引用本文： 周夢琪, 劉元波, 冉小葉, 朱珊, 李杉珊, 陳子翔, 韓婷璐, 晉圣陽, 汪淼, 臧夢青. 吲哚菁綠血管造影在以顳淺動脈為蒂的額部皮瓣修復面部軟組織缺損中的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(10): 1259-1265. doi: 10.7507/1002-1892.202306095 復制
以顳淺動脈為蒂的額部皮瓣因與面部皮膚顏色和質地相近，成為臨床修復面部皮膚軟組織缺損的常用皮瓣[1]。然而，該皮瓣術后常出現靜脈瘀血[2]，分析與顳淺靜脈解剖變異較大，存在不與動脈伴行情況有關[3]。因此，術前準確定位顳淺靜脈對安全切取以顳淺動脈為蒂的額部皮瓣、順利修復面部缺損至關重要。為了準確定位顳淺靜脈，我們提出術前應用吲哚菁綠血管造影對額顳部血管進行顯影，觀察顳淺動、靜脈伴行關系，并根據觀察結果設計額部皮瓣、選擇合適的移位形式，以確保皮瓣獲得充分血液供應和回流。2015年10月—2022年11月，我們在14例以顳淺動脈為蒂的額部皮瓣修復面部軟組織缺損術中采用該技術，獲得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女 5 例；年齡 3～38 歲，中位年齡9.5歲。均為面部瘢痕（8例）或先天性黑色素細胞痣（6例）切除后遺留皮膚軟組織缺損，缺損位于上面部5例、中面部4例、下面部5例，缺損范圍3 cm×2 cm～24 cm×9 cm。患者一般資料詳見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手術方法
1.2.1 吲哚菁綠血管造影觀察
術前對患者顳部和額部頭皮進行備皮，并使用便攜式超聲多普勒對顳淺動脈額支進行定位并標記。皮瓣移位前，應用SPY Elite成像系統（Novadaq Technologies公司，加拿大）實施吲哚菁綠血管造影。將25 mg 吲哚菁綠（遼寧丹東醫創藥業有限責任公司）用 10 mL 滅菌注射用水稀釋后，熄滅手術室燈光，經外周靜脈注射吲哚菁綠溶液（0.2 mg/kg）后，以10 mL生理鹽水沖洗靜脈血管；投射近紅外線激光激發血流中的吲哚菁綠發出熒光，錄像機開始捕捉顳部和額部皮膚血流熒光影像，相關視頻可掃描圖1二維碼觀看。
圖1
吲哚菁綠血管造影額部血管熒光顯影視頻
Figure1.
Indocyanine green angiography frontal vascular fluorescence video
造影過程中，顳淺動脈首先顯影，隨后為顳淺動脈與額部其他動脈（如滑車上動脈、眶上動脈）、對側顳淺動脈額支的血管間吻合，清晰顯示額部動脈網絡；之后，吲哚菁綠開始隨血液回流至靜脈，顳淺靜脈影像開始顯現，動脈影像則逐漸消退，在幾秒鐘內靜脈熒光強度達峰值，并持續較長時間。在動脈顯影期間，標記顳淺動脈額支，并與術前應用超聲探測標畫的走行軌跡進行對比；在靜脈顯影期間，標記顳淺靜脈及其分支，并觀察動、靜脈伴行情況。由2名具有影像評估經驗的外科醫師對吲哚菁綠造影結果進行比較分析。皮瓣移位至受區后，再次行吲哚菁綠血管造影，對額部皮瓣血液灌注情況進行評估。
1.2.2 皮瓣設計
顳淺靜脈發出的與顳淺動脈額支伴行的微小靜脈可以為較小面積皮瓣提供充足靜脈回流[3]，因此本組2例眶周皮膚軟組織缺損較小者，設計以單側顳淺筋膜為蒂的額部皮瓣行一期修復，筋膜蒂中包含顳淺動脈額支及與其伴行的微小靜脈、血管周圍2 cm顳淺筋膜。
本組12例面部缺損較大者，所需皮瓣面積較大，預期額部供區無法一期關閉，選擇對額部供區進行皮膚預擴張。一期在額肌下埋置200～400 mL長方形擴張器，擴張器置入10 d后開始注水，每周1次，每次20～40 mL，直至判斷供區可以提供足夠面積皮瓣后停止注水。擴張12～32周（平均23.4周）后行二期皮瓣修復術。設計以包含顳淺筋膜的皮膚為蒂的預擴張額部皮瓣，其中10例以單側顳淺血管為蒂修復單側缺損，2例以雙側顳淺血管為蒂修復面部中線位置缺損。此時，伴行的微小靜脈不足以為較大面積皮瓣提供充足靜脈回流，需要將顳淺靜脈主要分支包含在皮瓣內來確保充分回流；本組皮蒂均包含顳淺動脈額支和顳淺靜脈的1個主要分支，即頂支或額支，其中4例有靜脈額支進入額部并被納入皮蒂，其他8例則將頂支包含在蒂內，作為皮瓣的主要回流靜脈。
根據吲哚菁綠血管造影結果決定血管蒂旋轉點位置及寬度，保證血管蒂內包含1支顳淺靜脈主要分支。其中，7例位于額顳角以修復中面部缺損、7例位于耳前以修復下面部缺損。
1.2.3 皮瓣切取及創面修復
全身麻醉下，患者取仰臥位。12例埋置擴張器者首先取出擴張器。按照術前設計線切開皮瓣邊緣皮膚、皮下組織和額肌，在額肌下剝離掀起額部皮瓣，剝離皮蒂或者筋膜蒂至額顳角或耳前，移位修復面部缺損。本組皮瓣切取范圍為3 cm×2 cm～30 cm×13 cm。供區創面直接拉攏縫合。
1.3 術后處理
本組術后常規予以補液、抗血管痙攣等支持治療，48 h內密切觀察皮瓣血運情況。采用皮蒂皮瓣修復患者均在術后3周行斷蒂手術；皮瓣較厚患者于術后3～6個月行1～2次皮瓣修薄，并根據患者要求進行相應區域激光脫毛治療。
2 結果
2.1 吲哚菁綠血管造影觀察
吲哚菁綠血管造影可以清晰顯示顳淺動脈額支走行，與便攜式超聲多普勒所探測軌跡一致。5例皮膚較薄患者動脈影像在靜脈顯影期仍可見。額支通常在進入額部前發出2個主要分支（升支和橫支），在眶外側緣垂直線處從不同水平位置進入額部，將額部水平三等分，本組4例額支從額部上1/3進入額部、7例在中1/3進入、3例在下1/3進入。
吲哚菁綠血管造影同樣可以清晰顯示顳淺靜脈走行和分支。顳淺靜脈具有2～3個主要分支，包括頂支、眶支和額支，分支位置變異較大。本組患者均存在頂支，這一分支為顳淺靜脈分出后垂直上行，在上額部有1支或多支細小靜脈匯聚進入頂支。患者均存在顳淺靜脈發出走向眼眶方向的眶支，并與眼眶處的眶顴靜脈吻合，后者收集下額部靜脈血。本組9例顳淺靜脈在頂支和眶支之間發出了走向額部中央位置的額支，其中5例該靜脈分支在近端與顳淺動脈額支伴行，4例動、靜脈無伴行關系。3例靜脈額支以主要分支形式進入額部；2例額支則較早發出次級分支，這些次級分支與鄰近靜脈吻合形成多角形的靜脈網絡，最終進入額部；4例額支與顴顳靜脈吻合而不進入額部。顳淺靜脈主要靜脈結構在擴張前后未見明顯變化，預擴張僅增加了分支之間的距離。見圖2。
圖2
吲哚菁綠血管造影觀察顳淺靜脈分支情況
a. 顳淺靜脈頂支（白色箭頭）及眶支（黑色箭頭）；b. 顳淺靜脈額支（箭頭）；c. 顳淺靜脈額支以靜脈網形式進入額部，箭頭示額支近端； d. 顳淺靜脈額支與顴顳靜脈（箭頭）分支吻合而不直接進入額部
Figure2. Branching of the superficial temporal veina. Parietal branch (white arrow) and orbital branch (black arrow) of superficial temporal vein; b. Frontal branch (arrow) of superficial temporal vein; c. Frontal branch of superficial temporal vein entered the forehead in a form of vein network, of which the proximal portion was marked by arrow; d. Frontal branch of superficial temporal vein anastomosed with branches of the zygomaticotemporal vein (arrow)
2.2 臨床療效評價
1例（例11）擴張末期擴張皮瓣出現瘀斑，吲哚菁綠血管造影顯示瘀斑區域在動脈和靜脈顯影期無熒光顯影，提示皮膚血運較差，瀕于壞死，立即行二期手術；術中吲哚菁綠血管造影顯示皮瓣灌注不足，遂吻合一組靜脈進行超回流，但最終皮瓣遠端仍然有3 cm發生壞死，對壞死組織清創后，行全厚植皮封閉創面并愈合（圖3）。其余患者皮瓣均順利成活，切口均Ⅰ期愈合。
圖3
例11
a. 擴張30周見瘀斑區域（箭頭）；b. 吲哚菁綠血管造影下瘀斑區域無熒光顯影（箭頭）；c. 術中吲哚菁綠血管造影顯示皮瓣灌注不足；d. 術中吻合1組靜脈進行超回流后，吲哚菁綠血管造影顯示皮瓣灌注改善
Figure3. Case 11a. Ecchymotic area (arrow) after 30-week expansion; b. Indocyanine green angiography showed no perfusion of ecchymotic area (arrow); c. Intraoperative indocyanine green angiography showed hypoperfusion of the distal flap; d. Indocyanine green angiography showed improvement of flap perfusion after anastomosis of one group of veins for superdraining
術后患者均獲隨訪，隨訪時間2～24個月，中位時間11.5個月。皮瓣顏色、質地和厚度與周圍皮膚相似，供、受區切口均未見明顯瘢痕增生，患者對修復效果滿意。見圖4。
圖4
例13
a. 術前面部瘢痕外觀；b、c. 術前皮瓣設計；d～f. 皮瓣修復術后14 d正面及側面觀
Figure4. Case 13a. Preoperative view of the facial scar; b, c. Preoperative flap design; d-f. Frontal and lateral views at 14 days after operation
3 討論
吲哚菁綠血管造影是一種評估淺表血流的成像技術，吲哚菁綠與血漿蛋白結合，暴露在波長為750～810 nm近紅外光下時，發出峰值840 nm的熒光，熒光被數字攝像機實時捕捉，從而實現了動脈流入、靜脈流出和組織灌注的可視化，在術中實時、準確地顯示動、靜脈血管分布[4-6]。而且吲哚菁綠過敏率低，使用安全，同時半衰期短，可以在術中反復應用。但是該技術多用于評估皮瓣血液灌注，用于定位血管，尤其是靜脈定位的臨床研究比較少見，為此我們進行了本次研究，結果顯示該成像技術可準確定位顳淺動、靜脈。
以往研究表明，顳淺動脈發出點相對固定，而其分支和走行情況卻存在變異[7-8]，本研究結論與上述報道一致，動脈額支在進入額部位置存在個體差異，提示了術前血管定位的必要性。臨床外科醫師通常應用便攜式超聲多普勒探測動脈額支走行[9-10]，本組吲哚菁綠血管造影動脈定位結果均與超聲多普勒定位結果一致。然而，超聲多普勒探頭難以檢測到額支發出的次級分支，但吲哚菁綠血管造影可以清晰顯示微小分支血管，以及這些分支與其他動脈血管之間的吻合情況。
目前，有關顳淺靜脈解剖研究的報道較少。Imanishi等[3]發現顳淺靜脈通常只在近端與動脈伴行，本研究觀察結果與其一致。我們發現顳淺靜脈有時距離動脈較遠，如果血管蒂較窄，很難將顳淺靜脈包括在血管蒂內，但是在顳淺動脈周圍存在一些微小靜脈，這些微小靜脈可以為較小的額部皮瓣提供充足靜脈回流[3]。本組例1患者伴行的微小靜脈保障了5 cm×3 cm大小額部皮瓣的充分回流，皮瓣未發生靜脈淤血。對于較大面積皮瓣，應將1支顳淺靜脈主要分支包括在血管蒂內，以保證皮瓣靜脈回流，顳淺靜脈額支是選擇之一，但是我們發現額支變異性較大。Delgove等[11]在68具尸體標本中發現存在9種顳淺靜脈分支排列類型，其中額支變異性最大。本組僅有4例患者靜脈額支以主要分支形式或通過靜脈網絡形式進入額部，并被納入血管蒂，其余患者則以顳淺靜脈頂支作為回流靜脈。與額支相比，頂支解剖較為恒定，在額顳角處接收額部靜脈回流，與顳淺動脈額支之間有一定距離，通過預擴張可以設計較寬的血管蒂，在不破壞額部正常輪廓和對稱性前提下將頂支納入血管蒂。本文將顳淺靜脈向眼眶發出的分支命名為“眶支”。既往解剖研究認為，顳淺靜脈向眉外側延伸的分支為額支[3]，但我們認為這一分支不同于額支，主要回流的是眶周靜脈血。Delgove等[11]將這一分支稱為 “眶外靜脈”，通常在顴弓上方匯入顳淺靜脈，并與眶周靜脈相吻合。我們發現眶支匯入顳淺靜脈的位置有個體差異，但大多數與眶周的顴顳靜脈相吻合。顴顳靜脈是由顳深靜脈向淺層穿出的分支靜脈[12]，通常在眉外側呈樹枝樣分布，并發出次級分支延伸至下外側額部和顳部，但因為與面神經關系密切，通常外科醫師無法應用眶支回流額部皮瓣[13]。我們還發現顳淺靜脈額支也存在與顴顳靜脈的吻合，此種情況下額支位置較低，無法用于回流皮瓣。
吲哚菁綠血管造影可以清晰顯示微小血管，包括動、靜脈額支的次級分支，并可以清晰顯示血液動態的流入和流出圖像，能夠在1個檢測周期顯示動脈和靜脈，并通過回看分析兩者的伴行模式。另外，該技術還可以顯示動、靜脈與鄰近血管的吻合情況，為設計皮瓣范圍提供重要信息，這些信息可以直接在皮膚上顯示，標記簡單、準確[5]。基于術前吲哚菁綠血管造影技術對動、靜脈的定位，我們能夠將顳淺動脈和1支顳淺靜脈主要分支納入血管蒂內，有效降低了皮瓣靜脈回流不暢的風險。本組僅1例額部皮瓣發生血運障礙，分析原因主要為預擴張期間發生了擴張皮膚的血運障礙，吲哚菁綠血管造影提示血運較差的皮膚區域正位于顳淺動脈額支的附近，術者低估了這片區域對整個皮瓣灌注的影響，皮瓣切取后再次造影顯示皮瓣動脈灌注不足而非靜脈回流不暢，但術中僅能找到1組靜脈進行超回流，最終無法糾正灌注不足的問題，導致皮瓣出現部分壞死。
吲哚菁綠血管造影很難檢測到皮下1 cm組織內的血管，是其不足[6]。Onoda等[14]發現吲哚菁綠對厚度<8 mm的皮膚區域穿支血管定位較為準確可靠。解剖學研究表明，額部皮膚和脂肪層的平均厚度分別為1.7 mm和1.99 mm，顳部皮膚和脂肪層的平均厚度分別為1.65 mm和2.58 mm[15]。經過擴張后皮膚會變得更薄[16]。因此，吲哚菁綠血管造影可以很好地顯示額部和顳區的顳淺血管。此外，吲哚菁綠血管造影的動脈顯影期較短，需要迅速定位動脈走行路徑，醫師需具備標記血管的經驗。同時該技術的探測區域有限，無法同時顯示對側動脈情況，如需要觀察對側顳淺動脈額支走行則需要等待20 min，待吲哚菁綠殘余消失后再次造影。吲哚菁綠血管造影的靜脈顯影期較長，可以在1個造影周期觀察到雙側顳淺靜脈走行和分布。
本研究存在一定局限性。首先，樣本量較小，有待更多臨床觀察，并和解剖學研究相結合，以期總結出更加準確的顳淺靜脈解剖規律和特點。此外，我們未對靜脈進行三維定位，即沒有確定靜脈走行層次。既往研究表明顳淺血管在顴弓上方走行于顳淺筋膜內[17]，但根據我們的臨床觀察，有些患者的顳淺靜脈在顳區分布在皮膚內，僅在近端進入顳淺筋膜，因此本組患者需切取皮瓣面積較大時，我們采用了皮蒂，而非筋膜蒂。如需精確了解顳淺靜脈三維解剖，需要聯合其他技術，例如彩色超聲多普勒。最后，本組面積較大的皮瓣均為跨區全額皮瓣，10例患者皮瓣以包含顳淺動脈額支和1支主要靜脈分支的單側皮膚蒂為蒂，9例皮瓣未出現血運障礙，但是以單側血管為蒂切取全額部皮瓣，皮瓣血運是否可靠，需要更多臨床病例予以驗證；比較可靠的方法是預留對側動、靜脈以備吻合，作為后備血管來補充皮瓣血液灌注或回流。
綜上述，吲哚菁綠血管造影可以清晰顯示顳淺靜脈的走行和分支，幫助外科醫師了解顳淺動、靜脈的位置、分布和伴行關系，并進行合理皮瓣設計，以確保皮瓣獲得充分靜脈回流，從而降低皮瓣術后發生靜脈回流不暢風險。此外，吲哚菁綠血管造影還可以對皮瓣灌注進行實時評估，及時發現可能存在的皮瓣血運障礙情況，幫助外科醫師及時糾正血運問題，進一步降低皮瓣壞死風險。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中國醫學科學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準（2023-116）
作者貢獻聲明 周夢琪：數據整理分析、文章撰寫；劉元波：手術治療、對文章知識性內容作批評性審閱；朱珊、李杉珊、陳子翔：參與手術和病例資料收集；韓婷璐、晉圣陽：吲哚菁綠血管造影技術的實施和評估；冉小葉、汪淼：參與文章內容修改；臧夢青：手術治療、臨床試驗設計、文章構思及修改
以顳淺動脈為蒂的額部皮瓣因與面部皮膚顏色和質地相近，成為臨床修復面部皮膚軟組織缺損的常用皮瓣[1]。然而，該皮瓣術后常出現靜脈瘀血[2]，分析與顳淺靜脈解剖變異較大，存在不與動脈伴行情況有關[3]。因此，術前準確定位顳淺靜脈對安全切取以顳淺動脈為蒂的額部皮瓣、順利修復面部缺損至關重要。為了準確定位顳淺靜脈，我們提出術前應用吲哚菁綠血管造影對額顳部血管進行顯影，觀察顳淺動、靜脈伴行關系，并根據觀察結果設計額部皮瓣、選擇合適的移位形式，以確保皮瓣獲得充分血液供應和回流。2015年10月—2022年11月，我們在14例以顳淺動脈為蒂的額部皮瓣修復面部軟組織缺損術中采用該技術，獲得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女 5 例；年齡 3～38 歲，中位年齡9.5歲。均為面部瘢痕（8例）或先天性黑色素細胞痣（6例）切除后遺留皮膚軟組織缺損，缺損位于上面部5例、中面部4例、下面部5例，缺損范圍3 cm×2 cm～24 cm×9 cm。患者一般資料詳見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手術方法
1.2.1 吲哚菁綠血管造影觀察
術前對患者顳部和額部頭皮進行備皮，并使用便攜式超聲多普勒對顳淺動脈額支進行定位并標記。皮瓣移位前，應用SPY Elite成像系統（Novadaq Technologies公司，加拿大）實施吲哚菁綠血管造影。將25 mg 吲哚菁綠（遼寧丹東醫創藥業有限責任公司）用 10 mL 滅菌注射用水稀釋后，熄滅手術室燈光，經外周靜脈注射吲哚菁綠溶液（0.2 mg/kg）后，以10 mL生理鹽水沖洗靜脈血管；投射近紅外線激光激發血流中的吲哚菁綠發出熒光，錄像機開始捕捉顳部和額部皮膚血流熒光影像，相關視頻可掃描圖1二維碼觀看。
圖1
吲哚菁綠血管造影額部血管熒光顯影視頻
Figure1.
Indocyanine green angiography frontal vascular fluorescence video
造影過程中，顳淺動脈首先顯影，隨后為顳淺動脈與額部其他動脈（如滑車上動脈、眶上動脈）、對側顳淺動脈額支的血管間吻合，清晰顯示額部動脈網絡；之后，吲哚菁綠開始隨血液回流至靜脈，顳淺靜脈影像開始顯現，動脈影像則逐漸消退，在幾秒鐘內靜脈熒光強度達峰值，并持續較長時間。在動脈顯影期間，標記顳淺動脈額支，并與術前應用超聲探測標畫的走行軌跡進行對比；在靜脈顯影期間，標記顳淺靜脈及其分支，并觀察動、靜脈伴行情況。由2名具有影像評估經驗的外科醫師對吲哚菁綠造影結果進行比較分析。皮瓣移位至受區后，再次行吲哚菁綠血管造影，對額部皮瓣血液灌注情況進行評估。
1.2.2 皮瓣設計
顳淺靜脈發出的與顳淺動脈額支伴行的微小靜脈可以為較小面積皮瓣提供充足靜脈回流[3]，因此本組2例眶周皮膚軟組織缺損較小者，設計以單側顳淺筋膜為蒂的額部皮瓣行一期修復，筋膜蒂中包含顳淺動脈額支及與其伴行的微小靜脈、血管周圍2 cm顳淺筋膜。
本組12例面部缺損較大者，所需皮瓣面積較大，預期額部供區無法一期關閉，選擇對額部供區進行皮膚預擴張。一期在額肌下埋置200～400 mL長方形擴張器，擴張器置入10 d后開始注水，每周1次，每次20～40 mL，直至判斷供區可以提供足夠面積皮瓣后停止注水。擴張12～32周（平均23.4周）后行二期皮瓣修復術。設計以包含顳淺筋膜的皮膚為蒂的預擴張額部皮瓣，其中10例以單側顳淺血管為蒂修復單側缺損，2例以雙側顳淺血管為蒂修復面部中線位置缺損。此時，伴行的微小靜脈不足以為較大面積皮瓣提供充足靜脈回流，需要將顳淺靜脈主要分支包含在皮瓣內來確保充分回流；本組皮蒂均包含顳淺動脈額支和顳淺靜脈的1個主要分支，即頂支或額支，其中4例有靜脈額支進入額部并被納入皮蒂，其他8例則將頂支包含在蒂內，作為皮瓣的主要回流靜脈。
根據吲哚菁綠血管造影結果決定血管蒂旋轉點位置及寬度，保證血管蒂內包含1支顳淺靜脈主要分支。其中，7例位于額顳角以修復中面部缺損、7例位于耳前以修復下面部缺損。
1.2.3 皮瓣切取及創面修復
全身麻醉下，患者取仰臥位。12例埋置擴張器者首先取出擴張器。按照術前設計線切開皮瓣邊緣皮膚、皮下組織和額肌，在額肌下剝離掀起額部皮瓣，剝離皮蒂或者筋膜蒂至額顳角或耳前，移位修復面部缺損。本組皮瓣切取范圍為3 cm×2 cm～30 cm×13 cm。供區創面直接拉攏縫合。
1.3 術后處理
本組術后常規予以補液、抗血管痙攣等支持治療，48 h內密切觀察皮瓣血運情況。采用皮蒂皮瓣修復患者均在術后3周行斷蒂手術；皮瓣較厚患者于術后3～6個月行1～2次皮瓣修薄，并根據患者要求進行相應區域激光脫毛治療。
2 結果
2.1 吲哚菁綠血管造影觀察
吲哚菁綠血管造影可以清晰顯示顳淺動脈額支走行，與便攜式超聲多普勒所探測軌跡一致。5例皮膚較薄患者動脈影像在靜脈顯影期仍可見。額支通常在進入額部前發出2個主要分支（升支和橫支），在眶外側緣垂直線處從不同水平位置進入額部，將額部水平三等分，本組4例額支從額部上1/3進入額部、7例在中1/3進入、3例在下1/3進入。
吲哚菁綠血管造影同樣可以清晰顯示顳淺靜脈走行和分支。顳淺靜脈具有2～3個主要分支，包括頂支、眶支和額支，分支位置變異較大。本組患者均存在頂支，這一分支為顳淺靜脈分出后垂直上行，在上額部有1支或多支細小靜脈匯聚進入頂支。患者均存在顳淺靜脈發出走向眼眶方向的眶支，并與眼眶處的眶顴靜脈吻合，后者收集下額部靜脈血。本組9例顳淺靜脈在頂支和眶支之間發出了走向額部中央位置的額支，其中5例該靜脈分支在近端與顳淺動脈額支伴行，4例動、靜脈無伴行關系。3例靜脈額支以主要分支形式進入額部；2例額支則較早發出次級分支，這些次級分支與鄰近靜脈吻合形成多角形的靜脈網絡，最終進入額部；4例額支與顴顳靜脈吻合而不進入額部。顳淺靜脈主要靜脈結構在擴張前后未見明顯變化，預擴張僅增加了分支之間的距離。見圖2。
圖2
吲哚菁綠血管造影觀察顳淺靜脈分支情況
a. 顳淺靜脈頂支（白色箭頭）及眶支（黑色箭頭）；b. 顳淺靜脈額支（箭頭）；c. 顳淺靜脈額支以靜脈網形式進入額部，箭頭示額支近端； d. 顳淺靜脈額支與顴顳靜脈（箭頭）分支吻合而不直接進入額部
Figure2. Branching of the superficial temporal veina. Parietal branch (white arrow) and orbital branch (black arrow) of superficial temporal vein; b. Frontal branch (arrow) of superficial temporal vein; c. Frontal branch of superficial temporal vein entered the forehead in a form of vein network, of which the proximal portion was marked by arrow; d. Frontal branch of superficial temporal vein anastomosed with branches of the zygomaticotemporal vein (arrow)
2.2 臨床療效評價
1例（例11）擴張末期擴張皮瓣出現瘀斑，吲哚菁綠血管造影顯示瘀斑區域在動脈和靜脈顯影期無熒光顯影，提示皮膚血運較差，瀕于壞死，立即行二期手術；術中吲哚菁綠血管造影顯示皮瓣灌注不足，遂吻合一組靜脈進行超回流，但最終皮瓣遠端仍然有3 cm發生壞死，對壞死組織清創后，行全厚植皮封閉創面并愈合（圖3）。其余患者皮瓣均順利成活，切口均Ⅰ期愈合。
圖3
例11
a. 擴張30周見瘀斑區域（箭頭）；b. 吲哚菁綠血管造影下瘀斑區域無熒光顯影（箭頭）；c. 術中吲哚菁綠血管造影顯示皮瓣灌注不足；d. 術中吻合1組靜脈進行超回流后，吲哚菁綠血管造影顯示皮瓣灌注改善
Figure3. Case 11a. Ecchymotic area (arrow) after 30-week expansion; b. Indocyanine green angiography showed no perfusion of ecchymotic area (arrow); c. Intraoperative indocyanine green angiography showed hypoperfusion of the distal flap; d. Indocyanine green angiography showed improvement of flap perfusion after anastomosis of one group of veins for superdraining
術后患者均獲隨訪，隨訪時間2～24個月，中位時間11.5個月。皮瓣顏色、質地和厚度與周圍皮膚相似，供、受區切口均未見明顯瘢痕增生，患者對修復效果滿意。見圖4。
圖4
例13
a. 術前面部瘢痕外觀；b、c. 術前皮瓣設計；d～f. 皮瓣修復術后14 d正面及側面觀
Figure4. Case 13a. Preoperative view of the facial scar; b, c. Preoperative flap design; d-f. Frontal and lateral views at 14 days after operation
3 討論
吲哚菁綠血管造影是一種評估淺表血流的成像技術，吲哚菁綠與血漿蛋白結合，暴露在波長為750～810 nm近紅外光下時，發出峰值840 nm的熒光，熒光被數字攝像機實時捕捉，從而實現了動脈流入、靜脈流出和組織灌注的可視化，在術中實時、準確地顯示動、靜脈血管分布[4-6]。而且吲哚菁綠過敏率低，使用安全，同時半衰期短，可以在術中反復應用。但是該技術多用于評估皮瓣血液灌注，用于定位血管，尤其是靜脈定位的臨床研究比較少見，為此我們進行了本次研究，結果顯示該成像技術可準確定位顳淺動、靜脈。
以往研究表明，顳淺動脈發出點相對固定，而其分支和走行情況卻存在變異[7-8]，本研究結論與上述報道一致，動脈額支在進入額部位置存在個體差異，提示了術前血管定位的必要性。臨床外科醫師通常應用便攜式超聲多普勒探測動脈額支走行[9-10]，本組吲哚菁綠血管造影動脈定位結果均與超聲多普勒定位結果一致。然而，超聲多普勒探頭難以檢測到額支發出的次級分支，但吲哚菁綠血管造影可以清晰顯示微小分支血管，以及這些分支與其他動脈血管之間的吻合情況。
目前，有關顳淺靜脈解剖研究的報道較少。Imanishi等[3]發現顳淺靜脈通常只在近端與動脈伴行，本研究觀察結果與其一致。我們發現顳淺靜脈有時距離動脈較遠，如果血管蒂較窄，很難將顳淺靜脈包括在血管蒂內，但是在顳淺動脈周圍存在一些微小靜脈，這些微小靜脈可以為較小的額部皮瓣提供充足靜脈回流[3]。本組例1患者伴行的微小靜脈保障了5 cm×3 cm大小額部皮瓣的充分回流，皮瓣未發生靜脈淤血。對于較大面積皮瓣，應將1支顳淺靜脈主要分支包括在血管蒂內，以保證皮瓣靜脈回流，顳淺靜脈額支是選擇之一，但是我們發現額支變異性較大。Delgove等[11]在68具尸體標本中發現存在9種顳淺靜脈分支排列類型，其中額支變異性最大。本組僅有4例患者靜脈額支以主要分支形式或通過靜脈網絡形式進入額部，并被納入血管蒂，其余患者則以顳淺靜脈頂支作為回流靜脈。與額支相比，頂支解剖較為恒定，在額顳角處接收額部靜脈回流，與顳淺動脈額支之間有一定距離，通過預擴張可以設計較寬的血管蒂，在不破壞額部正常輪廓和對稱性前提下將頂支納入血管蒂。本文將顳淺靜脈向眼眶發出的分支命名為“眶支”。既往解剖研究認為，顳淺靜脈向眉外側延伸的分支為額支[3]，但我們認為這一分支不同于額支，主要回流的是眶周靜脈血。Delgove等[11]將這一分支稱為 “眶外靜脈”，通常在顴弓上方匯入顳淺靜脈，并與眶周靜脈相吻合。我們發現眶支匯入顳淺靜脈的位置有個體差異，但大多數與眶周的顴顳靜脈相吻合。顴顳靜脈是由顳深靜脈向淺層穿出的分支靜脈[12]，通常在眉外側呈樹枝樣分布，并發出次級分支延伸至下外側額部和顳部，但因為與面神經關系密切，通常外科醫師無法應用眶支回流額部皮瓣[13]。我們還發現顳淺靜脈額支也存在與顴顳靜脈的吻合，此種情況下額支位置較低，無法用于回流皮瓣。
吲哚菁綠血管造影可以清晰顯示微小血管，包括動、靜脈額支的次級分支，并可以清晰顯示血液動態的流入和流出圖像，能夠在1個檢測周期顯示動脈和靜脈，并通過回看分析兩者的伴行模式。另外，該技術還可以顯示動、靜脈與鄰近血管的吻合情況，為設計皮瓣范圍提供重要信息，這些信息可以直接在皮膚上顯示，標記簡單、準確[5]。基于術前吲哚菁綠血管造影技術對動、靜脈的定位，我們能夠將顳淺動脈和1支顳淺靜脈主要分支納入血管蒂內，有效降低了皮瓣靜脈回流不暢的風險。本組僅1例額部皮瓣發生血運障礙，分析原因主要為預擴張期間發生了擴張皮膚的血運障礙，吲哚菁綠血管造影提示血運較差的皮膚區域正位于顳淺動脈額支的附近，術者低估了這片區域對整個皮瓣灌注的影響，皮瓣切取后再次造影顯示皮瓣動脈灌注不足而非靜脈回流不暢，但術中僅能找到1組靜脈進行超回流，最終無法糾正灌注不足的問題，導致皮瓣出現部分壞死。
吲哚菁綠血管造影很難檢測到皮下1 cm組織內的血管，是其不足[6]。Onoda等[14]發現吲哚菁綠對厚度<8 mm的皮膚區域穿支血管定位較為準確可靠。解剖學研究表明，額部皮膚和脂肪層的平均厚度分別為1.7 mm和1.99 mm，顳部皮膚和脂肪層的平均厚度分別為1.65 mm和2.58 mm[15]。經過擴張后皮膚會變得更薄[16]。因此，吲哚菁綠血管造影可以很好地顯示額部和顳區的顳淺血管。此外，吲哚菁綠血管造影的動脈顯影期較短，需要迅速定位動脈走行路徑，醫師需具備標記血管的經驗。同時該技術的探測區域有限，無法同時顯示對側動脈情況，如需要觀察對側顳淺動脈額支走行則需要等待20 min，待吲哚菁綠殘余消失后再次造影。吲哚菁綠血管造影的靜脈顯影期較長，可以在1個造影周期觀察到雙側顳淺靜脈走行和分布。
本研究存在一定局限性。首先，樣本量較小，有待更多臨床觀察，并和解剖學研究相結合，以期總結出更加準確的顳淺靜脈解剖規律和特點。此外，我們未對靜脈進行三維定位，即沒有確定靜脈走行層次。既往研究表明顳淺血管在顴弓上方走行于顳淺筋膜內[17]，但根據我們的臨床觀察，有些患者的顳淺靜脈在顳區分布在皮膚內，僅在近端進入顳淺筋膜，因此本組患者需切取皮瓣面積較大時，我們采用了皮蒂，而非筋膜蒂。如需精確了解顳淺靜脈三維解剖，需要聯合其他技術，例如彩色超聲多普勒。最后，本組面積較大的皮瓣均為跨區全額皮瓣，10例患者皮瓣以包含顳淺動脈額支和1支主要靜脈分支的單側皮膚蒂為蒂，9例皮瓣未出現血運障礙，但是以單側血管為蒂切取全額部皮瓣，皮瓣血運是否可靠，需要更多臨床病例予以驗證；比較可靠的方法是預留對側動、靜脈以備吻合，作為后備血管來補充皮瓣血液灌注或回流。
綜上述，吲哚菁綠血管造影可以清晰顯示顳淺靜脈的走行和分支，幫助外科醫師了解顳淺動、靜脈的位置、分布和伴行關系，并進行合理皮瓣設計，以確保皮瓣獲得充分靜脈回流，從而降低皮瓣術后發生靜脈回流不暢風險。此外，吲哚菁綠血管造影還可以對皮瓣灌注進行實時評估，及時發現可能存在的皮瓣血運障礙情況，幫助外科醫師及時糾正血運問題，進一步降低皮瓣壞死風險。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中國醫學科學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準（2023-116）
作者貢獻聲明 周夢琪：數據整理分析、文章撰寫；劉元波：手術治療、對文章知識性內容作批評性審閱；朱珊、李杉珊、陳子翔：參與手術和病例資料收集；韓婷璐、晉圣陽：吲哚菁綠血管造影技術的實施和評估；冉小葉、汪淼：參與文章內容修改；臧夢青：手術治療、臨床試驗設計、文章構思及修改
