引用本文： 李學川, 張玲玲, 孫長勝, 張輝, 李文君. 吻合第一足趾甲床神經分支甲皮瓣再造手指的療效研究. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(12): 1496-1500. doi: 10.7507/1002-1892.202310038 復制
手指尖外傷后保持指甲及其附屬結構的完整性，對恢復手指乃至全手外觀及手指精細功能具有重要意義，如何既能達到美學要求，又能恢復精細功能，成為顯微外科醫生面臨的重要課題。2005年，程國良等[1]對拇、手指部分缺損提出“修飾性修復與重建”理念，之后越來越多顯微外科醫生在指尖修飾性再造方面做了大量工作，也取得了良好臨床效果[2-5]。2016年1月—2022年12月，上海中冶醫院手足顯微外科采用吻合第1足趾甲床神經分支甲皮瓣再造手指18例（18指），取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女6例；年齡19～42歲，平均32歲。其中，機器擠壓導致指尖組織毀損14例，手指再植術后遠端組織壞死4例。損傷指別：拇指9例，示指3例，中指5例，環指1例。患者受傷至入院時間1～5 h，平均2 h。
1.2 術前處理
入院后患者均行急診清創，臂叢阻滯麻醉后剪除手指殘端壞死污染組織，咬骨鉗去除指骨殘端污染無血供骨質，結扎動、靜脈殘端，加壓包扎，并給予常規抗炎治療5～7 d，待炎癥及急性水腫控制后行手指修復。
1.3 手術方法
臂叢阻滯麻醉+持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取平臥位。患指受區再次清創，清除壞死組織及增生肉芽，清創后創面范圍為1 cm×1 cm～4 cm×3 cm；合并骨折殘端外露15例，單純甲床指腹軟組織缺損3例；指甲中部以遠毀損11例，甲根（含甲根）以遠毀損7例。于患指側方作切口，尋找指固有動脈神經束，于中節背側尋找指背靜脈。
根據受區創面剪出樣布，于選定足（由創面形狀和患指優勢動脈位置決定）第1足趾腓側設計甲皮瓣，范圍較指尖創面擴大2～3 mm，近端設計為三角瓣。沿設計線先切開近端背側，解剖1～2條趾背靜脈；于第1足趾末節近端腓側尋找趾底動脈背側支、腓側趾底神經背側支及腓側趾背神經；切開甲皮瓣遠端及兩側緣，注意保留甲皺襞及甲上皮等趾甲附屬組織，在骨膜層銳性分離甲床，注意保留甲床完整結構；在肌腱淺層掀起甲皮瓣，注意保護甲根生發層等組織，只保留趾底動脈背側支、腓側趾底神經背側支及腓側趾背神經、指背靜脈，松止血帶，觀察甲皮瓣血供，結扎出血點，根據受區血管長度保留甲皮瓣血管、神經并離斷。甲皮瓣切取范圍1.5 cm×1.5 cm～4.5 cm×3.5 cm。本組供區創面采用第1足趾局部皮瓣修復11例，全厚皮片游離植皮修復2例，小腿單穿支游離皮瓣修復5例。
將甲皮瓣置于受區，愛惜康3-0縫合線繞過末節指骨中段，縫線兩頭分別從甲皮瓣兩側甲溝中段穿出，于指甲背側打結固定甲瓣，調整至合適位置后先行皮緣定位縫合，10倍顯微鏡下用愛惜康10-0縫合線將趾底動脈背側支與指固有動脈或指固有動脈遠端背側支吻合，腓側趾底神經背側支及腓側趾背神經與指固有神經背側分支吻合，趾背靜脈與指背靜脈吻合。
術后常規給予抗炎、抗痙攣、抗凝治療7 d，密切觀察甲皮瓣血運。患者絕對臥床7 d后在指導下逐步下床活動。
2 結果
本組甲皮瓣均順利成活，均未出現動、靜脈危象，創面Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合，植皮及皮瓣均成活。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10個月。18例指甲全部生長，其中16例指甲平整、外形滿意，1例指甲不平整，1例縫合口周圍瘢痕增生明顯，但未行二期整形手術。術后6個月皮瓣兩點辨別覺為4～8 mm，平均6 mm。移植甲床組織輕度萎縮，外觀良好。供區植皮及皮瓣均恢復保護性感覺，耐磨性良好，患者未訴對行走、穿鞋造成不良影響。
3 典型病例
例1 患者，男，38歲。因“機器擠壓傷導致左示指中末節背側皮膚軟組織缺損1 h”入院。入院檢查：左示指中末節背側皮膚軟組織缺損、指骨背側外露，甲床包括甲基質大部分缺損，創面面積為5.0 cm×1.2 cm，伸肌腱缺損，遠指間關節開放。急診清創聯合抗炎補液治療7 d后炎癥及急性水腫控制，行手指修復術。于左足第1足趾背側設計甲皮瓣修復缺損，面積6.0 cm×1.5 cm；吻合供、受區動、靜脈及神經。同時，切取腓側部分第1足趾趾長伸肌腱修復示指中節缺損伸肌腱，重建伸肌腱止點。足部供區采用第1足趾腓側局部皮瓣修復。術后受區甲皮瓣及供區皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合。患者獲隨訪6個月，皮瓣兩點辨別覺為7 mm，指甲生長平整，恢復保護性感覺，移植甲床組織輕度萎縮，外形滿意；供區皮瓣恢復保護性感覺，耐磨性良好，未訴對穿鞋造成影響。見圖1。
圖1
典型病例1
a. 術前創面；b. 術中于同側足設計第1足趾甲皮瓣；c. 術中左示指受區準備后； d. 術中甲皮瓣切取； e. 甲皮瓣移植修復示指創面后即刻；f. 供區修復后即刻；g. 術后6個月示指外觀；h、i. 術后6個月示指屈伸功能；j. 術后6個月供區外觀
Figure1. Typical case 1a. Wound of the left index finger before operation; b. Design of the ipsilateral first toe nail flap; c. The recipient site of the left index finger was prepared during operation; d. Incision of the nail flap during operation; e. The nail flap covered the wound of the recipient site during operation; f. Appearance of the nail flap immediately after operation; g. Appearance of index finger at 6 months after operation; h, i. Flexion and extension function of index finger at 6 months after operation; j. Appearance of donor site at 6 months after operation
例2 患者，男，26歲。因“機器擠壓傷致左示指指甲中部以遠組織缺損2 h”入院。入院檢查：左示指末節指甲中部組織缺損、指骨背側外露，甲床中部包括甲基質大部分缺損，創面面積5.0 cm×1.2 cm。急診清創聯合抗炎、補液治療7 d后炎癥及急性水腫控制，行手指修復術。于左足第1足趾背側設計甲皮瓣修復缺損，面積5.0 cm×1.5 cm；吻合供、受區動、靜脈及神經。 足部供區采用第1足趾腓側局部皮瓣修復。術后受區甲皮瓣及供區皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合。患者獲隨訪6個月，皮瓣兩點辨別覺為6 mm，指甲生長平整，恢復保護性感覺，移植甲床組織萎縮輕，外形滿意。供區皮瓣恢復保護性感覺，耐磨性良好，未訴對穿鞋造成影響。見圖2。
圖2
典型病例2
a. 術前創面；b. 術中于同側足設計第1足趾甲皮瓣；c. 術中甲皮瓣切取范圍； d. 術中甲皮瓣切取后創面；e、f. 術中甲皮瓣修復創面后即刻；g、h. 術后8個月示指外觀；i. 術后8個月供區外觀
Figure2. Typical case 2a. Wound of the left index finger before operation; b. Design of the ipsilateral first toe nail flap; c. Incision range of the nail flap during operation; d. Appearance of the nail flap immediately after operation; e, f. The nail flap covered the wound of the recipient site during operation; g, h. Appearance of index finger at 8 months after operation; i. Appearance of donor site at 8 months after operation
4 討論
4.1 趾底動脈背側分支供血的第1足趾甲皮瓣解剖學基礎
指甲缺損修復分為不吻合血管的甲床移植和吻合血管的趾甲復合組織瓣游離移植[6]，后者移植易成活、形態佳，適用于各種大小、形態、基底條件的創面，常用方式是第1、2足趾趾甲復合組織瓣游離移植[7-8]。研究顯示第1足趾與第2足趾相比具有較大優勢，首先其軟組織充足，有更多組織用于設計皮瓣和關閉供區部位；其次應用部分趾甲皮瓣移植不僅滿足了功能重建和外觀修復的要求，還最大程度地減少了對足部損傷[8-9]。我們也認為第2足趾趾甲扁平、短小，移植后不符合修飾性再造要求，雖然可以用甲床擴大彌補部分不足，但難以從根本上改善外形，患者接受度低，臨床應用受限。相反，第1足趾趾甲較大，可根據指甲缺損大小任意切取，修復手指外形好。傳統趾甲瓣神經均采用趾固有神經主干，移植后吻合口在近、中節，需切斷一側指固有神經與趾固有神經相吻合，解剖復雜、切取神經較長，對神經斷口遠端手指感覺影響較大。而且對傳統甲床移植或包括指甲的再造手術隨訪發現，指甲萎縮程度遠大于整個再造指體[10-11]，單純甲床移植萎縮程度遠大于整個趾體移植或再造[12]。為此，我們認為需盡量保留主干神經，利用分支吻合達到保護再造指甲感覺恢復、減小再造指甲萎縮的目的。
徐達傳等[13]及王增濤等[14]對足趾甲床及其周圍組織的神經解剖研究顯示，第1足趾甲床及其周圍組織的感覺來自第1足趾趾固有神經分支；勞杰等[15]解剖研究顯示，由第1足趾腓側趾底動脈發出的背側分支，向遠端發出眾多分支進入第1足趾甲根處，并且有神經伴行。我們前期臨床解剖研究發現在遠趾間關節處脛側、腓側各有1支趾底動脈發出的趾背分支，在其周圍有1～2束恒定神經分支伴行[16]；而且我們近期臨床解剖研究還發現第1足趾腓側趾固有神經在趾間關節附近發出1支較粗大神經分支進入側方甲根（圖3a），1支纖細神經分支進入腓側甲皺襞；另外，第1足趾腓側趾背神經終末支進入腓側甲上皮下甲根（圖3b）。這3支神經分支是支配甲床營養的主要神經，為微創移植甲床奠定了解剖學基礎。
圖3
第1足趾神經解剖
a. 第1足趾腓側趾固有神經甲床支；b. 趾背神經終末支
Figure3. Anatomy of the first toe nervea. The nail bed branch of the plantar digital nerve on the fibular side of the first toe; b. Terminal branch of dorsal digital nerve
4.2 術式優缺點及療效分析
優點：① 本組采用的甲皮瓣移植解剖距離短、位置表淺，供受區創傷均較小；② 可做到精確修復手指尖缺損，符合現代修飾性再造要求；③ 移植甲床組織萎縮輕，外觀良好。缺點：① 對術者顯微外科技術要求較高；② 神經終末分支纖細，存在較大變異，需要術中仔細解剖相對應支配神經分支。手術適應證包含甲床及其甲根、甲皺襞等附屬組織整體或部分移植患者。
手術注意事項：① 神經分支到末梢部位變化多樣、纖細，需細致解剖，避免損傷；② 趾甲復合組織移植后會經過1～2個月失神經期，趾甲會部分萎縮，因此切取趾甲組織時應適當放大2～3 mm；③ 甲根部切口應距離甲皺襞、甲上皮3～5 mm，避免傷及甲根部血管神經分支，否則會導致移植趾甲壞死及發育畸形；④ 解剖相應第1足趾支配甲床神經分支長度盡量短，旨在縮短移植組織感覺恢復時間，同時因為保留了足趾、拇手指雙側固有神經，最大程度避免了對后期足趾、拇手指末節遠端感覺的影響。
綜上述，應用吻合第1足趾甲床神經分支甲皮瓣再造手指可減小移植甲床及其附屬組織萎縮程度，是一種損傷小、方法可靠、療效好的指甲修復方法。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目的經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經上海中冶醫院倫理委員會批準 ［中冶倫審（2023）LS0057號］
作者貢獻聲明 李文君：研究設計及手術實施、經費支持；孫長勝、張輝：手術實施；張玲玲：數據收集整理及統計分析；李學川：文章撰寫
手指尖外傷后保持指甲及其附屬結構的完整性，對恢復手指乃至全手外觀及手指精細功能具有重要意義，如何既能達到美學要求，又能恢復精細功能，成為顯微外科醫生面臨的重要課題。2005年，程國良等[1]對拇、手指部分缺損提出“修飾性修復與重建”理念，之后越來越多顯微外科醫生在指尖修飾性再造方面做了大量工作，也取得了良好臨床效果[2-5]。2016年1月—2022年12月，上海中冶醫院手足顯微外科采用吻合第1足趾甲床神經分支甲皮瓣再造手指18例（18指），取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女6例；年齡19～42歲，平均32歲。其中，機器擠壓導致指尖組織毀損14例，手指再植術后遠端組織壞死4例。損傷指別：拇指9例，示指3例，中指5例，環指1例。患者受傷至入院時間1～5 h，平均2 h。
1.2 術前處理
入院后患者均行急診清創，臂叢阻滯麻醉后剪除手指殘端壞死污染組織，咬骨鉗去除指骨殘端污染無血供骨質，結扎動、靜脈殘端，加壓包扎，并給予常規抗炎治療5～7 d，待炎癥及急性水腫控制后行手指修復。
1.3 手術方法
臂叢阻滯麻醉+持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取平臥位。患指受區再次清創，清除壞死組織及增生肉芽，清創后創面范圍為1 cm×1 cm～4 cm×3 cm；合并骨折殘端外露15例，單純甲床指腹軟組織缺損3例；指甲中部以遠毀損11例，甲根（含甲根）以遠毀損7例。于患指側方作切口，尋找指固有動脈神經束，于中節背側尋找指背靜脈。
根據受區創面剪出樣布，于選定足（由創面形狀和患指優勢動脈位置決定）第1足趾腓側設計甲皮瓣，范圍較指尖創面擴大2～3 mm，近端設計為三角瓣。沿設計線先切開近端背側，解剖1～2條趾背靜脈；于第1足趾末節近端腓側尋找趾底動脈背側支、腓側趾底神經背側支及腓側趾背神經；切開甲皮瓣遠端及兩側緣，注意保留甲皺襞及甲上皮等趾甲附屬組織，在骨膜層銳性分離甲床，注意保留甲床完整結構；在肌腱淺層掀起甲皮瓣，注意保護甲根生發層等組織，只保留趾底動脈背側支、腓側趾底神經背側支及腓側趾背神經、指背靜脈，松止血帶，觀察甲皮瓣血供，結扎出血點，根據受區血管長度保留甲皮瓣血管、神經并離斷。甲皮瓣切取范圍1.5 cm×1.5 cm～4.5 cm×3.5 cm。本組供區創面采用第1足趾局部皮瓣修復11例，全厚皮片游離植皮修復2例，小腿單穿支游離皮瓣修復5例。
將甲皮瓣置于受區，愛惜康3-0縫合線繞過末節指骨中段，縫線兩頭分別從甲皮瓣兩側甲溝中段穿出，于指甲背側打結固定甲瓣，調整至合適位置后先行皮緣定位縫合，10倍顯微鏡下用愛惜康10-0縫合線將趾底動脈背側支與指固有動脈或指固有動脈遠端背側支吻合，腓側趾底神經背側支及腓側趾背神經與指固有神經背側分支吻合，趾背靜脈與指背靜脈吻合。
術后常規給予抗炎、抗痙攣、抗凝治療7 d，密切觀察甲皮瓣血運。患者絕對臥床7 d后在指導下逐步下床活動。
2 結果
本組甲皮瓣均順利成活，均未出現動、靜脈危象，創面Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合，植皮及皮瓣均成活。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10個月。18例指甲全部生長，其中16例指甲平整、外形滿意，1例指甲不平整，1例縫合口周圍瘢痕增生明顯，但未行二期整形手術。術后6個月皮瓣兩點辨別覺為4～8 mm，平均6 mm。移植甲床組織輕度萎縮，外觀良好。供區植皮及皮瓣均恢復保護性感覺，耐磨性良好，患者未訴對行走、穿鞋造成不良影響。
3 典型病例
例1 患者，男，38歲。因“機器擠壓傷導致左示指中末節背側皮膚軟組織缺損1 h”入院。入院檢查：左示指中末節背側皮膚軟組織缺損、指骨背側外露，甲床包括甲基質大部分缺損，創面面積為5.0 cm×1.2 cm，伸肌腱缺損，遠指間關節開放。急診清創聯合抗炎補液治療7 d后炎癥及急性水腫控制，行手指修復術。于左足第1足趾背側設計甲皮瓣修復缺損，面積6.0 cm×1.5 cm；吻合供、受區動、靜脈及神經。同時，切取腓側部分第1足趾趾長伸肌腱修復示指中節缺損伸肌腱，重建伸肌腱止點。足部供區采用第1足趾腓側局部皮瓣修復。術后受區甲皮瓣及供區皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合。患者獲隨訪6個月，皮瓣兩點辨別覺為7 mm，指甲生長平整，恢復保護性感覺，移植甲床組織輕度萎縮，外形滿意；供區皮瓣恢復保護性感覺，耐磨性良好，未訴對穿鞋造成影響。見圖1。
圖1
典型病例1
a. 術前創面；b. 術中于同側足設計第1足趾甲皮瓣；c. 術中左示指受區準備后； d. 術中甲皮瓣切取； e. 甲皮瓣移植修復示指創面后即刻；f. 供區修復后即刻；g. 術后6個月示指外觀；h、i. 術后6個月示指屈伸功能；j. 術后6個月供區外觀
Figure1. Typical case 1a. Wound of the left index finger before operation; b. Design of the ipsilateral first toe nail flap; c. The recipient site of the left index finger was prepared during operation; d. Incision of the nail flap during operation; e. The nail flap covered the wound of the recipient site during operation; f. Appearance of the nail flap immediately after operation; g. Appearance of index finger at 6 months after operation; h, i. Flexion and extension function of index finger at 6 months after operation; j. Appearance of donor site at 6 months after operation
例2 患者，男，26歲。因“機器擠壓傷致左示指指甲中部以遠組織缺損2 h”入院。入院檢查：左示指末節指甲中部組織缺損、指骨背側外露，甲床中部包括甲基質大部分缺損，創面面積5.0 cm×1.2 cm。急診清創聯合抗炎、補液治療7 d后炎癥及急性水腫控制，行手指修復術。于左足第1足趾背側設計甲皮瓣修復缺損，面積5.0 cm×1.5 cm；吻合供、受區動、靜脈及神經。 足部供區采用第1足趾腓側局部皮瓣修復。術后受區甲皮瓣及供區皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合。患者獲隨訪6個月，皮瓣兩點辨別覺為6 mm，指甲生長平整，恢復保護性感覺，移植甲床組織萎縮輕，外形滿意。供區皮瓣恢復保護性感覺，耐磨性良好，未訴對穿鞋造成影響。見圖2。
圖2
典型病例2
a. 術前創面；b. 術中于同側足設計第1足趾甲皮瓣；c. 術中甲皮瓣切取范圍； d. 術中甲皮瓣切取后創面；e、f. 術中甲皮瓣修復創面后即刻；g、h. 術后8個月示指外觀；i. 術后8個月供區外觀
Figure2. Typical case 2a. Wound of the left index finger before operation; b. Design of the ipsilateral first toe nail flap; c. Incision range of the nail flap during operation; d. Appearance of the nail flap immediately after operation; e, f. The nail flap covered the wound of the recipient site during operation; g, h. Appearance of index finger at 8 months after operation; i. Appearance of donor site at 8 months after operation
4 討論
4.1 趾底動脈背側分支供血的第1足趾甲皮瓣解剖學基礎
指甲缺損修復分為不吻合血管的甲床移植和吻合血管的趾甲復合組織瓣游離移植[6]，后者移植易成活、形態佳，適用于各種大小、形態、基底條件的創面，常用方式是第1、2足趾趾甲復合組織瓣游離移植[7-8]。研究顯示第1足趾與第2足趾相比具有較大優勢，首先其軟組織充足，有更多組織用于設計皮瓣和關閉供區部位；其次應用部分趾甲皮瓣移植不僅滿足了功能重建和外觀修復的要求，還最大程度地減少了對足部損傷[8-9]。我們也認為第2足趾趾甲扁平、短小，移植后不符合修飾性再造要求，雖然可以用甲床擴大彌補部分不足，但難以從根本上改善外形，患者接受度低，臨床應用受限。相反，第1足趾趾甲較大，可根據指甲缺損大小任意切取，修復手指外形好。傳統趾甲瓣神經均采用趾固有神經主干，移植后吻合口在近、中節，需切斷一側指固有神經與趾固有神經相吻合，解剖復雜、切取神經較長，對神經斷口遠端手指感覺影響較大。而且對傳統甲床移植或包括指甲的再造手術隨訪發現，指甲萎縮程度遠大于整個再造指體[10-11]，單純甲床移植萎縮程度遠大于整個趾體移植或再造[12]。為此，我們認為需盡量保留主干神經，利用分支吻合達到保護再造指甲感覺恢復、減小再造指甲萎縮的目的。
徐達傳等[13]及王增濤等[14]對足趾甲床及其周圍組織的神經解剖研究顯示，第1足趾甲床及其周圍組織的感覺來自第1足趾趾固有神經分支；勞杰等[15]解剖研究顯示，由第1足趾腓側趾底動脈發出的背側分支，向遠端發出眾多分支進入第1足趾甲根處，并且有神經伴行。我們前期臨床解剖研究發現在遠趾間關節處脛側、腓側各有1支趾底動脈發出的趾背分支，在其周圍有1～2束恒定神經分支伴行[16]；而且我們近期臨床解剖研究還發現第1足趾腓側趾固有神經在趾間關節附近發出1支較粗大神經分支進入側方甲根（圖3a），1支纖細神經分支進入腓側甲皺襞；另外，第1足趾腓側趾背神經終末支進入腓側甲上皮下甲根（圖3b）。這3支神經分支是支配甲床營養的主要神經，為微創移植甲床奠定了解剖學基礎。
圖3
第1足趾神經解剖
a. 第1足趾腓側趾固有神經甲床支；b. 趾背神經終末支
Figure3. Anatomy of the first toe nervea. The nail bed branch of the plantar digital nerve on the fibular side of the first toe; b. Terminal branch of dorsal digital nerve
4.2 術式優缺點及療效分析
優點：① 本組采用的甲皮瓣移植解剖距離短、位置表淺，供受區創傷均較小；② 可做到精確修復手指尖缺損，符合現代修飾性再造要求；③ 移植甲床組織萎縮輕，外觀良好。缺點：① 對術者顯微外科技術要求較高；② 神經終末分支纖細，存在較大變異，需要術中仔細解剖相對應支配神經分支。手術適應證包含甲床及其甲根、甲皺襞等附屬組織整體或部分移植患者。
手術注意事項：① 神經分支到末梢部位變化多樣、纖細，需細致解剖，避免損傷；② 趾甲復合組織移植后會經過1～2個月失神經期，趾甲會部分萎縮，因此切取趾甲組織時應適當放大2～3 mm；③ 甲根部切口應距離甲皺襞、甲上皮3～5 mm，避免傷及甲根部血管神經分支，否則會導致移植趾甲壞死及發育畸形；④ 解剖相應第1足趾支配甲床神經分支長度盡量短，旨在縮短移植組織感覺恢復時間，同時因為保留了足趾、拇手指雙側固有神經，最大程度避免了對后期足趾、拇手指末節遠端感覺的影響。
綜上述，應用吻合第1足趾甲床神經分支甲皮瓣再造手指可減小移植甲床及其附屬組織萎縮程度，是一種損傷小、方法可靠、療效好的指甲修復方法。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目的經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經上海中冶醫院倫理委員會批準 ［中冶倫審（2023）LS0057號］
作者貢獻聲明 李文君：研究設計及手術實施、經費支持；孫長勝、張輝：手術實施；張玲玲：數據收集整理及統計分析；李學川：文章撰寫
