引用本文： 許清華, 李浩然, 何曉, 蔡杰, 王紅, 趙舉輝, 趙麗靚, 張小鋒. 雙側面動脈穿支皮瓣在鼻中下部大面積缺損修復中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(10): 1266-1269. doi: 10.7507/1002-1892.202306045 復制
鼻部為面部居中的器官，鼻部形態決定了其在面部外傷時損傷比例較高；且鼻部皮膚緊致、皮脂腺分泌旺盛，為惡性腫瘤高發部位之一[1-2]。外傷或腫瘤切除所致鼻部皮膚缺損修復的要點是移植組織在質地、外觀、色澤方面與周圍組織匹配程度良好，供區損傷小且隱蔽，術后瘢痕小。近年來，臨床常采用鼻唇溝皮瓣修復此類缺損，能很大程度滿足以上要求。但該皮瓣為任意皮瓣，不攜帶軸型血管，不適合修復大面積鼻部缺損[3]。而穿支皮瓣具有較大設計靈活性，皮瓣成活率也相對較高[4]；且面動脈作為知名動脈之一，在面部血供較為恒定，其穿支分布也較恒定[5]。因此，我們提出分離解剖雙側面動脈穿支，擴大皮瓣切取面積和移動范圍，用于修復鼻部中下部大面積缺損，取得了較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 缺損位于鼻中下部，面積超過3 cm×3 cm[6]；② 單側面動脈穿支皮瓣無法完全修復創面或供區無法直接縫合。排除標準：① 聯合其他面部皮瓣修復；② 有該手術禁忌證或患者拒絕手術。2019年1月—2022年12月共收治鼻部外傷缺損、腫瘤、放射性潰瘍患者32例，最終18例患者符合選擇標準納入研究。
本組男13例，女5例；年齡43～81歲，平均63歲。其中鼻部外傷3例，基底細胞癌4例，鱗癌8例，淋巴瘤1例，大面積日光性角化破潰2例。缺損范圍3.0 cm×3.0 cm～4.5 cm×4.0 cm。
1.2 手術方法
術前使用便攜式超聲多普勒血流探測儀沿雙側鼻唇溝檢測面動脈主干及穿支血管，并標記位置及走行，患者均采用氣管插管全身麻醉。外傷所致缺損創面常規清創，清除炎癥組織，修剪創緣約2 mm至正常皮膚，使得創面整齊且新鮮后測量缺損面積；腫瘤患者行腫瘤擴大切除（淋巴瘤暫擴大2 mm，基底細胞癌及日光性角化破潰暫擴大5 mm，鱗癌暫擴大1 cm）[7]，然后根據快速冰凍病理檢查結果指導切緣及基底范圍直至陰性，予以蒸餾水清洗后止血，測量缺損面積。根據缺損大小，于兩側鼻唇溝測量局部皮膚松弛度，以捏緊后供區可無張力或低張力縫合為宜，且不改變口唇及內眥形態，測量褶皺厚度即為皮瓣寬度，兩側皮瓣寬度相加應至少等于創面寬度；選擇位置合適、穿支較為粗大的面動脈穿支為蒂，因創面位于鼻中下部，故蒂部應在皮瓣頂端，皮瓣的長軸與鼻唇溝面動脈走行盡量保持一致[8-9]；皮瓣面積應等同于創面大小（考慮術后腫脹等因素可適當擴大0.5 mm）。沿設計線從皮瓣內側切開皮膚和皮下達肌肉表面，向外掀起皮瓣，仔細分離暴露面動脈，向上延續為內眥動脈；借助頭戴式顯微鏡仔細分離尋找發往皮瓣的粗大穿支，暴露穿支后觀察其搏動情況，確定搏動良好后即向皮瓣近端分離，直至解剖分離出適合旋轉的血管蒂長度；完整切取皮瓣，邊觀察皮瓣遠端滲血情況邊去除部分皮下脂肪組織，蒂部保留足夠軟組織以保護穿支血管。同法于對側鼻唇溝切取皮瓣，因鼻中下部缺損面積過大，兩側鼻翼殘留組織較少，故均采用切開鼻翼皮膚形成明道轉移皮瓣，確保蒂部無張力、受壓及過度旋轉。本組單側皮瓣切取范圍3.0 cm×1.3 cm～3.5 cm×2.0 cm，皮瓣切取總范圍為3.3 cm×2.6 cm～4.5 cm×4.0 cm。見圖1。
圖1
手術示意圖
a. 鼻唇溝區域動脈分布及手術設計 紅色區域為鼻缺損區，藍色區域為皮瓣設計切取范圍 1：鼻背動脈 2：眶下動脈 3：鼻背動脈分支 4：角動脈；b. 雙側皮瓣轉移后示意圖 1、2：供區縫合 3：雙側皮瓣覆蓋鼻部缺損 4：眶下動脈 5：角動脈
Figure1. Surgical schematic diagrama. Arterial distribution in the nasolabial sulcus region and the surgical design Red area for the nasal defect area, blue area for the flap cutting range 1: Dorsal nasal artery 2: Infraorbital artery 3: Branch of dorsal nasal artery 4: Angular artery; b. Schematic diagram of bilateral flaps transformation 1, 2: Suture of donor area 3: Bilateral flaps covering nasal defects 4: Infraorbital artery 5: Angular artery
將兩側皮瓣擺放整齊后觀察皮瓣遠端血運情況，確保無明顯血運障礙后縫合固定皮瓣。兩側鼻唇溝供區在表淺肌肉腱膜系統層松解皮下組織，覆蓋面動脈主干，直接拉攏縫合。供、受區均放置引流條，縫線處予以紅霉素眼膏涂抹，小心包扎，皮瓣表面留觀察孔。
1.3 術后處理
術后密切關注皮瓣血運情況。常規給予右旋糖酐、罌粟堿等活血抗痙攣藥物對癥治療，給予少量激素減輕炎癥反應，皮瓣可給予燈烤保暖；做好鎮痛處理，避免疼痛引起局部出血形成血腫。術后24～48 h拔除引流條，常規換藥，5～7 d拆除縫線。術后1、3、6、12個月定期復查，觀察皮瓣成活情況、色澤、質地、厚度以及患者滿意度。
2 結果
術后1例患者出現皮瓣壞死，改行額部皮瓣修復創面；1例因皮瓣靜脈淤血，拆除部分縫線后逐漸好轉，創緣創面經換藥后延期愈合；余16例雙側面動脈穿支皮瓣均Ⅰ期愈合，成活良好，未出現“貓耳”畸形。18例患者供區均Ⅰ期愈合，遺留線形瘢痕，無明顯瘢痕增生，面部器官無牽拉移位。患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均6個月。因皮瓣厚度適宜，18例患者均未行二期皮瓣修薄手術。所有皮瓣血運好，質地、色澤與周圍組織相近，雙側鼻唇溝對稱，患者滿意度較高。
3 典型病例
患者 女，57歲。因“發現鼻部腫物3個月”入院。術中沿腫物外緣擴大2 mm切開至軟骨表面；術中快速冰凍病理檢查結果示鼻部腫物真皮內見大量淋巴樣細胞浸潤，診斷：鼻下部淋巴瘤。病變累及切緣及基底，遂再次擴大切除3 mm，軟骨深面切除分離，保留鼻腔黏膜；第二次送檢提示基底未見淋巴樣細胞，左右側切緣仍有灶狀淋巴細胞浸潤，無需再擴大切除。此時測得創面缺損面積達3.2 cm×3.0 cm，于雙側鼻唇溝區域各設計一面積為3.0 cm×1.4 cm的皮瓣，切開皮瓣暴露面動脈主干，沿主干尋找粗大穿支，完整切取皮瓣后旋轉覆蓋鼻部創面，間斷縫合皮瓣及供區，無菌敷料包扎固定。術后皮瓣血運好，術后7 d拆除縫線，皮瓣成活良好；術后1個月復查皮瓣形態良好，供區瘢痕不明顯，雙側鼻唇溝對稱。見圖2。
圖2
典型病例
a. 術前外觀；b. 術中擴大切除后設計雙側面動脈穿支皮瓣；c. 術后即刻皮瓣及供區形態；d. 術后1個月外觀
Figure2. A typical casea. Preoperative appearance; b. Designed bilateral facial arterial perforator flaps after enlarged resection of lymphoma during operation; c. The morphology of the flap and donor area immediately after operation; d. Appearance at 1 month after operation
4 討論
臨床上修復鼻中下部缺損應用最多的是鼻唇溝皮瓣，為不帶軸型血管的任意皮瓣，解剖基礎在于面動脈在鼻唇溝區域的分支上有角動脈，外有眶下動脈及面橫動脈，內有上唇動脈，主干位于下方深面[8-9]，以上血管在此處穿過深筋膜入淺筋膜后形成真皮下動脈網，為皮膚提供了豐富血供。因此其可以以任意一處為蒂，并且轉移后皮瓣成活率高，修復效果良好。但供區皮膚面積有限，莊淑波等[10]報道利用單側鼻唇溝皮瓣修復鼻翼洞穿性缺損效果良好，但其修復面積均小于2.0 cm×2.0 cm。所以，單側鼻唇溝皮瓣往往用于修復小面積面部缺損，難以完全修復鼻中下部大面積缺損。有研究報道聯合其他皮瓣修復鼻部創面，梁紅偉等[11]采用單側鼻唇溝皮瓣聯合耳廓復合組織瓣修復鼻翼缺損，手術操作難度大，且只能修復單側鼻翼缺損，難以修復更大面積的雙側鼻翼、鼻尖缺損。此外，目前多應用額部皮瓣進行鼻再造，但額部皮瓣操作難度較大，且供區瘢痕明顯，往往需要二次手術斷蒂，修復效果也不甚滿意。
隨著穿支皮瓣技術的發展，2005年Hofer等[12]對面動脈進行解剖學研究，發現面動脈從下頜骨前緣到鼻翼外側緣分布著3～9個穿支，可以形成穿支皮瓣，并提出將面動脈穿支鼻唇溝皮瓣用于面部缺損修復。其手術操作難度不大，術后瘢痕隱蔽，單側或者聯合雙側應用為面部皮膚缺損修復提供了新的策略。據此我們提出使用雙側面動脈穿支皮瓣修復鼻中下部大面積缺損。面動脈穿支皮瓣攜帶穿支血管，設計不受長寬比例限制，故在兩側鼻唇溝內可設計大小相近的皮瓣；供區僅需將皮瓣外側緣稍作游離后拉至內側減張縫合，瘢痕均在鼻唇溝內，術后面容相對對稱不突兀；且皮瓣皮下組織量不影響皮瓣血供，往往可制成薄皮瓣，避免了術后外觀臃腫及二期手術，增加了患者自信。
但面動脈穿支主要沿面動脈主干呈軸形分布，并無明顯緊密伴行靜脈，其回流主要依賴動脈穿支周圍豐富的靜脈網[13]。因此切取時應仔細分離，保護靜脈網，術后積極應用抗血管痙攣及擴血管藥物[14]。本組對18例鼻中下部大面積缺損患者均采用雙側面動脈穿支皮瓣修復，術后17例皮瓣成活良好，僅1例出現靜脈淤血，拆除縫線后逐漸緩解，最終未出現壞死。在手術操作中我們發現面動脈穿支與靜脈確實并不伴行，如何保證術后皮瓣完全成活是關鍵問題。通過總結臨床經驗我們認為，在手術操作中如發現面動脈穿支有伴行靜脈則予以保留，并使用血管夾夾閉，觀察皮瓣顏色改變及皮緣滲血情況，如無明顯顏色改變、無持續性皮緣滲血情況，則僅攜帶穿支動脈和靜脈；如無伴行靜脈，則攜帶穿支動脈周邊回流靜脈，不必裸化血管，為保證皮辨血供，蒂部可適當加寬。若蒂部與缺損之間有完整皮膚，可將皮膚切開至淺筋膜，切緣稍作游離，蒂部埋至皮下，或作暗道埋置；并且手術過程中務必小心分離穿支，盡可能選擇順皮瓣轉移方向、口徑較粗大的穿支，多游離血管蒂，避免破壞穿支周圍靜脈系統，否則可能導致術后皮瓣無法成活。由于穿支蒂部解剖過于細致，使軟組織量過少從而導致皮瓣遠端回流受阻也需要密切關注。皮瓣內側的靜脈因影響皮瓣旋轉可予以離斷，但在切取蒂部時攜帶少量筋膜組織有利于皮瓣靜脈回流；另外，分離時也要注意保護面神經分支，避免術后出現相應并發癥。
我們認為聯合雙側面動脈穿支皮瓣修復創面具有以下優勢：① 雙側皮瓣轉移，供區均可直接縫合，張力小，瘢痕均在鼻唇溝內，隱蔽且對稱，術后不臃腫，患者滿意度高；② 因攜帶穿支血管，皮瓣長寬設計不受限，切取面積大，轉移范圍大，可修復大面積創面；③ 皮瓣厚度可根據創面深度制定，避免術后臃腫或凹陷畸形帶來的二次手術；④ 皮瓣顏色、質地與鼻部幾乎一致，能較好重塑鼻外形，尤其適用于中老年患者及面部皮膚相對松弛者。
綜上述，雙側面動脈穿支皮瓣修復鼻中下部大面積缺損是良好的修復方式，為臨床面部創面修復提供了新的策略與治療方案。
利益沖突 在文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經漢中市中心醫院倫理委員會批準（［2023］倫委審第6號）
作者貢獻聲明 許清華、張小鋒：設計、主持研究；李浩然：查閱文獻；何曉、蔡杰：整理數據、查閱文獻；許清華、王紅、趙舉輝、趙麗靚：論文撰寫及修改
鼻部為面部居中的器官，鼻部形態決定了其在面部外傷時損傷比例較高；且鼻部皮膚緊致、皮脂腺分泌旺盛，為惡性腫瘤高發部位之一[1-2]。外傷或腫瘤切除所致鼻部皮膚缺損修復的要點是移植組織在質地、外觀、色澤方面與周圍組織匹配程度良好，供區損傷小且隱蔽，術后瘢痕小。近年來，臨床常采用鼻唇溝皮瓣修復此類缺損，能很大程度滿足以上要求。但該皮瓣為任意皮瓣，不攜帶軸型血管，不適合修復大面積鼻部缺損[3]。而穿支皮瓣具有較大設計靈活性，皮瓣成活率也相對較高[4]；且面動脈作為知名動脈之一，在面部血供較為恒定，其穿支分布也較恒定[5]。因此，我們提出分離解剖雙側面動脈穿支，擴大皮瓣切取面積和移動范圍，用于修復鼻部中下部大面積缺損，取得了較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 缺損位于鼻中下部，面積超過3 cm×3 cm[6]；② 單側面動脈穿支皮瓣無法完全修復創面或供區無法直接縫合。排除標準：① 聯合其他面部皮瓣修復；② 有該手術禁忌證或患者拒絕手術。2019年1月—2022年12月共收治鼻部外傷缺損、腫瘤、放射性潰瘍患者32例，最終18例患者符合選擇標準納入研究。
本組男13例，女5例；年齡43～81歲，平均63歲。其中鼻部外傷3例，基底細胞癌4例，鱗癌8例，淋巴瘤1例，大面積日光性角化破潰2例。缺損范圍3.0 cm×3.0 cm～4.5 cm×4.0 cm。
1.2 手術方法
術前使用便攜式超聲多普勒血流探測儀沿雙側鼻唇溝檢測面動脈主干及穿支血管，并標記位置及走行，患者均采用氣管插管全身麻醉。外傷所致缺損創面常規清創，清除炎癥組織，修剪創緣約2 mm至正常皮膚，使得創面整齊且新鮮后測量缺損面積；腫瘤患者行腫瘤擴大切除（淋巴瘤暫擴大2 mm，基底細胞癌及日光性角化破潰暫擴大5 mm，鱗癌暫擴大1 cm）[7]，然后根據快速冰凍病理檢查結果指導切緣及基底范圍直至陰性，予以蒸餾水清洗后止血，測量缺損面積。根據缺損大小，于兩側鼻唇溝測量局部皮膚松弛度，以捏緊后供區可無張力或低張力縫合為宜，且不改變口唇及內眥形態，測量褶皺厚度即為皮瓣寬度，兩側皮瓣寬度相加應至少等于創面寬度；選擇位置合適、穿支較為粗大的面動脈穿支為蒂，因創面位于鼻中下部，故蒂部應在皮瓣頂端，皮瓣的長軸與鼻唇溝面動脈走行盡量保持一致[8-9]；皮瓣面積應等同于創面大小（考慮術后腫脹等因素可適當擴大0.5 mm）。沿設計線從皮瓣內側切開皮膚和皮下達肌肉表面，向外掀起皮瓣，仔細分離暴露面動脈，向上延續為內眥動脈；借助頭戴式顯微鏡仔細分離尋找發往皮瓣的粗大穿支，暴露穿支后觀察其搏動情況，確定搏動良好后即向皮瓣近端分離，直至解剖分離出適合旋轉的血管蒂長度；完整切取皮瓣，邊觀察皮瓣遠端滲血情況邊去除部分皮下脂肪組織，蒂部保留足夠軟組織以保護穿支血管。同法于對側鼻唇溝切取皮瓣，因鼻中下部缺損面積過大，兩側鼻翼殘留組織較少，故均采用切開鼻翼皮膚形成明道轉移皮瓣，確保蒂部無張力、受壓及過度旋轉。本組單側皮瓣切取范圍3.0 cm×1.3 cm～3.5 cm×2.0 cm，皮瓣切取總范圍為3.3 cm×2.6 cm～4.5 cm×4.0 cm。見圖1。
圖1
手術示意圖
a. 鼻唇溝區域動脈分布及手術設計 紅色區域為鼻缺損區，藍色區域為皮瓣設計切取范圍 1：鼻背動脈 2：眶下動脈 3：鼻背動脈分支 4：角動脈；b. 雙側皮瓣轉移后示意圖 1、2：供區縫合 3：雙側皮瓣覆蓋鼻部缺損 4：眶下動脈 5：角動脈
Figure1. Surgical schematic diagrama. Arterial distribution in the nasolabial sulcus region and the surgical design Red area for the nasal defect area, blue area for the flap cutting range 1: Dorsal nasal artery 2: Infraorbital artery 3: Branch of dorsal nasal artery 4: Angular artery; b. Schematic diagram of bilateral flaps transformation 1, 2: Suture of donor area 3: Bilateral flaps covering nasal defects 4: Infraorbital artery 5: Angular artery
將兩側皮瓣擺放整齊后觀察皮瓣遠端血運情況，確保無明顯血運障礙后縫合固定皮瓣。兩側鼻唇溝供區在表淺肌肉腱膜系統層松解皮下組織，覆蓋面動脈主干，直接拉攏縫合。供、受區均放置引流條，縫線處予以紅霉素眼膏涂抹，小心包扎，皮瓣表面留觀察孔。
1.3 術后處理
術后密切關注皮瓣血運情況。常規給予右旋糖酐、罌粟堿等活血抗痙攣藥物對癥治療，給予少量激素減輕炎癥反應，皮瓣可給予燈烤保暖；做好鎮痛處理，避免疼痛引起局部出血形成血腫。術后24～48 h拔除引流條，常規換藥，5～7 d拆除縫線。術后1、3、6、12個月定期復查，觀察皮瓣成活情況、色澤、質地、厚度以及患者滿意度。
2 結果
術后1例患者出現皮瓣壞死，改行額部皮瓣修復創面；1例因皮瓣靜脈淤血，拆除部分縫線后逐漸好轉，創緣創面經換藥后延期愈合；余16例雙側面動脈穿支皮瓣均Ⅰ期愈合，成活良好，未出現“貓耳”畸形。18例患者供區均Ⅰ期愈合，遺留線形瘢痕，無明顯瘢痕增生，面部器官無牽拉移位。患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均6個月。因皮瓣厚度適宜，18例患者均未行二期皮瓣修薄手術。所有皮瓣血運好，質地、色澤與周圍組織相近，雙側鼻唇溝對稱，患者滿意度較高。
3 典型病例
患者 女，57歲。因“發現鼻部腫物3個月”入院。術中沿腫物外緣擴大2 mm切開至軟骨表面；術中快速冰凍病理檢查結果示鼻部腫物真皮內見大量淋巴樣細胞浸潤，診斷：鼻下部淋巴瘤。病變累及切緣及基底，遂再次擴大切除3 mm，軟骨深面切除分離，保留鼻腔黏膜；第二次送檢提示基底未見淋巴樣細胞，左右側切緣仍有灶狀淋巴細胞浸潤，無需再擴大切除。此時測得創面缺損面積達3.2 cm×3.0 cm，于雙側鼻唇溝區域各設計一面積為3.0 cm×1.4 cm的皮瓣，切開皮瓣暴露面動脈主干，沿主干尋找粗大穿支，完整切取皮瓣后旋轉覆蓋鼻部創面，間斷縫合皮瓣及供區，無菌敷料包扎固定。術后皮瓣血運好，術后7 d拆除縫線，皮瓣成活良好；術后1個月復查皮瓣形態良好，供區瘢痕不明顯，雙側鼻唇溝對稱。見圖2。
圖2
典型病例
a. 術前外觀；b. 術中擴大切除后設計雙側面動脈穿支皮瓣；c. 術后即刻皮瓣及供區形態；d. 術后1個月外觀
Figure2. A typical casea. Preoperative appearance; b. Designed bilateral facial arterial perforator flaps after enlarged resection of lymphoma during operation; c. The morphology of the flap and donor area immediately after operation; d. Appearance at 1 month after operation
4 討論
臨床上修復鼻中下部缺損應用最多的是鼻唇溝皮瓣，為不帶軸型血管的任意皮瓣，解剖基礎在于面動脈在鼻唇溝區域的分支上有角動脈，外有眶下動脈及面橫動脈，內有上唇動脈，主干位于下方深面[8-9]，以上血管在此處穿過深筋膜入淺筋膜后形成真皮下動脈網，為皮膚提供了豐富血供。因此其可以以任意一處為蒂，并且轉移后皮瓣成活率高，修復效果良好。但供區皮膚面積有限，莊淑波等[10]報道利用單側鼻唇溝皮瓣修復鼻翼洞穿性缺損效果良好，但其修復面積均小于2.0 cm×2.0 cm。所以，單側鼻唇溝皮瓣往往用于修復小面積面部缺損，難以完全修復鼻中下部大面積缺損。有研究報道聯合其他皮瓣修復鼻部創面，梁紅偉等[11]采用單側鼻唇溝皮瓣聯合耳廓復合組織瓣修復鼻翼缺損，手術操作難度大，且只能修復單側鼻翼缺損，難以修復更大面積的雙側鼻翼、鼻尖缺損。此外，目前多應用額部皮瓣進行鼻再造，但額部皮瓣操作難度較大，且供區瘢痕明顯，往往需要二次手術斷蒂，修復效果也不甚滿意。
隨著穿支皮瓣技術的發展，2005年Hofer等[12]對面動脈進行解剖學研究，發現面動脈從下頜骨前緣到鼻翼外側緣分布著3～9個穿支，可以形成穿支皮瓣，并提出將面動脈穿支鼻唇溝皮瓣用于面部缺損修復。其手術操作難度不大，術后瘢痕隱蔽，單側或者聯合雙側應用為面部皮膚缺損修復提供了新的策略。據此我們提出使用雙側面動脈穿支皮瓣修復鼻中下部大面積缺損。面動脈穿支皮瓣攜帶穿支血管，設計不受長寬比例限制，故在兩側鼻唇溝內可設計大小相近的皮瓣；供區僅需將皮瓣外側緣稍作游離后拉至內側減張縫合，瘢痕均在鼻唇溝內，術后面容相對對稱不突兀；且皮瓣皮下組織量不影響皮瓣血供，往往可制成薄皮瓣，避免了術后外觀臃腫及二期手術，增加了患者自信。
但面動脈穿支主要沿面動脈主干呈軸形分布，并無明顯緊密伴行靜脈，其回流主要依賴動脈穿支周圍豐富的靜脈網[13]。因此切取時應仔細分離，保護靜脈網，術后積極應用抗血管痙攣及擴血管藥物[14]。本組對18例鼻中下部大面積缺損患者均采用雙側面動脈穿支皮瓣修復，術后17例皮瓣成活良好，僅1例出現靜脈淤血，拆除縫線后逐漸緩解，最終未出現壞死。在手術操作中我們發現面動脈穿支與靜脈確實并不伴行，如何保證術后皮瓣完全成活是關鍵問題。通過總結臨床經驗我們認為，在手術操作中如發現面動脈穿支有伴行靜脈則予以保留，并使用血管夾夾閉，觀察皮瓣顏色改變及皮緣滲血情況，如無明顯顏色改變、無持續性皮緣滲血情況，則僅攜帶穿支動脈和靜脈；如無伴行靜脈，則攜帶穿支動脈周邊回流靜脈，不必裸化血管，為保證皮辨血供，蒂部可適當加寬。若蒂部與缺損之間有完整皮膚，可將皮膚切開至淺筋膜，切緣稍作游離，蒂部埋至皮下，或作暗道埋置；并且手術過程中務必小心分離穿支，盡可能選擇順皮瓣轉移方向、口徑較粗大的穿支，多游離血管蒂，避免破壞穿支周圍靜脈系統，否則可能導致術后皮瓣無法成活。由于穿支蒂部解剖過于細致，使軟組織量過少從而導致皮瓣遠端回流受阻也需要密切關注。皮瓣內側的靜脈因影響皮瓣旋轉可予以離斷，但在切取蒂部時攜帶少量筋膜組織有利于皮瓣靜脈回流；另外，分離時也要注意保護面神經分支，避免術后出現相應并發癥。
我們認為聯合雙側面動脈穿支皮瓣修復創面具有以下優勢：① 雙側皮瓣轉移，供區均可直接縫合，張力小，瘢痕均在鼻唇溝內，隱蔽且對稱，術后不臃腫，患者滿意度高；② 因攜帶穿支血管，皮瓣長寬設計不受限，切取面積大，轉移范圍大，可修復大面積創面；③ 皮瓣厚度可根據創面深度制定，避免術后臃腫或凹陷畸形帶來的二次手術；④ 皮瓣顏色、質地與鼻部幾乎一致，能較好重塑鼻外形，尤其適用于中老年患者及面部皮膚相對松弛者。
綜上述，雙側面動脈穿支皮瓣修復鼻中下部大面積缺損是良好的修復方式，為臨床面部創面修復提供了新的策略與治療方案。
利益沖突 在文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經漢中市中心醫院倫理委員會批準（［2023］倫委審第6號）
作者貢獻聲明 許清華、張小鋒：設計、主持研究；李浩然：查閱文獻；何曉、蔡杰：整理數據、查閱文獻；許清華、王紅、趙舉輝、趙麗靚：論文撰寫及修改
