引用本文： 周健, 鄭玉岑, 肖順娥, 魏在榮, 聶開瑜, 劉志遠, 常樹森, 金文虎, 陳偉. 保留跖腱膜表面筋膜組織的足底內側薄皮瓣修復手足部皮膚缺損. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(12): 1501-1504. doi: 10.7507/1002-1892.202309050 復制
自1979年Shanahan等[1]首次報道足底內側動脈島狀皮瓣修復足跟部軟組織缺損以來，該皮瓣已在臨床廣泛用于修復手足部皮膚缺損[2-4]。但是采用傳統方法切取足底內側皮瓣修復缺損，存在術后皮瓣臃腫，常需二次處理[5]；如聯合切取跖腱膜[6]會破壞足弓，進而導致患者行走疼痛；如于跖腱膜表面切取皮瓣，存在供區植皮成活率低[7]等問題。因此，改良該皮瓣切取方法使足部供區損傷最小化具有重要臨床意義。2018年，唐修俊等[8]提出了“皮瓣供區生態保護理念”，即在皮瓣切取過程中應注意保護供區重要組織，合理利用供區同時減少相關并發癥發生。隨著顯微外科技術的發展，學者們開始應用穿支薄皮瓣，其具有皮瓣外形好、無需再次削薄處理等優點[9]。基于上述研究，我們提出了保留跖腱膜表面筋膜組織的足底內側薄皮瓣修復手足部皮膚缺損，并于2017年7月—2023年1月臨床應用治療35例患者，獲得滿意療效。 報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男18例，女17例；年齡8～56歲，平均38.8歲。外傷導致缺損30例，其中重物壓砸傷12例、機器絞傷10例、交通事故傷8例，受傷至入院時間2～6 h，平均3.3 h；潰瘍創面3例，病程3.0、3.8、7.0個月；惡性黑色素瘤2例。創面部位：手指8例，手掌13例，足跟12例，足遠端2例。皮膚缺損范圍為4.0 cm×3.5 cm～12.0 cm×10.0 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 受區處理
入院后外傷創面給予徹底清創并封閉式負壓引流治療1周后，行皮瓣修復術；潰瘍創面給予擴創，待創面清潔后行皮瓣修復術；惡性黑色素瘤患者均行擴大切除并一期皮瓣修復。清創及腫瘤擴大切除后，創面均合并骨、肌腱等深部組織外露。
1.2.2 皮瓣設計及切取
術前常規使用便攜式超聲多普勒對足底內側動脈走行進行探測、定位。以舟骨粗隆與第1跖骨頭內側緣連線為皮瓣軸心線，根據創面大小及形態設計皮瓣，盡量設計于足底非負重區域，皮瓣面積一般較受區創面擴大約10%。本組12例足跟創面選擇順行帶蒂皮瓣，1例足遠端創面選擇逆行帶蒂皮瓣，其余創面選擇游離皮瓣。
持續硬膜外麻醉（13例）或氣管插管全身麻醉（22例）下，患者取平臥位，大腿置氣囊止血帶。首先于皮瓣內側緣切開設計線，留取1～2條淺表靜脈游離至4～6 cm長后結扎備用；于踇展肌表面切取皮瓣至踇展肌與趾長伸肌間隙，于間隙中探查足底內側動脈淺支發出的皮穿支粗細及數量后，游離足底內側動脈淺支至脛后動脈主干。然后，于皮瓣外側緣切開皮膚及皮下，保留跖腱膜表面筋膜組織，從淺筋膜層向皮瓣內側切取，顯露保護踇趾脛側趾底神經，直至踇展肌與趾長伸肌間隙，將足底內側動脈淺支及皮穿支帶入皮瓣內，保留跖腱膜表面筋膜組織的足底內側薄皮瓣切取完畢，松止血帶觀察皮瓣血運。本組皮瓣切取范圍5.0 cm×4.5 cm～13.0 cm×11.0 cm。供區均采用腹股溝全厚皮片游離植皮修復。
游離皮瓣根據受區血管管徑、長度切取血管蒂后修復創面；順行帶蒂皮瓣根據創面位置調整血管蒂長度后，以明道方式轉移至創面；逆行帶蒂皮瓣根據創面位置調整血管蒂長度至足底深支處，以明道方式轉移至創面。無菌敷料包扎，留取皮瓣血運觀察窗。
1.3 術后處理
術后常規給予抗感染、抗凝血、抗痙攣等治療；供、受區肢體均石膏固定，其中下肢采用短腿石膏、上肢采用超腕關節石膏，2周后拆除石膏開始功能訓練。
2 結果
本組術后皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合。供區1例植皮邊緣部分壞死，經換藥后愈合；其余患者植皮均順利成活。患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均18個月。皮瓣色澤、厚度和受區周圍正常皮膚相近，耐磨、無潰瘍形成；術后6個月皮瓣兩點辨別覺為7～10 mm，平均8 mm。供區未出現痛性瘢痕及感覺異常，足踝部功能良好，患者行走步態正常。
3 典型病例
患者 男，32歲。因“重物壓砸傷致右足遠端缺損3 h”入院。檢查見右踇趾皮膚損傷，創緣不整齊，趾甲脫落且甲床缺損。入院后行足外傷清創及封閉式負壓引流1周后，見右足第1跖趾關節以遠皮膚環形缺損，面積11 cm×9 cm。全身麻醉下，于創面近端切開皮膚顯露跖背動脈及伴行靜脈；設計左側保留跖腱膜表面筋膜組織以及以脛后動、靜脈為蒂的足底內側薄皮瓣修復創面，皮瓣面積12 cm×10 cm；皮瓣脛后動脈與受區跖背動脈吻合，2條靜脈與跖背動脈2條伴行靜脈吻合，皮神經與腓深神經吻合。供區以右側腹溝全厚皮片游離植皮修復。術后皮瓣及植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者獲隨訪14個月，皮瓣外觀不臃腫、質地好，兩點辨別覺為8 mm；供區無痛性瘢痕及感覺異常，足踝部功能良好，雙足部行走步態正常。見圖1。
圖1
典型病例
a、b. 術前創面外觀；c. 皮瓣設計；d、e. 皮瓣切取后外觀；f. 皮瓣供區保留跖腱膜表面筋膜組織（箭頭）；g、h. 修復術后即刻右踇趾外觀；i. 皮瓣供區植皮后即刻外觀；j、k. 術后14個月右踇趾外觀；l. 術后14個月足底供區外觀
Figure1. A typical casea, b. Appearance of the skin defect before operation; c. Design of the flap; d, e. Appearance of the flap; f. The preservation of fascia tissue (arrow) on the surface of the plantar fascia at donor site; g, h. Appearance of the right toe at immediate after operation; i. Appearance of the donor site at immediate after skin grafting; j, k. Appearance of the right toe at 14 months after operation; l. Appearance of the donor site at 14 months after operation
4 討論
4.1 切取保留跖腱膜表面筋膜組織的足底內側薄皮瓣創新點
足底內側皮瓣歷經40多年歷史，從軸型皮瓣演變為穿支皮瓣[10-11]。由于供區血運較豐富，皮瓣移植后成活率高[12-15]。皮瓣皮下結構致密、感覺豐富，耐磨性好，是修復足跟軟組織缺損的首選皮瓣[16-17]，也是修復手部掌側創面的優選皮瓣[18-19]。既往此類皮瓣修復手術主要關注皮瓣成活問題，為保證成活往往會在跖腱膜表面切取皮瓣，甚至連同跖腱膜一同切取[20]。但跖腱膜是維持足弓穩定性最重要的足底支撐結構[21-22]，如跖腱膜損傷會導致足部不適而發生步態異常[23]。因此，傳統皮瓣切取方法忽略了對足部供區的破壞。而本組術式完全保留了跖腱膜，有效地維持了足弓穩定性。同時由于保留了跖腱膜表面筋膜組織，切取皮瓣薄，術后外觀較好、不臃腫，無需二次削薄處理。
另外，足底內側皮瓣切取后，供區修復通常采用自體皮片。移植皮片能否成活與其和創面能否建立有效血循環有關，植皮后早期主要依靠創面滲出的血漿物質黏附并提供營養[24]。本組術式保留了供區跖腱膜表面的筋膜組織，其血供來自深部穿支血管且術中未被破壞，因此為植皮成活奠定了良好基礎。本組術后僅1例發生植皮邊緣部分壞死，其余患者植皮均順利成活。
4.2 保留跖腱膜表面筋膜組織的足底內側薄皮瓣優缺點及注意事項
優點：① 切取的足底內側皮瓣薄，能與手、足部受區基底緊密貼合，避免了較厚皮瓣修復后組織滑動，有利于受區功能重建；② 皮瓣可攜帶皮神經，重建皮瓣感覺功能；③ 供區植皮成活率高，保留的跖腱膜表面筋膜組織血運良好，為皮片成活提供了有利保障；④ 供區隱蔽且皮瓣切取對供區影響小，因完整保留了跖腱膜，有效保留了足弓穩定性，不影響穿鞋和行走；⑤ 供區皮膚形態、質感、組織結構與手指均相似，這是其他部位皮瓣無法比擬的優勢，修復后皮瓣外形、質地較好。缺點：① 足底內側皮瓣切取范圍有限；② 如需要更長的血管蒂時，分離至踇展肌處常常需將其切斷；③ 皮瓣供區無法直接縫合，往往需要植皮修復。
手術注意事項：① 在跖腱膜區域于皮下淺筋膜層切取皮瓣，以利于保留跖腱膜上方筋膜組織；② 術中注意解剖踇趾脛側趾神經并加以保護，避免損傷神經致踇趾脛側感覺喪失；③ 皮瓣需攜帶皮神經，有利于皮瓣感覺重建；④ 皮瓣分離時注意少牽拉，確保血管無張力，避免因張力過大造成血管內膜損傷或斷離發生；⑤ 為了避免供區皮片滑動，確保植皮順利成活，術后需石膏固定；⑥ 術后早期需行康復訓練。
綜上述，應用保留跖腱膜表面筋膜組織的足底內側薄皮瓣修復手足部皮膚缺損具有皮瓣外形好、足部供區植皮成活率高以及并發癥少等優勢，是一種較好的修復術式。
利益沖突 研究過程中不存在任何利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學附屬醫院生物醫學研究倫理委員會批準（KLL-2023-579）
作者貢獻聲明 周健：病例收集、手術操作及論文撰寫；鄭玉岑、肖順娥、聶開瑜、劉志遠：手術實施；常樹森、金文虎、陳偉：收集資料統計；魏在榮：全文評審、經費支持
自1979年Shanahan等[1]首次報道足底內側動脈島狀皮瓣修復足跟部軟組織缺損以來，該皮瓣已在臨床廣泛用于修復手足部皮膚缺損[2-4]。但是采用傳統方法切取足底內側皮瓣修復缺損，存在術后皮瓣臃腫，常需二次處理[5]；如聯合切取跖腱膜[6]會破壞足弓，進而導致患者行走疼痛；如于跖腱膜表面切取皮瓣，存在供區植皮成活率低[7]等問題。因此，改良該皮瓣切取方法使足部供區損傷最小化具有重要臨床意義。2018年，唐修俊等[8]提出了“皮瓣供區生態保護理念”，即在皮瓣切取過程中應注意保護供區重要組織，合理利用供區同時減少相關并發癥發生。隨著顯微外科技術的發展，學者們開始應用穿支薄皮瓣，其具有皮瓣外形好、無需再次削薄處理等優點[9]。基于上述研究，我們提出了保留跖腱膜表面筋膜組織的足底內側薄皮瓣修復手足部皮膚缺損，并于2017年7月—2023年1月臨床應用治療35例患者，獲得滿意療效。 報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男18例，女17例；年齡8～56歲，平均38.8歲。外傷導致缺損30例，其中重物壓砸傷12例、機器絞傷10例、交通事故傷8例，受傷至入院時間2～6 h，平均3.3 h；潰瘍創面3例，病程3.0、3.8、7.0個月；惡性黑色素瘤2例。創面部位：手指8例，手掌13例，足跟12例，足遠端2例。皮膚缺損范圍為4.0 cm×3.5 cm～12.0 cm×10.0 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 受區處理
入院后外傷創面給予徹底清創并封閉式負壓引流治療1周后，行皮瓣修復術；潰瘍創面給予擴創，待創面清潔后行皮瓣修復術；惡性黑色素瘤患者均行擴大切除并一期皮瓣修復。清創及腫瘤擴大切除后，創面均合并骨、肌腱等深部組織外露。
1.2.2 皮瓣設計及切取
術前常規使用便攜式超聲多普勒對足底內側動脈走行進行探測、定位。以舟骨粗隆與第1跖骨頭內側緣連線為皮瓣軸心線，根據創面大小及形態設計皮瓣，盡量設計于足底非負重區域，皮瓣面積一般較受區創面擴大約10%。本組12例足跟創面選擇順行帶蒂皮瓣，1例足遠端創面選擇逆行帶蒂皮瓣，其余創面選擇游離皮瓣。
持續硬膜外麻醉（13例）或氣管插管全身麻醉（22例）下，患者取平臥位，大腿置氣囊止血帶。首先于皮瓣內側緣切開設計線，留取1～2條淺表靜脈游離至4～6 cm長后結扎備用；于踇展肌表面切取皮瓣至踇展肌與趾長伸肌間隙，于間隙中探查足底內側動脈淺支發出的皮穿支粗細及數量后，游離足底內側動脈淺支至脛后動脈主干。然后，于皮瓣外側緣切開皮膚及皮下，保留跖腱膜表面筋膜組織，從淺筋膜層向皮瓣內側切取，顯露保護踇趾脛側趾底神經，直至踇展肌與趾長伸肌間隙，將足底內側動脈淺支及皮穿支帶入皮瓣內，保留跖腱膜表面筋膜組織的足底內側薄皮瓣切取完畢，松止血帶觀察皮瓣血運。本組皮瓣切取范圍5.0 cm×4.5 cm～13.0 cm×11.0 cm。供區均采用腹股溝全厚皮片游離植皮修復。
游離皮瓣根據受區血管管徑、長度切取血管蒂后修復創面；順行帶蒂皮瓣根據創面位置調整血管蒂長度后，以明道方式轉移至創面；逆行帶蒂皮瓣根據創面位置調整血管蒂長度至足底深支處，以明道方式轉移至創面。無菌敷料包扎，留取皮瓣血運觀察窗。
1.3 術后處理
術后常規給予抗感染、抗凝血、抗痙攣等治療；供、受區肢體均石膏固定，其中下肢采用短腿石膏、上肢采用超腕關節石膏，2周后拆除石膏開始功能訓練。
2 結果
本組術后皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合。供區1例植皮邊緣部分壞死，經換藥后愈合；其余患者植皮均順利成活。患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均18個月。皮瓣色澤、厚度和受區周圍正常皮膚相近，耐磨、無潰瘍形成；術后6個月皮瓣兩點辨別覺為7～10 mm，平均8 mm。供區未出現痛性瘢痕及感覺異常，足踝部功能良好，患者行走步態正常。
3 典型病例
患者 男，32歲。因“重物壓砸傷致右足遠端缺損3 h”入院。檢查見右踇趾皮膚損傷，創緣不整齊，趾甲脫落且甲床缺損。入院后行足外傷清創及封閉式負壓引流1周后，見右足第1跖趾關節以遠皮膚環形缺損，面積11 cm×9 cm。全身麻醉下，于創面近端切開皮膚顯露跖背動脈及伴行靜脈；設計左側保留跖腱膜表面筋膜組織以及以脛后動、靜脈為蒂的足底內側薄皮瓣修復創面，皮瓣面積12 cm×10 cm；皮瓣脛后動脈與受區跖背動脈吻合，2條靜脈與跖背動脈2條伴行靜脈吻合，皮神經與腓深神經吻合。供區以右側腹溝全厚皮片游離植皮修復。術后皮瓣及植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者獲隨訪14個月，皮瓣外觀不臃腫、質地好，兩點辨別覺為8 mm；供區無痛性瘢痕及感覺異常，足踝部功能良好，雙足部行走步態正常。見圖1。
圖1
典型病例
a、b. 術前創面外觀；c. 皮瓣設計；d、e. 皮瓣切取后外觀；f. 皮瓣供區保留跖腱膜表面筋膜組織（箭頭）；g、h. 修復術后即刻右踇趾外觀；i. 皮瓣供區植皮后即刻外觀；j、k. 術后14個月右踇趾外觀；l. 術后14個月足底供區外觀
Figure1. A typical casea, b. Appearance of the skin defect before operation; c. Design of the flap; d, e. Appearance of the flap; f. The preservation of fascia tissue (arrow) on the surface of the plantar fascia at donor site; g, h. Appearance of the right toe at immediate after operation; i. Appearance of the donor site at immediate after skin grafting; j, k. Appearance of the right toe at 14 months after operation; l. Appearance of the donor site at 14 months after operation
4 討論
4.1 切取保留跖腱膜表面筋膜組織的足底內側薄皮瓣創新點
足底內側皮瓣歷經40多年歷史，從軸型皮瓣演變為穿支皮瓣[10-11]。由于供區血運較豐富，皮瓣移植后成活率高[12-15]。皮瓣皮下結構致密、感覺豐富，耐磨性好，是修復足跟軟組織缺損的首選皮瓣[16-17]，也是修復手部掌側創面的優選皮瓣[18-19]。既往此類皮瓣修復手術主要關注皮瓣成活問題，為保證成活往往會在跖腱膜表面切取皮瓣，甚至連同跖腱膜一同切取[20]。但跖腱膜是維持足弓穩定性最重要的足底支撐結構[21-22]，如跖腱膜損傷會導致足部不適而發生步態異常[23]。因此，傳統皮瓣切取方法忽略了對足部供區的破壞。而本組術式完全保留了跖腱膜，有效地維持了足弓穩定性。同時由于保留了跖腱膜表面筋膜組織，切取皮瓣薄，術后外觀較好、不臃腫，無需二次削薄處理。
另外，足底內側皮瓣切取后，供區修復通常采用自體皮片。移植皮片能否成活與其和創面能否建立有效血循環有關，植皮后早期主要依靠創面滲出的血漿物質黏附并提供營養[24]。本組術式保留了供區跖腱膜表面的筋膜組織，其血供來自深部穿支血管且術中未被破壞，因此為植皮成活奠定了良好基礎。本組術后僅1例發生植皮邊緣部分壞死，其余患者植皮均順利成活。
4.2 保留跖腱膜表面筋膜組織的足底內側薄皮瓣優缺點及注意事項
優點：① 切取的足底內側皮瓣薄，能與手、足部受區基底緊密貼合，避免了較厚皮瓣修復后組織滑動，有利于受區功能重建；② 皮瓣可攜帶皮神經，重建皮瓣感覺功能；③ 供區植皮成活率高，保留的跖腱膜表面筋膜組織血運良好，為皮片成活提供了有利保障；④ 供區隱蔽且皮瓣切取對供區影響小，因完整保留了跖腱膜，有效保留了足弓穩定性，不影響穿鞋和行走；⑤ 供區皮膚形態、質感、組織結構與手指均相似，這是其他部位皮瓣無法比擬的優勢，修復后皮瓣外形、質地較好。缺點：① 足底內側皮瓣切取范圍有限；② 如需要更長的血管蒂時，分離至踇展肌處常常需將其切斷；③ 皮瓣供區無法直接縫合，往往需要植皮修復。
手術注意事項：① 在跖腱膜區域于皮下淺筋膜層切取皮瓣，以利于保留跖腱膜上方筋膜組織；② 術中注意解剖踇趾脛側趾神經并加以保護，避免損傷神經致踇趾脛側感覺喪失；③ 皮瓣需攜帶皮神經，有利于皮瓣感覺重建；④ 皮瓣分離時注意少牽拉，確保血管無張力，避免因張力過大造成血管內膜損傷或斷離發生；⑤ 為了避免供區皮片滑動，確保植皮順利成活，術后需石膏固定；⑥ 術后早期需行康復訓練。
綜上述，應用保留跖腱膜表面筋膜組織的足底內側薄皮瓣修復手足部皮膚缺損具有皮瓣外形好、足部供區植皮成活率高以及并發癥少等優勢，是一種較好的修復術式。
利益沖突 研究過程中不存在任何利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學附屬醫院生物醫學研究倫理委員會批準（KLL-2023-579）
作者貢獻聲明 周健：病例收集、手術操作及論文撰寫；鄭玉岑、肖順娥、聶開瑜、劉志遠：手術實施；常樹森、金文虎、陳偉：收集資料統計；魏在榮：全文評審、經費支持
