引用本文： 聶光華, 楊鑫權, 張言, 王欣文, 溫曉東, 趙宏謀. 經后外側“安全區”行平行螺釘內固定治療HawkinsⅠ～Ⅲ型距骨頸骨折療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(11): 1347-1352. doi: 10.7507/1002-1892.202308073 復制
距骨骨折占所有骨折的0.85%～2%，其中距骨頸骨折約占所有距骨骨折的50%，是最常見的距骨骨折類型[1-2]。距骨血液供應相對脆弱，大多數由距骨頸部周圍的穿支血管供應。當距骨頸骨折時會損傷周圍血運，導致距骨發生缺血性壞死或骨不連[1，3-4]。因此，對于距骨頸骨折應早期復位和加壓固定。傳統手術治療多采用前路切開復位內固定，但手術切口可能進一步損傷距骨血運，增加缺血性壞死或其他并發癥發生風險。此外，前路交叉螺釘或鋼板固定可能會進一步損傷或刺激距舟關節，且無法避免對距骨頸部或頭部造成醫源性損傷[2，5]。而從后向前放置平行螺釘既可以軸向加壓固定骨折，又可以減少對距骨頸部的醫源性損傷，但放置過程中可能損傷血管、神經、肌腱及軟骨[6-7]。有研究者提出了跟腱后外側存在“安全區”[6，8]，認為這是一個放置后路螺釘更安全的空間。目前對于經皮后外側“安全區”行平行螺釘內固定治療距骨頸骨折的臨床研究相對較少，多局限于生物力學及單病例系列研究[5-6，8]。現回顧分析2019年1月—2021年6月我科采用經皮后外側“安全區”行平行螺釘內固定治療的Hawkins Ⅰ～Ⅲ型距骨頸骨折患者臨床資料，并與傳統切開復位前路交叉螺釘內固定進行比較，觀察兩組臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡>18歲；② Hawkins Ⅰ～Ⅲ型距骨頸非粉碎性骨折；③ 接受經皮后外側螺釘內固定或前路開放式螺釘內固定者；④ 術前有明顯臨床癥狀且術后至少隨訪1年者。
排除標準：① 陳舊性距骨頸骨折；② 骨關節炎或類風濕性關節炎患者；③ 存在足踝部畸形或骨性異常者；④ 開放性骨折或合并其他部位骨折。
2019年1月—2021年6月共35例（35足）距骨頸骨折患者符合選擇標準納入研究。根據手術方式分為研究組（14例，采用經皮后外側“安全區”行平行螺釘內固定）和對照組（21例，采用傳統前路交叉螺釘切開復位內固定）。兩組患者性別、年齡、側別、骨折Hawkins分型及受傷至手術時間等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組骨科專科醫師進行。患者均采用全身麻醉。
1.2.1 研究組
患者取漂浮體位，便于仰臥復位及側臥固定。閉合復位：Ⅱ型骨折多出現距骨頸部骨折移位及距下關節脫位，但距舟關節及踝關節相對穩定。手術助手對跟骨進行牽引增加跟骨與脛腓骨之間的空間，從側方推擠距骨輔助復位。當距骨頭部阻擋復位時，可同時將前中足向遠端牽引增加距骨頸骨折間隙，并跖屈患足進行復位。若出現復位困難，可采用2.0 mm克氏針于踝關節前部經踇長伸肌腱與脛前肌腱間隙插入距骨頸骨折間隙，并以較為穩定的距骨頭部為支點進行撬撥并牽引足跟推移距骨復位。Ⅲ型骨折通常在Ⅱ型骨折基礎上還存在脛距關節脫位，應先牽引踝關節復位距骨，經術中透視確保踝關節復位后，采用與Ⅱ型骨折相同的操作復位。經皮固定：患者更換為側臥位，膝關節屈曲，踝關節置于90° 位，經透視確定距骨頸大致內傾角和跖傾角后，緊貼跟腱后外側 “安全區”（其外側為腓骨及腓骨肌腱，內側深部為踇長屈肌腱外側，淺部為跟腱外側，下方為距下關節及跟骨）向距骨后結節略上方置入導針，導針進入距骨前后均應透視確保位置正確（圖1）。第1枚導針正確置入距骨頸后，第2枚導針應平行于第1枚導針從其外側置入距骨。術后透視確定位置良好后沿導針旋入螺釘，螺釘放置完畢后透視確保其未突破距骨頭或跗骨竇區。
圖1
踝關節后外側“安全區”
Figure1.
Posterolateral “safe zone” of ankle
1.2.2 對照組
患者取仰臥位，采用距骨頸兩側3～4 cm長切口，逐層剝離軟組織顯露距骨頸部。直視下清理骨折斷端并給予復位，采用空心螺釘交叉固定。經透視距骨頸及內固定物位置良好后逐層縫合。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后1周內以被動活動前足及收縮下肢肌肉為主，踝關節未脫位患者可行踝關節被動活動。1周后囑患者開始主動活動，小范圍（20°～30°）活動中足及踝關節，并逐步增加非負重活動量。術后6～8周根據復查情況可開始部分負重，確保骨折愈合后可進行正常負重活動。
術后每月隨訪1次至骨愈合為止，之后每半年隨訪1次，記錄并發癥發生情況。手術前后完善X線片及CT檢查，記錄影像學并發癥（如關節退變、骨不連等）及Hawkins征情況（X線片上觀察到距骨滑車下方存在低密度帶時表示Hawkins征陽性，即距骨血運良好[9]）。末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）及美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分評價患者疼痛及功能改善情況；采用健康調查12項簡表（SF-12）評分評估整體生活質量，分為軀體及心理兩部分評分[10]；采用5分李克特量表法對患者滿意度進行評價，分為滿意、良好、一般、不佳、很差5個等級。
1.4 統計學方法
采用SPSS24.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
研究組手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。所有患者均獲隨訪，隨訪時間13～35個月，平均20.6個月；兩組隨訪時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。研究組骨折愈合時間顯著短于對照組，Hawkins征陽性率（83.33%）顯著高于對照組（33.33%），差異均有統計學意義（P<0.05）；Hawkins征陽性患者均未出現缺血性壞死。對照組術后發生切口延遲愈合2例、骨缺血性壞死7例、關節退變3例、骨不連1例、內固定物激惹3例，研究組僅2例發生關節退變，兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P<0.05）。其中對照組2例距骨缺血性壞死患者行微骨折術，3例因內固定物激惹取出內固定物，1例骨不連給予植骨再固定治療；余兩組并發癥均未作特殊處理，給予保守對癥治療。末次隨訪時，兩組VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），但研究組SF-12軀體和心理評分、AOFAS踝與后足評分以及患者滿意度均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2及圖2、3。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖2
研究組患者，男，34歲，左側距骨頸骨折（HawkinsⅡ型）
a. 術前側位X線片示距骨頸部骨折伴距下關節脫位；b. 術中側位X線片示跟骨牽引并手法復位后骨折對位良好；c. 術中側位X線片示經后外側入路行螺釘固定骨折；d. 術后4周正位X線片示Hawkins征陽性；e、f. 術后13個月側位X線片及矢狀位CT示距骨頸骨愈合良好
Figure2. A 34-year-old male patient with left talar neck fracture (Hawkins type Ⅱ) in study groupa. Lateral X-ray film before operation showed talar neck fracture with subtalar dislocation; b. Intraoperative lateral X-ray film showed good contraposition of fracture after closed manipulation and calcaneal bone traction; c. Intraoperative lateral X-ray film showed that the screws for talar neck fracture fixation were used through a posterolateral approach; d. Anteroposterior X-ray film at 4 weeks after operation showed that Hawkins sign was positive; e, f. Lateral X-ray film and sagittal CT at 13 months after operation showed good bony healing in the talar neck
圖3
對照組患者，男，41歲，右側距骨頸骨折（HawkinsⅡ型）
a. 術前側位X線片示距骨頸部骨折伴距下關節脫位；b. 術后2 d側位X線片示距骨頸復位良好；c. 術后9個月矢狀位CT示距骨頸骨不連；d. 植骨再固定術后5個月側位X線片示距骨頸愈合良好
Figure3. A 41-year-old male patient with right talar neck fracture (Hawkins type Ⅱ) in control groupa. Lateral X-ray film before operation showed talar neck fracture with subtalar dislocation; b. Lateral X-ray film at 2 days after operation showed good reduction of the talar neck; c. Sagittal CT at 9 months after operation showed nonunion of talar neck; d. Lateral X-ray film at 5 months after bone grafting and refixation surgery showed good bony healing of the talar neck
3 討論
距骨位于脛腓骨及跟骨之間的踝穴處，其上承脛骨形成脛距關節，下鄰跟骨形成距下關節。向前突出的距骨頸向內側和跖側傾斜一定角度，其遠端形成橢圓形距骨頭與舟骨構成距舟關節[1]。因距骨所聯結關節較多，所以約57%的距骨表面被關節軟骨覆蓋[11]，而距骨頸部作為非軟骨覆蓋的主要區域，接受了距骨大部分血運。距骨頸周圍有密集的血管滋養孔，跗骨管動脈、跗骨竇動脈和三角動脈在此進入[1，11]。因此距骨頸骨折時存在兩個問題：① 距骨血運脆弱，容易受損；② 距骨頸骨折移位容易造成周圍關節不匹配和力學改變。所以距骨頸骨折后最常見并發癥是缺血性壞死和畸形愈合，最終會導致疼痛、功能障礙和關節退變，手術是其主要治療方式。
手術入路和固定方法的選擇可能對減少術后并發癥起到關鍵作用。對于距骨頸骨折，傳統手術方式多采用前路雙切口技術[1，3，12-13]，通過前內及前外側切口暴露骨折端進行復位，但對距骨頸部的暴露可能會進一步造成醫源性血運破壞。Giordano等[2]的薈萃分析顯示，常規前路雙切口后缺血性壞死和創傷性關節炎發生率較高，其發生率分別為27.9%和40.0%。Dodd等[14]的研究觀察到缺血性壞死和創傷性關節炎發生率更高，分別為31.2%和49.0%。此外，對于非粉碎性骨折常采用前路交叉螺釘固定，但螺釘固定通常存在對軟組織、距舟關節的刺激或破壞；并且放置時并不垂直骨折線固定，加壓時可能導致骨折移位或偏向加壓。為此，有研究者提出了通過后外側入路沿距骨軸線從后向前放置螺釘[6，8，15]。后外側存在一個放置螺釘的“安全區”，其外側為腓骨及腓骨肌腱，內側深部為踇長屈肌腱外側，淺部為跟腱外側，下方為距下關節及跟骨。從此區域放置平行螺釘可沿距骨頸內傾方向垂直骨折線加壓固定，獲得更好的加壓固定及生物力學優勢，也可以減少對前側血運的破壞及后側神經血管的損傷[7，16-17]。
目前，對于經后外側“安全區”經皮螺釘固定距骨頸骨折的研究相對較少，且缺乏比較性臨床研究證據。本研究將經皮后外側“安全區”行平行螺釘內固定和傳統前路交叉螺釘切開復位內固定的療效進行比較，結果顯示術后研究組骨愈合時間顯著短于對照組（P<0.05），我們認為后外側入路對血運破壞更少，可以促進骨折愈合。在并發癥方面，研究組發生率顯著低于對照組（P<0.05），并且距骨缺血性壞死發生率顯著低于對照組（P<0.05），未發生骨不連跡象；同時，研究組Hawkins征陽性率也顯著高于對照組（P<0.05）。進一步提示經后外側“安全區”閉合手術可以更好地保護距骨血運，減少缺血相關并發癥。另外，當距骨頸存在超過2 mm移位就可能導致距下關節的中、前關節面出現更集中的高壓接觸區，并引起關節退變[1，18]。所以對于閉合復位最擔心的問題是骨折復位不佳，但本研究中閉合復位獲得了與開放術式相似的復位及功能結果。末次隨訪時，研究組在AOFAS踝與后足評分、SF-12軀體及心理評分以及滿意度方面也獲得了更好的評價結果（P<0.05）。
考慮到閉合復位的局限性，經后外側“安全區”的經皮內固定術適用于單純非粉碎性距骨頸部骨折。若手法復位失敗應采用撬撥針輔助復位或改用開放術式，以避免反復復位造成二次損傷。當開放手術無法避免時，也應注意避免過度解剖術區，特別是距骨頸下跗骨竇區存在相對密集的血管網，復位松解軟組織時應尤為注意[1]。此外，后外側入路理論上本身也存在一定風險，因為“安全區”內側鄰近踇長屈肌腱，外側則存在腓腸神經的穿行，所以此安全窗口相對狹窄，對這些結構潛在的臨床損傷風險仍未確定，但在本研究中暫未觀察到相關并發癥。我們認為減少術中反復穿刺定位可減少相關并發癥發生風險，所以術中透視非常重要。盡管有研究報道成年人距骨頸內偏角為（26.3±3.2）°（20.1°～32.7°），跖傾角為（40.8±2.5）°（35.0°～45.7°）[19] ，但實際距骨頸的內傾角和跖傾角在人群中存在一定差異。手術中仍需反復透視足的側位和踝穴位來定位入針點，手術經驗的增加可進一步減少透視次數及手術時間。另外，術中采用導針套筒可進一步保護組織預防醫源性損傷，同時導針盡量貼近跟腱外側緣也可減少導針穿刺腓腸神經或穿入距骨外側跗骨竇區的風險。
綜上述，經后外側“安全區”行平行螺釘治療Hawkins Ⅰ～Ⅲ型距骨頸骨折具有良好的加壓作用，術后獲得了比傳統開放手術更好的臨床、影像學結果，并具有創傷小、并發癥少、恢復快、患者滿意度高的優勢。但本研究不足之處在于樣本量相對較小，未納入Ⅳ型患者，且隨訪時間相對較短，缺乏更多臨床、影像學和解剖學證據來證實“安全區”的安全性。此外，兩組納入患者分型比例的潛在差異（特別是Ⅲ型），對結果也可能產生一定異質性，進一步行前瞻性大樣本研究是我們后續研究方向，并且還需與影像學、解剖學相結合，以期為該術式的臨床應用提供更多證據。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經西安交通大學附屬紅會醫院倫理委員會批準（202307001）；患者及家屬均知情同意
作者貢獻聲明 聶光華：研究設計、文章撰寫；楊鑫權、張言：研究實施；溫曉東、王欣文：數據收集整理及統計分析；趙宏謀：研究設計、對文章的知識性內容作批評性審閱
距骨骨折占所有骨折的0.85%～2%，其中距骨頸骨折約占所有距骨骨折的50%，是最常見的距骨骨折類型[1-2]。距骨血液供應相對脆弱，大多數由距骨頸部周圍的穿支血管供應。當距骨頸骨折時會損傷周圍血運，導致距骨發生缺血性壞死或骨不連[1，3-4]。因此，對于距骨頸骨折應早期復位和加壓固定。傳統手術治療多采用前路切開復位內固定，但手術切口可能進一步損傷距骨血運，增加缺血性壞死或其他并發癥發生風險。此外，前路交叉螺釘或鋼板固定可能會進一步損傷或刺激距舟關節，且無法避免對距骨頸部或頭部造成醫源性損傷[2，5]。而從后向前放置平行螺釘既可以軸向加壓固定骨折，又可以減少對距骨頸部的醫源性損傷，但放置過程中可能損傷血管、神經、肌腱及軟骨[6-7]。有研究者提出了跟腱后外側存在“安全區”[6，8]，認為這是一個放置后路螺釘更安全的空間。目前對于經皮后外側“安全區”行平行螺釘內固定治療距骨頸骨折的臨床研究相對較少，多局限于生物力學及單病例系列研究[5-6，8]。現回顧分析2019年1月—2021年6月我科采用經皮后外側“安全區”行平行螺釘內固定治療的Hawkins Ⅰ～Ⅲ型距骨頸骨折患者臨床資料，并與傳統切開復位前路交叉螺釘內固定進行比較，觀察兩組臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡>18歲；② Hawkins Ⅰ～Ⅲ型距骨頸非粉碎性骨折；③ 接受經皮后外側螺釘內固定或前路開放式螺釘內固定者；④ 術前有明顯臨床癥狀且術后至少隨訪1年者。
排除標準：① 陳舊性距骨頸骨折；② 骨關節炎或類風濕性關節炎患者；③ 存在足踝部畸形或骨性異常者；④ 開放性骨折或合并其他部位骨折。
2019年1月—2021年6月共35例（35足）距骨頸骨折患者符合選擇標準納入研究。根據手術方式分為研究組（14例，采用經皮后外側“安全區”行平行螺釘內固定）和對照組（21例，采用傳統前路交叉螺釘切開復位內固定）。兩組患者性別、年齡、側別、骨折Hawkins分型及受傷至手術時間等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組骨科專科醫師進行。患者均采用全身麻醉。
1.2.1 研究組
患者取漂浮體位，便于仰臥復位及側臥固定。閉合復位：Ⅱ型骨折多出現距骨頸部骨折移位及距下關節脫位，但距舟關節及踝關節相對穩定。手術助手對跟骨進行牽引增加跟骨與脛腓骨之間的空間，從側方推擠距骨輔助復位。當距骨頭部阻擋復位時，可同時將前中足向遠端牽引增加距骨頸骨折間隙，并跖屈患足進行復位。若出現復位困難，可采用2.0 mm克氏針于踝關節前部經踇長伸肌腱與脛前肌腱間隙插入距骨頸骨折間隙，并以較為穩定的距骨頭部為支點進行撬撥并牽引足跟推移距骨復位。Ⅲ型骨折通常在Ⅱ型骨折基礎上還存在脛距關節脫位，應先牽引踝關節復位距骨，經術中透視確保踝關節復位后，采用與Ⅱ型骨折相同的操作復位。經皮固定：患者更換為側臥位，膝關節屈曲，踝關節置于90° 位，經透視確定距骨頸大致內傾角和跖傾角后，緊貼跟腱后外側 “安全區”（其外側為腓骨及腓骨肌腱，內側深部為踇長屈肌腱外側，淺部為跟腱外側，下方為距下關節及跟骨）向距骨后結節略上方置入導針，導針進入距骨前后均應透視確保位置正確（圖1）。第1枚導針正確置入距骨頸后，第2枚導針應平行于第1枚導針從其外側置入距骨。術后透視確定位置良好后沿導針旋入螺釘，螺釘放置完畢后透視確保其未突破距骨頭或跗骨竇區。
圖1
踝關節后外側“安全區”
Figure1.
Posterolateral “safe zone” of ankle
1.2.2 對照組
患者取仰臥位，采用距骨頸兩側3～4 cm長切口，逐層剝離軟組織顯露距骨頸部。直視下清理骨折斷端并給予復位，采用空心螺釘交叉固定。經透視距骨頸及內固定物位置良好后逐層縫合。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后1周內以被動活動前足及收縮下肢肌肉為主，踝關節未脫位患者可行踝關節被動活動。1周后囑患者開始主動活動，小范圍（20°～30°）活動中足及踝關節，并逐步增加非負重活動量。術后6～8周根據復查情況可開始部分負重，確保骨折愈合后可進行正常負重活動。
術后每月隨訪1次至骨愈合為止，之后每半年隨訪1次，記錄并發癥發生情況。手術前后完善X線片及CT檢查，記錄影像學并發癥（如關節退變、骨不連等）及Hawkins征情況（X線片上觀察到距骨滑車下方存在低密度帶時表示Hawkins征陽性，即距骨血運良好[9]）。末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）及美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分評價患者疼痛及功能改善情況；采用健康調查12項簡表（SF-12）評分評估整體生活質量，分為軀體及心理兩部分評分[10]；采用5分李克特量表法對患者滿意度進行評價，分為滿意、良好、一般、不佳、很差5個等級。
1.4 統計學方法
采用SPSS24.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
研究組手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。所有患者均獲隨訪，隨訪時間13～35個月，平均20.6個月；兩組隨訪時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。研究組骨折愈合時間顯著短于對照組，Hawkins征陽性率（83.33%）顯著高于對照組（33.33%），差異均有統計學意義（P<0.05）；Hawkins征陽性患者均未出現缺血性壞死。對照組術后發生切口延遲愈合2例、骨缺血性壞死7例、關節退變3例、骨不連1例、內固定物激惹3例，研究組僅2例發生關節退變，兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P<0.05）。其中對照組2例距骨缺血性壞死患者行微骨折術，3例因內固定物激惹取出內固定物，1例骨不連給予植骨再固定治療；余兩組并發癥均未作特殊處理，給予保守對癥治療。末次隨訪時，兩組VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），但研究組SF-12軀體和心理評分、AOFAS踝與后足評分以及患者滿意度均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2及圖2、3。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖2
研究組患者，男，34歲，左側距骨頸骨折（HawkinsⅡ型）
a. 術前側位X線片示距骨頸部骨折伴距下關節脫位；b. 術中側位X線片示跟骨牽引并手法復位后骨折對位良好；c. 術中側位X線片示經后外側入路行螺釘固定骨折；d. 術后4周正位X線片示Hawkins征陽性；e、f. 術后13個月側位X線片及矢狀位CT示距骨頸骨愈合良好
Figure2. A 34-year-old male patient with left talar neck fracture (Hawkins type Ⅱ) in study groupa. Lateral X-ray film before operation showed talar neck fracture with subtalar dislocation; b. Intraoperative lateral X-ray film showed good contraposition of fracture after closed manipulation and calcaneal bone traction; c. Intraoperative lateral X-ray film showed that the screws for talar neck fracture fixation were used through a posterolateral approach; d. Anteroposterior X-ray film at 4 weeks after operation showed that Hawkins sign was positive; e, f. Lateral X-ray film and sagittal CT at 13 months after operation showed good bony healing in the talar neck
圖3
對照組患者，男，41歲，右側距骨頸骨折（HawkinsⅡ型）
a. 術前側位X線片示距骨頸部骨折伴距下關節脫位；b. 術后2 d側位X線片示距骨頸復位良好；c. 術后9個月矢狀位CT示距骨頸骨不連；d. 植骨再固定術后5個月側位X線片示距骨頸愈合良好
Figure3. A 41-year-old male patient with right talar neck fracture (Hawkins type Ⅱ) in control groupa. Lateral X-ray film before operation showed talar neck fracture with subtalar dislocation; b. Lateral X-ray film at 2 days after operation showed good reduction of the talar neck; c. Sagittal CT at 9 months after operation showed nonunion of talar neck; d. Lateral X-ray film at 5 months after bone grafting and refixation surgery showed good bony healing of the talar neck
3 討論
距骨位于脛腓骨及跟骨之間的踝穴處，其上承脛骨形成脛距關節，下鄰跟骨形成距下關節。向前突出的距骨頸向內側和跖側傾斜一定角度，其遠端形成橢圓形距骨頭與舟骨構成距舟關節[1]。因距骨所聯結關節較多，所以約57%的距骨表面被關節軟骨覆蓋[11]，而距骨頸部作為非軟骨覆蓋的主要區域，接受了距骨大部分血運。距骨頸周圍有密集的血管滋養孔，跗骨管動脈、跗骨竇動脈和三角動脈在此進入[1，11]。因此距骨頸骨折時存在兩個問題：① 距骨血運脆弱，容易受損；② 距骨頸骨折移位容易造成周圍關節不匹配和力學改變。所以距骨頸骨折后最常見并發癥是缺血性壞死和畸形愈合，最終會導致疼痛、功能障礙和關節退變，手術是其主要治療方式。
手術入路和固定方法的選擇可能對減少術后并發癥起到關鍵作用。對于距骨頸骨折，傳統手術方式多采用前路雙切口技術[1，3，12-13]，通過前內及前外側切口暴露骨折端進行復位，但對距骨頸部的暴露可能會進一步造成醫源性血運破壞。Giordano等[2]的薈萃分析顯示，常規前路雙切口后缺血性壞死和創傷性關節炎發生率較高，其發生率分別為27.9%和40.0%。Dodd等[14]的研究觀察到缺血性壞死和創傷性關節炎發生率更高，分別為31.2%和49.0%。此外，對于非粉碎性骨折常采用前路交叉螺釘固定，但螺釘固定通常存在對軟組織、距舟關節的刺激或破壞；并且放置時并不垂直骨折線固定，加壓時可能導致骨折移位或偏向加壓。為此，有研究者提出了通過后外側入路沿距骨軸線從后向前放置螺釘[6，8，15]。后外側存在一個放置螺釘的“安全區”，其外側為腓骨及腓骨肌腱，內側深部為踇長屈肌腱外側，淺部為跟腱外側，下方為距下關節及跟骨。從此區域放置平行螺釘可沿距骨頸內傾方向垂直骨折線加壓固定，獲得更好的加壓固定及生物力學優勢，也可以減少對前側血運的破壞及后側神經血管的損傷[7，16-17]。
目前，對于經后外側“安全區”經皮螺釘固定距骨頸骨折的研究相對較少，且缺乏比較性臨床研究證據。本研究將經皮后外側“安全區”行平行螺釘內固定和傳統前路交叉螺釘切開復位內固定的療效進行比較，結果顯示術后研究組骨愈合時間顯著短于對照組（P<0.05），我們認為后外側入路對血運破壞更少，可以促進骨折愈合。在并發癥方面，研究組發生率顯著低于對照組（P<0.05），并且距骨缺血性壞死發生率顯著低于對照組（P<0.05），未發生骨不連跡象；同時，研究組Hawkins征陽性率也顯著高于對照組（P<0.05）。進一步提示經后外側“安全區”閉合手術可以更好地保護距骨血運，減少缺血相關并發癥。另外，當距骨頸存在超過2 mm移位就可能導致距下關節的中、前關節面出現更集中的高壓接觸區，并引起關節退變[1，18]。所以對于閉合復位最擔心的問題是骨折復位不佳，但本研究中閉合復位獲得了與開放術式相似的復位及功能結果。末次隨訪時，研究組在AOFAS踝與后足評分、SF-12軀體及心理評分以及滿意度方面也獲得了更好的評價結果（P<0.05）。
考慮到閉合復位的局限性，經后外側“安全區”的經皮內固定術適用于單純非粉碎性距骨頸部骨折。若手法復位失敗應采用撬撥針輔助復位或改用開放術式，以避免反復復位造成二次損傷。當開放手術無法避免時，也應注意避免過度解剖術區，特別是距骨頸下跗骨竇區存在相對密集的血管網，復位松解軟組織時應尤為注意[1]。此外，后外側入路理論上本身也存在一定風險，因為“安全區”內側鄰近踇長屈肌腱，外側則存在腓腸神經的穿行，所以此安全窗口相對狹窄，對這些結構潛在的臨床損傷風險仍未確定，但在本研究中暫未觀察到相關并發癥。我們認為減少術中反復穿刺定位可減少相關并發癥發生風險，所以術中透視非常重要。盡管有研究報道成年人距骨頸內偏角為（26.3±3.2）°（20.1°～32.7°），跖傾角為（40.8±2.5）°（35.0°～45.7°）[19] ，但實際距骨頸的內傾角和跖傾角在人群中存在一定差異。手術中仍需反復透視足的側位和踝穴位來定位入針點，手術經驗的增加可進一步減少透視次數及手術時間。另外，術中采用導針套筒可進一步保護組織預防醫源性損傷，同時導針盡量貼近跟腱外側緣也可減少導針穿刺腓腸神經或穿入距骨外側跗骨竇區的風險。
綜上述，經后外側“安全區”行平行螺釘治療Hawkins Ⅰ～Ⅲ型距骨頸骨折具有良好的加壓作用，術后獲得了比傳統開放手術更好的臨床、影像學結果，并具有創傷小、并發癥少、恢復快、患者滿意度高的優勢。但本研究不足之處在于樣本量相對較小，未納入Ⅳ型患者，且隨訪時間相對較短，缺乏更多臨床、影像學和解剖學證據來證實“安全區”的安全性。此外，兩組納入患者分型比例的潛在差異（特別是Ⅲ型），對結果也可能產生一定異質性，進一步行前瞻性大樣本研究是我們后續研究方向，并且還需與影像學、解剖學相結合，以期為該術式的臨床應用提供更多證據。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經西安交通大學附屬紅會醫院倫理委員會批準（202307001）；患者及家屬均知情同意
作者貢獻聲明 聶光華：研究設計、文章撰寫；楊鑫權、張言：研究實施；溫曉東、王欣文：數據收集整理及統計分析；趙宏謀：研究設計、對文章的知識性內容作批評性審閱
