正是需要手術的良好佐證，只要將患者的氧療濃度和吸氧時間統一，就可以將吸氧因素的影響降到最低。至于是否可將PaO2和PaCO2聯合應用作為觀測指標有待于進一步研究。
在我們所有收治的患者中，有6例連枷胸患者入院時因胸廓不穩定并發嚴重的呼吸衰竭，入院后立即給予氣管內插管，呼吸機輔助呼吸，2 d后隨機選擇3例行肋骨內固定手術治療。對于此類患者，已有報道認為手術治療較保守治療效果更好[22-25]，無論是機械通氣時間、住院并發癥、住院時間還是死亡率，手術組均明顯優于保守治療組，這與我們的觀察結果相似。因此，對于此類患者，無論疼痛評分如何，只要沒有手術禁忌證，我們認為積極行肋骨內固定手術有助于患者的恢復。
肺挫傷是胸外傷患者最常見的并發癥，嚴重的肺挫傷往往并發呼吸衰竭甚至ARDS。一旦并發呼吸衰竭及ARDS，均需行機械通氣，呼吸機輔助呼吸。由于無論是否手術，機械通氣的時間均沒有明顯縮短，由此帶來的肺炎等并發癥發生率沒有降低。因此，有學者認為連枷胸患者并發肺挫傷行肋骨內固定手術意義不大[26]。但是，什么程度的肺挫傷才會導致呼吸衰竭甚至ARDS，肺挫傷什么時候才會出現呼吸衰竭或ARDS，不能確定。因此，連枷胸合并肺挫傷是否一定不需手術治療并不能簡單的下結論。我們認為，2 d內如果患者沒有出現呼吸衰竭而必須行呼吸機輔助呼吸，肋骨內固定手術依然是一個治療選擇。在我們收治的所有患者中，大部分患者胸部CT均可觀察到不同程度的肺挫傷，排除入院因呼吸衰竭需呼吸機輔助呼吸患者，手術組術后疼痛評分和PaO2指標均優于術前。因此，肺挫傷程度的判斷及其對手術的意義還有待于進一步觀察。
目前對患者的心理情況越來越重視，在嚴重胸外傷患者中，多根肋骨骨折常伴有明顯地錯位，甚至胸廓塌陷。保守治療雖然可使患者達到臨床緩解，但肋骨畸形及胸廓塌陷無法恢復，對患者的心理影響不容忽視，臨床上常有患者雖疼痛評分不高，PaO2正常但依然要求行肋骨內固定手術以恢復正常胸廓形態。作為手術指征，心理因素受患者主觀影響太大，因此，對于此類患者可考慮行手術治療，但作為嚴格的手術指征則需多加考慮，有待于進一步的觀察。
綜上所述，我們認為，肋骨骨折后3 d疼痛評分≥6分、PaO2<60 mm Hg作為肋骨內固定手術的一項篩選指標具有合理性和可行性。
肋骨骨折是胸外傷患者常見的損傷，不少患者甚至出現多根多處肋骨骨折引發的連枷胸。此類患者往往存在長時間胸部疼痛，容易繼發呼吸系統并發癥，甚至可引起殘疾或死亡，因而住院時間長，醫療費用高。既往此類患者多采用胸帶外固定，靜脈使用止痛藥物等保守治療措施，效果不甚理想，目前不少單位開始采用手術方法治療此類患者，如采用各類鋼板行肋骨內固定手術是近年來針對此類患者剛剛興起的一種治療方式[1-3]，并認為內固定手術能迅速緩解患者疼痛，改善患者肺功能，減少住院時間，降低致殘率和死亡率，提高患者生存質量。但是由于目前肋骨內固定手術多憑經治醫生的主觀經驗篩選患者，因此哪些患者需要積極手術干預并沒有統一的標準。自2010年9月至2013年2月，我們選取了48例肋骨骨折患者，對疼痛評分及動脈血氧分壓作為手術指征篩選指標的可行性作了初步探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本組共48例肋骨骨折患者，排除了胸腔內進行性出血等需急性剖胸探查手術者。采用視覺模擬評分法，選取其中3 d后疼痛評分≥6分、動脈血氧分壓（PaO2）<60 mm Hg患者共24例作為試驗組；另選取3 d后疼痛評分≤5分、PaO2≥60 mm Hg患者共24例作為對照組。兩組患者均采用爪形鋼板行肋骨內固定術，術前臨床資料見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較（1.2 方法
兩組患者均行肋骨爪形鋼板內固定手術，采用單腔氣管內插管靜脈復合全身麻醉，健側翻身，根據骨折位置選取相應切口，盡量自肌間隙游離肋骨斷端，保留肋間肌，保護肋間血管和神經。將斷裂的肋骨兩端對合，選取相應的爪形鋼板覆蓋其上，壓鉗固定爪腳，使之緊抱肋骨，重新建立肋骨支撐。根據胸膜破損情況決定是否行胸腔閉式引流。
1.3 觀察指標
術后3 d、1周觀察疼痛評分、PaO2和肺部感染發生率等。
1.4 統計學分析
采用SPSS 11.0統計軟件進行統計處理，結果中數據以均數±標準差（
2 結果
術后3 d試驗組PaO2高于術前（P<0.05）；術后3 d、1周試驗組疼痛評分小于術前（P<0.05）；術后3 d對照組PaO2高于術前，術后3 d、1周對照組疼痛評分與術前比較差異無統計學意義。試驗組和對照組肺炎發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后3 d試驗組疼痛評分較對照組增大（P<0.05），術后7 d兩組疼痛評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后3 d試驗組PaO2較對照組降低（P<0.05）；見表 2。術后3 d、1周試驗組疼痛評分下降值較對照組下降值明顯增大（P<0.05），術后3 d PaO2升高值較對照組升高值明顯增大（P<0.05）；見表 3。
表2
兩組術前、術后疼痛評分和動脈血氧分壓比較（
表3
兩組術后疼痛評分下降值和PaO2升高值比較（3 討論
胸外傷患者往往并發多發性肋骨骨折，甚至多根多處骨折引發的連枷胸，此類患者由于劇烈疼痛往往造成痰不易排出，肺不張以及肺功能殘氣量降低，進而造成肺順應性降低，通氣灌注比例失調，低氧血癥甚至呼吸窘迫[4]。對于此類患者，既往的治療方法主要包括：（1）外固定法：簡單宜行，能較好地減輕部分患者的疼痛，改善呼吸，但對于傷情嚴重的患者，效果不佳；（2）牽引固定法：對于連枷胸治療效果確切，但患者也因此長時間臥床，疼痛明顯，痛苦大，容易產生多種并發癥；（3）呼吸機內固定法：通過呼吸機輔助呼吸，對抗連枷胸產生的呼吸異常，但機械通氣時間長，并發癥多。目前國外文獻報道采用手術內固定肋骨骨折可明顯緩解患者胸痛癥狀[5-10]。但很多患者即使未采取手術治療而僅僅采用口服或肌注止痛藥，一段時間后胸廓疼痛也可有所減輕，部分患者3 d后疼痛癥狀可明顯緩解。考慮到疼痛引發的呼吸受限可導致呼吸衰竭和肺炎等并發癥的發生，如何選擇合適的手術患者需要仔細斟酌。
隨著內固定器材的發展及多樣化[11-16]，手術內固定逐漸成為廣大胸外科醫師的重要選擇[17-18]。其目的都是將斷裂的肋骨重新對位固定，達到解除神經壓迫，重建支撐的目的。但是，什么樣的患者需要手術內固定，各家單位掌握的手術適應證及采用的手術方式并不一致[19-20]。一般認為以下類型患者適合手術內固定：（1）無機械呼吸條件，患者有明顯加重的呼吸困難；（2）胸壁軟化[除外急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、中樞性呼吸障礙]；（3）肋骨骨折類型適合手術固定，估計能達到固定效果；（4）并發胸腔內其他損傷需開胸手術，附加肋骨內固定；（5）胸壁明顯塌陷。（6）無胸壁軟化的胸壁塌陷，但有嚴重的呼吸困難和疼痛。（7）由于肋間動脈斷裂導致進行性血胸。其中第1、2、5條主要針對呼吸功能障礙進行評判，呼吸功能達到什么樣的程度進行手術并沒有明確地提示。第6條對呼吸衰竭和胸痛同時做出了描述，但依然未給出明確可進行參考的數據。而第3、4、7條指征目前沒有數據進行統計學分析，完全憑醫生個人經驗進行判斷，故作為肋骨內固定手術指征具有更大的主觀性。
我們發現入院后疼痛評分大于6分的患者需常規鎮痛治療，3 d后若評分仍大于6分，往往提示疼痛緩解慢，且由疼痛帶來的肺炎等并發癥將明顯增加。胸部X線片或肋骨三維重建提示，此類患者多數骨折錯位明顯，壓迫肋間神經情況嚴重。因此，我們考慮將3 d后疼痛評分大于6分的患者列入手術選擇對象具有積極的意義。由于疼痛評分受患者主觀影響較大，而疼痛及連枷胸限制呼吸而造成低氧血癥則較為客觀，因此，我們嘗試將疼痛評分及動脈血氣分析中動脈血氧分壓聯合考慮作為手術患者的篩選指標。從觀測結果看，試驗組的疼痛緩解率和PaO2均較術前明顯好轉，且試驗組術后疼痛評分下降值及PaO2升高值較對照組相應指標變化明顯，差異有統計學意義。對照組患者雖術后3 d和1周疼痛評分也較術前下降，但差異無統計學意義，這可能與對照組肋骨錯位相對較輕有關，提示對照組從肋骨內固定手術中受益較少。在最容易并發的肺部感染情況看，術后對照組雖低于試驗組，但差異無統計學意義，提示手術并不會帶來肺炎感染率的明顯上升。因此，我們認為疼痛評分≤5分、PaO2≥60 mm Hg的患者接受肋骨內固定手術意義不大，而疼痛評分≥6分、PaO2<60 mm Hg的患者接受肋骨內固定手術效果明顯，這提示將疼痛和PaO2作為手術篩選指標具有一定的合理性。
我們認為，嚴重肋骨骨折患者往往并發程度不同的肺挫傷，加上劇烈的疼痛影響呼吸，往往造成肺部氣體交換障礙，入院后盡管常規行氧氣吸入治療，但依然并發程度不同的低氧血癥，因此，采用PaO2作為手術的參考指標具有一定的合理性。既往我們曾觀察胸外傷患者動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的變化，由于疼痛可導致肺通氣功能下降，PaCO2往往較正常人偏高，而手術組術后PaCO2較術前下降明顯，因此PaCO2作為觀測指標也具有一定的合理性[21]。以前我們認為，由于氧療的影響，PaO2的測得值受到干擾，因而作為嚴格的參考指標有待商榷，但現在看來，氧療后患者依然存在低氧血癥正是需要手術的良好佐證，只要將患者的氧療濃度和吸氧時間統一，就可以將吸氧因素的影響降到最低。至于是否可將PaO2和PaCO2聯合應用作為觀測指標有待于進一步研究。
在我們所有收治的患者中，有6例連枷胸患者入院時因胸廓不穩定并發嚴重的呼吸衰竭，入院后立即給予氣管內插管，呼吸機輔助呼吸，2 d后隨機選擇3例行肋骨內固定手術治療。對于此類患者，已有報道認為手術治療較保守治療效果更好[22-25]，無論是機械通氣時間、住院并發癥、住院時間還是死亡率，手術組均明顯優于保守治療組，這與我們的觀察結果相似。因此，對于此類患者，無論疼痛評分如何，只要沒有手術禁忌證，我們認為積極行肋骨內固定手術有助于患者的恢復。
肺挫傷是胸外傷患者最常見的并發癥，嚴重的肺挫傷往往并發呼吸衰竭甚至ARDS。一旦并發呼吸衰竭及ARDS，均需行機械通氣，呼吸機輔助呼吸。由于無論是否手術，機械通氣的時間均沒有明顯縮短，由此帶來的肺炎等并發癥發生率沒有降低。因此，有學者認為連枷胸患者并發肺挫傷行肋骨內固定手術意義不大[26]。但是，什么程度的肺挫傷才會導致呼吸衰竭甚至ARDS，肺挫傷什么時候才會出現呼吸衰竭或ARDS，不能確定。因此，連枷胸合并肺挫傷是否一定不需手術治療并不能簡單的下結論。我們認為，2 d內如果患者沒有出現呼吸衰竭而必須行呼吸機輔助呼吸，肋骨內固定手術依然是一個治療選擇。在我們收治的所有患者中，大部分患者胸部CT均可觀察到不同程度的肺挫傷，排除入院因呼吸衰竭需呼吸機輔助呼吸患者，手術組術后疼痛評分和PaO2指標均優于術前。因此，肺挫傷程度的判斷及其對手術的意義還有待于進一步觀察。
目前對患者的心理情況越來越重視，在嚴重胸外傷患者中，多根肋骨骨折常伴有明顯地錯位，甚至胸廓塌陷。保守治療雖然可使患者達到臨床緩解，但肋骨畸形及胸廓塌陷無法恢復，對患者的心理影響不容忽視，臨床上常有患者雖疼痛評分不高，PaO2正常但依然要求行肋骨內固定手術以恢復正常胸廓形態。作為手術指征，心理因素受患者主觀影響太大，因此，對于此類患者可考慮行手術治療，但作為嚴格的手術指征則需多加考慮，有待于進一步的觀察。
綜上所述，我們認為，肋骨骨折后3 d疼痛評分≥6分、PaO2<60 mm Hg作為肋骨內固定手術的一項篩選指標具有合理性和可行性。
