引用本文： 盧星華, 季仁晨, 趙文志, 張路. 后外側入路與聯合入路治療Mason 2B型后踝骨折療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(11): 1353-1360. doi: 10.7507/1002-1892.202307049 復制
踝關節骨折是最常見的急診骨折之一，約占全身骨折的10%，7%～44%的踝關節骨折累及后踝[1]。合并后踝骨折者較無后踝骨折者預后更差，創傷性踝關節炎發生率更高[2]。因此，有效、高質量地手術復位后踝骨折對踝關節穩定性及功能恢復具有重要意義[3]。
Mason等[4]結合CT及受傷機制，在Haraguchi分型[5]基礎上將后踝骨折分為1型、2A型、2B型及3型。Mangnus等[6]通過骨折線分布熱圖，發現Mason 1型和2A型后踝骨折的骨折線是重疊延續的，而2B型骨折因其后內側骨折線而不同于上述兩種骨折，從骨折形態上區別于Mason 1型和2A型。Vosoughi等[7]根據后內側骨塊大小及產生機制，將Mason 2B型后踝骨折分為Mason 2B Pilon亞型及撕脫亞型，并指出兩種亞型在治療上有明顯區別，但他們并未進行相應臨床數據驗證。
目前雖然對后踝骨折作出了更為細致的分型研究，但在治療上仍存在爭議，其中包括手術方式的選擇。前向后螺釘固定是治療后踝骨折的一種微創術式，具有手術時間短、創傷小的特點，但對于Mason 2B型骨折，可能出現固定較差，使得骨塊間隙增大甚至分離，導致骨折延遲愈合或不愈合[8]。而后外側入路則是后踝骨折中較為經典的入路，由于Mason 2A型骨折發生率高于2B型，使得后外側入路應用較為廣泛，并且有研究指出該入路應用于Mason 2B型后踝骨折也有不錯療效[9]；但跟腱及后內側骨塊位置使顯露范圍略有不足，可能導致骨折復位欠佳[10]。后內側入路在后踝治療中也有部分應用，但單純后內側入路主要用于后踝Pilon骨折的治療[11]；踝管內容物及跟腱的存在，使得后內側入路對Mason 2B型后踝骨折術野顯露較差[12]。而后外側聯合后內側入路可以解決這個問題，并進行直視下的堅強固定，可以取得不錯的治療效果[13]。
為比較經后外側入路和聯合入路手術治療Mason 2B型后踝骨折的療效差異，本研究回顧分析了2015年1月—2022年1月收治的合并Mason 2B型后踝骨折（包括Pilon亞型和撕脫亞型）并選擇兩種不同入路治療的患者臨床資料，為臨床手術入路選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡>18歲；② 新鮮閉合骨折；③ 合并Mason 2B型后踝骨折；④ 行后外側入路或聯合入路手術治療。排除標準：① 既往有踝關節損傷或骨折史；② 病理性骨折；③ 臨床資料不完整。2015年1月—2022年1月共79例患者符合選擇標準納入研究，其中Mason 2B Pilon亞型62例、撕脫亞型17例。
Mason 2B Pilon亞型患者中，35例采用后外側入路（A組），27例采用聯合入路（B組），兩組患者性別、年齡、受傷側別、致傷原因、受傷至手術時間、術前住院時間、術前疼痛視覺模擬評分（VAS）及術中內固定方式等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
Mason 2B Pilon亞型兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups with Mason 2B Pilon subtype
Mason 2B撕脫亞型患者均采用后外側入路，其中男7例，女10例；年齡25～68歲，平均46.1歲。左踝8例，右踝9例。致傷原因：摔傷14例，高處墜落傷2例，交通事故傷1例。合并創傷性踝關節炎3例。術前住院時間6（4，8）d。術中內固定方式選擇螺釘12例，螺釘+鋼板5例。
1.2 治療方式
1.2.1 術前處理
所有患者術前均予以鎮痛、局部冰敷、患肢制動、消腫、低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成等處理。伴有踝關節脫位者（Pilon亞型A組4例、B組3例，撕脫亞型1例），入院后行跟骨骨牽引；出現張力性水皰者予以無菌條件下抽液，保留水皰皮，無菌敷料簡單包扎預防感染。所有患者均待患肢踝關節腫脹明顯消退并出現皮膚褶皺后，行手術治療。
1.2.2 手術方法
后外側入路：切口位于跟腱外側與腓骨后緣之間，向腓骨尖以遠1 cm，總長約12 cm。切開皮膚及皮下，分離并注意保護腓腸神經；繼續向深部進入，通過腓骨長、短肌腱前方或后方顯露外踝骨折。若外踝骨折復位固定后影響后踝及內踝透視，可先用克氏針或點式復位鉗簡單維持，待后踝及內踝復位后再行加固。向內側沿踇長屈肌及腓骨長、短肌間隙進入，顯露后踝后外側及后內側骨塊。對于Pilon亞型，優先復位后內側骨塊，再復位固定后外側骨塊（內固定物根據實際情況選擇鋼板或空心螺釘）；對于撕脫亞型，主要復位固定后外側骨塊，而后內側骨塊可通過閉合復位后由解剖鋼板維持或不必特殊處理。對于內踝骨折，需在內踝尖行弧形切口，逐層分離組織至顯露內踝骨折端，骨折復位后植入空心螺釘固定。
聯合入路：首先，患者取俯臥位，可用俯臥墊適當墊高，患側下肢放置于下肢墊上，與軀干持平，患側足尖自由下垂，健側下肢略屈髖、屈膝、外旋置于手術臺上，以利于兩種入路進行時無需變換體位，同時便于術中拍攝踝關節正側位、跟骨側位及踝穴位X線片，查看復位情況。其次，通過后外側入路顯露外踝并復位及簡單固定后，繼續向內側顯露后外側骨塊。無菌敷料保護切口。而后在脛骨后緣及內踝之間再取后內側入路，長約7 cm，切口遠端弧形至內踝以遠1 cm。切開皮膚及皮下后顯露脛后肌腱腱鞘，銳性分離，后內側牽開脛后肌腱、后外側牽開趾長屈肌腱及剩余踝管內容物，注意保護神經、血管；通過兩個切口顯露后踝后外側及后內側骨塊，在兩個窗口協同下進行骨折復位。仍優先進行后內側骨塊復位。根據術中需要進行空心螺釘或鋼板固定。對于內踝骨折，則需后內側入路以遠弧形切口顯露，復位并空心螺釘固定即可。
兩種入路手術中均需使用C臂X線機對踝關節行正側位透視，檢查復位情況；行下脛腓Hook試驗，若提示下脛腓不穩，采用全螺紋皮質骨螺釘行下脛腓固定。完成固定后再行透視，查看骨折復位情況及內固定物位置，沖洗切口并放置引流。
1.3 術后處理及療效評價指標
所有患者術后處理一致。術后常規行鎮痛、預防感染、低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成、下肢墊高消腫等處理。術后2～3 d開始主動及被動活動足趾并行股四頭肌收縮練習、膝關節活動；2～4周視恢復情況可開始主、被動屈伸踝關節；6～8周開始逐漸負重；若有下脛腓固定，則需在12周左右取出，取出后開始完全負重練習。術后定期隨訪并行影像學復查。
記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間及并發癥 ［包括腓腸神經損傷、深部組織感染、踇趾活動受限、創傷性踝關節炎（Tanaka分級[14]2級以上）等］ 發生情況；采用Ovadia deals放射學評分評估復位質量，VAS評分、美國矯形足踝協會（AOFAS）評分及踝關節活動度進行功能評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析；不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組內配對樣本比較采用Friedman M檢驗。計數資料組間比較采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
Mason 2B Pilon亞型：兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間及隨訪時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后1周內影像學復查示，A組Ovadia deals放射學評分差于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后各時間點兩組VAS評分均較術前顯著改善，術后隨時間延長VAS評分和AOFAS評分均進一步改善，差異有統計學意義（P<0.05）。除末次隨訪時A組AOFAS評分小于B組，差異有統計學意義（P<0.05）外，兩組間其余時間點VAS評分和AOFAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，A組踝關節活動度小于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。在并發癥方面，兩組腓腸神經損傷、深部組織感染、踇趾活動受限及創傷性踝關節炎發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2、圖1～3。
表2
Mason 2B Pilon亞型兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups with Mason 2B Pilon subtype
圖1
Mason 2B Pilon亞型兩組患者VAS評分和AOFAS評分變化趨勢
a. VAS評分；b. AOFAS評分
Figure1. Change trends of VAS score and AOFAS score of the two groups with Mason 2B Pilon subtypea. VAS score; b. AOFAS acore
圖2
Mason 2B Pilon亞型A組患者，男，36歲，右踝骨折
a、b. 術前CT重建；c、d. 術后3 d正側位X線片；e. 術后5 d矢狀面CT示踝關節面出現明顯臺階；f. 術后13個月側位X線示后踝骨折復位及愈合欠佳
Figure2. A 36-year-old male patient with Mason 2B Pilon subtype fracture of right ankle in group Aa, b. Preoperative CT reconstruction; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; e. Sagittal CT at 5 days after operation showed significant steps in the ankle articular surface; f. Lateral X-ray film at 13 months after operation showed a defective reduction and healing of the posterior malleolar fracture
圖3
Mason 2B Pilon亞型B組患者，女，65歲，左踝骨折
a、b. 術前CT重建；c、d. 術后2 d正側位X線片；e. 術后3 d矢狀面CT示后內側骨塊基本達到解剖復位；f. 術后8個月側位X線示骨折基本愈合
Figure3. A 65-year-old female patient with Mason 2B Pilon subtype fracture of left ankle in group Ba, b. Preoperative CT reconstruction; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation; e. Sagittal CT at 3 days after operation showed that the posteromedial fracture basically achieved anatomical reduction; f. Lateral X-ray film at 8 months after operation showed that posterior malleolar fracture basically healed
Mason 2B撕脫亞型：本組手術時間（119.47±20.60）min，術中出血量50（35，55）mL。所有患者均獲隨訪，隨訪時間13～25個月，平均18個月。術后1周Ovadia deals放射學評分獲優10例、良6例、差1例，優良率94.1%。所有骨折均獲骨性愈合，愈合時間8～18周，平均12.35周。并發癥包括腓腸神經損傷1例，創傷性踝關節炎3例，無深部組織感染、踇趾活動受限發生。隨時間延長，VAS評分顯著下降，AOFAS評分顯著增加，手術前后各時間點間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。末次隨訪時踝關節活動度為（56.71±2.47）°。見圖4。
表3
Mason 2B撕脫亞型患者VAS評分和AOFAS評分比較（n=17）
Table3.
Comparison of VAS score and AOFAS score in the patients with Mason 2B avulsion subtype fractures (n=17)
圖4
患者，女，53歲，右踝Mason 2B撕脫亞型骨折
a. 術前CT重建；b、c. 術后2 d正側位X線片可見部分后踝關節外骨折線；d. 術后1個月側位X線片示后踝骨折線模糊；e. 術后3個月側位X線片示后踝骨折基本愈合
Figure4. A 53-year-old female patient with Mason 2B avulsion subtype fracture of right anklea. Preoperative CT reconstruction; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation showed part of extral-articular fracture line of posterior malleolus; d. Lateral X-ray film at 1 month after operation showed blurred fracture lines of the posterior malleolus; e. Lateral X-ray film at 3 months after operation showed that the posterior malleolar fracture basically healed
3 討論
踝關節的穩定性是由脛腓骨遠端、距骨與韌帶復合體維持。其中后踝的主要作用在于增大踝后側的穩定及脛距關節接觸面積[15]。因此，伴有后踝骨折的踝關節損傷會造成關節不穩定，而且通常很難實現關節表面準確復位，影響功能恢復[16]。對于后踝骨折塊較大的患者，保守治療預后較差。
傳統手術治療后踝骨折的適應證是后踝骨折累及脛骨遠端關節面25%～33%以上[17]。但近年研究表明，后踝骨折的形態比面積占比更重要，在治療決策上更應引起重視[6，18]。根據Blom等[19]對不同類型后踝骨折隨訪結果比較顯示，兩部分后踝骨折（Mason 2B型）往往比其他類型后踝骨折更為嚴重，預后更差。原因可能是：① 后內側骨折往往累及內踝后丘，并發三角韌帶受損；② 缺乏對后內側骨塊的直接固定；③ 高能量作用使得脛距關節骨與軟骨損傷發生率更高。因此后內側骨塊是Mason 2B型骨折的治療重點。
目前，后外側入路是后踝骨折手術中使用較廣泛的入路，究其原因除了術者對該入路操作較熟練外，在后踝骨折治療中該入路可同時顯露外踝及后踝Vlokmann骨塊[20]，幾乎不會損傷除腓腸神經外的重要神經、血管，手術安全性高。但在處理Mason 2B Pilon亞型后踝骨折時，后內側骨塊相對較深，通常需要跖屈踝關節加以顯露，這樣可能引起骨塊移位，增加復位難度。此外，由于受傷機制，如果先對后外側骨塊進行處置，則會使后內側骨塊受到擠壓并向內側移動，影響復位[4]。因此在本研究中，我們采用后外側、后內側聯合入路，可有效避免復位時相互干擾。同時，聯合入路也意味著顯露范圍增大，復位質量提升。Gandham等[21]提出聯合入路對Pilon亞型的顯露優于后外側入路或后內側入路，對于各類后踝骨折顯露可達69%以上。并且，在直視下更便于操作，有利于對后踝進行復位，減少因復位不良導致的預后下降[22-23]。本研究影像學復查結果顯示，對于Mason 2B Pilon亞型患者，聯合入路組后內側骨塊復位質量明顯優于后外側入路組（P<0.05），并且在手術時間、術中出血量及并發癥發生率方面兩組差異均無統計學意義（P>0.05）；末次隨訪時AOFAS評分及踝關節活動度也優于后外側入路組（P<0.05）。因此對于Mason 2B Pilon亞型后踝骨折，我們建議使用聯合入路進行治療。
為了更好治療Mason 2B Pilon亞型、減少并發癥的發生，需要注意以下事項：① 三踝骨折中由于多切口可能導致皮橋過窄引起軟組織并發癥，而聯合入路保證了文獻報道的低至5 cm的皮橋限制[24]。本研究并未出現由于皮橋過窄導致軟組織壞死現象。② 在后內側入路到達踝管時，Bali等[25]認為打開血管神經鞘可以增加向兩側的活動范圍，但我們建議將趾長屈肌腱向后外側牽開，或將整個踝管內容物自骨面剝離來顯露后內側骨塊[26]，減少對神經血管束的損傷；并且在打開踝管腱鞘時，需預留足夠的縫合位置，以預防肌腱滑脫。③ 腓骨高度的恢復有利于下脛腓穩定，促進后踝骨折復位，因此我們建議優先處理外踝。若透視時內植物對后踝及內踝存在遮擋，可以選擇空心螺釘或克氏針進行臨時固定，待后續加固。④ 雖然Stake等[27]提出后踝的復位固定能恢復一定下脛腓聯合穩定性，但有16% Mason 2型后踝骨折患者出現整個下脛腓聯合損傷[4]，需固定后踝后再行下脛腓聯合螺釘固定。穿透3層或4層皮質均可，其中3層皮質提供下脛腓關節微動；而4層皮質固定較為穩固，但為防止斷釘需要在負重前取出[28]。
雖然聯合入路能對Mason 2B Pilon亞型進行較好復位，但在Mason 2B撕脫亞型中卻不甚適用。Vosoughi等[7]建議在撕脫亞型中僅對后內側骨塊進行最小固定即可；Gandham等[21]認為后內側入路可對撕脫亞型進行良好復位。本研究中采用后外側入路對撕脫亞型進行治療，術后骨折均獲骨性愈合，術后1周Ovadia deals放射學評分優良率為94.1%，末次隨訪時踝關節活動度為（56.71±2.47）°；并且末次隨訪時VAS評分較術前及術后1個月明顯降低（P<0.05），AOFAS評分較術后1、3個月明顯提高（P<0.05）。這些結果均表明撕脫亞型經后外側入路治療后臨床療效尚可，踝關節功能恢復良好。因此我們認為，當外踝、后外側骨塊及內踝復位良好及堅強固定后，僅剩后內側撕脫骨折不必采用額外的后內側切口。其原因是：① 與Pilon亞型相比，撕脫亞型后內側骨塊為后方韌帶緊張所致，骨折暴力小、損傷小；② 該處后方關節內韌帶沒有不可或缺的功能，并且Rosenberg等[29]只在56%患者中發現了該處韌帶；③ 撕脫亞型后內側骨塊在各個維度上均明顯小于Pilon亞型，大小相差3倍左右（P<0.001）[7]。此外，后內側軟組織與解剖鋼板對后內側骨塊也有維持作用；但是當后內側骨塊累及內踝時，可能會對內踝復位產生影響。雖然在本研究中未出現該現象，但在此情況下我們建議增加后內側入路，在復位后踝的同時固定內踝。
綜上述，相較于后外側入路，我們認為聯合入路對Mason 2B Pilon亞型骨折顯露更佳、復位質量更優，且遠期AOFAS評分及踝關節活動度更好，是治療該型骨折的一個較好選擇；對于Mason 2B撕脫亞型，若后內側骨塊不影響內踝復位，僅后外側入路即可獲得較好臨床療效。但本研究存在以下局限性：① 本類型骨折少見導致樣本量較少，可能缺乏代表性；② 本研究為回顧性分析，時間跨度較大，結果可能存在偏倚；③ 在撕脫亞型中僅納入了后外側入路治療患者。因此上述結論有待擴大樣本量、進行前瞻性研究進一步驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經大連醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準［快審（2023）第（164）號］
作者貢獻聲明 盧星華：手術實施、數據收集、統計分析及文章起草；張路：手術方案制定、手術實施以及對文章內容進行批評性審閱及修改；季仁晨：手術實施、論文版式修改；趙文志：手術方案制定及手術實施
踝關節骨折是最常見的急診骨折之一，約占全身骨折的10%，7%～44%的踝關節骨折累及后踝[1]。合并后踝骨折者較無后踝骨折者預后更差，創傷性踝關節炎發生率更高[2]。因此，有效、高質量地手術復位后踝骨折對踝關節穩定性及功能恢復具有重要意義[3]。
Mason等[4]結合CT及受傷機制，在Haraguchi分型[5]基礎上將后踝骨折分為1型、2A型、2B型及3型。Mangnus等[6]通過骨折線分布熱圖，發現Mason 1型和2A型后踝骨折的骨折線是重疊延續的，而2B型骨折因其后內側骨折線而不同于上述兩種骨折，從骨折形態上區別于Mason 1型和2A型。Vosoughi等[7]根據后內側骨塊大小及產生機制，將Mason 2B型后踝骨折分為Mason 2B Pilon亞型及撕脫亞型，并指出兩種亞型在治療上有明顯區別，但他們并未進行相應臨床數據驗證。
目前雖然對后踝骨折作出了更為細致的分型研究，但在治療上仍存在爭議，其中包括手術方式的選擇。前向后螺釘固定是治療后踝骨折的一種微創術式，具有手術時間短、創傷小的特點，但對于Mason 2B型骨折，可能出現固定較差，使得骨塊間隙增大甚至分離，導致骨折延遲愈合或不愈合[8]。而后外側入路則是后踝骨折中較為經典的入路，由于Mason 2A型骨折發生率高于2B型，使得后外側入路應用較為廣泛，并且有研究指出該入路應用于Mason 2B型后踝骨折也有不錯療效[9]；但跟腱及后內側骨塊位置使顯露范圍略有不足，可能導致骨折復位欠佳[10]。后內側入路在后踝治療中也有部分應用，但單純后內側入路主要用于后踝Pilon骨折的治療[11]；踝管內容物及跟腱的存在，使得后內側入路對Mason 2B型后踝骨折術野顯露較差[12]。而后外側聯合后內側入路可以解決這個問題，并進行直視下的堅強固定，可以取得不錯的治療效果[13]。
為比較經后外側入路和聯合入路手術治療Mason 2B型后踝骨折的療效差異，本研究回顧分析了2015年1月—2022年1月收治的合并Mason 2B型后踝骨折（包括Pilon亞型和撕脫亞型）并選擇兩種不同入路治療的患者臨床資料，為臨床手術入路選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡>18歲；② 新鮮閉合骨折；③ 合并Mason 2B型后踝骨折；④ 行后外側入路或聯合入路手術治療。排除標準：① 既往有踝關節損傷或骨折史；② 病理性骨折；③ 臨床資料不完整。2015年1月—2022年1月共79例患者符合選擇標準納入研究，其中Mason 2B Pilon亞型62例、撕脫亞型17例。
Mason 2B Pilon亞型患者中，35例采用后外側入路（A組），27例采用聯合入路（B組），兩組患者性別、年齡、受傷側別、致傷原因、受傷至手術時間、術前住院時間、術前疼痛視覺模擬評分（VAS）及術中內固定方式等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
Mason 2B Pilon亞型兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups with Mason 2B Pilon subtype
Mason 2B撕脫亞型患者均采用后外側入路，其中男7例，女10例；年齡25～68歲，平均46.1歲。左踝8例，右踝9例。致傷原因：摔傷14例，高處墜落傷2例，交通事故傷1例。合并創傷性踝關節炎3例。術前住院時間6（4，8）d。術中內固定方式選擇螺釘12例，螺釘+鋼板5例。
1.2 治療方式
1.2.1 術前處理
所有患者術前均予以鎮痛、局部冰敷、患肢制動、消腫、低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成等處理。伴有踝關節脫位者（Pilon亞型A組4例、B組3例，撕脫亞型1例），入院后行跟骨骨牽引；出現張力性水皰者予以無菌條件下抽液，保留水皰皮，無菌敷料簡單包扎預防感染。所有患者均待患肢踝關節腫脹明顯消退并出現皮膚褶皺后，行手術治療。
1.2.2 手術方法
后外側入路：切口位于跟腱外側與腓骨后緣之間，向腓骨尖以遠1 cm，總長約12 cm。切開皮膚及皮下，分離并注意保護腓腸神經；繼續向深部進入，通過腓骨長、短肌腱前方或后方顯露外踝骨折。若外踝骨折復位固定后影響后踝及內踝透視，可先用克氏針或點式復位鉗簡單維持，待后踝及內踝復位后再行加固。向內側沿踇長屈肌及腓骨長、短肌間隙進入，顯露后踝后外側及后內側骨塊。對于Pilon亞型，優先復位后內側骨塊，再復位固定后外側骨塊（內固定物根據實際情況選擇鋼板或空心螺釘）；對于撕脫亞型，主要復位固定后外側骨塊，而后內側骨塊可通過閉合復位后由解剖鋼板維持或不必特殊處理。對于內踝骨折，需在內踝尖行弧形切口，逐層分離組織至顯露內踝骨折端，骨折復位后植入空心螺釘固定。
聯合入路：首先，患者取俯臥位，可用俯臥墊適當墊高，患側下肢放置于下肢墊上，與軀干持平，患側足尖自由下垂，健側下肢略屈髖、屈膝、外旋置于手術臺上，以利于兩種入路進行時無需變換體位，同時便于術中拍攝踝關節正側位、跟骨側位及踝穴位X線片，查看復位情況。其次，通過后外側入路顯露外踝并復位及簡單固定后，繼續向內側顯露后外側骨塊。無菌敷料保護切口。而后在脛骨后緣及內踝之間再取后內側入路，長約7 cm，切口遠端弧形至內踝以遠1 cm。切開皮膚及皮下后顯露脛后肌腱腱鞘，銳性分離，后內側牽開脛后肌腱、后外側牽開趾長屈肌腱及剩余踝管內容物，注意保護神經、血管；通過兩個切口顯露后踝后外側及后內側骨塊，在兩個窗口協同下進行骨折復位。仍優先進行后內側骨塊復位。根據術中需要進行空心螺釘或鋼板固定。對于內踝骨折，則需后內側入路以遠弧形切口顯露，復位并空心螺釘固定即可。
兩種入路手術中均需使用C臂X線機對踝關節行正側位透視，檢查復位情況；行下脛腓Hook試驗，若提示下脛腓不穩，采用全螺紋皮質骨螺釘行下脛腓固定。完成固定后再行透視，查看骨折復位情況及內固定物位置，沖洗切口并放置引流。
1.3 術后處理及療效評價指標
所有患者術后處理一致。術后常規行鎮痛、預防感染、低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成、下肢墊高消腫等處理。術后2～3 d開始主動及被動活動足趾并行股四頭肌收縮練習、膝關節活動；2～4周視恢復情況可開始主、被動屈伸踝關節；6～8周開始逐漸負重；若有下脛腓固定，則需在12周左右取出，取出后開始完全負重練習。術后定期隨訪并行影像學復查。
記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間及并發癥 ［包括腓腸神經損傷、深部組織感染、踇趾活動受限、創傷性踝關節炎（Tanaka分級[14]2級以上）等］ 發生情況；采用Ovadia deals放射學評分評估復位質量，VAS評分、美國矯形足踝協會（AOFAS）評分及踝關節活動度進行功能評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析；不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組內配對樣本比較采用Friedman M檢驗。計數資料組間比較采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
Mason 2B Pilon亞型：兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間及隨訪時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后1周內影像學復查示，A組Ovadia deals放射學評分差于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后各時間點兩組VAS評分均較術前顯著改善，術后隨時間延長VAS評分和AOFAS評分均進一步改善，差異有統計學意義（P<0.05）。除末次隨訪時A組AOFAS評分小于B組，差異有統計學意義（P<0.05）外，兩組間其余時間點VAS評分和AOFAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，A組踝關節活動度小于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。在并發癥方面，兩組腓腸神經損傷、深部組織感染、踇趾活動受限及創傷性踝關節炎發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2、圖1～3。
表2
Mason 2B Pilon亞型兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups with Mason 2B Pilon subtype
圖1
Mason 2B Pilon亞型兩組患者VAS評分和AOFAS評分變化趨勢
a. VAS評分；b. AOFAS評分
Figure1. Change trends of VAS score and AOFAS score of the two groups with Mason 2B Pilon subtypea. VAS score; b. AOFAS acore
圖2
Mason 2B Pilon亞型A組患者，男，36歲，右踝骨折
a、b. 術前CT重建；c、d. 術后3 d正側位X線片；e. 術后5 d矢狀面CT示踝關節面出現明顯臺階；f. 術后13個月側位X線示后踝骨折復位及愈合欠佳
Figure2. A 36-year-old male patient with Mason 2B Pilon subtype fracture of right ankle in group Aa, b. Preoperative CT reconstruction; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; e. Sagittal CT at 5 days after operation showed significant steps in the ankle articular surface; f. Lateral X-ray film at 13 months after operation showed a defective reduction and healing of the posterior malleolar fracture
圖3
Mason 2B Pilon亞型B組患者，女，65歲，左踝骨折
a、b. 術前CT重建；c、d. 術后2 d正側位X線片；e. 術后3 d矢狀面CT示后內側骨塊基本達到解剖復位；f. 術后8個月側位X線示骨折基本愈合
Figure3. A 65-year-old female patient with Mason 2B Pilon subtype fracture of left ankle in group Ba, b. Preoperative CT reconstruction; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation; e. Sagittal CT at 3 days after operation showed that the posteromedial fracture basically achieved anatomical reduction; f. Lateral X-ray film at 8 months after operation showed that posterior malleolar fracture basically healed
Mason 2B撕脫亞型：本組手術時間（119.47±20.60）min，術中出血量50（35，55）mL。所有患者均獲隨訪，隨訪時間13～25個月，平均18個月。術后1周Ovadia deals放射學評分獲優10例、良6例、差1例，優良率94.1%。所有骨折均獲骨性愈合，愈合時間8～18周，平均12.35周。并發癥包括腓腸神經損傷1例，創傷性踝關節炎3例，無深部組織感染、踇趾活動受限發生。隨時間延長，VAS評分顯著下降，AOFAS評分顯著增加，手術前后各時間點間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。末次隨訪時踝關節活動度為（56.71±2.47）°。見圖4。
表3
Mason 2B撕脫亞型患者VAS評分和AOFAS評分比較（n=17）
Table3.
Comparison of VAS score and AOFAS score in the patients with Mason 2B avulsion subtype fractures (n=17)
圖4
患者，女，53歲，右踝Mason 2B撕脫亞型骨折
a. 術前CT重建；b、c. 術后2 d正側位X線片可見部分后踝關節外骨折線；d. 術后1個月側位X線片示后踝骨折線模糊；e. 術后3個月側位X線片示后踝骨折基本愈合
Figure4. A 53-year-old female patient with Mason 2B avulsion subtype fracture of right anklea. Preoperative CT reconstruction; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation showed part of extral-articular fracture line of posterior malleolus; d. Lateral X-ray film at 1 month after operation showed blurred fracture lines of the posterior malleolus; e. Lateral X-ray film at 3 months after operation showed that the posterior malleolar fracture basically healed
3 討論
踝關節的穩定性是由脛腓骨遠端、距骨與韌帶復合體維持。其中后踝的主要作用在于增大踝后側的穩定及脛距關節接觸面積[15]。因此，伴有后踝骨折的踝關節損傷會造成關節不穩定，而且通常很難實現關節表面準確復位，影響功能恢復[16]。對于后踝骨折塊較大的患者，保守治療預后較差。
傳統手術治療后踝骨折的適應證是后踝骨折累及脛骨遠端關節面25%～33%以上[17]。但近年研究表明，后踝骨折的形態比面積占比更重要，在治療決策上更應引起重視[6，18]。根據Blom等[19]對不同類型后踝骨折隨訪結果比較顯示，兩部分后踝骨折（Mason 2B型）往往比其他類型后踝骨折更為嚴重，預后更差。原因可能是：① 后內側骨折往往累及內踝后丘，并發三角韌帶受損；② 缺乏對后內側骨塊的直接固定；③ 高能量作用使得脛距關節骨與軟骨損傷發生率更高。因此后內側骨塊是Mason 2B型骨折的治療重點。
目前，后外側入路是后踝骨折手術中使用較廣泛的入路，究其原因除了術者對該入路操作較熟練外，在后踝骨折治療中該入路可同時顯露外踝及后踝Vlokmann骨塊[20]，幾乎不會損傷除腓腸神經外的重要神經、血管，手術安全性高。但在處理Mason 2B Pilon亞型后踝骨折時，后內側骨塊相對較深，通常需要跖屈踝關節加以顯露，這樣可能引起骨塊移位，增加復位難度。此外，由于受傷機制，如果先對后外側骨塊進行處置，則會使后內側骨塊受到擠壓并向內側移動，影響復位[4]。因此在本研究中，我們采用后外側、后內側聯合入路，可有效避免復位時相互干擾。同時，聯合入路也意味著顯露范圍增大，復位質量提升。Gandham等[21]提出聯合入路對Pilon亞型的顯露優于后外側入路或后內側入路，對于各類后踝骨折顯露可達69%以上。并且，在直視下更便于操作，有利于對后踝進行復位，減少因復位不良導致的預后下降[22-23]。本研究影像學復查結果顯示，對于Mason 2B Pilon亞型患者，聯合入路組后內側骨塊復位質量明顯優于后外側入路組（P<0.05），并且在手術時間、術中出血量及并發癥發生率方面兩組差異均無統計學意義（P>0.05）；末次隨訪時AOFAS評分及踝關節活動度也優于后外側入路組（P<0.05）。因此對于Mason 2B Pilon亞型后踝骨折，我們建議使用聯合入路進行治療。
為了更好治療Mason 2B Pilon亞型、減少并發癥的發生，需要注意以下事項：① 三踝骨折中由于多切口可能導致皮橋過窄引起軟組織并發癥，而聯合入路保證了文獻報道的低至5 cm的皮橋限制[24]。本研究并未出現由于皮橋過窄導致軟組織壞死現象。② 在后內側入路到達踝管時，Bali等[25]認為打開血管神經鞘可以增加向兩側的活動范圍，但我們建議將趾長屈肌腱向后外側牽開，或將整個踝管內容物自骨面剝離來顯露后內側骨塊[26]，減少對神經血管束的損傷；并且在打開踝管腱鞘時，需預留足夠的縫合位置，以預防肌腱滑脫。③ 腓骨高度的恢復有利于下脛腓穩定，促進后踝骨折復位，因此我們建議優先處理外踝。若透視時內植物對后踝及內踝存在遮擋，可以選擇空心螺釘或克氏針進行臨時固定，待后續加固。④ 雖然Stake等[27]提出后踝的復位固定能恢復一定下脛腓聯合穩定性，但有16% Mason 2型后踝骨折患者出現整個下脛腓聯合損傷[4]，需固定后踝后再行下脛腓聯合螺釘固定。穿透3層或4層皮質均可，其中3層皮質提供下脛腓關節微動；而4層皮質固定較為穩固，但為防止斷釘需要在負重前取出[28]。
雖然聯合入路能對Mason 2B Pilon亞型進行較好復位，但在Mason 2B撕脫亞型中卻不甚適用。Vosoughi等[7]建議在撕脫亞型中僅對后內側骨塊進行最小固定即可；Gandham等[21]認為后內側入路可對撕脫亞型進行良好復位。本研究中采用后外側入路對撕脫亞型進行治療，術后骨折均獲骨性愈合，術后1周Ovadia deals放射學評分優良率為94.1%，末次隨訪時踝關節活動度為（56.71±2.47）°；并且末次隨訪時VAS評分較術前及術后1個月明顯降低（P<0.05），AOFAS評分較術后1、3個月明顯提高（P<0.05）。這些結果均表明撕脫亞型經后外側入路治療后臨床療效尚可，踝關節功能恢復良好。因此我們認為，當外踝、后外側骨塊及內踝復位良好及堅強固定后，僅剩后內側撕脫骨折不必采用額外的后內側切口。其原因是：① 與Pilon亞型相比，撕脫亞型后內側骨塊為后方韌帶緊張所致，骨折暴力小、損傷小；② 該處后方關節內韌帶沒有不可或缺的功能，并且Rosenberg等[29]只在56%患者中發現了該處韌帶；③ 撕脫亞型后內側骨塊在各個維度上均明顯小于Pilon亞型，大小相差3倍左右（P<0.001）[7]。此外，后內側軟組織與解剖鋼板對后內側骨塊也有維持作用；但是當后內側骨塊累及內踝時，可能會對內踝復位產生影響。雖然在本研究中未出現該現象，但在此情況下我們建議增加后內側入路，在復位后踝的同時固定內踝。
綜上述，相較于后外側入路，我們認為聯合入路對Mason 2B Pilon亞型骨折顯露更佳、復位質量更優，且遠期AOFAS評分及踝關節活動度更好，是治療該型骨折的一個較好選擇；對于Mason 2B撕脫亞型，若后內側骨塊不影響內踝復位，僅后外側入路即可獲得較好臨床療效。但本研究存在以下局限性：① 本類型骨折少見導致樣本量較少，可能缺乏代表性；② 本研究為回顧性分析，時間跨度較大，結果可能存在偏倚；③ 在撕脫亞型中僅納入了后外側入路治療患者。因此上述結論有待擴大樣本量、進行前瞻性研究進一步驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經大連醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準［快審（2023）第（164）號］
作者貢獻聲明 盧星華：手術實施、數據收集、統計分析及文章起草；張路：手術方案制定、手術實施以及對文章內容進行批評性審閱及修改；季仁晨：手術實施、論文版式修改；趙文志：手術方案制定及手術實施
