引用本文： 張劍平, 劉暉, 徐維臻, 熊遠飛, 張金輝, 吳進. 經腋窩入路直捷通道下加壓螺釘結合支撐鋼板治療IdebergⅡ型肩胛盂骨折. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(11): 1375-1379. doi: 10.7507/1002-1892.202308005 復制
由于肩胛骨周圍有多層肌肉和軟組織包繞，肩胛骨骨折在臨床上相對少見[1]，占全身各部位骨折的0.4%～1%[2]。肩胛盂骨折是肩胛骨的關節內骨折，約占肩胛骨骨折的10%，在臨床上更為少見，多數由高能量損傷下肱骨頭撞擊關節盂所致[3]。Ideberg根據骨折線的位置將肩胛盂骨折分成5型，其中Ⅱ型為肩胛盂下緣包括部分肩胛盂頸峭部的骨折，約占肩胛盂骨折的3%[4]。對于移位明顯的肩胛盂骨折應及時手術治療，否則可能出現關節畸形、不穩定和肱骨關節炎，最終導致肩部活動受限和持續疼痛[5]。由于肩胛盂特殊的生理結構會影響手術顯露和固定，因此如何充分顯露骨折斷端并牢固固定，一直是困擾骨科醫生的難題。
近年來，有學者建議采用關節鏡下輔助復位治療肩胛盂骨折[6]，但這種治療方案主要針對Ideberg Ⅰa型或Ⅲ型骨折，由于顯露困難，其很難應用于Ideberg Ⅰb型或Ⅱ型骨折[7]。現回顧分析我院采用經腋窩入路直捷通道下加壓螺釘結合支撐鋼板固定治療的11例IdebergⅡ型肩胛盂骨折患者臨床資料，探討該術式的可行性和療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 經X線片及CT檢查確診為IdebergⅡ型肩胛盂骨折；② 采用經腋窩入路直捷通道下加壓螺釘結合支撐鋼板治療；③ 無開放性傷口且為新鮮骨折（受傷至手術時間≤2周）。排除隨訪時間<6個月或影像學資料不齊全者。2014年1月—2022年6月共11例患者符合選擇標準納入研究。
本組男7例，女4例；年齡34～75歲，平均56.0歲。左肩6例，右肩5例。致傷原因：高處墜落傷4例，重物砸傷4例，交通事故傷3例。合并高血壓2例，糖尿病2例，肋骨骨折2例，同側鎖骨骨折1例。受傷至手術時間2～5 d，平均3.8 d。術前完善肩胛骨正側位X線片、三維CT檢查了解骨折分型及移位情況，骨折移位范圍為8～19 mm，平均11.7 mm。術前常規檢查排除手術禁忌證。
1.2 手術方法
患者于全身麻醉下取健側臥位，患肢極度外展位固定，常規消毒肩部至前臂并鋪巾。取患側腋窩入路，起自腋窩皺褶前上緣，向后沿背闊肌前緣延伸，一般長8～10 cm，術中可根據具體情況適當延長切口。切開皮膚、皮下組織及筋膜，仔細分離腋神經、旋肱后動脈及旋肩胛動脈，用橡皮條標記，并輕輕向一側牽拉，暴露肩關節囊，緊貼肩胛骨關節盂下緣及肩胛骨外側緣剝離，清晰顯露肩胛骨關節盂下緣骨塊。該入路可以直接又快捷顯露肩胛骨下緣及骨折塊，清除骨折端淤血，使用骨剝推頂復位肩胛骨關節盂骨折端骨塊，克氏針臨時固定，導針引導下鉆孔、測深，擰入1～2枚空心釘固定，選取1塊合適長度的接骨板放置于肩胛盂外側交界區，透視見鋼板高度合適，依次鉆孔、測深，擰入長度合適的鎖定螺釘固定。見圖1。檢查骨折塊固定牢固，肩關節活動正常。大量生理鹽水沖洗切口，徹底止血，切口內留置1根引流管，間斷縫合皮下組織，可吸收線皮內連續縫合皮膚。
圖1
手術過程
a. 手術體位；b. 手術切口；c、d. 術中顯露情況（黑箭頭示腋神經及旋肱后動脈，藍箭頭示旋肩胛動脈，黃箭頭示肩胛盂骨折塊）；e. 術中放置鋼板
Figure1. Operation processa. Surgical position; b. Surgical incision; c, d. Intraoperative exposure (black arrow for axillary nerve and posterior circumflex humeral artery, blue arrow for circumflex scapular artery, yellow arrow for glenoid fragment); e. Location of the plate
1.3 術后處理及療效評價指標
麻醉清醒后立即檢查患者上肢血運、感覺，引流量<30 mL/d可拔除引流管；采用5%葡萄糖注射液+50 mg氟比洛芬酯注射液（每天2次）+0.1 g鹽酸曲馬多緩釋片（每天2次）方案鎮痛。術后1～3 d患側手充分做握拳運動，肘關節全范圍活動；術后4～10 d患側在頸腕吊帶保護下做鐘擺運動，仰臥位肩關節被動前屈、外展、外旋，以疼痛能耐受為度，3次/d，10 min/次；術后11 d～4周繼續上述項目訓練，肩關節訓練模式調整為主動加被動模式，可采取爬墻法、畫圈法鍛煉，訓練量不變。
記錄手術時間、術中出血量、住院時間及并發癥發生情況。術后6、12周及6個月、1年定期隨訪，攝肩關節正位及軸位X線片觀察骨折愈合情況，必要時輔助三維CT評估；采用Constant-Murley評分、美國肩肘外科醫師協會（ASES）評分和肩關節前屈、外展、外旋（中立位）、內旋（中立位）活動度評估肩關節疼痛及功能情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS24.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間45～105 min，平均79.0 min；術中出血量80～200 mL，平均99.2 mL；住院時間3～8 d，平均5.8 d。1例患者術后出現切口愈合不良，經加強換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，無腋神經麻痹者。除1例失訪外，余10例患者獲隨訪10～54個月，平均26.4個月。術后X線片復查示骨折均愈合，愈合時間8～15周，平均11.0周。隨訪期間未發生骨折再移位和內固定物失效、斷裂等并發癥。末次隨訪時患者肩關節前屈、外展、外旋（中立位）、內旋（中立位）活動度及Constant-Murley評分、ASES評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
手術前后患者各臨床指標比較（n=10，
）
Table1.
Comparison of clinical indicators before and after operation (n=10, 
)
3 典型病例
患者 男，52歲，因“高處（約5 m）墜落傷致左肩部疼痛、畸形、活動障礙3 h”入院。查體：左肩部稍腫脹，皮膚無破潰，手指末梢血運良好；左肩部壓痛明顯，軸向叩擊痛陽性；左上肢感覺正常，左肩關節活動度前屈0°～20°，外展0°～20°，外旋（中立位）0°～15°，內旋（中立位）0°～10°，雙上肢基本等長。X線片檢查示左側肩胛盂骨折。診斷：左側IdebergⅡ型肩胛盂骨折。Constant-Murley評分50分，ASES評分40分。行經腋窩入路直捷通道下加壓螺釘結合支撐鋼板治療。手術順利完成，切口Ⅰ期愈合。經54個月隨訪，見骨折愈合，左肩關節功能良好，前屈175°，外展175°，外旋 （中立位）85°，內旋（中立位）65°；Constant-Murley評分88分，ASES評分80分；未發生骨折再移位和內固定物失效、斷裂等并發癥。見圖2。
圖2
典型病例
a～c. 術前X線片及三維CT；d. 術后即刻X線片；e. 術后3個月X線片示骨折線較前模糊；f. 術后12個月X線片示骨折愈合；g. 術后54個月手術切口外觀；h、i. 術后54個月肩關節活動良好
Figure2. A typical casea-c. Preoperative X-ray film and three-dimensional CT; d. X-ray film at immediate after operation; e. X-ray film at 3 months after operation showed blurred fracture line; f. X-ray film at 12 months after operation showed fracture healing; g. The incision appearance at 54 months after operation; h, i. The shoulder joint activity was good at 54 months after operation
4 討論
4.1 肩胛盂骨折特點及手術指征
根據Ideberg對肩胛盂骨折的分型，Ⅱ型骨折是肩胛盂下緣骨折，其受傷機制是暴力經肱骨頭傳遞撞擊肩胛盂，作用點位于肩胛盂外下方，引起自盂窩處斜向下方走行、貫通肩胛骨體的骨折線；骨折塊一般向下、向外移位，關節面不平整并伴有關節囊破損，部分存在肱骨頭脫位。肩關節是人體活動度最大的關節，也是典型的多軸球窩關節，特點是肱骨頭大，肩胛盂較小，其關節面僅占肱骨頭關節面的1/4～1/3，這樣才能使肩關節完成大范圍的三軸運動。肩胛盂作為盂肱關節的一部分，起著肱骨頭活動支撐點的作用，對于肩關節活動至關重要。而肩胛盂骨折明顯移位有可能會造成較嚴重并發癥，影響生活質量。因此，移位明顯的肩胛盂骨折需行手術治療以恢復關節面平整，減少創傷性關節炎及慢性疼痛發生[8-9]。然而對于移位多少需行手術目前尚無統一標準。K?nigshausen等[10]認為肩胛盂骨折的手術相對適應證為關節面移位>5 mm，而絕對適應證為關節面移位>10 mm。部分學者[11-12]認為肩胛盂骨折斷端移位>5 mm或關節面臺階>4 mm為手術相對適應證。亦有文獻報道肩胛盂骨折關節面移位>5 mm，骨折不愈合、骨折畸形愈合、創傷性骨關節炎的發生率明顯較高，建議行切開復位內固定術[13-14]。本研究納入患者骨折移位均>5 mm，因此有明確的手術指征。
4.2 經腋窩入路的優勢
目前IdebergⅡ型肩胛盂骨折傳統手術入路主要有前側入路、Judet入路、肩胛骨后外側緣入路。Pires等[15]認為肩胛盂窩前20%以上的骨折和前盂緣撕脫性骨折可以選擇前側入路手術。前側入路是通過三角肌、胸大肌間隙進入，能較充分暴露前方結構，但需要切斷肩胛下肌肌腱，破壞肩袖結構，對肩關節前方穩定性有影響。作為經典的傳統入路，Judet入路也被用于處理肩胛骨盂窩骨折。Judet入路可以充分顯露肩胛骨，但需作較大切口、軟組織剝離較廣，且有損傷肩胛上神經和腋神經風險，術后還存在皮瓣血腫壞死風險[16]。還有部分學者選擇肩胛骨后外側緣入路治療肩胛盂骨折，并認為該入路創傷較小、療效可靠[17-18]；但其需切斷部分三角肌，且只能顯露后方骨質，術野有限。因此，急需尋找一種新的入路克服上述3種傳統入路的不足。
有研究者[19]提出經腋窩入路治療肩胛骨骨折并應用于臨床，證明其可以充分暴露肩胛盂前下部、肩胛頸及肩胛骨外側緣，且具有創傷小、內固定牢固、切口隱蔽等優點。經腋窩入路是經皮膚、背闊肌前緣暴露并分離出四邊形手術區域，具有以下優點：① 該入路從肌肉、神經、血管間隙進入，對周圍結構損傷小。② 顯露范圍大，可以清晰顯露肩胛盂下方骨折塊。向上延長可顯露關節囊，向下延長可顯露肩胛骨外側緣。③ 切口隱蔽，位于腋下，皮膚松軟皺褶多，瘢痕不易顯現。④ 直視下復位，垂直骨折端植入內固定物，固定可靠。⑤ 無需離斷任一肩袖組織，符合當前肩袖豁免的手術改良趨勢[20]。因此，本研究采用經腋窩入路治療Ideberg Ⅱ型肩胛盂骨折患者。
4.3 內固定物選擇
肩胛盂骨折常用內固定物主要包括解剖型鋼板、Ｔ型鋼板、微型鋼板、空心釘等，骨折類型和醫生傾向性是影響內固定物選擇的關鍵因素。王錕等[21]使用經腋窩入路專用鋼板固定，他們認為該鋼板與肩胛骨解剖結構更貼合，術后骨折均愈合良好。姜剛強等[22]認為如肩胛盂骨折塊較小，可用直徑3.0 mm空心釘進行固定；而骨折塊較大或骨折塊累及肩胛骨外側緣時，則應采用單純微型鎖定鋼板或微型鎖定鋼板聯合空心釘進行固定。也有學者選擇多枚Herbert螺釘固定治療Ideberg Ⅱ型肩胛盂骨折，也取得了良好臨床療效[23]。本研究納入患者骨折塊較大，單純1～2枚螺釘不足以堅強固定，故我們選用加壓螺釘復位骨折，結合支撐鋼板輔助固定。鋼板可起到對肩胛盂下緣的“Buttress”作用，防止術后復位丟失。術后隨訪也顯示患者骨折均愈合，未見復位丟失和內固定物失效。
4.4 并發癥
經腋窩入路固定骨折雖然直捷有效，但也存在相應并發癥。① 感染：經腋窩入路的感染風險高于其他入路，主要與其位置有關。腋窩入路是經腋窩處作切口，腋窩皮膚松弛，汗腺豐富，脂肪組織厚且毛發密集，細菌容易滋生[21]。本研究出現1例切口愈合不良，不能排除感染可能。② 損傷周圍血管及神經：經腋窩入路需暴露腋神經、旋肱后動脈、肱動脈、肩胛下動脈等主干，粗暴操作易引起醫源性損傷。姜剛強等[22]報道1例損傷肩胛下動脈，術中予以結扎處理。因此，采用該入路治療肩胛盂骨折時需熟悉局部解剖，嚴格無菌流程，仔細分離操作。本研究11例患者均未出現神經、血管損傷等并發癥。
綜上述，經腋窩入路直捷通道下加壓螺釘結合支撐鋼板內固定是治療IdebergⅡ型肩胛盂骨折的有效方式，具有創傷小、切口隱蔽美觀、臨床療效良好等優點。但本研究為回顧性研究，樣本量小、部分患者隨訪時間較短，且缺乏對照，有待行多中心前瞻性對照研究并延長隨訪時間，進一步驗證確切療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇九醫院暨廈門大學附屬東南醫院醫學倫理委員會批準；患者術前均簽署手術知情同意書
作者貢獻聲明 吳進、劉暉、張劍平：研究設計和實施；張劍平：文章撰寫；徐維臻、熊遠飛：數據收集、統計分析；張金輝：文章修改及審閱
由于肩胛骨周圍有多層肌肉和軟組織包繞，肩胛骨骨折在臨床上相對少見[1]，占全身各部位骨折的0.4%～1%[2]。肩胛盂骨折是肩胛骨的關節內骨折，約占肩胛骨骨折的10%，在臨床上更為少見，多數由高能量損傷下肱骨頭撞擊關節盂所致[3]。Ideberg根據骨折線的位置將肩胛盂骨折分成5型，其中Ⅱ型為肩胛盂下緣包括部分肩胛盂頸峭部的骨折，約占肩胛盂骨折的3%[4]。對于移位明顯的肩胛盂骨折應及時手術治療，否則可能出現關節畸形、不穩定和肱骨關節炎，最終導致肩部活動受限和持續疼痛[5]。由于肩胛盂特殊的生理結構會影響手術顯露和固定，因此如何充分顯露骨折斷端并牢固固定，一直是困擾骨科醫生的難題。
近年來，有學者建議采用關節鏡下輔助復位治療肩胛盂骨折[6]，但這種治療方案主要針對Ideberg Ⅰa型或Ⅲ型骨折，由于顯露困難，其很難應用于Ideberg Ⅰb型或Ⅱ型骨折[7]。現回顧分析我院采用經腋窩入路直捷通道下加壓螺釘結合支撐鋼板固定治療的11例IdebergⅡ型肩胛盂骨折患者臨床資料，探討該術式的可行性和療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 經X線片及CT檢查確診為IdebergⅡ型肩胛盂骨折；② 采用經腋窩入路直捷通道下加壓螺釘結合支撐鋼板治療；③ 無開放性傷口且為新鮮骨折（受傷至手術時間≤2周）。排除隨訪時間<6個月或影像學資料不齊全者。2014年1月—2022年6月共11例患者符合選擇標準納入研究。
本組男7例，女4例；年齡34～75歲，平均56.0歲。左肩6例，右肩5例。致傷原因：高處墜落傷4例，重物砸傷4例，交通事故傷3例。合并高血壓2例，糖尿病2例，肋骨骨折2例，同側鎖骨骨折1例。受傷至手術時間2～5 d，平均3.8 d。術前完善肩胛骨正側位X線片、三維CT檢查了解骨折分型及移位情況，骨折移位范圍為8～19 mm，平均11.7 mm。術前常規檢查排除手術禁忌證。
1.2 手術方法
患者于全身麻醉下取健側臥位，患肢極度外展位固定，常規消毒肩部至前臂并鋪巾。取患側腋窩入路，起自腋窩皺褶前上緣，向后沿背闊肌前緣延伸，一般長8～10 cm，術中可根據具體情況適當延長切口。切開皮膚、皮下組織及筋膜，仔細分離腋神經、旋肱后動脈及旋肩胛動脈，用橡皮條標記，并輕輕向一側牽拉，暴露肩關節囊，緊貼肩胛骨關節盂下緣及肩胛骨外側緣剝離，清晰顯露肩胛骨關節盂下緣骨塊。該入路可以直接又快捷顯露肩胛骨下緣及骨折塊，清除骨折端淤血，使用骨剝推頂復位肩胛骨關節盂骨折端骨塊，克氏針臨時固定，導針引導下鉆孔、測深，擰入1～2枚空心釘固定，選取1塊合適長度的接骨板放置于肩胛盂外側交界區，透視見鋼板高度合適，依次鉆孔、測深，擰入長度合適的鎖定螺釘固定。見圖1。檢查骨折塊固定牢固，肩關節活動正常。大量生理鹽水沖洗切口，徹底止血，切口內留置1根引流管，間斷縫合皮下組織，可吸收線皮內連續縫合皮膚。
圖1
手術過程
a. 手術體位；b. 手術切口；c、d. 術中顯露情況（黑箭頭示腋神經及旋肱后動脈，藍箭頭示旋肩胛動脈，黃箭頭示肩胛盂骨折塊）；e. 術中放置鋼板
Figure1. Operation processa. Surgical position; b. Surgical incision; c, d. Intraoperative exposure (black arrow for axillary nerve and posterior circumflex humeral artery, blue arrow for circumflex scapular artery, yellow arrow for glenoid fragment); e. Location of the plate
1.3 術后處理及療效評價指標
麻醉清醒后立即檢查患者上肢血運、感覺，引流量<30 mL/d可拔除引流管；采用5%葡萄糖注射液+50 mg氟比洛芬酯注射液（每天2次）+0.1 g鹽酸曲馬多緩釋片（每天2次）方案鎮痛。術后1～3 d患側手充分做握拳運動，肘關節全范圍活動；術后4～10 d患側在頸腕吊帶保護下做鐘擺運動，仰臥位肩關節被動前屈、外展、外旋，以疼痛能耐受為度，3次/d，10 min/次；術后11 d～4周繼續上述項目訓練，肩關節訓練模式調整為主動加被動模式，可采取爬墻法、畫圈法鍛煉，訓練量不變。
記錄手術時間、術中出血量、住院時間及并發癥發生情況。術后6、12周及6個月、1年定期隨訪，攝肩關節正位及軸位X線片觀察骨折愈合情況，必要時輔助三維CT評估；采用Constant-Murley評分、美國肩肘外科醫師協會（ASES）評分和肩關節前屈、外展、外旋（中立位）、內旋（中立位）活動度評估肩關節疼痛及功能情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS24.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間45～105 min，平均79.0 min；術中出血量80～200 mL，平均99.2 mL；住院時間3～8 d，平均5.8 d。1例患者術后出現切口愈合不良，經加強換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，無腋神經麻痹者。除1例失訪外，余10例患者獲隨訪10～54個月，平均26.4個月。術后X線片復查示骨折均愈合，愈合時間8～15周，平均11.0周。隨訪期間未發生骨折再移位和內固定物失效、斷裂等并發癥。末次隨訪時患者肩關節前屈、外展、外旋（中立位）、內旋（中立位）活動度及Constant-Murley評分、ASES評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
手術前后患者各臨床指標比較（n=10，）
Table1.
Comparison of clinical indicators before and after operation (n=10, )
3 典型病例
患者 男，52歲，因“高處（約5 m）墜落傷致左肩部疼痛、畸形、活動障礙3 h”入院。查體：左肩部稍腫脹，皮膚無破潰，手指末梢血運良好；左肩部壓痛明顯，軸向叩擊痛陽性；左上肢感覺正常，左肩關節活動度前屈0°～20°，外展0°～20°，外旋（中立位）0°～15°，內旋（中立位）0°～10°，雙上肢基本等長。X線片檢查示左側肩胛盂骨折。診斷：左側IdebergⅡ型肩胛盂骨折。Constant-Murley評分50分，ASES評分40分。行經腋窩入路直捷通道下加壓螺釘結合支撐鋼板治療。手術順利完成，切口Ⅰ期愈合。經54個月隨訪，見骨折愈合，左肩關節功能良好，前屈175°，外展175°，外旋 （中立位）85°，內旋（中立位）65°；Constant-Murley評分88分，ASES評分80分；未發生骨折再移位和內固定物失效、斷裂等并發癥。見圖2。
圖2
典型病例
a～c. 術前X線片及三維CT；d. 術后即刻X線片；e. 術后3個月X線片示骨折線較前模糊；f. 術后12個月X線片示骨折愈合；g. 術后54個月手術切口外觀；h、i. 術后54個月肩關節活動良好
Figure2. A typical casea-c. Preoperative X-ray film and three-dimensional CT; d. X-ray film at immediate after operation; e. X-ray film at 3 months after operation showed blurred fracture line; f. X-ray film at 12 months after operation showed fracture healing; g. The incision appearance at 54 months after operation; h, i. The shoulder joint activity was good at 54 months after operation
4 討論
4.1 肩胛盂骨折特點及手術指征
根據Ideberg對肩胛盂骨折的分型，Ⅱ型骨折是肩胛盂下緣骨折，其受傷機制是暴力經肱骨頭傳遞撞擊肩胛盂，作用點位于肩胛盂外下方，引起自盂窩處斜向下方走行、貫通肩胛骨體的骨折線；骨折塊一般向下、向外移位，關節面不平整并伴有關節囊破損，部分存在肱骨頭脫位。肩關節是人體活動度最大的關節，也是典型的多軸球窩關節，特點是肱骨頭大，肩胛盂較小，其關節面僅占肱骨頭關節面的1/4～1/3，這樣才能使肩關節完成大范圍的三軸運動。肩胛盂作為盂肱關節的一部分，起著肱骨頭活動支撐點的作用，對于肩關節活動至關重要。而肩胛盂骨折明顯移位有可能會造成較嚴重并發癥，影響生活質量。因此，移位明顯的肩胛盂骨折需行手術治療以恢復關節面平整，減少創傷性關節炎及慢性疼痛發生[8-9]。然而對于移位多少需行手術目前尚無統一標準。K?nigshausen等[10]認為肩胛盂骨折的手術相對適應證為關節面移位>5 mm，而絕對適應證為關節面移位>10 mm。部分學者[11-12]認為肩胛盂骨折斷端移位>5 mm或關節面臺階>4 mm為手術相對適應證。亦有文獻報道肩胛盂骨折關節面移位>5 mm，骨折不愈合、骨折畸形愈合、創傷性骨關節炎的發生率明顯較高，建議行切開復位內固定術[13-14]。本研究納入患者骨折移位均>5 mm，因此有明確的手術指征。
4.2 經腋窩入路的優勢
目前IdebergⅡ型肩胛盂骨折傳統手術入路主要有前側入路、Judet入路、肩胛骨后外側緣入路。Pires等[15]認為肩胛盂窩前20%以上的骨折和前盂緣撕脫性骨折可以選擇前側入路手術。前側入路是通過三角肌、胸大肌間隙進入，能較充分暴露前方結構，但需要切斷肩胛下肌肌腱，破壞肩袖結構，對肩關節前方穩定性有影響。作為經典的傳統入路，Judet入路也被用于處理肩胛骨盂窩骨折。Judet入路可以充分顯露肩胛骨，但需作較大切口、軟組織剝離較廣，且有損傷肩胛上神經和腋神經風險，術后還存在皮瓣血腫壞死風險[16]。還有部分學者選擇肩胛骨后外側緣入路治療肩胛盂骨折，并認為該入路創傷較小、療效可靠[17-18]；但其需切斷部分三角肌，且只能顯露后方骨質，術野有限。因此，急需尋找一種新的入路克服上述3種傳統入路的不足。
有研究者[19]提出經腋窩入路治療肩胛骨骨折并應用于臨床，證明其可以充分暴露肩胛盂前下部、肩胛頸及肩胛骨外側緣，且具有創傷小、內固定牢固、切口隱蔽等優點。經腋窩入路是經皮膚、背闊肌前緣暴露并分離出四邊形手術區域，具有以下優點：① 該入路從肌肉、神經、血管間隙進入，對周圍結構損傷小。② 顯露范圍大，可以清晰顯露肩胛盂下方骨折塊。向上延長可顯露關節囊，向下延長可顯露肩胛骨外側緣。③ 切口隱蔽，位于腋下，皮膚松軟皺褶多，瘢痕不易顯現。④ 直視下復位，垂直骨折端植入內固定物，固定可靠。⑤ 無需離斷任一肩袖組織，符合當前肩袖豁免的手術改良趨勢[20]。因此，本研究采用經腋窩入路治療Ideberg Ⅱ型肩胛盂骨折患者。
4.3 內固定物選擇
肩胛盂骨折常用內固定物主要包括解剖型鋼板、Ｔ型鋼板、微型鋼板、空心釘等，骨折類型和醫生傾向性是影響內固定物選擇的關鍵因素。王錕等[21]使用經腋窩入路專用鋼板固定，他們認為該鋼板與肩胛骨解剖結構更貼合，術后骨折均愈合良好。姜剛強等[22]認為如肩胛盂骨折塊較小，可用直徑3.0 mm空心釘進行固定；而骨折塊較大或骨折塊累及肩胛骨外側緣時，則應采用單純微型鎖定鋼板或微型鎖定鋼板聯合空心釘進行固定。也有學者選擇多枚Herbert螺釘固定治療Ideberg Ⅱ型肩胛盂骨折，也取得了良好臨床療效[23]。本研究納入患者骨折塊較大，單純1～2枚螺釘不足以堅強固定，故我們選用加壓螺釘復位骨折，結合支撐鋼板輔助固定。鋼板可起到對肩胛盂下緣的“Buttress”作用，防止術后復位丟失。術后隨訪也顯示患者骨折均愈合，未見復位丟失和內固定物失效。
4.4 并發癥
經腋窩入路固定骨折雖然直捷有效，但也存在相應并發癥。① 感染：經腋窩入路的感染風險高于其他入路，主要與其位置有關。腋窩入路是經腋窩處作切口，腋窩皮膚松弛，汗腺豐富，脂肪組織厚且毛發密集，細菌容易滋生[21]。本研究出現1例切口愈合不良，不能排除感染可能。② 損傷周圍血管及神經：經腋窩入路需暴露腋神經、旋肱后動脈、肱動脈、肩胛下動脈等主干，粗暴操作易引起醫源性損傷。姜剛強等[22]報道1例損傷肩胛下動脈，術中予以結扎處理。因此，采用該入路治療肩胛盂骨折時需熟悉局部解剖，嚴格無菌流程，仔細分離操作。本研究11例患者均未出現神經、血管損傷等并發癥。
綜上述，經腋窩入路直捷通道下加壓螺釘結合支撐鋼板內固定是治療IdebergⅡ型肩胛盂骨折的有效方式，具有創傷小、切口隱蔽美觀、臨床療效良好等優點。但本研究為回顧性研究，樣本量小、部分患者隨訪時間較短，且缺乏對照，有待行多中心前瞻性對照研究并延長隨訪時間，進一步驗證確切療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇九醫院暨廈門大學附屬東南醫院醫學倫理委員會批準；患者術前均簽署手術知情同意書
作者貢獻聲明 吳進、劉暉、張劍平：研究設計和實施；張劍平：文章撰寫；徐維臻、熊遠飛：數據收集、統計分析；張金輝：文章修改及審閱
