引用本文： 楊煥友, 王斌, 黃蕾, 郭琳, 劉志旺, 李紅, 苗建梅. 克氏針扣壓結合經骨固定治療掌骨頭撕脫骨折療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(11): 1390-1393. doi: 10.7507/1002-1892.202309024 復制
掌骨頭撕脫骨折臨床較常見，常由掌指關節的關節囊及韌帶過度牽拉，導致其附著點發生撕脫骨折。由于骨折塊較小，內固定物的選擇有一定難度，治療不當會嚴重影響手指功能。臨床上常用治療方法包括傳統克氏針法、克氏針聯合張力帶鋼絲法、微型螺釘法、折斷釘法、微型骨錨法、微型鋼板法等。但上述方法存在較多并發癥，包括術中易出現撕脫骨折塊碎裂、對掌指關節周圍關節囊破壞較嚴重；同時克氏針尾端刺激皮膚，造成疼痛以及術后掌指關節粘連、僵硬等。掌骨頭撕脫骨折位于關節內，內固定方式要求簡單、牢固并減少對關節的干擾。2017年3月—2022年6月，我們采用克氏針扣壓結合經骨固定治療掌骨頭撕脫骨折患者，取得較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 根據術前影像學表現及掌指關節穩定性檢查，診斷為關節囊損傷導致的掌骨頭撕脫骨折；② 掌骨頭撕脫骨折塊小于關節面的1/4；③ 掌骨頭撕脫骨折時間<3周；④ 患者依從性好，有完整隨訪資料。排除標準：① 掌骨頭撕脫骨折部位出現皮膚軟組織感染；② 精神障礙或伴有嚴重心、肺、肝、腎功能不全者。2017年3月—2022年6月共35例患者符合選擇標準納入研究。
本組男22例，女13例；年齡20～55歲，平均31.6歲。損傷部位：第2掌骨頭撕脫骨折17例，第4掌骨頭撕脫骨折6例，第5掌骨頭撕脫骨折12例。左側11例，右側24例。致傷原因：絞傷21例，扭傷8例，運動損傷6例。X線片檢查示掌骨頭撕脫骨折塊大小范圍為0.30 cm×0.20 cm～0.55 cm×0.45 cm。術前傷指總活動度（total active motion，TAM）為（154.00±17.38）°。受傷至手術時間3～10 d，平均5.8 d。
1.2 手術方法
采用臂叢阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶。取掌指關節背側縱弧形切口，長約2.0 cm，依次切開皮膚、皮下組織，顯露伸指肌腱及兩側腱帽；切開部分腱帽及關節囊，顯露撕脫骨折塊，清理骨折斷端內血凝塊，生理鹽水沖洗掌指關節。復位撕脫骨折塊，以1枚直徑1.0 mm克氏針垂直于骨折線經骨折塊直接固定；然后于掌骨頭撕脫骨折塊外（即骨折塊近端）與掌骨縱軸線成30°，向掌骨近端打入1枚直徑1.0 mm克氏針；將克氏針尾端折彎90°，保留約0.5 cm彎鉤，將彎鉤旋轉并朝向撕脫骨折塊（圖1），使克氏針尾端彎鉤扣牢撕脫骨折塊，修補撕脫骨折塊周圍關節囊及切開的部分腱帽。松止血帶，徹底止血后依次關閉切口，放置引流條1枚。
圖1
掌骨頭撕脫骨折克氏針扣壓結合經骨固定示意圖
Figure1.
Schematic diagram of treatment of metacarpal avulsion fracture by Kirschner wire buckling combined with bone fixation
1.3 術后處理及療效評價指標
術后患側腕關節功能位前臂掌側石膏托固定，并行抗炎、消腫、止痛等對癥處理。術后24 h內拔除引流條，切口12 d拆線。術后3周去除石膏托固定，腕關節及手指不負重功能鍛煉。術后6周攝手部X線片，骨折愈合后去除固定掌骨頭撕脫骨折塊的克氏針，指導患者增加傷指功能訓練力量及次數。
術后1、2、3、6、9、12、24、36個月定期隨訪，行X線片、CT檢查評估骨折愈合情況，并測量傷指TAM；采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評價手指功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。35例患者均獲隨訪，隨訪時間9～36個月，平均28個月。掌骨頭撕脫骨折均達骨性愈合，愈合時間4～6周，平均4.8周。患者掌指關節穩定，無僵硬，屈伸活動良好。末次隨訪時，傷指TAM達（261.88±6.23）°，與術前比較差異有統計學意義（t=?35.351，P<0.001）。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定手指功能，獲優33例、良2例，優良率100%。見圖2。
圖2
患者，女，20歲，左手第2掌骨頭撕脫骨折
a. 術前CT重建；b. 術中顯露掌骨頭骨折端；c. 打入扣壓骨塊克氏針；d. 術中復位骨折塊，克氏針扣壓及經骨折塊固定；e、f. 術后6周正位和斜位X線片示骨折骨性愈合；g、h. 術后6個月手指伸屈功能
Figure2. A 20-year-old female patient with the second metacarpal avulsion fracture of left handa. CT reconstruction before operation; b. Exposed the fracture end of metacarpal bone during operation; c. Entered the Kirschner wire for pressing the bone block; d. Reduction of fracture block, Kirschner wire buckling and fixation through bone block during operation; e, f. Anteroposterior and oblique X-ray films at 6 weeks after operation showed bony union of fracture; g, h. Finger extension-flexion function at 6 months after operation
3 討論
掌指關節的關節囊及韌帶起止點分布于掌骨頭周圍，在直接或間接暴力下，關節周圍的關節囊及韌帶受到異常牽拉，引起掌骨頭止點處撕脫骨折。關節囊損傷及關節面完整性遭到破壞，若早期處理不當，后期易出現關節僵硬及嚴重的創傷性關節炎，影響手功能康復[2-3]。通常需要手術治療，治療目的是使掌骨頭撕脫骨折達到骨-骨愈合，恢復關節周圍關節囊及韌帶的張力，重建關節穩定性。掌骨頭撕脫骨折治療方法包括傳統克氏針法、克氏針聯合張力帶鋼絲法、微型螺釘法、折斷釘法、微型骨錨法、微型鋼板法等治療方法[2，4-9]。多枚克氏針直接固定撕脫骨塊易造成骨折碎裂；克氏針聯合張力帶鋼絲法存在克氏針針端刺激皮膚及刺破皮膚發生感染風險；微型螺釘固定則要求骨折塊寬度是螺釘直徑的3倍以上[10]；微型骨錨及微型鋼板固定對關節周圍軟組織干擾較大，易導致關節僵硬。微創治療手部關節周圍骨折是今后的發展趨勢。雷偉等[11]采用Orthofix外固定支架治療累及關節的掌指骨骨折，指出應用外固定支架可以維持有效關節間隙，但較長時間固定容易造成關節僵硬。對于掌骨頭撕脫骨折，由于骨折塊較小，治療方法要滿足既能牢固固定，又能防止撕脫骨折塊旋轉及骨折塊碎裂，并且對周圍組織損傷小等要求。Ishiguro法（克氏針阻擋撕脫骨折塊）以及克氏針雙扣壓法均能有效治療骨性錘狀指，均適用于固定較小骨折塊，能夠防止骨塊碎裂，并取得較好療效[12-13]。因此，我們根據克氏針阻擋及扣壓固定撕脫骨折塊原理，并結合經撕脫骨折塊克氏針固定的方法，采用克氏針扣壓結合克氏針經骨折塊固定治療掌骨頭撕脫骨折，增加了對撕脫骨折塊的固定強度，可以早期進行手部功能鍛煉。本組患者傷指TAM由術前（154.00±17.38）° 提高至末次隨訪時的（261.88±6.23）°，提高了手指功能。本術式對掌指關節的關節囊破壞較小，保護了骨折塊周圍軟組織血運，骨折平均愈合時間為4.8周，降低了骨折不愈合率。并且手術切口較小，顯露、固定骨折塊時為微創操作，降低了切口感染風險，本組切口均Ⅰ期愈合。
本術式優點：① 對骨折塊周圍軟組織剝離范圍小、創傷小，有助于減少關節粘連及促進傷指功能恢復；② 術中以1枚克氏針經骨折塊行中心固定，另1枚克氏針尾端在骨折塊外對骨折塊扣壓間接固定，增加了對撕脫骨折塊的固定強度[14]，防止骨折塊旋轉及碎裂，有利于骨折愈合；③ 手術操作簡單，無需特殊設備；④ 撕脫骨折塊固定牢靠，早期可進行功能鍛煉。缺點：① 克氏針需二次手術取出；② 固定撕脫骨折塊的克氏針對周圍皮膚有一定刺激，會出現疼痛，早期影響部分手指活動。
手術注意事項：① 掌骨頭撕脫骨折塊較小，經骨折塊固定的克氏針選擇直徑0.8～1.0 mm，并且垂直骨折線固定，克氏針尾端置于皮膚外，便于二次手術取出。扣壓骨折塊的克氏針選擇直徑1.0 mm，克氏針尾端折彎后并剪短，旋轉扣壓骨折塊，此枚克氏針留置皮下，由于克氏針彎鉤緊扣骨折塊，手指活動過程中外界對其干擾較少，較長時間固定后出現旋轉及松動的概率降低。② 手術過程中要求微創操作，盡量少剝離與骨折塊相連的軟組織，加強對周圍軟組織的保護。③ 對于較小的掌骨頭撕脫骨折塊一定要保留，勿摘除，骨-骨愈合強度遠大于腱-骨愈合強度[15]。④ 經撕脫骨折塊固定的克氏針盡量一次打入完成，勿反復穿針，避免發生克氏針松動及骨折塊碎裂。⑤ 掌骨頭撕脫骨折位于關節內，骨折部位若出現皮膚軟組織感染，應先控制感染，待皮膚條件允許后再行骨折固定，以免引起關節感染導致關節功能喪失。
綜上述，掌骨頭撕脫骨折塊較小，治療有一定難度。采用克氏針扣壓結合克氏針經撕脫骨折塊固定治療掌骨頭撕脫骨折，可重建掌指關節穩定性，具有創傷小、固定牢靠、并發癥少等優點。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經唐山市第二醫院倫理委員會批準 ［（2023）倫審第（67）號］
作者貢獻聲明 楊煥友：研究方案設計、實施，數據收集整理，文章撰寫；王斌、郭琳：研究方案設計、文章撰寫；黃蕾、劉志旺、李紅、苗建梅：手術實施、數據收集整理
掌骨頭撕脫骨折臨床較常見，常由掌指關節的關節囊及韌帶過度牽拉，導致其附著點發生撕脫骨折。由于骨折塊較小，內固定物的選擇有一定難度，治療不當會嚴重影響手指功能。臨床上常用治療方法包括傳統克氏針法、克氏針聯合張力帶鋼絲法、微型螺釘法、折斷釘法、微型骨錨法、微型鋼板法等。但上述方法存在較多并發癥，包括術中易出現撕脫骨折塊碎裂、對掌指關節周圍關節囊破壞較嚴重；同時克氏針尾端刺激皮膚，造成疼痛以及術后掌指關節粘連、僵硬等。掌骨頭撕脫骨折位于關節內，內固定方式要求簡單、牢固并減少對關節的干擾。2017年3月—2022年6月，我們采用克氏針扣壓結合經骨固定治療掌骨頭撕脫骨折患者，取得較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 根據術前影像學表現及掌指關節穩定性檢查，診斷為關節囊損傷導致的掌骨頭撕脫骨折；② 掌骨頭撕脫骨折塊小于關節面的1/4；③ 掌骨頭撕脫骨折時間<3周；④ 患者依從性好，有完整隨訪資料。排除標準：① 掌骨頭撕脫骨折部位出現皮膚軟組織感染；② 精神障礙或伴有嚴重心、肺、肝、腎功能不全者。2017年3月—2022年6月共35例患者符合選擇標準納入研究。
本組男22例，女13例；年齡20～55歲，平均31.6歲。損傷部位：第2掌骨頭撕脫骨折17例，第4掌骨頭撕脫骨折6例，第5掌骨頭撕脫骨折12例。左側11例，右側24例。致傷原因：絞傷21例，扭傷8例，運動損傷6例。X線片檢查示掌骨頭撕脫骨折塊大小范圍為0.30 cm×0.20 cm～0.55 cm×0.45 cm。術前傷指總活動度（total active motion，TAM）為（154.00±17.38）°。受傷至手術時間3～10 d，平均5.8 d。
1.2 手術方法
采用臂叢阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶。取掌指關節背側縱弧形切口，長約2.0 cm，依次切開皮膚、皮下組織，顯露伸指肌腱及兩側腱帽；切開部分腱帽及關節囊，顯露撕脫骨折塊，清理骨折斷端內血凝塊，生理鹽水沖洗掌指關節。復位撕脫骨折塊，以1枚直徑1.0 mm克氏針垂直于骨折線經骨折塊直接固定；然后于掌骨頭撕脫骨折塊外（即骨折塊近端）與掌骨縱軸線成30°，向掌骨近端打入1枚直徑1.0 mm克氏針；將克氏針尾端折彎90°，保留約0.5 cm彎鉤，將彎鉤旋轉并朝向撕脫骨折塊（圖1），使克氏針尾端彎鉤扣牢撕脫骨折塊，修補撕脫骨折塊周圍關節囊及切開的部分腱帽。松止血帶，徹底止血后依次關閉切口，放置引流條1枚。
圖1
掌骨頭撕脫骨折克氏針扣壓結合經骨固定示意圖
Figure1.
Schematic diagram of treatment of metacarpal avulsion fracture by Kirschner wire buckling combined with bone fixation
1.3 術后處理及療效評價指標
術后患側腕關節功能位前臂掌側石膏托固定，并行抗炎、消腫、止痛等對癥處理。術后24 h內拔除引流條，切口12 d拆線。術后3周去除石膏托固定，腕關節及手指不負重功能鍛煉。術后6周攝手部X線片，骨折愈合后去除固定掌骨頭撕脫骨折塊的克氏針，指導患者增加傷指功能訓練力量及次數。
術后1、2、3、6、9、12、24、36個月定期隨訪，行X線片、CT檢查評估骨折愈合情況，并測量傷指TAM；采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評價手指功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。35例患者均獲隨訪，隨訪時間9～36個月，平均28個月。掌骨頭撕脫骨折均達骨性愈合，愈合時間4～6周，平均4.8周。患者掌指關節穩定，無僵硬，屈伸活動良好。末次隨訪時，傷指TAM達（261.88±6.23）°，與術前比較差異有統計學意義（t=?35.351，P<0.001）。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定手指功能，獲優33例、良2例，優良率100%。見圖2。
圖2
患者，女，20歲，左手第2掌骨頭撕脫骨折
a. 術前CT重建；b. 術中顯露掌骨頭骨折端；c. 打入扣壓骨塊克氏針；d. 術中復位骨折塊，克氏針扣壓及經骨折塊固定；e、f. 術后6周正位和斜位X線片示骨折骨性愈合；g、h. 術后6個月手指伸屈功能
Figure2. A 20-year-old female patient with the second metacarpal avulsion fracture of left handa. CT reconstruction before operation; b. Exposed the fracture end of metacarpal bone during operation; c. Entered the Kirschner wire for pressing the bone block; d. Reduction of fracture block, Kirschner wire buckling and fixation through bone block during operation; e, f. Anteroposterior and oblique X-ray films at 6 weeks after operation showed bony union of fracture; g, h. Finger extension-flexion function at 6 months after operation
3 討論
掌指關節的關節囊及韌帶起止點分布于掌骨頭周圍，在直接或間接暴力下，關節周圍的關節囊及韌帶受到異常牽拉，引起掌骨頭止點處撕脫骨折。關節囊損傷及關節面完整性遭到破壞，若早期處理不當，后期易出現關節僵硬及嚴重的創傷性關節炎，影響手功能康復[2-3]。通常需要手術治療，治療目的是使掌骨頭撕脫骨折達到骨-骨愈合，恢復關節周圍關節囊及韌帶的張力，重建關節穩定性。掌骨頭撕脫骨折治療方法包括傳統克氏針法、克氏針聯合張力帶鋼絲法、微型螺釘法、折斷釘法、微型骨錨法、微型鋼板法等治療方法[2，4-9]。多枚克氏針直接固定撕脫骨塊易造成骨折碎裂；克氏針聯合張力帶鋼絲法存在克氏針針端刺激皮膚及刺破皮膚發生感染風險；微型螺釘固定則要求骨折塊寬度是螺釘直徑的3倍以上[10]；微型骨錨及微型鋼板固定對關節周圍軟組織干擾較大，易導致關節僵硬。微創治療手部關節周圍骨折是今后的發展趨勢。雷偉等[11]采用Orthofix外固定支架治療累及關節的掌指骨骨折，指出應用外固定支架可以維持有效關節間隙，但較長時間固定容易造成關節僵硬。對于掌骨頭撕脫骨折，由于骨折塊較小，治療方法要滿足既能牢固固定，又能防止撕脫骨折塊旋轉及骨折塊碎裂，并且對周圍組織損傷小等要求。Ishiguro法（克氏針阻擋撕脫骨折塊）以及克氏針雙扣壓法均能有效治療骨性錘狀指，均適用于固定較小骨折塊，能夠防止骨塊碎裂，并取得較好療效[12-13]。因此，我們根據克氏針阻擋及扣壓固定撕脫骨折塊原理，并結合經撕脫骨折塊克氏針固定的方法，采用克氏針扣壓結合克氏針經骨折塊固定治療掌骨頭撕脫骨折，增加了對撕脫骨折塊的固定強度，可以早期進行手部功能鍛煉。本組患者傷指TAM由術前（154.00±17.38）° 提高至末次隨訪時的（261.88±6.23）°，提高了手指功能。本術式對掌指關節的關節囊破壞較小，保護了骨折塊周圍軟組織血運，骨折平均愈合時間為4.8周，降低了骨折不愈合率。并且手術切口較小，顯露、固定骨折塊時為微創操作，降低了切口感染風險，本組切口均Ⅰ期愈合。
本術式優點：① 對骨折塊周圍軟組織剝離范圍小、創傷小，有助于減少關節粘連及促進傷指功能恢復；② 術中以1枚克氏針經骨折塊行中心固定，另1枚克氏針尾端在骨折塊外對骨折塊扣壓間接固定，增加了對撕脫骨折塊的固定強度[14]，防止骨折塊旋轉及碎裂，有利于骨折愈合；③ 手術操作簡單，無需特殊設備；④ 撕脫骨折塊固定牢靠，早期可進行功能鍛煉。缺點：① 克氏針需二次手術取出；② 固定撕脫骨折塊的克氏針對周圍皮膚有一定刺激，會出現疼痛，早期影響部分手指活動。
手術注意事項：① 掌骨頭撕脫骨折塊較小，經骨折塊固定的克氏針選擇直徑0.8～1.0 mm，并且垂直骨折線固定，克氏針尾端置于皮膚外，便于二次手術取出。扣壓骨折塊的克氏針選擇直徑1.0 mm，克氏針尾端折彎后并剪短，旋轉扣壓骨折塊，此枚克氏針留置皮下，由于克氏針彎鉤緊扣骨折塊，手指活動過程中外界對其干擾較少，較長時間固定后出現旋轉及松動的概率降低。② 手術過程中要求微創操作，盡量少剝離與骨折塊相連的軟組織，加強對周圍軟組織的保護。③ 對于較小的掌骨頭撕脫骨折塊一定要保留，勿摘除，骨-骨愈合強度遠大于腱-骨愈合強度[15]。④ 經撕脫骨折塊固定的克氏針盡量一次打入完成，勿反復穿針，避免發生克氏針松動及骨折塊碎裂。⑤ 掌骨頭撕脫骨折位于關節內，骨折部位若出現皮膚軟組織感染，應先控制感染，待皮膚條件允許后再行骨折固定，以免引起關節感染導致關節功能喪失。
綜上述，掌骨頭撕脫骨折塊較小，治療有一定難度。采用克氏針扣壓結合克氏針經撕脫骨折塊固定治療掌骨頭撕脫骨折，可重建掌指關節穩定性，具有創傷小、固定牢靠、并發癥少等優點。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經唐山市第二醫院倫理委員會批準 ［（2023）倫審第（67）號］
作者貢獻聲明 楊煥友：研究方案設計、實施，數據收集整理，文章撰寫；王斌、郭琳：研究方案設計、文章撰寫；黃蕾、劉志旺、李紅、苗建梅：手術實施、數據收集整理
