引用本文： 李勇, 付永彬, 馬明明, 梅思偉. 腕關節鏡下克氏針聯合螺釘植骨內固定治療腕舟骨骨折不愈合. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(11): 1386-1389. doi: 10.7507/1002-1892.202307059 復制
腕舟骨骨折在腕關節骨折中最常見，占60%～80%，由于早期較難通過X線片檢查診斷而得不到有效治療，加之舟骨血運較差，常引起腕舟骨骨折不愈合，嚴重者出現腕關節背側插入部不穩定畸形（dorsal intercalated segment instability，DISI），并最終發展成舟骨骨折不愈合進行性塌陷（scaphoid nonunion advanced collapse，SNAC）[1-3]。為了降低SNAC發生率，維持腕關節功能，大部分學者傾向于手術治療腕舟骨骨折不愈合。其中，相較于傳統開放性手術，腕關節鏡輔助下手術不僅可以在術中有效評估腕關節損傷情況，而且可以減少對舟骨血運及周圍韌帶的損傷，提高骨愈合率，較切開復位優勢明顯[4-6]。但腕關節鏡下單枚螺釘植骨固定存在固定不確切問題，尤其當腕舟骨骨折不愈合清創后近極剩余骨量較少時；而雙枚螺釘固定又存在手術難度較高的問題。基于此，我們設計了腕關節鏡下克氏針聯合螺釘植骨內固定治療腕舟骨骨折不愈合。現回顧分析患者臨床資料，探討該術式療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 診斷為腕舟骨骨折不愈合，臨床癥狀明顯；② 采用腕關節鏡下克氏針聯合螺釘植骨內固定術治療。排除標準：① SNACⅡ期及以上；② 舟骨近極明顯缺血性壞死、塌陷；③ 既往存在腕關節骨折及手術病史。
2021年2月—2022年9月共14例患者符合選擇標準納入研究。其中男13例，女1例；年齡17～54歲，平均32歲。左側5例，右側9例。受傷至手術時間為6～15個月，平均9.6個月。術前舟骨骨折不愈合Slade-Geissler分級[7]：Ⅲ級3例、Ⅳ級8例、Ⅴ級3例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（5.9±1.0）分，改良Mayo腕關節評分為（53.2±9.1）分。其中SNAC患者2例，均為Ⅰ期。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉或全身麻醉后，患者取仰臥位，患肢近端綁扎氣囊止血帶（壓力34 kPa）。常規消毒鋪巾，患肢外展90°，將上臂及肘關節固定于手術臺上，前臂取中立位，指套牽拉手指懸吊于吊塔上，牽引力維持于5 kg。常規采用腕背部3/4、4/5入路，6U入路為出水口，置入腕關節鏡常規檢查橈腕關節軟骨面。若存在腕舟骨遠極與橈骨莖突異常撞擊導致橈腕關節退行性變（本組2例），用刨削器磨鉆打磨橈骨莖突，建立腕中關節橈側入路及腕中關節尺側入路，舟骨大小多角骨入路為出水口。檢查腕骨間韌帶損傷情況，對于舟月骨間韌帶損傷（本組8例）予以修復；并評估腕骨間穩定性，檢查腕舟骨骨折端。完全清除骨折端纖維瘢痕組織及硬化、壞死骨質，直至磨鉆打磨松質骨端呈“紅辣椒征”。術中注意保護舟骨軟骨骨殼完整性。移除腕關節鏡，尺偏腕關節，由背側向掌側向舟骨遠、近端骨折塊各置入1枚1.2 mm克氏針作為撬撥桿，糾正舟骨遠端屈曲畸形，撬撥復位；透視確認骨折復位良好后，由掌側舟骨結節處自近極向遠極打入1枚防旋克氏針，維持復位狀態下沿舟骨中軸置入導針，透視確保導針位于舟骨中軸。常規自患肢同側髂骨嵴開窗，刮出適量松質骨，關閉髂骨嵴窗口。縫合切口，再次安置腕關節鏡，經腕中關節尺側入路通過套管將松質骨植入骨折斷端空腔內，并完全夯實消除死腔；關閉舟骨骨軟骨殼，空心鉆順導針擴髓，植入相應長度的Herbert空心螺釘，鏡下確認固定牢靠。若存在DISI（本組8例）需行鏡下韌帶松解，透視下撬撥復位月骨后克氏針貫穿舟骨、月骨固定。術中探查舟骨固定后是否穩定，若不穩定需將防旋克氏針貫穿固定于月骨上。再次清理沖洗關節腔后，關閉切口（術中不拔出防旋克氏針），石膏托固定。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后石膏托固定4周后，拔出所有固定的克氏針并去除石膏，常規行功能鍛煉。術后每月復查X線片觀察骨折愈合情況；手術前后采用VAS評分和改良Mayo腕關節評分評價療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
14例患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～14個月，平均8.4個月。所有患者骨折均愈合，愈合時間4～8個月，平均6.3個月。患者術后疼痛癥狀及腕關節功能較術前明顯改善，末次隨訪時VAS評分為（2.4±1.3）分，改良Mayo腕關節評分為（87.1±6.7）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=12.851，P<0.001；t=?14.410，P<0.001）。根據改良Mayo腕關節評價，獲優9例、良3例、一般2例。見圖1。
圖1
患者，男，42歲，左腕舟骨骨折不愈合（Slade-Geissler Ⅳ級）
a、b. 術前CT矢狀位及冠狀位示左腕舟骨骨折不愈合及DISI；c. 關節鏡下見腕舟骨骨折不愈合；d. 關節鏡下骨折端清創；e. 關節鏡下植入松質骨；f、g. 術后2周正側位X線片示骨折復位良好，植骨充分，內固定可靠；h、i. 術后4個月CT示骨折愈合；j、k. 術后8個月正側位X線片示骨折愈合良好
Figure1. A 42-year-old male patient with left scaphoid fracture nonunion (Slade-Geissler grade Ⅳ)a, b. Preoperative sagittal and coronal CT showed nonunion and dorsal intercalated segment instability of the left scaphoid fracture; c. Scaphoid fracture nonunion under arthroscopy; d. Arthroscopic debridement of fracture; e. Arthroscopic cancellous bone implantation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation showed that the reduction of scaphoid fracture was good, bone grafting was sufficient, and internal fixation was reliable; h, i. CT at 4 months after operation showed fracture healing; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 months after operation showed good fracture healing
3 討論
目前，腕舟骨骨折不愈合的治療仍具有挑戰性，其手術方式較多，治療要點主要為骨折端徹底清創、舟骨血運保護以及充分植骨和固定[3，8-10]。腕關節鏡輔助治療因可在最大化保護舟骨血運前提下可視化復位固定，對舟骨骨折周圍韌帶和軟骨的創傷最小化，能減少組織粘連且切口小，得到術者廣泛青睞[11-12]。
3.1 內固定方式的選擇
我們采用腕關節鏡下克氏針聯合螺釘植骨內固定治療腕舟骨骨折不愈合，取得了較好療效。關于內固定方式的選擇，Herbert螺釘既有骨折端加壓作用又有抗旋轉能力，與應用克氏針相比優勢明顯。但趙喆等[3]認為內固定方式選擇主要取決于腕舟骨骨折不愈合清創后近極剩余骨量，若骨量較多則行雙頭加壓螺釘固定，骨量較少則需行克氏針固定。關于螺釘應用數量，Jurkowitsch等[13]通過和單枚螺釘固定舟骨骨折進行生物力學試驗比較，結果顯示雙枚螺釘固定在骨折端抗旋轉和穩定性方面均優勢明顯。歐陽陽鋼等[14]報道采用雙Herbert螺釘在腕關節鏡輔助下固定腕舟骨不穩定骨折取得了滿意療效，他們認為雙枚螺釘固定較單枚螺釘固定手術難度高，學習曲線較長，需要熟練掌握腕關節鏡技術和腕關節解剖及生物力學。
由于腕舟骨近極相對于遠極血運更差，我們在術中進行舟骨近極骨折塊新鮮化處理時發現，去除瘢痕纖維組織及硬化、壞死骨質后，近極骨折塊空腔較大，即使植入并夯實松質骨后，Herbert螺釘也很難把持骨塊，尤其對于Slade-Geissler Ⅴ級患者，單枚螺釘骨折塊間把持力不夠，易導致舟骨短縮駝背畸形，增加骨折不愈合概率。我們采取克氏針加螺釘聯合固定方式，既可以更好地抗旋轉，增加骨折端固定穩定性，降低雙螺釘固定手術難度，縮短學習曲線，又可以避免單螺釘固定后抗旋轉和穩定性不佳的缺點。眾多文獻也證實關節鏡輔助下植骨固定是治療舟骨骨折不愈合的一種可靠、有效、微創的治療手段，適用于尚未引起嚴重畸形及早期SNAC的舟骨骨折不愈合患者[15-16]。
3.2 DISI的處理策略
本組8例存在DISI，我們分析可能是由于舟骨骨折不愈合患者，尤其是近極損傷患者，舟骨近極連同月骨形成復合體，與舟骨遠極間形成假關節，類似于舟月骨間韌帶損傷，長時間不穩造成月骨掌背側韌帶張力不平衡，逐漸使月骨向掌側旋轉，導致DISI發生。術中需復位月骨后克氏針貫穿舟骨、月骨以維持腕骨間穩定；若損傷時間較長、復位困難則需行韌帶松解；術后4周拔出克氏針行功能鍛煉，以利于較好恢復腕關節功能。
3.3 術中注意事項及早期SNAC的處理
本組患者骨折均于術后8個月內愈合，表明克氏針聯合螺釘植骨固定是較為穩定的固定方式，可以較好地把持住近端骨折塊。術中注意事項：① 注意探查舟骨固定后是否穩定，若不穩定可以將防旋克氏針打入月骨增加穩定性。② 松質骨植骨過程中需關閉沖洗，植入后套管內夯實，預防松質骨漂浮進入橈腕關節。③ 術中注意保護舟骨軟骨殼，關閉切口前仔細探查清理骨碎屑，減少腕關節炎發生概率。近年出現了腕關節腔內不行液體灌注下操作的干關節鏡技術，可有效提高腕關節鏡下植骨操作效率，減少腕關節周圍軟組織腫脹，有利于腕關節功能早期恢復，但對術者手術技術要求較高，需要較長學習曲線[17-18]。
本組患者術后疼痛較術前明顯好轉，但仍有部分患者存在疼痛癥狀，尤其是2例Slade-Geissler Ⅴ級患者，我們認為可能與DISI畸形糾正不充分及術前已存在SNAC有關。對于術前存在SNACⅠ期的患者，若無持續性疼痛，亦可通過腕關節鏡輔助下克氏針聯合螺釘植骨固定治療，術中徹底清理增生滑膜組織，通過術后石膏制動，癥狀得到明顯改善。若術前持續性疼痛，則可采用腕關節鏡下磨除病變橈骨莖突，術后癥狀也有一定緩解。但發生SNAC的患者較少，確切療效尚需大樣本數據進一步證實。
綜上述，腕關節鏡下克氏針聯合螺釘植骨內固定可以在較小創傷下探查修復腕關節損傷，同時復位內固定確切可靠，術后舟骨骨折愈合率高，治療腕舟骨骨折不愈合可獲得良好療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準（醫倫理審查［2020］13號）
作者貢獻聲明 李勇：撰寫及修改文章；付永彬：理論指導及參與文章修改；馬明明、梅思偉：數據整理及統計分析；所有作者均參與手術設計及實施
腕舟骨骨折在腕關節骨折中最常見，占60%～80%，由于早期較難通過X線片檢查診斷而得不到有效治療，加之舟骨血運較差，常引起腕舟骨骨折不愈合，嚴重者出現腕關節背側插入部不穩定畸形（dorsal intercalated segment instability，DISI），并最終發展成舟骨骨折不愈合進行性塌陷（scaphoid nonunion advanced collapse，SNAC）[1-3]。為了降低SNAC發生率，維持腕關節功能，大部分學者傾向于手術治療腕舟骨骨折不愈合。其中，相較于傳統開放性手術，腕關節鏡輔助下手術不僅可以在術中有效評估腕關節損傷情況，而且可以減少對舟骨血運及周圍韌帶的損傷，提高骨愈合率，較切開復位優勢明顯[4-6]。但腕關節鏡下單枚螺釘植骨固定存在固定不確切問題，尤其當腕舟骨骨折不愈合清創后近極剩余骨量較少時；而雙枚螺釘固定又存在手術難度較高的問題。基于此，我們設計了腕關節鏡下克氏針聯合螺釘植骨內固定治療腕舟骨骨折不愈合。現回顧分析患者臨床資料，探討該術式療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 診斷為腕舟骨骨折不愈合，臨床癥狀明顯；② 采用腕關節鏡下克氏針聯合螺釘植骨內固定術治療。排除標準：① SNACⅡ期及以上；② 舟骨近極明顯缺血性壞死、塌陷；③ 既往存在腕關節骨折及手術病史。
2021年2月—2022年9月共14例患者符合選擇標準納入研究。其中男13例，女1例；年齡17～54歲，平均32歲。左側5例，右側9例。受傷至手術時間為6～15個月，平均9.6個月。術前舟骨骨折不愈合Slade-Geissler分級[7]：Ⅲ級3例、Ⅳ級8例、Ⅴ級3例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（5.9±1.0）分，改良Mayo腕關節評分為（53.2±9.1）分。其中SNAC患者2例，均為Ⅰ期。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉或全身麻醉后，患者取仰臥位，患肢近端綁扎氣囊止血帶（壓力34 kPa）。常規消毒鋪巾，患肢外展90°，將上臂及肘關節固定于手術臺上，前臂取中立位，指套牽拉手指懸吊于吊塔上，牽引力維持于5 kg。常規采用腕背部3/4、4/5入路，6U入路為出水口，置入腕關節鏡常規檢查橈腕關節軟骨面。若存在腕舟骨遠極與橈骨莖突異常撞擊導致橈腕關節退行性變（本組2例），用刨削器磨鉆打磨橈骨莖突，建立腕中關節橈側入路及腕中關節尺側入路，舟骨大小多角骨入路為出水口。檢查腕骨間韌帶損傷情況，對于舟月骨間韌帶損傷（本組8例）予以修復；并評估腕骨間穩定性，檢查腕舟骨骨折端。完全清除骨折端纖維瘢痕組織及硬化、壞死骨質，直至磨鉆打磨松質骨端呈“紅辣椒征”。術中注意保護舟骨軟骨骨殼完整性。移除腕關節鏡，尺偏腕關節，由背側向掌側向舟骨遠、近端骨折塊各置入1枚1.2 mm克氏針作為撬撥桿，糾正舟骨遠端屈曲畸形，撬撥復位；透視確認骨折復位良好后，由掌側舟骨結節處自近極向遠極打入1枚防旋克氏針，維持復位狀態下沿舟骨中軸置入導針，透視確保導針位于舟骨中軸。常規自患肢同側髂骨嵴開窗，刮出適量松質骨，關閉髂骨嵴窗口。縫合切口，再次安置腕關節鏡，經腕中關節尺側入路通過套管將松質骨植入骨折斷端空腔內，并完全夯實消除死腔；關閉舟骨骨軟骨殼，空心鉆順導針擴髓，植入相應長度的Herbert空心螺釘，鏡下確認固定牢靠。若存在DISI（本組8例）需行鏡下韌帶松解，透視下撬撥復位月骨后克氏針貫穿舟骨、月骨固定。術中探查舟骨固定后是否穩定，若不穩定需將防旋克氏針貫穿固定于月骨上。再次清理沖洗關節腔后，關閉切口（術中不拔出防旋克氏針），石膏托固定。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后石膏托固定4周后，拔出所有固定的克氏針并去除石膏，常規行功能鍛煉。術后每月復查X線片觀察骨折愈合情況；手術前后采用VAS評分和改良Mayo腕關節評分評價療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
14例患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～14個月，平均8.4個月。所有患者骨折均愈合，愈合時間4～8個月，平均6.3個月。患者術后疼痛癥狀及腕關節功能較術前明顯改善，末次隨訪時VAS評分為（2.4±1.3）分，改良Mayo腕關節評分為（87.1±6.7）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=12.851，P<0.001；t=?14.410，P<0.001）。根據改良Mayo腕關節評價，獲優9例、良3例、一般2例。見圖1。
圖1
患者，男，42歲，左腕舟骨骨折不愈合（Slade-Geissler Ⅳ級）
a、b. 術前CT矢狀位及冠狀位示左腕舟骨骨折不愈合及DISI；c. 關節鏡下見腕舟骨骨折不愈合；d. 關節鏡下骨折端清創；e. 關節鏡下植入松質骨；f、g. 術后2周正側位X線片示骨折復位良好，植骨充分，內固定可靠；h、i. 術后4個月CT示骨折愈合；j、k. 術后8個月正側位X線片示骨折愈合良好
Figure1. A 42-year-old male patient with left scaphoid fracture nonunion (Slade-Geissler grade Ⅳ)a, b. Preoperative sagittal and coronal CT showed nonunion and dorsal intercalated segment instability of the left scaphoid fracture; c. Scaphoid fracture nonunion under arthroscopy; d. Arthroscopic debridement of fracture; e. Arthroscopic cancellous bone implantation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation showed that the reduction of scaphoid fracture was good, bone grafting was sufficient, and internal fixation was reliable; h, i. CT at 4 months after operation showed fracture healing; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 months after operation showed good fracture healing
3 討論
目前，腕舟骨骨折不愈合的治療仍具有挑戰性，其手術方式較多，治療要點主要為骨折端徹底清創、舟骨血運保護以及充分植骨和固定[3，8-10]。腕關節鏡輔助治療因可在最大化保護舟骨血運前提下可視化復位固定，對舟骨骨折周圍韌帶和軟骨的創傷最小化，能減少組織粘連且切口小，得到術者廣泛青睞[11-12]。
3.1 內固定方式的選擇
我們采用腕關節鏡下克氏針聯合螺釘植骨內固定治療腕舟骨骨折不愈合，取得了較好療效。關于內固定方式的選擇，Herbert螺釘既有骨折端加壓作用又有抗旋轉能力，與應用克氏針相比優勢明顯。但趙喆等[3]認為內固定方式選擇主要取決于腕舟骨骨折不愈合清創后近極剩余骨量，若骨量較多則行雙頭加壓螺釘固定，骨量較少則需行克氏針固定。關于螺釘應用數量，Jurkowitsch等[13]通過和單枚螺釘固定舟骨骨折進行生物力學試驗比較，結果顯示雙枚螺釘固定在骨折端抗旋轉和穩定性方面均優勢明顯。歐陽陽鋼等[14]報道采用雙Herbert螺釘在腕關節鏡輔助下固定腕舟骨不穩定骨折取得了滿意療效，他們認為雙枚螺釘固定較單枚螺釘固定手術難度高，學習曲線較長，需要熟練掌握腕關節鏡技術和腕關節解剖及生物力學。
由于腕舟骨近極相對于遠極血運更差，我們在術中進行舟骨近極骨折塊新鮮化處理時發現，去除瘢痕纖維組織及硬化、壞死骨質后，近極骨折塊空腔較大，即使植入并夯實松質骨后，Herbert螺釘也很難把持骨塊，尤其對于Slade-Geissler Ⅴ級患者，單枚螺釘骨折塊間把持力不夠，易導致舟骨短縮駝背畸形，增加骨折不愈合概率。我們采取克氏針加螺釘聯合固定方式，既可以更好地抗旋轉，增加骨折端固定穩定性，降低雙螺釘固定手術難度，縮短學習曲線，又可以避免單螺釘固定后抗旋轉和穩定性不佳的缺點。眾多文獻也證實關節鏡輔助下植骨固定是治療舟骨骨折不愈合的一種可靠、有效、微創的治療手段，適用于尚未引起嚴重畸形及早期SNAC的舟骨骨折不愈合患者[15-16]。
3.2 DISI的處理策略
本組8例存在DISI，我們分析可能是由于舟骨骨折不愈合患者，尤其是近極損傷患者，舟骨近極連同月骨形成復合體，與舟骨遠極間形成假關節，類似于舟月骨間韌帶損傷，長時間不穩造成月骨掌背側韌帶張力不平衡，逐漸使月骨向掌側旋轉，導致DISI發生。術中需復位月骨后克氏針貫穿舟骨、月骨以維持腕骨間穩定；若損傷時間較長、復位困難則需行韌帶松解；術后4周拔出克氏針行功能鍛煉，以利于較好恢復腕關節功能。
3.3 術中注意事項及早期SNAC的處理
本組患者骨折均于術后8個月內愈合，表明克氏針聯合螺釘植骨固定是較為穩定的固定方式，可以較好地把持住近端骨折塊。術中注意事項：① 注意探查舟骨固定后是否穩定，若不穩定可以將防旋克氏針打入月骨增加穩定性。② 松質骨植骨過程中需關閉沖洗，植入后套管內夯實，預防松質骨漂浮進入橈腕關節。③ 術中注意保護舟骨軟骨殼，關閉切口前仔細探查清理骨碎屑，減少腕關節炎發生概率。近年出現了腕關節腔內不行液體灌注下操作的干關節鏡技術，可有效提高腕關節鏡下植骨操作效率，減少腕關節周圍軟組織腫脹，有利于腕關節功能早期恢復，但對術者手術技術要求較高，需要較長學習曲線[17-18]。
本組患者術后疼痛較術前明顯好轉，但仍有部分患者存在疼痛癥狀，尤其是2例Slade-Geissler Ⅴ級患者，我們認為可能與DISI畸形糾正不充分及術前已存在SNAC有關。對于術前存在SNACⅠ期的患者，若無持續性疼痛，亦可通過腕關節鏡輔助下克氏針聯合螺釘植骨固定治療，術中徹底清理增生滑膜組織，通過術后石膏制動，癥狀得到明顯改善。若術前持續性疼痛，則可采用腕關節鏡下磨除病變橈骨莖突，術后癥狀也有一定緩解。但發生SNAC的患者較少，確切療效尚需大樣本數據進一步證實。
綜上述，腕關節鏡下克氏針聯合螺釘植骨內固定可以在較小創傷下探查修復腕關節損傷，同時復位內固定確切可靠，術后舟骨骨折愈合率高，治療腕舟骨骨折不愈合可獲得良好療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準（醫倫理審查［2020］13號）
作者貢獻聲明 李勇：撰寫及修改文章；付永彬：理論指導及參與文章修改；馬明明、梅思偉：數據整理及統計分析；所有作者均參與手術設計及實施
