引用本文： 任守陽, 黃健, 張曉飛, 陳祖堯, 王允. 電視胸腔鏡手術及常規手術治療多發性肋骨骨折的對比分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 33-35. doi: 10.7507/1007-4848.20140010 復制
胸部創傷較普遍，肋骨骨折是最常見的胸部損傷，在胸部損傷中有40%～60%的患者存在肋骨骨折[1-2]，而多發性肋骨骨折常導致胸部疼痛、連枷胸、血氣胸、肺部感染和胸腔積液等并發癥，引起嚴重的呼吸、循環功能障礙，從而導致死亡率明顯上升[3]。傳統的非手術治療有并發癥多、治療時間長、疼痛明顯、愈合遲緩等缺點。隨著手術材料的發展，手術方式的改進，手術治療的優點逐漸明確，而電視胸腔鏡手術治療，具有微創的優點，效果更為滿意[4]。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本組研究患者入組條件：（1）胸壁肋骨存在3處以上骨折；（2）無其他系統嚴重合并傷；（3）既往無嚴重呼吸系統疾病；（4）治療方法由患者及家屬在充分了解三種方法后自行選擇[5]。我院自2010年1月至2012年12月收治的符合上述條件患者173例，其中男122例，女51例；年齡19～71（41.3±7.1）歲。173例患者根據采用的治療方法不同分為3組，非手術組：83例，年齡（45.3±6.1）歲，肋骨骨折（4.9±1.3）處，連枷胸20例；常規手術組：41例，年齡（40.2±7.7）歲，肋骨骨折（5.2±1.1）處，連枷胸11例；電視胸腔鏡手術組：49例，年齡（39.1±6.3）歲，肋骨骨折（5.3±1.5）處，連枷胸14例。
患者均有明確的外傷史，大多數是交通傷，其次為高處墜落傷，與文獻報道相似[6]。傷后均有明確的胸部疼痛、呼吸困難、胸部壓痛、胸廓擠壓征陽性等臨床癥狀、體征，常規行胸部X線片及CT檢查。合并肺挫裂傷123例，血氣胸97例，連枷胸45例，胸骨骨折5例，雙側肋骨骨折37例，肋骨骨折3～17（5.1±1.2）處。
1.2 治療方法
1.2.1 電視胸腔鏡下肋骨骨折切開復位內固定術
患者行雙腔氣管內插管全身麻醉后，常規側臥位，根據肋骨骨折的部位，在前胸壁或側胸壁開孔引入電視胸腔鏡，探查胸腔及胸壁肋骨骨折情況，確定肋骨骨折的具體位置。以骨折的最嚴重部位為中心，切開3～4 cm切口進胸，清洗胸腔積血，修補肺裂傷。盡量保護鄰近肌肉組織，游離肋骨骨折斷端，使其解剖復位，用合適型號的記憶合金肋骨接骨器固定，在電視胸腔鏡指導下，分別固定切口上下鄰近的2～3根肋骨斷端處，如骨折不在同一部位，則酌情另開一小切口，采用相同的方法固定。在電視胸腔鏡下觀察胸壁、胸腔無滲血，肺無漏氣，麻醉師仔細吸痰后膨肺，若肺損傷較輕，盡可能排出胸腔內積氣后關胸，不予以留置胸腔閉式引流管；若胸腔內活動性漏氣、創面滲血存在，則予以留置胸腔閉式引流管。
1.2.2 常規手術切開復位、內固定術
患者在氣管內插管全身麻醉下手術，常規側臥位，根據術前胸部CT或三維重建片等檢查，術中于骨折斷端中心處取長約5～6 cm切口，暴露并解剖復位骨折斷端，記憶合金肋骨接骨器環抱斷端，同法處理其余骨折處。手術后常規安置胸腔閉式引流管。
1.2.3 非手術方法
根據骨折的多少，分別用胸帶外固定，加壓包扎，如連枷胸范圍較小，則用胸骨護板外固定[7-8]；如范圍較大，反常呼吸明顯，有明顯呼吸困難，則用機械通氣加胸壁外固定[9]。同時根據有無血氣胸，安置胸腔閉式引流。
1.3 觀察指標和方法
非手術治療患者和手術治療患者主要觀察住院時間、疼痛時間、疼痛強度、肺部感染、胸腔積液、呼吸衰竭等情況。其中疼痛強度采用數字分級法（NRS），用0～10代表不同程度的疼痛，其分為11級，0為無痛，10為劇痛[10]。患者疼痛減為4級以下，停用止痛藥。常規手術患者及電視胸腔鏡手術患者主要觀察切口長度、手術時間、胸腔閉式引流時間等指標。
1.4 統計學分析
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
手術組患者住院時間、疼痛時間均短于非手術組，肺部感染、胸腔積液、呼吸衰竭發生率均低于非手術組（P<0.05），見表 1。電視胸腔鏡手術組切口長度、手術時間、胸腔引流時間和住院時間均短于常規手術組（P<0.05），見表 2。本組159例患者完成隨訪，于出院后1、3、6個月隨訪復查胸部X線片，3個月后患者的肋骨骨折處均有明顯的骨痂生長，未行手術治療的部分患者肋骨畸形愈合。
表1
手術組與非手術組臨床資料比較[（
表2
電視胸腔鏡手術組與常規手術組臨床資料比較（3 討論
在胸部外傷所致的多發性肋骨骨折患者中，胸部疼痛是最常見的癥狀，而胸痛常導致患者通氣量下降、低氧血癥、咳嗽、咳痰困難，引發肺部感染。嚴重的多發性肋骨骨折甚至導致胸廓畸形、連枷胸、血氣胸，引起反常呼吸運動、呼吸循環障礙，從而并發急性呼吸衰竭，危及患者生命[11]。對多發性肋骨骨折患者的治療包括非手術治療和手術治療。非手術治療常采用胸帶加壓包扎、肋骨牽引、呼吸機輔助呼吸等[12]，但以上方法均有明顯的局限性。如胸帶膠布外固定、加壓包扎本身就限制了胸廓的活動，尤其是大范圍的連枷胸，還會加重呼吸困難。肋骨牽引本身就加重了患者的疼痛，限制患者的活動，同時可能并發血氣胸等并發癥。而呼吸機輔助呼吸治療有治療時間長、肺部氣壓傷、肺部感染并發癥多等缺點。目前國內外較多學者對多發性肋骨骨折、尤其是連枷胸的治療，不主張采用上述治療方法[13]，而主張及時行手術切開復位內固定[14]。手術固定可使肋骨斷端對合佳，穩定胸壁，避免活動，使骨折愈合時能處于良好的對合位置，可以減輕胸部的頑固性疼痛，改善呼吸功能，恢復有效的咳嗽、咳痰，減輕肺部感染、胸腔積液等并發癥，從而縮短住院時間，間接減少住院費用。本組手術組患者中不論是胸部疼痛、肺部感染還是胸腔積液等并發癥發生率均明顯低于非手術組，其住院時間、住院費用也明顯少于非手術組。手術組患者中有5例術前使用呼吸機輔助呼吸，手術后均24～48 h脫機，轉回普通病房。
肋骨骨折內固定材料很多，常有克氏針、鋼板、鋼絲、可吸收同種異體骨[15]、記憶合金肋骨接骨器等，近年來，隨著醫療技術地提高，內固定器械及材料的發展，內固定愈來愈傾向于操作簡單和微創化。記憶合金肋骨接骨器等材料的發展，為電視胸腔鏡微創治療多發性肋骨骨折提供了可能。本組研究表明，電視胸腔鏡微創治療多發性肋骨骨折，相對于常規手術，有以下幾方面的優勢：（1）術中定位準確，避免了盲目延長切口和切開肌肉尋找骨折斷端，減少了手術損傷和手術時間，縮短了手術切口，有利于術后美觀和功能恢復；（2）手術中不增加操作孔，在切開復位同一操作切口行血胸廓清，肺裂傷修補等，避免了常規固定手術不能行血胸廓清，以及手術后凝固性血胸的形成；（3）麻醉師充分吸盡氣道分泌物后，在電視胸腔鏡指導下膨肺，手術后不常規安置胸腔閉式引流，避免了術后安置胸腔閉式引流引起的疼痛、活動受限等缺點。本組研究中，由于治療方法需尊重患者的自主選擇，不能做到完全隨機分組，需進一步增加樣本量，以減少統計誤差。
胸部創傷較普遍，肋骨骨折是最常見的胸部損傷，在胸部損傷中有40%～60%的患者存在肋骨骨折[1-2]，而多發性肋骨骨折常導致胸部疼痛、連枷胸、血氣胸、肺部感染和胸腔積液等并發癥，引起嚴重的呼吸、循環功能障礙，從而導致死亡率明顯上升[3]。傳統的非手術治療有并發癥多、治療時間長、疼痛明顯、愈合遲緩等缺點。隨著手術材料的發展，手術方式的改進，手術治療的優點逐漸明確，而電視胸腔鏡手術治療，具有微創的優點，效果更為滿意[4]。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本組研究患者入組條件：（1）胸壁肋骨存在3處以上骨折；（2）無其他系統嚴重合并傷；（3）既往無嚴重呼吸系統疾病；（4）治療方法由患者及家屬在充分了解三種方法后自行選擇[5]。我院自2010年1月至2012年12月收治的符合上述條件患者173例，其中男122例，女51例；年齡19～71（41.3±7.1）歲。173例患者根據采用的治療方法不同分為3組，非手術組：83例，年齡（45.3±6.1）歲，肋骨骨折（4.9±1.3）處，連枷胸20例；常規手術組：41例，年齡（40.2±7.7）歲，肋骨骨折（5.2±1.1）處，連枷胸11例；電視胸腔鏡手術組：49例，年齡（39.1±6.3）歲，肋骨骨折（5.3±1.5）處，連枷胸14例。
患者均有明確的外傷史，大多數是交通傷，其次為高處墜落傷，與文獻報道相似[6]。傷后均有明確的胸部疼痛、呼吸困難、胸部壓痛、胸廓擠壓征陽性等臨床癥狀、體征，常規行胸部X線片及CT檢查。合并肺挫裂傷123例，血氣胸97例，連枷胸45例，胸骨骨折5例，雙側肋骨骨折37例，肋骨骨折3～17（5.1±1.2）處。
1.2 治療方法
1.2.1 電視胸腔鏡下肋骨骨折切開復位內固定術
患者行雙腔氣管內插管全身麻醉后，常規側臥位，根據肋骨骨折的部位，在前胸壁或側胸壁開孔引入電視胸腔鏡，探查胸腔及胸壁肋骨骨折情況，確定肋骨骨折的具體位置。以骨折的最嚴重部位為中心，切開3～4 cm切口進胸，清洗胸腔積血，修補肺裂傷。盡量保護鄰近肌肉組織，游離肋骨骨折斷端，使其解剖復位，用合適型號的記憶合金肋骨接骨器固定，在電視胸腔鏡指導下，分別固定切口上下鄰近的2～3根肋骨斷端處，如骨折不在同一部位，則酌情另開一小切口，采用相同的方法固定。在電視胸腔鏡下觀察胸壁、胸腔無滲血，肺無漏氣，麻醉師仔細吸痰后膨肺，若肺損傷較輕，盡可能排出胸腔內積氣后關胸，不予以留置胸腔閉式引流管；若胸腔內活動性漏氣、創面滲血存在，則予以留置胸腔閉式引流管。
1.2.2 常規手術切開復位、內固定術
患者在氣管內插管全身麻醉下手術，常規側臥位，根據術前胸部CT或三維重建片等檢查，術中于骨折斷端中心處取長約5～6 cm切口，暴露并解剖復位骨折斷端，記憶合金肋骨接骨器環抱斷端，同法處理其余骨折處。手術后常規安置胸腔閉式引流管。
1.2.3 非手術方法
根據骨折的多少，分別用胸帶外固定，加壓包扎，如連枷胸范圍較小，則用胸骨護板外固定[7-8]；如范圍較大，反常呼吸明顯，有明顯呼吸困難，則用機械通氣加胸壁外固定[9]。同時根據有無血氣胸，安置胸腔閉式引流。
1.3 觀察指標和方法
非手術治療患者和手術治療患者主要觀察住院時間、疼痛時間、疼痛強度、肺部感染、胸腔積液、呼吸衰竭等情況。其中疼痛強度采用數字分級法（NRS），用0～10代表不同程度的疼痛，其分為11級，0為無痛，10為劇痛[10]。患者疼痛減為4級以下，停用止痛藥。常規手術患者及電視胸腔鏡手術患者主要觀察切口長度、手術時間、胸腔閉式引流時間等指標。
1.4 統計學分析
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
手術組患者住院時間、疼痛時間均短于非手術組，肺部感染、胸腔積液、呼吸衰竭發生率均低于非手術組（P<0.05），見表 1。電視胸腔鏡手術組切口長度、手術時間、胸腔引流時間和住院時間均短于常規手術組（P<0.05），見表 2。本組159例患者完成隨訪，于出院后1、3、6個月隨訪復查胸部X線片，3個月后患者的肋骨骨折處均有明顯的骨痂生長，未行手術治療的部分患者肋骨畸形愈合。
表1
手術組與非手術組臨床資料比較[（
表2
電視胸腔鏡手術組與常規手術組臨床資料比較（3 討論
在胸部外傷所致的多發性肋骨骨折患者中，胸部疼痛是最常見的癥狀，而胸痛常導致患者通氣量下降、低氧血癥、咳嗽、咳痰困難，引發肺部感染。嚴重的多發性肋骨骨折甚至導致胸廓畸形、連枷胸、血氣胸，引起反常呼吸運動、呼吸循環障礙，從而并發急性呼吸衰竭，危及患者生命[11]。對多發性肋骨骨折患者的治療包括非手術治療和手術治療。非手術治療常采用胸帶加壓包扎、肋骨牽引、呼吸機輔助呼吸等[12]，但以上方法均有明顯的局限性。如胸帶膠布外固定、加壓包扎本身就限制了胸廓的活動，尤其是大范圍的連枷胸，還會加重呼吸困難。肋骨牽引本身就加重了患者的疼痛，限制患者的活動，同時可能并發血氣胸等并發癥。而呼吸機輔助呼吸治療有治療時間長、肺部氣壓傷、肺部感染并發癥多等缺點。目前國內外較多學者對多發性肋骨骨折、尤其是連枷胸的治療，不主張采用上述治療方法[13]，而主張及時行手術切開復位內固定[14]。手術固定可使肋骨斷端對合佳，穩定胸壁，避免活動，使骨折愈合時能處于良好的對合位置，可以減輕胸部的頑固性疼痛，改善呼吸功能，恢復有效的咳嗽、咳痰，減輕肺部感染、胸腔積液等并發癥，從而縮短住院時間，間接減少住院費用。本組手術組患者中不論是胸部疼痛、肺部感染還是胸腔積液等并發癥發生率均明顯低于非手術組，其住院時間、住院費用也明顯少于非手術組。手術組患者中有5例術前使用呼吸機輔助呼吸，手術后均24～48 h脫機，轉回普通病房。
肋骨骨折內固定材料很多，常有克氏針、鋼板、鋼絲、可吸收同種異體骨[15]、記憶合金肋骨接骨器等，近年來，隨著醫療技術地提高，內固定器械及材料的發展，內固定愈來愈傾向于操作簡單和微創化。記憶合金肋骨接骨器等材料的發展，為電視胸腔鏡微創治療多發性肋骨骨折提供了可能。本組研究表明，電視胸腔鏡微創治療多發性肋骨骨折，相對于常規手術，有以下幾方面的優勢：（1）術中定位準確，避免了盲目延長切口和切開肌肉尋找骨折斷端，減少了手術損傷和手術時間，縮短了手術切口，有利于術后美觀和功能恢復；（2）手術中不增加操作孔，在切開復位同一操作切口行血胸廓清，肺裂傷修補等，避免了常規固定手術不能行血胸廓清，以及手術后凝固性血胸的形成；（3）麻醉師充分吸盡氣道分泌物后，在電視胸腔鏡指導下膨肺，手術后不常規安置胸腔閉式引流，避免了術后安置胸腔閉式引流引起的疼痛、活動受限等缺點。本組研究中，由于治療方法需尊重患者的自主選擇，不能做到完全隨機分組，需進一步增加樣本量，以減少統計誤差。
