引用本文： 牛星躍, 趙謙, 鄭慧峰, 陳嘯, 趙棟, 吳疆, 任富繼, 黃競敏. 半月板桶柄樣撕裂臨床特征及手術方式研究. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(11): 1335-1341. doi: 10.7507/1002-1892.202308001 復制
半月板桶柄樣撕裂（bucket-handle meniscal tears，BHMTs）是一種特殊類型半月板損傷，撕裂常起自半月板后角，縱向或斜向前方延伸至體部，甚至達前根部。傷后碎裂片段可向髁間窩移位，引起關節屈伸受限，殘余半月板組織難以發揮原有作用，嚴重影響膝關節功能[1-4]。臨床常采用關節鏡手術治療BHMTs，主要術式包括半月板縫合術及成形術兩種[5]。有研究認為切除部分內側半月板會使軟骨承受壓力增加，加速骨關節炎發生[6]；而半月板縫合可以更好地恢復半月板結構和功能[7]。關節鏡下半月板縫合常用All-inside、Outside-in、Inside-out 3種技術。其中，Inside-out技術可以有效地將半月板與關節囊固定，是縫合BHMTs的經典方式[8]。近年來隨著縫合器的發展，All-inside技術在半月板縫合術中應用越來越廣泛，具有縮短手術時間、降低血管神經損傷風險等優勢[9]。
研究報道BHMTs修復術后失敗率達10%～48%[10-13]，治療失敗后會導致嚴重半月板損傷和功能喪失，因此選擇合適的修復方式是關鍵，但目前臨床對術式的選擇尚未達成共識[14-16]。為進一步了解BHMTs臨床特點、提高臨床治療效果，我們對2015年1月—2021年1月收治的BHMTs患者進行了回顧性研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：2015年1月—2021年1月于我院診斷為BHMTs且行膝關節鏡半月板縫合術或成形術患者。排除標準：① 患者拒絕納入研究；② 隨訪時間不足2年；③ 存在既往膝關節手術史；④ 合并除前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂以外的膝關節韌帶損傷；⑤ 合并膝關節骨折；⑥ 年齡<16歲或>60歲。共91例患者（91膝）符合選擇標準納入研究。
本組男68例，女23例；年齡16～58歲，平均34.4歲。致傷原因： 運動損傷68例，交通事故傷15例，摔傷或扭傷8例。損傷側別：左膝49例，右膝42例。主要臨床癥狀包括膝關節疼痛、腫脹、彈響及交鎖等，其中55例膝關節伸直受限>10°。患者出現癥狀至就診時間為1 d～13個月，中位時間18 d；其中>1個月35例，≤1個月56例。BHMTs發生于內側52例、外側39例。合并ACL斷裂36例，盤狀半月板12例。
1.2 手術方法
本組手術均由同一位高年資運動醫學醫師完成。采用全身麻醉（20例）或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（71例）下，患者取仰臥位。首先，經膝關節鏡前外側入路及前內側入路進行關節鏡探查，確定半月板撕裂范圍，評估關節囊緣及撕裂部分半月板組織質量，使用探勾試將撕裂部分復位。根據半月板撕裂位置及血運、殘余半月板質量、復位后撕裂部分縫合張力，以及患者年齡、運動需求等綜合判斷，本組選擇半月板縫合術54例（59.4%）或成形術37例（41.6%）。術中見62例合并軟骨損傷，其中OutbridgeⅠ級18例、Ⅱ級12例、Ⅲ級17例、Ⅳ級15例，均未作特殊處理。本組合并ACL斷裂者均同期行自體腘繩肌腱重建，術中首先取移植物和制備骨道，然后進行半月板縫合術或成形術，最后完成ACL移植物固定。
半月板縫合術步驟：① 術中應用Inside-out技術縫合半月板體部。采用FiberWire（Arthrex公司，美國）縫合器，經操作入路置入導向器至與撕裂緣有一定距離且半月板組織質量較好處，第1長針帶線通過導向器由關節腔內穿刺半月板并穿出關節外，于出針位置切開皮膚，分離皮下組織至關節囊；調整導向器至第2穿刺點于距撕裂緣適當位置且半月板組織質量較好處，使線結垂直或平行于撕裂走行，穿刺后確認與第1個出針點相距約5 mm，將2股縫線于關節囊外打結。外側BHMTs行Inside-out技術縫合時，可在體表標記腓骨小頭位置及腓總神經走行，確保出針位置位于腓骨小頭上端內側，避免長針損傷腓總神經。② 應用All-inside技術縫合半月板后體部。采用Fast-Fix360（Smith&Nephew公司，美國）縫合器，順縫合器擋板經操作入路將縫合器穿刺針放置于縫合位置，拔出擋板，于撕裂旁一定距離且半月板組織質量較好處穿刺半月板至落空，確認穿刺針未穿出皮膚，擊發帶線袢，退出穿刺針于關節腔內；調整位置至第2穿刺點，使兩個穿刺點間線結垂直或平行于撕裂走行且位于半月板組織質量較好處，再次穿刺并置入帶線袢，確認固定可靠后，拉緊縫線線結自行鎖定。③ 應用Outside-in技術縫合半月板前角及體部偏前部分。關節鏡直視下，經體外關節間隙用穿縫合線硬膜外針套管向半月板穿刺，至距離撕裂緣一定距離且半月板質量較好處，將縫合線送入關節內。在體外關節間隙距第1穿刺針5 mm左右處，用帶PDS線環硬膜外針套管向半月板穿刺，關節鏡直視下確認兩次在半月板上的穿刺點垂直或平行于撕裂走行，將縫線引入線環，退出硬膜外針套管，同時線環帶縫線穿出關節腔。將縫線兩端于關節外皮下打結。半月板縫合患者均采用All-inside技術聯合Inside-out技術，共縫合3～8針，平均4.8針；其中Inside-out技術縫合1～6針，平均3.0針；All-inside技術縫合1～3針，平均1.8針；4例聯合Outside-in技術縫合，其中3例縫合1針、1例2針。見圖1。
圖1
關節鏡下Inside-out技術聯合All-inside技術行半月板縫合術操作示意圖
a、b. 關節鏡下見內側半月板BHMTs、關節囊側撕裂緣；c. 關節鏡下復位撕裂部分；d～f. Inside-out技術縫合半月板體部；g～i. All-inside技術縫合內側半月板后體部； j、k. 半月板縫合后 紅色箭頭示Inside-out縫合線，白色箭頭示All-inside縫合線；l. Inside-out縫合線體外拉緊后于關節囊打結
Figure1. Operation diagram of arthroscopic meniscus suture with Inside-out technique and All-inside techniquea, b. Medial BHMTs and the tear margin of the capsule; c. Repositioning of the tear; d-f. Inside-out suture of the meniscus; g-i. All-inside suture of the posterior part of meniscus; j, k. At immediate after complete repair Red arrows showed Inside-out sutures, white arrows showed All-inside sutures; l. Inside-out sutures tightened and knotted out of the joint capsule
半月板成形術步驟：使用半月板鉗剪除撕裂部分，清理關節囊部分不穩定的半月板組織，使用刨刀將剩余部分半月板修剪至月牙形。
1.3 術后處理
所有患者在術后麻醉消失后即開始踝泵和股四頭肌等長收縮訓練。半月板縫合術患者患膝需伸直固定3周、免負重6周；半月板成形術患者術后3 d即開始下肢部分負重和膝關節屈曲角度訓練，并在可承受范圍內逐漸增加訓練強度，術后2周達下肢完全負重和膝關節屈曲至120°，但半月板成形術聯合ACL重建患者上述訓練延遲至術后1周開始。單純半月板成形術患者于術后3～6個月開始逐漸恢復體育活動，其余患者均延遲至術后9個月。
1.4 療效評價指標
觀察術后切口愈合以及并發癥發生情況。隨訪期間采用國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm評分、Tegner評分評價膝關節功能。如患者存在以下情況，判定為手術臨床失敗。① 患者持續性活動時存在術側膝關節間隙疼痛、彈響、交鎖；② MRI或關節鏡復查見術側膝關節半月板撕裂。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
術后2例半月板縫合術患者出現下肢肌間靜脈血栓形成，給予口服抗凝藥物治療后好轉。所有患者切口均Ⅰ期愈合，無血管損傷、術后感染、關節僵硬等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間24～95個月，中位時間64個月。隨訪期間12例（13.19%）手術臨床失敗，其中半月板縫合術10例（聯合ACL重建5例）、半月板成形術2例。4例半月板縫合術（聯合ACL重建2例）患者為半月板再撕裂，行半月板成形術后癥狀改善；其余均為持續活動時出現術側膝關節間隙疼痛或彈響，給予口服消炎鎮痛藥及康復治療。
末次隨訪時，91例患者IKDC評分、Lysholm評分均較術前提高，Tegner評分較術前下降，差異均有統計學意義（P<0.05）；半月板縫合術及成形術患者上述指標與術前差異亦均有統計學意義（P<0.05）。見表1、圖2。
表1
患者手術前后膝關節功能評分比較（
）
Table1.
Comparison of knee joint function scores between pre- and post-operation (
)
圖2
患者，男，24歲，左膝內側BHMTs合并ACL斷裂，經ACL重建聯合內側半月板縫合手術前后MRI
a. 術前；b. 術后2年
Figure2. MRI of a 24-year-old male patient with medial BHMTs and ACL rupture of left knee, who was treated with ACL reconstruction and meniscus suturea. Before operation; b. At 2 years after operation
3 討論
3.1 BHMTs臨床特征
BHMTs是一種大型半月板撕裂，可起自半月板后角止點向前方延伸至前體部區域，占所有半月板撕裂的10%[17]。因半月板撕裂片段較大，可向髁間窩移位，是造成膝關節伸直受限的重要原因之一。部分患者撕裂片段可自行復位，膝關節交鎖即緩解[12]。Kalifis等[18]的統計分析顯示66例BHMTs患者中67%發生于內側半月板，本組患者損傷部位分布與該結果相似，分析原因可能為內側半月板活動度小于外側，導致膝關節扭傷時更容易撕裂。
準確診斷BHMTs是選擇適當手術方案的前提。BHMTs好發于青年男性，多由運動損傷導致，臨床表現為膝關節疼痛、腫脹、活動受限等。MRI檢查可見特征性半月板分離征、雙后交叉韌帶征，而外側BHMTs因受腘肌腱裂孔影響，部分患者MRI表現不典型，需結合臨床表現綜合判斷。
3.2 BHMTs術式選擇
BHMTs因損傷范圍較大，通常選擇手術治療，臨床主要采用關節鏡下半月板縫合術或成形術。術式的選擇對預后至關重要，尤其是遠期預后，但是目前尚無統一選擇標準，一般認為需結合患者受傷時間、撕裂位置、殘留半月板質量綜合考慮。Kramer等[19]統計發現外側BHMTs、急性損傷及術前行走障礙患者接受BHMTs縫合術比例更高。
既往主要采用半月板成形術治療BHMTs，術后早、中期半月板撕裂引起的疼痛不適顯著緩解，有效避免了半月板再撕裂及二次手術，且患者恢復體育活動較快，因此更適合體育活動較少、年齡偏大的患者以及高水平職業運動員。Shelbourne等[20]比較了51例ACL重建聯合半月板縫合術患者與87例ACL重建聯合半月板成形術患者的膝關節功能評分，結果顯示術后6～8年兩組功能評分差異無統計意義。而且，近年來隨著對半月板功能研究的深入以及新縫合技術的研發，越來越多學者提倡選擇縫合術治療BHMTs，使其更好地發揮穩定、潤滑關節的作用，避免膝關節早期退變；而且研究顯示新縫合技術的應用也進一步提高了半月板修復成功率[6, 21-23]。Kalifis等[18]對66例采用半月板縫合術治療的BHMTs患者進行了平均21.9年隨訪，發現修復成功患者的關節退變程度輕微，關節功能恢復較好，因此即使存在一定失敗率，仍建議首選縫合治療，但后續需要進一步研究降低修復失敗率的方法。Shelbourne等[24]報道對于ACL損傷合并BHMTs患者，ACL重建聯合半月板縫合術后患者膝關節功能評分與聯合半月板成形術患者相比無明顯差異，但術后疼痛更輕。本組患者末次隨訪時膝關節功能評分均較術前明顯提高，提示兩種術式均可有效治療BHMTs。隨訪期間12例患者治療失敗，其中10例為半月板縫合術患者，其中4例進行了二次半月板成形術。我們認為盡管半月板縫合術存在半月板不愈合風險，但可以更好地恢復半月板形態和功能，避免膝關節早期退變，因此對于參與高強度體育運動的年輕患者宜選擇縫合術。如患者受傷時間長，半月板血運差，尤其是出現半月板層裂時，半月板縫合術后不愈合風險會顯著提高，此時更適合進行半月板成形術。另外，本研究患者隨訪時間跨度較大，理論上半月板縫合術可以更好地保留半月板形態和功能，與關節成形術相比可能獲得更好的遠期療效，但該結論有待進一步擴大樣本量、延長隨訪時間明確。
3.3 All-inside技術聯合Inside-out技術分析
我們認為基于BHMTs特殊的撕裂形態，使用Inside-out技術可以在關節鏡直視下通過不同彎曲程度導向器獲得合適的入針位置，將半月板與關節囊縫合，固定效果確切。其次，縫合針及縫線較細，可以在半月板上、下表面多點縫合，更好地恢復解剖形態。縫合時長針帶線需從關節內向關節外穿刺，因此該技術更適合縫合半月板體部撕裂，此處皮下軟組織較薄，有利于在關節外進行縫線打結。而All-inside技術是通過縫合器實現半月板縫合，無需打結，操作簡便、快速；通過調整穿刺針長度，能降低血管、神經損傷風險。但縫合時需要術者根據“落空感”來判斷帶線袢擊發時機，對比Inside-out技術直視下打結存在一定不確定性，對術者操作經驗要求較高，一旦帶線袢未達到預計位置將導致線結失效，甚至在術后早期出現半月板再撕裂。且由于縫合針較粗，縫合中會進一步損失正常的半月板組織，尤其對于慢性損傷、撕裂片段組織質量較差的患者縫合操作困難。基于上述分析，我們提出聯合應用術式，在半月板體部采用Inside-out技術縫合，在體部偏后方采用All-inside技術，使縫合張力最大的半月板體部與關節囊可靠固定，又能減少術中血管、神經損傷風險。
通過本組患者治療，我們總結了以下All-inside技術聯合Inside-out技術行半月板縫合術經驗。① 本組半月板縫合術患者共縫合3～8針，縫合針數一方面與撕裂范圍相關，另一方面也與縫合后半月板穩定性恢復程度有關。我們認為在確保縫合穩固前提下需盡量少縫合，因為縫合針數越多，對正常半月板組織影響越大；同時需注意線結松緊程度，線結過緊會影響半月板血運，進而影響其愈合。② 撕裂片段在盡量小張力下復位是穩固縫合重要條件，尤其是慢性BHMTs，此時存在撕裂片段肥厚粘連情況，需對其進行成形、松解，探鉤復位后即能保持相對穩定，減小縫線切割力，有利于半月板愈合。③ 在縫合方式方面盡量選擇垂直褥式縫合，使線結垂直跨越撕裂走行，半月板斷面能獲得更好閉合及牢固固定，尤其是Inside-out技術縫合體部時，只有存在關節間隙狹窄或殘余半月板質量較差等限制時才選擇水平縫合。
綜上述，BHMTs多發生于青年男性患者，是造成外傷后膝關節伸直受限的重要原因之一，根據患者情況選擇關節鏡半月板成形術或縫合術治療，均可獲得較好療效。但本研究為回顧性研究，樣本量有限，存在一定選擇性偏倚，兩種術式以及不同縫合技術間的療效差異有待進一步研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經天津市天津醫院倫理委員會批準（醫倫審098）
作者貢獻聲明 牛星躍：試驗設計，數據收集及統計分析，文章撰寫及修改；趙謙：數據收集、文章修改；鄭慧峰、陳嘯、趙棟、吳疆、任富繼：數據收集；黃競敏：試驗設計、文章修改
半月板桶柄樣撕裂（bucket-handle meniscal tears，BHMTs）是一種特殊類型半月板損傷，撕裂常起自半月板后角，縱向或斜向前方延伸至體部，甚至達前根部。傷后碎裂片段可向髁間窩移位，引起關節屈伸受限，殘余半月板組織難以發揮原有作用，嚴重影響膝關節功能[1-4]。臨床常采用關節鏡手術治療BHMTs，主要術式包括半月板縫合術及成形術兩種[5]。有研究認為切除部分內側半月板會使軟骨承受壓力增加，加速骨關節炎發生[6]；而半月板縫合可以更好地恢復半月板結構和功能[7]。關節鏡下半月板縫合常用All-inside、Outside-in、Inside-out 3種技術。其中，Inside-out技術可以有效地將半月板與關節囊固定，是縫合BHMTs的經典方式[8]。近年來隨著縫合器的發展，All-inside技術在半月板縫合術中應用越來越廣泛，具有縮短手術時間、降低血管神經損傷風險等優勢[9]。
研究報道BHMTs修復術后失敗率達10%～48%[10-13]，治療失敗后會導致嚴重半月板損傷和功能喪失，因此選擇合適的修復方式是關鍵，但目前臨床對術式的選擇尚未達成共識[14-16]。為進一步了解BHMTs臨床特點、提高臨床治療效果，我們對2015年1月—2021年1月收治的BHMTs患者進行了回顧性研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：2015年1月—2021年1月于我院診斷為BHMTs且行膝關節鏡半月板縫合術或成形術患者。排除標準：① 患者拒絕納入研究；② 隨訪時間不足2年；③ 存在既往膝關節手術史；④ 合并除前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂以外的膝關節韌帶損傷；⑤ 合并膝關節骨折；⑥ 年齡<16歲或>60歲。共91例患者（91膝）符合選擇標準納入研究。
本組男68例，女23例；年齡16～58歲，平均34.4歲。致傷原因： 運動損傷68例，交通事故傷15例，摔傷或扭傷8例。損傷側別：左膝49例，右膝42例。主要臨床癥狀包括膝關節疼痛、腫脹、彈響及交鎖等，其中55例膝關節伸直受限>10°。患者出現癥狀至就診時間為1 d～13個月，中位時間18 d；其中>1個月35例，≤1個月56例。BHMTs發生于內側52例、外側39例。合并ACL斷裂36例，盤狀半月板12例。
1.2 手術方法
本組手術均由同一位高年資運動醫學醫師完成。采用全身麻醉（20例）或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（71例）下，患者取仰臥位。首先，經膝關節鏡前外側入路及前內側入路進行關節鏡探查，確定半月板撕裂范圍，評估關節囊緣及撕裂部分半月板組織質量，使用探勾試將撕裂部分復位。根據半月板撕裂位置及血運、殘余半月板質量、復位后撕裂部分縫合張力，以及患者年齡、運動需求等綜合判斷，本組選擇半月板縫合術54例（59.4%）或成形術37例（41.6%）。術中見62例合并軟骨損傷，其中OutbridgeⅠ級18例、Ⅱ級12例、Ⅲ級17例、Ⅳ級15例，均未作特殊處理。本組合并ACL斷裂者均同期行自體腘繩肌腱重建，術中首先取移植物和制備骨道，然后進行半月板縫合術或成形術，最后完成ACL移植物固定。
半月板縫合術步驟：① 術中應用Inside-out技術縫合半月板體部。采用FiberWire（Arthrex公司，美國）縫合器，經操作入路置入導向器至與撕裂緣有一定距離且半月板組織質量較好處，第1長針帶線通過導向器由關節腔內穿刺半月板并穿出關節外，于出針位置切開皮膚，分離皮下組織至關節囊；調整導向器至第2穿刺點于距撕裂緣適當位置且半月板組織質量較好處，使線結垂直或平行于撕裂走行，穿刺后確認與第1個出針點相距約5 mm，將2股縫線于關節囊外打結。外側BHMTs行Inside-out技術縫合時，可在體表標記腓骨小頭位置及腓總神經走行，確保出針位置位于腓骨小頭上端內側，避免長針損傷腓總神經。② 應用All-inside技術縫合半月板后體部。采用Fast-Fix360（Smith&Nephew公司，美國）縫合器，順縫合器擋板經操作入路將縫合器穿刺針放置于縫合位置，拔出擋板，于撕裂旁一定距離且半月板組織質量較好處穿刺半月板至落空，確認穿刺針未穿出皮膚，擊發帶線袢，退出穿刺針于關節腔內；調整位置至第2穿刺點，使兩個穿刺點間線結垂直或平行于撕裂走行且位于半月板組織質量較好處，再次穿刺并置入帶線袢，確認固定可靠后，拉緊縫線線結自行鎖定。③ 應用Outside-in技術縫合半月板前角及體部偏前部分。關節鏡直視下，經體外關節間隙用穿縫合線硬膜外針套管向半月板穿刺，至距離撕裂緣一定距離且半月板質量較好處，將縫合線送入關節內。在體外關節間隙距第1穿刺針5 mm左右處，用帶PDS線環硬膜外針套管向半月板穿刺，關節鏡直視下確認兩次在半月板上的穿刺點垂直或平行于撕裂走行，將縫線引入線環，退出硬膜外針套管，同時線環帶縫線穿出關節腔。將縫線兩端于關節外皮下打結。半月板縫合患者均采用All-inside技術聯合Inside-out技術，共縫合3～8針，平均4.8針；其中Inside-out技術縫合1～6針，平均3.0針；All-inside技術縫合1～3針，平均1.8針；4例聯合Outside-in技術縫合，其中3例縫合1針、1例2針。見圖1。
圖1
關節鏡下Inside-out技術聯合All-inside技術行半月板縫合術操作示意圖
a、b. 關節鏡下見內側半月板BHMTs、關節囊側撕裂緣；c. 關節鏡下復位撕裂部分；d～f. Inside-out技術縫合半月板體部；g～i. All-inside技術縫合內側半月板后體部； j、k. 半月板縫合后 紅色箭頭示Inside-out縫合線，白色箭頭示All-inside縫合線；l. Inside-out縫合線體外拉緊后于關節囊打結
Figure1. Operation diagram of arthroscopic meniscus suture with Inside-out technique and All-inside techniquea, b. Medial BHMTs and the tear margin of the capsule; c. Repositioning of the tear; d-f. Inside-out suture of the meniscus; g-i. All-inside suture of the posterior part of meniscus; j, k. At immediate after complete repair Red arrows showed Inside-out sutures, white arrows showed All-inside sutures; l. Inside-out sutures tightened and knotted out of the joint capsule
半月板成形術步驟：使用半月板鉗剪除撕裂部分，清理關節囊部分不穩定的半月板組織，使用刨刀將剩余部分半月板修剪至月牙形。
1.3 術后處理
所有患者在術后麻醉消失后即開始踝泵和股四頭肌等長收縮訓練。半月板縫合術患者患膝需伸直固定3周、免負重6周；半月板成形術患者術后3 d即開始下肢部分負重和膝關節屈曲角度訓練，并在可承受范圍內逐漸增加訓練強度，術后2周達下肢完全負重和膝關節屈曲至120°，但半月板成形術聯合ACL重建患者上述訓練延遲至術后1周開始。單純半月板成形術患者于術后3～6個月開始逐漸恢復體育活動，其余患者均延遲至術后9個月。
1.4 療效評價指標
觀察術后切口愈合以及并發癥發生情況。隨訪期間采用國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm評分、Tegner評分評價膝關節功能。如患者存在以下情況，判定為手術臨床失敗。① 患者持續性活動時存在術側膝關節間隙疼痛、彈響、交鎖；② MRI或關節鏡復查見術側膝關節半月板撕裂。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
術后2例半月板縫合術患者出現下肢肌間靜脈血栓形成，給予口服抗凝藥物治療后好轉。所有患者切口均Ⅰ期愈合，無血管損傷、術后感染、關節僵硬等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間24～95個月，中位時間64個月。隨訪期間12例（13.19%）手術臨床失敗，其中半月板縫合術10例（聯合ACL重建5例）、半月板成形術2例。4例半月板縫合術（聯合ACL重建2例）患者為半月板再撕裂，行半月板成形術后癥狀改善；其余均為持續活動時出現術側膝關節間隙疼痛或彈響，給予口服消炎鎮痛藥及康復治療。
末次隨訪時，91例患者IKDC評分、Lysholm評分均較術前提高，Tegner評分較術前下降，差異均有統計學意義（P<0.05）；半月板縫合術及成形術患者上述指標與術前差異亦均有統計學意義（P<0.05）。見表1、圖2。
表1
患者手術前后膝關節功能評分比較（）
Table1.
Comparison of knee joint function scores between pre- and post-operation ()
圖2
患者，男，24歲，左膝內側BHMTs合并ACL斷裂，經ACL重建聯合內側半月板縫合手術前后MRI
a. 術前；b. 術后2年
Figure2. MRI of a 24-year-old male patient with medial BHMTs and ACL rupture of left knee, who was treated with ACL reconstruction and meniscus suturea. Before operation; b. At 2 years after operation
3 討論
3.1 BHMTs臨床特征
BHMTs是一種大型半月板撕裂，可起自半月板后角止點向前方延伸至前體部區域，占所有半月板撕裂的10%[17]。因半月板撕裂片段較大，可向髁間窩移位，是造成膝關節伸直受限的重要原因之一。部分患者撕裂片段可自行復位，膝關節交鎖即緩解[12]。Kalifis等[18]的統計分析顯示66例BHMTs患者中67%發生于內側半月板，本組患者損傷部位分布與該結果相似，分析原因可能為內側半月板活動度小于外側，導致膝關節扭傷時更容易撕裂。
準確診斷BHMTs是選擇適當手術方案的前提。BHMTs好發于青年男性，多由運動損傷導致，臨床表現為膝關節疼痛、腫脹、活動受限等。MRI檢查可見特征性半月板分離征、雙后交叉韌帶征，而外側BHMTs因受腘肌腱裂孔影響，部分患者MRI表現不典型，需結合臨床表現綜合判斷。
3.2 BHMTs術式選擇
BHMTs因損傷范圍較大，通常選擇手術治療，臨床主要采用關節鏡下半月板縫合術或成形術。術式的選擇對預后至關重要，尤其是遠期預后，但是目前尚無統一選擇標準，一般認為需結合患者受傷時間、撕裂位置、殘留半月板質量綜合考慮。Kramer等[19]統計發現外側BHMTs、急性損傷及術前行走障礙患者接受BHMTs縫合術比例更高。
既往主要采用半月板成形術治療BHMTs，術后早、中期半月板撕裂引起的疼痛不適顯著緩解，有效避免了半月板再撕裂及二次手術，且患者恢復體育活動較快，因此更適合體育活動較少、年齡偏大的患者以及高水平職業運動員。Shelbourne等[20]比較了51例ACL重建聯合半月板縫合術患者與87例ACL重建聯合半月板成形術患者的膝關節功能評分，結果顯示術后6～8年兩組功能評分差異無統計意義。而且，近年來隨著對半月板功能研究的深入以及新縫合技術的研發，越來越多學者提倡選擇縫合術治療BHMTs，使其更好地發揮穩定、潤滑關節的作用，避免膝關節早期退變；而且研究顯示新縫合技術的應用也進一步提高了半月板修復成功率[6, 21-23]。Kalifis等[18]對66例采用半月板縫合術治療的BHMTs患者進行了平均21.9年隨訪，發現修復成功患者的關節退變程度輕微，關節功能恢復較好，因此即使存在一定失敗率，仍建議首選縫合治療，但后續需要進一步研究降低修復失敗率的方法。Shelbourne等[24]報道對于ACL損傷合并BHMTs患者，ACL重建聯合半月板縫合術后患者膝關節功能評分與聯合半月板成形術患者相比無明顯差異，但術后疼痛更輕。本組患者末次隨訪時膝關節功能評分均較術前明顯提高，提示兩種術式均可有效治療BHMTs。隨訪期間12例患者治療失敗，其中10例為半月板縫合術患者，其中4例進行了二次半月板成形術。我們認為盡管半月板縫合術存在半月板不愈合風險，但可以更好地恢復半月板形態和功能，避免膝關節早期退變，因此對于參與高強度體育運動的年輕患者宜選擇縫合術。如患者受傷時間長，半月板血運差，尤其是出現半月板層裂時，半月板縫合術后不愈合風險會顯著提高，此時更適合進行半月板成形術。另外，本研究患者隨訪時間跨度較大，理論上半月板縫合術可以更好地保留半月板形態和功能，與關節成形術相比可能獲得更好的遠期療效，但該結論有待進一步擴大樣本量、延長隨訪時間明確。
3.3 All-inside技術聯合Inside-out技術分析
我們認為基于BHMTs特殊的撕裂形態，使用Inside-out技術可以在關節鏡直視下通過不同彎曲程度導向器獲得合適的入針位置，將半月板與關節囊縫合，固定效果確切。其次，縫合針及縫線較細，可以在半月板上、下表面多點縫合，更好地恢復解剖形態。縫合時長針帶線需從關節內向關節外穿刺，因此該技術更適合縫合半月板體部撕裂，此處皮下軟組織較薄，有利于在關節外進行縫線打結。而All-inside技術是通過縫合器實現半月板縫合，無需打結，操作簡便、快速；通過調整穿刺針長度，能降低血管、神經損傷風險。但縫合時需要術者根據“落空感”來判斷帶線袢擊發時機，對比Inside-out技術直視下打結存在一定不確定性，對術者操作經驗要求較高，一旦帶線袢未達到預計位置將導致線結失效，甚至在術后早期出現半月板再撕裂。且由于縫合針較粗，縫合中會進一步損失正常的半月板組織，尤其對于慢性損傷、撕裂片段組織質量較差的患者縫合操作困難。基于上述分析，我們提出聯合應用術式，在半月板體部采用Inside-out技術縫合，在體部偏后方采用All-inside技術，使縫合張力最大的半月板體部與關節囊可靠固定，又能減少術中血管、神經損傷風險。
通過本組患者治療，我們總結了以下All-inside技術聯合Inside-out技術行半月板縫合術經驗。① 本組半月板縫合術患者共縫合3～8針，縫合針數一方面與撕裂范圍相關，另一方面也與縫合后半月板穩定性恢復程度有關。我們認為在確保縫合穩固前提下需盡量少縫合，因為縫合針數越多，對正常半月板組織影響越大；同時需注意線結松緊程度，線結過緊會影響半月板血運，進而影響其愈合。② 撕裂片段在盡量小張力下復位是穩固縫合重要條件，尤其是慢性BHMTs，此時存在撕裂片段肥厚粘連情況，需對其進行成形、松解，探鉤復位后即能保持相對穩定，減小縫線切割力，有利于半月板愈合。③ 在縫合方式方面盡量選擇垂直褥式縫合，使線結垂直跨越撕裂走行，半月板斷面能獲得更好閉合及牢固固定，尤其是Inside-out技術縫合體部時，只有存在關節間隙狹窄或殘余半月板質量較差等限制時才選擇水平縫合。
綜上述，BHMTs多發生于青年男性患者，是造成外傷后膝關節伸直受限的重要原因之一，根據患者情況選擇關節鏡半月板成形術或縫合術治療，均可獲得較好療效。但本研究為回顧性研究，樣本量有限，存在一定選擇性偏倚，兩種術式以及不同縫合技術間的療效差異有待進一步研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經天津市天津醫院倫理委員會批準（醫倫審098）
作者貢獻聲明 牛星躍：試驗設計，數據收集及統計分析，文章撰寫及修改；趙謙：數據收集、文章修改；鄭慧峰、陳嘯、趙棟、吳疆、任富繼：數據收集；黃競敏：試驗設計、文章修改
