引用本文： 趙士君, 李翔, 張威, 趙家邦, 曾昭峰, 王愛國. 克氏針聯合縫合錨釘重建喙鎖韌帶治療Cho ⅡC型鎖骨遠端骨折. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(11): 1370-1374. doi: 10.7507/1002-1892.202308008 復制
據統計，鎖骨遠端骨折占鎖骨骨折的10%～30%[1]，其中10%～52%為伴喙鎖韌帶斷裂的不穩定骨折[2]。1968年，Neer提出鎖骨遠端骨折分型標準，將其分為Ⅰ~Ⅲ型[3]；之后，Craig在其基礎上補充了兒童骨膜鞘骨折（Ⅳ型）和粉碎性骨折（V型）[4]。但臨床會遇到喙鎖韌帶外側的鎖骨遠端骨折，而此類骨折未納入上述常用分型系統。為此， Cho等[5]于2018年提出一種新的鎖骨遠端骨折分型標準，結合骨折位置、骨折穩定性以及骨折移位方向進行分型，以指導臨床醫生選擇合適的治療方案和內植物。其中，Cho ⅡC型骨折即鎖骨骨折發生在喙鎖韌帶外側，錐狀韌帶與斜方韌帶均撕裂。由于合并韌帶撕裂，該型骨折保守治療后骨折愈合率較低，建議行喙鎖韌帶重建和經肩峰克氏針固定，以利于骨折復位和愈合以及肩關節功能快速恢復[6]。其中，喙鎖韌帶重建有利于維持喙鎖間距和鎖骨遠端骨折復位[7]。
目前喙鎖韌帶重建方法較多，如采用袢鋼板、縫合錨釘、鈦纜或自體/同種異體肌腱重建等[8]。對于ChoⅡC型鎖骨遠端骨折，由于外側骨折塊較小，無法使用鎖骨遠端鎖定板和鎖骨鉤板，所以臨床常選擇經肩峰克氏針內固定，但固定后骨折處穩定性較差，且克氏針貫穿固定了肩鎖關節，會影響術后肩關節活動，而且克氏針退針較為常見[6]。研究報道縫合錨釘可通過重建喙鎖韌帶增強鎖骨遠端骨折斷端和肩鎖關節穩定性[9]。為此，我們選擇克氏針不經肩峰內固定聯合縫合錨釘重建喙鎖韌帶治療Cho ⅡC型鎖骨遠端骨折，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① ChoⅡC型鎖骨遠端骨折；② 傷后2周內新鮮骨折；③ 采用克氏針聯合縫合錨釘內固定；④ 隨訪資料完整。
排除標準：① 有嚴重基礎疾病無法耐受手術者；② 病理性骨折、開放性骨折、多發傷、合并肩鎖關節脫位者；③ 存在鎖骨骨折史和肩部手術史者；④ 腦梗死或腦出血等引起的上肢癱瘓者。
2019年6月—2021年6月，共17例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男11例，女6例；年齡19～72歲，平均38.7歲。致傷原因：摔傷12例，交通事故傷5例。左側10例，右側7例。均為新鮮閉合骨折，未合并血管、神經損傷；受傷至手術時間1～5 d，平均2.6 d。創傷嚴重程度評分（ISS）為6～27分，平均10.2分。合并肩關節局部擦傷9例、頭顱外傷2例、肋骨骨折6例。
1.3 手術方法
頸叢阻滯麻醉下，患者取仰臥位，抬高患側肩部。于鎖骨遠端上方作長約8 cm與鎖骨平行的切口，逐層分離顯露鎖骨遠端骨折端及喙突，注意保護骨折遠端骨膜，勿損傷肩鎖關節。將直徑3.5 mm不顯影縫合錨釘（施樂輝公司，美國）植于喙突基底部。距鎖骨遠端約3.5 cm處作為進針點，使用2.0 mm克氏針鉆孔，制備錐狀韌帶骨道；距鎖骨遠端約2.0 cm處為進針點，同法制備斜方韌帶骨道。將1根錨釘縫線穿過斜方韌帶骨道，縫線另一端置于鎖骨前方；另1根錨釘縫線穿過錐狀韌帶骨道，另一端置于鎖骨后方。牽引2根錨釘縫線下壓、前拉鎖骨近端將骨折復位；取2枚1.5 mm克氏針于鎖骨肩峰端根據斷端情況平行或交叉固定骨折端，克氏針尖端需穿過鎖骨近端皮質。C臂X線機透視檢查骨折復位良好后，鎖骨斜方韌帶骨道處縫線在鎖骨前方打結重建斜方韌帶，錐狀韌帶骨道處縫線在鎖骨后方打結重建錐狀韌帶。術中透視見骨折復位滿意后，將克氏針尾端剪斷彎曲處理，置于鎖骨遠端表面。創面沖洗后，仔細止血，逐層縫合。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后患側上肢吊帶懸吊固定4周；術后第1天患者即可進行肩關節被動活動訓練，1周后開始肩關節主動功能訓練，并逐漸增加活動度，但肩關節外展勿超過90°；待影像學檢查和體格檢查提示骨折達臨床愈合后開始正常活動。康復鍛煉過程中，如發生克氏針尾端刺激皮膚影響功能鍛煉，可于術后6個月確定骨折臨床愈合后，于局部麻醉下取出克氏針；如無克氏針固定相關并發癥發生，則在術后12個月后取出克氏針。術后1周及1、2、3、6、12、16個月定期隨訪。
記錄本組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合以及并發癥發生情況。末次隨訪時，采用肩關節Constant評分[10]和上肢功能障礙評定表（DASH）評分[11]評價肩關節功能。
2 結果
本組手術均順利完成，手術時間20～50 min，平均31.6 min；術中出血量30～100 mL，平均50.6 mL；住院時間4～9 d，平均5.3 d。術后切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間12～16個月，平均13個月。鎖骨骨折均愈合，愈合時間8～15周，平均11周；無內固定物失效導致的骨折移位、骨折不愈合等并發癥發生。隨訪期間3例患者發生克氏針尾端刺激皮膚情況，于術后6個月確定骨折臨床愈合后取出克氏針；其余患者術后12個月后取出克氏針。末次隨訪時，肩關節Constant評分為90～100分，平均98.2分；DASH評分為0～10分，平均1.5分。見圖1。
圖1
患者，男，31歲，摔傷致左肩部Cho ⅡC型鎖骨遠端骨折
a. 術前X線片； b、c. 術前CT三維重建； d. 術中縫合錨釘重建喙鎖韌帶及克氏針固定；e. 術后即刻X線片；f. 術后3個月切口外觀； g. 術后3個月患肩功能；h. 術后3個月X線片；i. 術后12個月克氏針去除后X線片
Figure1. A 31-year-old male patient with Cho type ⅡC distal clavicle fracture of the left shoulder caused by fallinga. Preoperative X-ray film; b, c. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT; d. Coracoclavicular ligament reconstruction and Kirschner wire fixation during operation; e. X-ray film at immediate after operation; f. Appearance of incision at 3 months after operation; g. The function of the affected shoulder at 3 months after operation; h. X-ray film at 3 months after operation; i. X-ray film of the affected shoulder after removal of Kirschner wires at 12 months after operation
3 討論
鎖骨遠端構成了肩鎖關節的鎖骨端，對于維持肩關節上方懸吊帶復合體的穩定至關重要，是上肢和軀干之間的支撐橋梁。肩鎖關節屬微動關節，在周圍肌肉的牽拉下，與胸鎖關節協同，從而完成復雜的肩部運動[12]。鎖骨遠端骨折有其獨特的生物力學特點，骨折后常合并喙鎖韌帶及周圍附著肌肉損傷，骨折端局部受力處于失衡狀態。骨折復位可使骨折端力學狀態恢復正常，但合并喙鎖韌帶斷裂時，骨折斷端容易發生移位，因此在給予鎖骨遠端骨折端足夠穩定的同時，也應積極修復斷裂韌帶，這是鎖骨遠端骨折后應用內植物的最終目的。目前用于鎖骨遠端骨折的內植物較多，只有兼顧穩定性及功能康復才能獲得良好的治療效果[13]。
術前X線片檢查可以判斷骨折類型，并為手術方案提供依據，但X線平面成像并不能反映骨折的冠狀面移位情況。肩鎖關節CT三維重建影像可對骨折形態進行多平面分析，由此對韌帶損傷情況做出間接判斷，因此術前有必要行CT檢查。
3.1 喙鎖韌帶重建術
鎖骨遠端骨折斷端不穩定是由喙鎖韌帶斷裂引起，喙鎖韌帶重建及加強更符合局部生物力學特點，是恢復骨折穩定的關鍵[14]。喙鎖韌帶重建術可選用縫線、錨釘、帶袢紐扣鋼板（Endobutton）、鈦纜、自體肌腱、同種異體肌腱、人工肌腱等。Sarda [15]使用2根不可吸收高強線繞過喙突基底部，其中1根縫線穿過鎖骨預打孔固定，另1根縫線環繞鎖骨干作為加強，但是因為縫線技術在力學性能上的不足，未被廣泛采用。近年也有一些應用鈦纜治療鎖骨遠端骨折的報道，但鈦纜生物力學強度略低于正常喙鎖韌帶，且容易失效[16]。經過編織后的自體肌腱是理想的喙鎖韌帶重建材料，但操作較為復雜且取腱會造成額外損傷。同種異體肌腱雖避免了額外損傷，但價格較高，療效還有待長期臨床觀察，因此臨床未廣泛應用。Endobutton技術符合局部力學性能、穩定性好、二次手術率低 [17]，但是Dan等[18]指出袢鋼板僅能部分替代喙鎖韌帶垂直穩定功能，無法提供水平穩定，而且存在固定失效導致復位丟失的可能。Fan等[19]將錨釘放置于喙突，于鎖骨相應部位打孔以及環繞鎖骨重建喙鎖韌帶，術后隨訪顯示鎖骨喙突間隙恢復正常。
本研究使用不顯影縫線錨釘植入喙突，其中2根縫線分別于鎖骨上方距離鎖骨遠端約2.0 cm、3.5 cm鉆孔處穿出，在鎖骨前方和后方打結，重建了錐狀韌帶和斜方韌帶，同時維持了鎖骨骨折近端垂直和水平穩定性。錨釘固定在生物力學性能及術后患者舒適度方面均能獲得滿意效果，于鎖骨下方開窗植入更容易掌握，不需要二次手術取出，且不顯影的錨釘使患者更易于接受，后期取出克氏針后患者體內無顯影內植物。
3.2 不經肩峰克氏針內固定術
鎖骨遠端骨折單純喙鎖韌帶重建治療由于是間接穩定，不能完全滿足恢復鎖骨遠端骨折斷端穩定性的要求，因此喙鎖韌帶重建術常聯用鎖骨遠端鋼板、鎖骨鉤板等內固定方式，以達到加強鎖骨遠端骨折斷端穩定性的目的[20]。對于ChoⅡC型鎖骨遠端骨折，因鎖骨肩峰端骨折塊較小，無法使用鎖骨遠端鋼板固定，使用鎖骨鉤板也無法達到穩定骨折端的目的，因此Cho等[5]推薦經肩峰克氏針固定鎖骨遠端骨折。但克氏針需貫穿肩鎖關節，肩鎖關節微動及骨折斷端不穩易造成克氏針松動，繼而導致固定失效，骨折移位[21]。因此術后常需患肢制動，影響肩關節功能早期康復。
本研究使用克氏針不跨肩鎖關節固定，僅需顯露但不破壞肩鎖關節。術中發現ChoⅡC型鎖骨遠端骨折肩鎖韌帶及肩鎖關節囊常完整，且鎖骨肩峰端骨折塊因靠近關節處骨質較好，加之鎖骨遠端關節囊及關節軟骨的韌性對克氏針把持力也較好，不易發生內固定物失效情況。根據鎖骨遠端骨折線形態，斜形骨折可于鎖骨遠端一側使用2枚平行克氏針垂直骨折線固定，橫斷骨折則可于鎖骨遠端前后兩側使用2枚克氏針交叉固定，克氏針尖端穿透鎖骨近端皮質也進一步加強了骨折斷端的穩定性且減少退針風險。
3.3 克氏針聯合縫合錨釘重建喙鎖韌帶治療的優勢
克氏針聯合縫合錨釘喙鎖韌帶重建術，既考慮了鎖骨遠端骨折的生物力學重建（即喙鎖韌帶重建），也兼顧了骨折端穩定及肩鎖關節微動，滿足了鎖骨遠端骨折治療穩定及彈性的雙重要求。錨釘重建喙鎖韌帶減少了骨折端移位傾向、克氏針固定給予骨折端足夠穩定性，允許術后肩關節早期康復鍛煉。本研究基于錨釘彈性固定原理，于骨折區域加用1.5 mm克氏針，在保證整體彈性固定的同時增加垂直及水平方向的固定強度，術后無需過度限制肩關節活動。隨訪X線片檢查未見骨折移位，末次隨訪時患者肩關節功能恢復良好。
3.4 克氏針內固定相關并發癥
克氏針比其他內固定方法能更好地固定鎖骨遠端小骨折塊，也可以說是唯一可選擇的能夠固定ChoⅡC型鎖骨遠端骨折的內植物。雖然，通過將克氏針尖端鉆透鎖骨近端皮質以及選擇使用帶螺紋克氏針能降低退針風險，但是仍不可避免克氏針退針、尾端刺激皮膚等并發癥的發生[22]。本組術后也有3例患者發生克氏針尾端刺激皮膚的情況，隨訪過程中未出現其他手術相關并發癥。
綜上述，克氏針聯合縫合錨釘重建喙鎖韌帶治療ChoⅡC型鎖骨遠端骨折能實現骨折愈合和肩關節功能恢復，術后并發癥發生率低。但本研究樣本量較小，且未設置對照，今后將擴大樣本量進行前瞻性隨機對照研究來進一步驗證該結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經鄭州市骨科醫院醫學倫理委員會批準（鄭骨醫LLWYH-2021016）
作者貢獻聲明 趙士君：數據收集、分析和文章撰寫；王愛國：研究設計、指導及修改文章；李翔、張威、趙家邦：整理文獻和數據；曾昭峰：負責患者隨訪
據統計，鎖骨遠端骨折占鎖骨骨折的10%～30%[1]，其中10%～52%為伴喙鎖韌帶斷裂的不穩定骨折[2]。1968年，Neer提出鎖骨遠端骨折分型標準，將其分為Ⅰ~Ⅲ型[3]；之后，Craig在其基礎上補充了兒童骨膜鞘骨折（Ⅳ型）和粉碎性骨折（V型）[4]。但臨床會遇到喙鎖韌帶外側的鎖骨遠端骨折，而此類骨折未納入上述常用分型系統。為此， Cho等[5]于2018年提出一種新的鎖骨遠端骨折分型標準，結合骨折位置、骨折穩定性以及骨折移位方向進行分型，以指導臨床醫生選擇合適的治療方案和內植物。其中，Cho ⅡC型骨折即鎖骨骨折發生在喙鎖韌帶外側，錐狀韌帶與斜方韌帶均撕裂。由于合并韌帶撕裂，該型骨折保守治療后骨折愈合率較低，建議行喙鎖韌帶重建和經肩峰克氏針固定，以利于骨折復位和愈合以及肩關節功能快速恢復[6]。其中，喙鎖韌帶重建有利于維持喙鎖間距和鎖骨遠端骨折復位[7]。
目前喙鎖韌帶重建方法較多，如采用袢鋼板、縫合錨釘、鈦纜或自體/同種異體肌腱重建等[8]。對于ChoⅡC型鎖骨遠端骨折，由于外側骨折塊較小，無法使用鎖骨遠端鎖定板和鎖骨鉤板，所以臨床常選擇經肩峰克氏針內固定，但固定后骨折處穩定性較差，且克氏針貫穿固定了肩鎖關節，會影響術后肩關節活動，而且克氏針退針較為常見[6]。研究報道縫合錨釘可通過重建喙鎖韌帶增強鎖骨遠端骨折斷端和肩鎖關節穩定性[9]。為此，我們選擇克氏針不經肩峰內固定聯合縫合錨釘重建喙鎖韌帶治療Cho ⅡC型鎖骨遠端骨折，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① ChoⅡC型鎖骨遠端骨折；② 傷后2周內新鮮骨折；③ 采用克氏針聯合縫合錨釘內固定；④ 隨訪資料完整。
排除標準：① 有嚴重基礎疾病無法耐受手術者；② 病理性骨折、開放性骨折、多發傷、合并肩鎖關節脫位者；③ 存在鎖骨骨折史和肩部手術史者；④ 腦梗死或腦出血等引起的上肢癱瘓者。
2019年6月—2021年6月，共17例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男11例，女6例；年齡19～72歲，平均38.7歲。致傷原因：摔傷12例，交通事故傷5例。左側10例，右側7例。均為新鮮閉合骨折，未合并血管、神經損傷；受傷至手術時間1～5 d，平均2.6 d。創傷嚴重程度評分（ISS）為6～27分，平均10.2分。合并肩關節局部擦傷9例、頭顱外傷2例、肋骨骨折6例。
1.3 手術方法
頸叢阻滯麻醉下，患者取仰臥位，抬高患側肩部。于鎖骨遠端上方作長約8 cm與鎖骨平行的切口，逐層分離顯露鎖骨遠端骨折端及喙突，注意保護骨折遠端骨膜，勿損傷肩鎖關節。將直徑3.5 mm不顯影縫合錨釘（施樂輝公司，美國）植于喙突基底部。距鎖骨遠端約3.5 cm處作為進針點，使用2.0 mm克氏針鉆孔，制備錐狀韌帶骨道；距鎖骨遠端約2.0 cm處為進針點，同法制備斜方韌帶骨道。將1根錨釘縫線穿過斜方韌帶骨道，縫線另一端置于鎖骨前方；另1根錨釘縫線穿過錐狀韌帶骨道，另一端置于鎖骨后方。牽引2根錨釘縫線下壓、前拉鎖骨近端將骨折復位；取2枚1.5 mm克氏針于鎖骨肩峰端根據斷端情況平行或交叉固定骨折端，克氏針尖端需穿過鎖骨近端皮質。C臂X線機透視檢查骨折復位良好后，鎖骨斜方韌帶骨道處縫線在鎖骨前方打結重建斜方韌帶，錐狀韌帶骨道處縫線在鎖骨后方打結重建錐狀韌帶。術中透視見骨折復位滿意后，將克氏針尾端剪斷彎曲處理，置于鎖骨遠端表面。創面沖洗后，仔細止血，逐層縫合。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后患側上肢吊帶懸吊固定4周；術后第1天患者即可進行肩關節被動活動訓練，1周后開始肩關節主動功能訓練，并逐漸增加活動度，但肩關節外展勿超過90°；待影像學檢查和體格檢查提示骨折達臨床愈合后開始正常活動。康復鍛煉過程中，如發生克氏針尾端刺激皮膚影響功能鍛煉，可于術后6個月確定骨折臨床愈合后，于局部麻醉下取出克氏針；如無克氏針固定相關并發癥發生，則在術后12個月后取出克氏針。術后1周及1、2、3、6、12、16個月定期隨訪。
記錄本組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合以及并發癥發生情況。末次隨訪時，采用肩關節Constant評分[10]和上肢功能障礙評定表（DASH）評分[11]評價肩關節功能。
2 結果
本組手術均順利完成，手術時間20～50 min，平均31.6 min；術中出血量30～100 mL，平均50.6 mL；住院時間4～9 d，平均5.3 d。術后切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間12～16個月，平均13個月。鎖骨骨折均愈合，愈合時間8～15周，平均11周；無內固定物失效導致的骨折移位、骨折不愈合等并發癥發生。隨訪期間3例患者發生克氏針尾端刺激皮膚情況，于術后6個月確定骨折臨床愈合后取出克氏針；其余患者術后12個月后取出克氏針。末次隨訪時，肩關節Constant評分為90～100分，平均98.2分；DASH評分為0～10分，平均1.5分。見圖1。
圖1
患者，男，31歲，摔傷致左肩部Cho ⅡC型鎖骨遠端骨折
a. 術前X線片； b、c. 術前CT三維重建； d. 術中縫合錨釘重建喙鎖韌帶及克氏針固定；e. 術后即刻X線片；f. 術后3個月切口外觀； g. 術后3個月患肩功能；h. 術后3個月X線片；i. 術后12個月克氏針去除后X線片
Figure1. A 31-year-old male patient with Cho type ⅡC distal clavicle fracture of the left shoulder caused by fallinga. Preoperative X-ray film; b, c. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT; d. Coracoclavicular ligament reconstruction and Kirschner wire fixation during operation; e. X-ray film at immediate after operation; f. Appearance of incision at 3 months after operation; g. The function of the affected shoulder at 3 months after operation; h. X-ray film at 3 months after operation; i. X-ray film of the affected shoulder after removal of Kirschner wires at 12 months after operation
3 討論
鎖骨遠端構成了肩鎖關節的鎖骨端，對于維持肩關節上方懸吊帶復合體的穩定至關重要，是上肢和軀干之間的支撐橋梁。肩鎖關節屬微動關節，在周圍肌肉的牽拉下，與胸鎖關節協同，從而完成復雜的肩部運動[12]。鎖骨遠端骨折有其獨特的生物力學特點，骨折后常合并喙鎖韌帶及周圍附著肌肉損傷，骨折端局部受力處于失衡狀態。骨折復位可使骨折端力學狀態恢復正常，但合并喙鎖韌帶斷裂時，骨折斷端容易發生移位，因此在給予鎖骨遠端骨折端足夠穩定的同時，也應積極修復斷裂韌帶，這是鎖骨遠端骨折后應用內植物的最終目的。目前用于鎖骨遠端骨折的內植物較多，只有兼顧穩定性及功能康復才能獲得良好的治療效果[13]。
術前X線片檢查可以判斷骨折類型，并為手術方案提供依據，但X線平面成像并不能反映骨折的冠狀面移位情況。肩鎖關節CT三維重建影像可對骨折形態進行多平面分析，由此對韌帶損傷情況做出間接判斷，因此術前有必要行CT檢查。
3.1 喙鎖韌帶重建術
鎖骨遠端骨折斷端不穩定是由喙鎖韌帶斷裂引起，喙鎖韌帶重建及加強更符合局部生物力學特點，是恢復骨折穩定的關鍵[14]。喙鎖韌帶重建術可選用縫線、錨釘、帶袢紐扣鋼板（Endobutton）、鈦纜、自體肌腱、同種異體肌腱、人工肌腱等。Sarda [15]使用2根不可吸收高強線繞過喙突基底部，其中1根縫線穿過鎖骨預打孔固定，另1根縫線環繞鎖骨干作為加強，但是因為縫線技術在力學性能上的不足，未被廣泛采用。近年也有一些應用鈦纜治療鎖骨遠端骨折的報道，但鈦纜生物力學強度略低于正常喙鎖韌帶，且容易失效[16]。經過編織后的自體肌腱是理想的喙鎖韌帶重建材料，但操作較為復雜且取腱會造成額外損傷。同種異體肌腱雖避免了額外損傷，但價格較高，療效還有待長期臨床觀察，因此臨床未廣泛應用。Endobutton技術符合局部力學性能、穩定性好、二次手術率低 [17]，但是Dan等[18]指出袢鋼板僅能部分替代喙鎖韌帶垂直穩定功能，無法提供水平穩定，而且存在固定失效導致復位丟失的可能。Fan等[19]將錨釘放置于喙突，于鎖骨相應部位打孔以及環繞鎖骨重建喙鎖韌帶，術后隨訪顯示鎖骨喙突間隙恢復正常。
本研究使用不顯影縫線錨釘植入喙突，其中2根縫線分別于鎖骨上方距離鎖骨遠端約2.0 cm、3.5 cm鉆孔處穿出，在鎖骨前方和后方打結，重建了錐狀韌帶和斜方韌帶，同時維持了鎖骨骨折近端垂直和水平穩定性。錨釘固定在生物力學性能及術后患者舒適度方面均能獲得滿意效果，于鎖骨下方開窗植入更容易掌握，不需要二次手術取出，且不顯影的錨釘使患者更易于接受，后期取出克氏針后患者體內無顯影內植物。
3.2 不經肩峰克氏針內固定術
鎖骨遠端骨折單純喙鎖韌帶重建治療由于是間接穩定，不能完全滿足恢復鎖骨遠端骨折斷端穩定性的要求，因此喙鎖韌帶重建術常聯用鎖骨遠端鋼板、鎖骨鉤板等內固定方式，以達到加強鎖骨遠端骨折斷端穩定性的目的[20]。對于ChoⅡC型鎖骨遠端骨折，因鎖骨肩峰端骨折塊較小，無法使用鎖骨遠端鋼板固定，使用鎖骨鉤板也無法達到穩定骨折端的目的，因此Cho等[5]推薦經肩峰克氏針固定鎖骨遠端骨折。但克氏針需貫穿肩鎖關節，肩鎖關節微動及骨折斷端不穩易造成克氏針松動，繼而導致固定失效，骨折移位[21]。因此術后常需患肢制動，影響肩關節功能早期康復。
本研究使用克氏針不跨肩鎖關節固定，僅需顯露但不破壞肩鎖關節。術中發現ChoⅡC型鎖骨遠端骨折肩鎖韌帶及肩鎖關節囊常完整，且鎖骨肩峰端骨折塊因靠近關節處骨質較好，加之鎖骨遠端關節囊及關節軟骨的韌性對克氏針把持力也較好，不易發生內固定物失效情況。根據鎖骨遠端骨折線形態，斜形骨折可于鎖骨遠端一側使用2枚平行克氏針垂直骨折線固定，橫斷骨折則可于鎖骨遠端前后兩側使用2枚克氏針交叉固定，克氏針尖端穿透鎖骨近端皮質也進一步加強了骨折斷端的穩定性且減少退針風險。
3.3 克氏針聯合縫合錨釘重建喙鎖韌帶治療的優勢
克氏針聯合縫合錨釘喙鎖韌帶重建術，既考慮了鎖骨遠端骨折的生物力學重建（即喙鎖韌帶重建），也兼顧了骨折端穩定及肩鎖關節微動，滿足了鎖骨遠端骨折治療穩定及彈性的雙重要求。錨釘重建喙鎖韌帶減少了骨折端移位傾向、克氏針固定給予骨折端足夠穩定性，允許術后肩關節早期康復鍛煉。本研究基于錨釘彈性固定原理，于骨折區域加用1.5 mm克氏針，在保證整體彈性固定的同時增加垂直及水平方向的固定強度，術后無需過度限制肩關節活動。隨訪X線片檢查未見骨折移位，末次隨訪時患者肩關節功能恢復良好。
3.4 克氏針內固定相關并發癥
克氏針比其他內固定方法能更好地固定鎖骨遠端小骨折塊，也可以說是唯一可選擇的能夠固定ChoⅡC型鎖骨遠端骨折的內植物。雖然，通過將克氏針尖端鉆透鎖骨近端皮質以及選擇使用帶螺紋克氏針能降低退針風險，但是仍不可避免克氏針退針、尾端刺激皮膚等并發癥的發生[22]。本組術后也有3例患者發生克氏針尾端刺激皮膚的情況，隨訪過程中未出現其他手術相關并發癥。
綜上述，克氏針聯合縫合錨釘重建喙鎖韌帶治療ChoⅡC型鎖骨遠端骨折能實現骨折愈合和肩關節功能恢復，術后并發癥發生率低。但本研究樣本量較小，且未設置對照，今后將擴大樣本量進行前瞻性隨機對照研究來進一步驗證該結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經鄭州市骨科醫院醫學倫理委員會批準（鄭骨醫LLWYH-2021016）
作者貢獻聲明 趙士君：數據收集、分析和文章撰寫；王愛國：研究設計、指導及修改文章；李翔、張威、趙家邦：整理文獻和數據；曾昭峰：負責患者隨訪
