跟腱斷裂是骨科常見運動損傷，好發于運動愛好者，據統計發生率為（20～32）/10萬[1]，并且呈逐年上升趨勢[2-3]。目前，該類損傷主要治療方法包括保守治療、傳統切開縫合手術和微創手術[4]。大多數學者認為手術治療更有利于有運動需求的中青年患者[5-6]。鑒于傳統切開縫合手術切口并發癥較多，各種跟腱微創手術應運而生，其操作器械也隨之發展，比如Achillon跟腱吻合器等。但上述專用微創操作器械費用較高，影響了患者使用意愿。為了不增加患者經濟負擔，學者們開始嘗試用卵圓鉗微創修復跟腱斷裂[7-8]。但術中將直針經皮穿過卵圓鉗鉗孔時易發生醫源性腓腸神經損傷，因此使用該技術對術者操作及經驗均要求較高[9-10]。為避免上述問題，大連大學附屬中山醫院創傷骨科孫強教授團隊基于改良Bunnel縫合法和卵圓鉗原理，設計了一種新型跟腱微創縫合器械（發明專利號：CN201910857764.5），臨床應用治療新鮮閉合性跟腱斷裂獲得較好療效。報告如下。
1 新型跟腱微創縫合器械設計
新型跟腱微創縫合器械由六部分構成，包括卵圓鉗本體、外側臂、穿針套筒、帶孔縫合針、醫用切割錐和縫合針引導管。① 卵圓鉗本體包括互相鉸接的卵圓鉗鉗體、鉗體后部反向嚙合部，以及與兩側鉗體鉸接的外側臂。② 兩外側臂與卵圓鉗前端走行方向一致，并與后端把手部分在縱軸方向成20° 夾角，以便在縫合跟腱近斷端時插入操作；兩外側臂前部同一位置均設置有橢圓孔，可安裝固定穿針套筒。③ 穿針套筒為橢圓柱體中空結構，其柱體表面有一對通氣凹槽，柱體內為中心相連呈菱形分布的4個穿線孔，穿線孔均為3/4圓形通孔。④ 帶孔縫合針為尾端帶有穿線孔的直針，術中可穿型號為X519H的不可吸收縫合線（強生公司，美國）。⑤ 醫用切割錐體部為扁菱形狀、尾部薄而寬，錐頭尖端及椎體菱形邊緣均打磨為平滑邊緣，術中將其穿過外側臂橢圓孔。⑥ 縫合針引導管為中空結構，引導管中段至尖端呈30° 弧形彎度，其尖端進行平滑處理，以免在縫合跟腱遠斷端時損傷跟腱周圍組織；手柄為空心狀，其中可穿過縫合線雙頭針。見圖1。
圖1
新型跟腱微創縫合器械
1：外側臂橢圓孔 2：外側臂 3：卵圓鉗本體 4：穿針套筒 5：縫合針引導管 6：帶孔縫合針 7：醫用切割錐 a. 設計示意圖；b. 實物圖
Figure1. The novel minimally invasive Achilles tendon suture instrument1: Oval hole on the lateral arm 2: Lateral arm 3: Oval forceps 4: The sleeve for threading the needle 5: The tube used to guide the stitches 6: A suture needle with holes 7: Cutting cone a. Design diagram; b. Physical drawing
2 臨床應用
2.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡18～65歲；② 新鮮閉合性跟腱斷裂，受傷至手術時間<2周；③ 初次跟腱斷裂；④ MRI檢查示斷裂部位位于跟骨結節上方2～6 cm；⑤ 患側踝關節無明顯退行性變及外傷手術史；⑥ 隨訪時間達12個月且臨床資料完整。
排除標準：① 既往有跟腱斷裂病史；② 患者有長期使用甾體類激素或喹諾酮類藥物史；③ 伴有自身免疫性疾病；④ 合并足、踝部骨折；⑤ 合并其他手術禁忌證。
2017年9月—2022年5月，大連大學附屬中山醫院創傷骨科和武漢科技大學附屬武昌醫院骨科收治230例新鮮閉合性跟腱斷裂患者，其中150例符合選擇標準納入研究。其中，80例采用新型跟腱微創縫合器械修復（微創組），70例采用傳統切開縫合手術（開放組）。兩組患者性別、年齡、損傷側別、致傷原因、受傷至手術時間及斷端與跟骨結節距離等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
2.2 手術方法
兩組患者術前常規備皮，切皮前30 min靜脈滴注抗生素預防感染，待蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉成功后患者取俯臥位，患側大腿根部束氣囊止血帶，止血帶壓力為60 kPa。
2.2.1 微創組
以小腿跟腱斷端凹陷處為中心作長約2 cm縱切口，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離皮下及腱周組織，直至顯露跟腱斷端。使用組織鉗將遠、近斷端輕柔牽出，將新型跟腱微創縫合器械的卵圓鉗本體前端置入跟腱與腱周組織的間隙并夾持跟腱組織。同時于兩外側臂橢圓孔對應進針點處點式切開皮膚，插入醫用切割錐，用其推走可能位于切口處的腓腸神經；拔出醫用切割錐，于兩外側臂橢圓孔中置入穿針套筒。調整外側臂位置，確保外側臂橢圓孔、卵圓鉗鉗孔位于同一條直線上，即建立縫合通道。將帶有不可吸收縫合線的帶孔縫合針，由外向內穿過穿針套筒、卵圓鉗內外側鉗孔及跟腱，借助穿針套筒的4個穿線孔實現跟腱近斷端的改良Bunnell縫合，拉出卵圓鉗并抽出縫線備用。用電鉆將直徑2.0 mm克氏針于跟骨結節處一側垂直鉆入對側，形成骨性通道。另取1根不可吸收縫合線，將該縫線兩頭分別連接于帶孔縫合針，貫穿骨性通道至對側，縫線暫時保留在帶孔縫合針上。取縫合針引導管由切口自皮下組織向遠端置入跟骨結節鉆孔處，將帶孔縫合針帶線穿過縫合針引導管，退出縫合針引導管，即可將縫線由跟骨結節處引至切口處，并抽出帶孔縫合針，采用同樣方法完成骨性通道對側縫線處理。保持踝關節跖屈位，在適度張力條件下將兩側不可吸收縫合線拉緊打結，實現斷端牢固縫合。再采用4-0可吸收縫合線加強縫合跟腱斷端，修復腱周組織。檢查跟腱縫合牢固、Thompson征陰性，沖洗止血后以4-0可吸收縫合線逐層縫合切口，無菌敷料包扎，松止血帶。見圖2。
圖2
新型跟腱微創縫合器械修復跟腱操作示意圖
a. 器械置入跟腱近斷端；b. 遠端建立骨性通道；c. 縫合針引導管；d. 跟腱斷端處拉緊打結；e. 縫合腱周組織；f. 縫合皮膚
Figure2. Schematic diagram of a novel minimally invasive Achilles tendon suture instrument for repairing the Achilles tendona. Inserted the instrument at the proximal end of Achilles tendon rupture; b. Established the bone channel at distal end; c. The tube used to guide the stitches;d. Knotted at the ends of Achilles tendon rupture; e. Sutured the peritendinous tissue; f. Sutured the skin
2.2.2 開放組
于跟腱后正中稍偏內側作一長10～15 cm縱切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，鈍性分離粘連的皮下及腱周組織，顯露斷端。保持踝關節跖屈約15° 位、部分腱性組織重疊即可。將分離的跟腱斷端對齊后，保持適度張力下，先用不可吸收縫合線以Kessler縫合法縫合，再以4-0可吸收縫合線作斷端加強縫合并力求斷端平滑。檢查斷端縫合牢固可靠、Thompson征陰性后，4-0可吸收縫合線修復腱周組織。切口縫合方法同微創組。
2.3 術后處理
兩組患者術后采用相同處理方法。患肢以前側長腿石膏或支具固定膝關節于屈曲30° 位、踝關節處于自然跖屈位4周。術后2～3 周在跟腱無痛情況下可開始踝關節主動及被動功能活動；4周后扶拐開始部分負重鍛煉，并使用厚3 cm及以上跟腱墊，之后可根據患者鍛煉情況逐步減小跟腱墊厚度；6周后改穿跟腱靴并開始逐步負重功能鍛煉；8～10周患者通過斜板、平衡、步態及耐力訓練基本恢復日常生活及低強度運動；術后6個月內避免劇烈活動。
2.4 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、住院費用以及隨訪期內跟腱再斷裂和并發癥發生情況。術后1年，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分評價踝關節功能[11]。
2.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
3 結果
微創組手術時間、切口長度、術中出血量少于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組住院時間及住院費用比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15.5個月。術后1年微創組和開放組踝關節MRI檢查顯示跟腱均愈合良好，但微創組AOFAS踝-后足評分高于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪期間兩組均無跟腱再斷裂發生。見表2、圖3。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between groups
圖3
微創組患者，男，30歲，右側跟腱斷裂
a. 術前外觀；b. 術前MRI；c. 術后1年MRI；d、e. 術后1年踝關節功能
Figure3. A 30-year-old male patient with right Achilles tendon rupture in minimally invasive groupa. Preoperative appearance; b. Preoperative MRI; c. MRI at 1 year after operation; d, e. Ankle joint function at 1 year after operation
兩組術中均無血管及神經損傷，術后無小腿及足部麻木等腓腸神經損傷癥狀以及下肢深靜脈血栓形成發生。開放組6例發生切口壞死，其中1例合并深部感染，取分泌物培養示表皮葡萄球菌感染，應用敏感抗生素抗感染治療后愈合、全身癥狀緩解，再予以創面清創后聯合創面封閉式負壓引流沖洗治療1周[12]，改為局部換藥20 d后創面愈合；1例切口間斷換藥1個月后無好轉，行皮瓣修復手術后愈合；4例切口經間斷換藥19～25 d后愈合。7例發生跟腱粘連，給予局部中藥熏蒸、被動活動鍛煉、肌肉等長收縮訓練及低劑量超聲等治療，6例患者踝關節活動度改善，1例踝關節活動稍受限。微創組切口均Ⅰ期愈合，無跟腱粘連發生。兩組上述并發癥發生率差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。
4 討論
跟腱斷裂治療目的是修復跟腱連續性，使患者盡早恢復功能鍛煉，重返工作和運動。目前臨床治療新鮮閉合性跟腱斷裂的微創技術主要有關節鏡輔助下手術[13-14]、跟腱微創縫合導向器Achillon技術[15]與通道輔助縫合系統技術[11, 16]等，在防止跟腱再斷裂和切口并發癥方面取得了良好療效，但仍存在腓腸神經損傷、操作繁瑣等缺點，而且昂貴的材料費用導致部分患者難以接受[8]。2008年，Kupcha等[17]首次提出卵圓鉗輔助穿針技術微創修復跟腱斷裂，其縫合操作原理與Achillon類似，且最大優勢為不增加額外器械費用。楊明等[18]報道采用該技術微創修復19例跟腱斷裂患者，術后1例出現切口延遲愈合，考慮為因術中穿刺失敗需反復多次插拔卵圓鉗，進而損傷跟腱周圍軟組織所致。基于以上原因，大連大學附屬中山醫院創傷骨科孫強教授團隊提出在卵圓鉗外部安裝專門的縫線導向器，設計了一種新型跟腱微創縫合器械，而且器械各部位尖端均打磨處理，以有效降低腓腸神經損傷風險。
我們認為新型跟腱微創縫合器械治療新鮮閉合性跟腱斷裂具有以下優點：① 手術切口小，微創組切口長度為（2.9±0.9） cm。目前臨床常用的跟腱微創器械在對遠端縫合時需置入跟骨結節，而此處皮膚菲薄，器械置入損傷較大，容易造成切口愈合不良[19]。我們通過應用縫合針引導管由切口自皮下組織置入跟骨結節鉆孔處，將縫線引至切口處，有效避免了遠端縫合時器械置入導致的軟組織損傷；同時減少了軟組織剝離，最大程度保護腱周組織，減少對跟腱區血運的破壞[20]，促進了跟腱組織快速愈合。② 早期康復有利于減少術后跟腱粘連等并發癥的發生，但要求術中縫合強度高。生物力學研究顯示改良Bunnell 縫合法縫合強度與最常用的傳統切開Krackow縫合方式無明顯差異，可滿足患者功能康復鍛煉的力學強度需要[16, 21]。應用新型跟腱微創縫合器械時，借助穿針套筒的4個穿線孔即可實現跟腱近斷端的改良Bunnell縫合，操作簡便。同時術中通過骨性通道輔助縫合，用線量少，線結少，可降低術后縫線導致的免疫排斥反應。③ 在新型跟腱微創縫合器械輔助下，手術時間較傳統開放手術明顯縮短。④ 新型跟腱微創縫合器械為醫用不銹鋼材料制備，可反復消毒使用，不增加患者經濟負擔。
采用該新型器械修復跟腱斷裂時需注意以下事項：① 切口應位于跟腱斷端凹陷中部，建議取縱切口，便于術中切口延長，但需保護跟腱腱鞘，以減少術后跟腱粘連。② 卵圓鉗應沿跟腱實質與腱周組織間隙插入跟腱近端，避免跟腱在腱周膜內滑動，并且注意夾持力度適當。③ 穿針前應調整兩外側臂位置，使其前端橢圓孔中心與卵圓鉗鉗孔中心在同一條直線上。④ 在縫線抽出后進行牽拉，以觀察跟腱滑動情況，確保縫線在適當位置并有足夠張力。⑤ 縫合針引導管自切口從皮下組織置入跟骨結節鉆孔過程中需輕柔，切勿過多損傷軟組織。⑥ 斷端對合打結時維持踝關節跖屈15° 位，有部分腱性組織重疊即可，避免過度跖屈位打結致術后跟腱短縮，影響患者康復進程。⑦ 縫合跟腱斷端后進一步采用可吸收縫合線修復腱周組織。
綜上述，與傳統切開縫合手術相比，應用新型跟腱微創縫合器械修復新鮮閉合性跟腱斷裂具有操作簡便、創傷小、手術時間短、術中出血量少的優點，同時不增加患者經濟負擔。但本研究患者例數較少且隨訪時間有限，該器械療效有待前瞻性、大樣本、多中心、長期隨訪研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經大連大學附屬中山醫院醫學倫理委員會（2019133）及武漢科技大學附屬武昌醫院醫學倫理委員會（2023086）批準
作者貢獻聲明 魯圣助：研究設計、跟腱微創縫合器械設計圖繪制及負責實物制作溝通事宜、文章撰寫；孫強：研究實施及行政支持；談美娟：數據收集整理及統計分析；匡延順：文獻查閱
跟腱斷裂是骨科常見運動損傷，好發于運動愛好者，據統計發生率為（20～32）/10萬[1]，并且呈逐年上升趨勢[2-3]。目前，該類損傷主要治療方法包括保守治療、傳統切開縫合手術和微創手術[4]。大多數學者認為手術治療更有利于有運動需求的中青年患者[5-6]。鑒于傳統切開縫合手術切口并發癥較多，各種跟腱微創手術應運而生，其操作器械也隨之發展，比如Achillon跟腱吻合器等。但上述專用微創操作器械費用較高，影響了患者使用意愿。為了不增加患者經濟負擔，學者們開始嘗試用卵圓鉗微創修復跟腱斷裂[7-8]。但術中將直針經皮穿過卵圓鉗鉗孔時易發生醫源性腓腸神經損傷，因此使用該技術對術者操作及經驗均要求較高[9-10]。為避免上述問題，大連大學附屬中山醫院創傷骨科孫強教授團隊基于改良Bunnel縫合法和卵圓鉗原理，設計了一種新型跟腱微創縫合器械（發明專利號：CN201910857764.5），臨床應用治療新鮮閉合性跟腱斷裂獲得較好療效。報告如下。
1 新型跟腱微創縫合器械設計
新型跟腱微創縫合器械由六部分構成，包括卵圓鉗本體、外側臂、穿針套筒、帶孔縫合針、醫用切割錐和縫合針引導管。① 卵圓鉗本體包括互相鉸接的卵圓鉗鉗體、鉗體后部反向嚙合部，以及與兩側鉗體鉸接的外側臂。② 兩外側臂與卵圓鉗前端走行方向一致，并與后端把手部分在縱軸方向成20° 夾角，以便在縫合跟腱近斷端時插入操作；兩外側臂前部同一位置均設置有橢圓孔，可安裝固定穿針套筒。③ 穿針套筒為橢圓柱體中空結構，其柱體表面有一對通氣凹槽，柱體內為中心相連呈菱形分布的4個穿線孔，穿線孔均為3/4圓形通孔。④ 帶孔縫合針為尾端帶有穿線孔的直針，術中可穿型號為X519H的不可吸收縫合線（強生公司，美國）。⑤ 醫用切割錐體部為扁菱形狀、尾部薄而寬，錐頭尖端及椎體菱形邊緣均打磨為平滑邊緣，術中將其穿過外側臂橢圓孔。⑥ 縫合針引導管為中空結構，引導管中段至尖端呈30° 弧形彎度，其尖端進行平滑處理，以免在縫合跟腱遠斷端時損傷跟腱周圍組織；手柄為空心狀，其中可穿過縫合線雙頭針。見圖1。
圖1
新型跟腱微創縫合器械
1：外側臂橢圓孔 2：外側臂 3：卵圓鉗本體 4：穿針套筒 5：縫合針引導管 6：帶孔縫合針 7：醫用切割錐 a. 設計示意圖；b. 實物圖
Figure1. The novel minimally invasive Achilles tendon suture instrument1: Oval hole on the lateral arm 2: Lateral arm 3: Oval forceps 4: The sleeve for threading the needle 5: The tube used to guide the stitches 6: A suture needle with holes 7: Cutting cone a. Design diagram; b. Physical drawing
2 臨床應用
2.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡18～65歲；② 新鮮閉合性跟腱斷裂，受傷至手術時間<2周；③ 初次跟腱斷裂；④ MRI檢查示斷裂部位位于跟骨結節上方2～6 cm；⑤ 患側踝關節無明顯退行性變及外傷手術史；⑥ 隨訪時間達12個月且臨床資料完整。
排除標準：① 既往有跟腱斷裂病史；② 患者有長期使用甾體類激素或喹諾酮類藥物史；③ 伴有自身免疫性疾病；④ 合并足、踝部骨折；⑤ 合并其他手術禁忌證。
2017年9月—2022年5月，大連大學附屬中山醫院創傷骨科和武漢科技大學附屬武昌醫院骨科收治230例新鮮閉合性跟腱斷裂患者，其中150例符合選擇標準納入研究。其中，80例采用新型跟腱微創縫合器械修復（微創組），70例采用傳統切開縫合手術（開放組）。兩組患者性別、年齡、損傷側別、致傷原因、受傷至手術時間及斷端與跟骨結節距離等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
2.2 手術方法
兩組患者術前常規備皮，切皮前30 min靜脈滴注抗生素預防感染，待蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉成功后患者取俯臥位，患側大腿根部束氣囊止血帶，止血帶壓力為60 kPa。
2.2.1 微創組
以小腿跟腱斷端凹陷處為中心作長約2 cm縱切口，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離皮下及腱周組織，直至顯露跟腱斷端。使用組織鉗將遠、近斷端輕柔牽出，將新型跟腱微創縫合器械的卵圓鉗本體前端置入跟腱與腱周組織的間隙并夾持跟腱組織。同時于兩外側臂橢圓孔對應進針點處點式切開皮膚，插入醫用切割錐，用其推走可能位于切口處的腓腸神經；拔出醫用切割錐，于兩外側臂橢圓孔中置入穿針套筒。調整外側臂位置，確保外側臂橢圓孔、卵圓鉗鉗孔位于同一條直線上，即建立縫合通道。將帶有不可吸收縫合線的帶孔縫合針，由外向內穿過穿針套筒、卵圓鉗內外側鉗孔及跟腱，借助穿針套筒的4個穿線孔實現跟腱近斷端的改良Bunnell縫合，拉出卵圓鉗并抽出縫線備用。用電鉆將直徑2.0 mm克氏針于跟骨結節處一側垂直鉆入對側，形成骨性通道。另取1根不可吸收縫合線，將該縫線兩頭分別連接于帶孔縫合針，貫穿骨性通道至對側，縫線暫時保留在帶孔縫合針上。取縫合針引導管由切口自皮下組織向遠端置入跟骨結節鉆孔處，將帶孔縫合針帶線穿過縫合針引導管，退出縫合針引導管，即可將縫線由跟骨結節處引至切口處，并抽出帶孔縫合針，采用同樣方法完成骨性通道對側縫線處理。保持踝關節跖屈位，在適度張力條件下將兩側不可吸收縫合線拉緊打結，實現斷端牢固縫合。再采用4-0可吸收縫合線加強縫合跟腱斷端，修復腱周組織。檢查跟腱縫合牢固、Thompson征陰性，沖洗止血后以4-0可吸收縫合線逐層縫合切口，無菌敷料包扎，松止血帶。見圖2。
圖2
新型跟腱微創縫合器械修復跟腱操作示意圖
a. 器械置入跟腱近斷端；b. 遠端建立骨性通道；c. 縫合針引導管；d. 跟腱斷端處拉緊打結；e. 縫合腱周組織；f. 縫合皮膚
Figure2. Schematic diagram of a novel minimally invasive Achilles tendon suture instrument for repairing the Achilles tendona. Inserted the instrument at the proximal end of Achilles tendon rupture; b. Established the bone channel at distal end; c. The tube used to guide the stitches;d. Knotted at the ends of Achilles tendon rupture; e. Sutured the peritendinous tissue; f. Sutured the skin
2.2.2 開放組
于跟腱后正中稍偏內側作一長10～15 cm縱切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，鈍性分離粘連的皮下及腱周組織，顯露斷端。保持踝關節跖屈約15° 位、部分腱性組織重疊即可。將分離的跟腱斷端對齊后，保持適度張力下，先用不可吸收縫合線以Kessler縫合法縫合，再以4-0可吸收縫合線作斷端加強縫合并力求斷端平滑。檢查斷端縫合牢固可靠、Thompson征陰性后，4-0可吸收縫合線修復腱周組織。切口縫合方法同微創組。
2.3 術后處理
兩組患者術后采用相同處理方法。患肢以前側長腿石膏或支具固定膝關節于屈曲30° 位、踝關節處于自然跖屈位4周。術后2～3 周在跟腱無痛情況下可開始踝關節主動及被動功能活動；4周后扶拐開始部分負重鍛煉，并使用厚3 cm及以上跟腱墊，之后可根據患者鍛煉情況逐步減小跟腱墊厚度；6周后改穿跟腱靴并開始逐步負重功能鍛煉；8～10周患者通過斜板、平衡、步態及耐力訓練基本恢復日常生活及低強度運動；術后6個月內避免劇烈活動。
2.4 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、住院費用以及隨訪期內跟腱再斷裂和并發癥發生情況。術后1年，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分評價踝關節功能[11]。
2.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
3 結果
微創組手術時間、切口長度、術中出血量少于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組住院時間及住院費用比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15.5個月。術后1年微創組和開放組踝關節MRI檢查顯示跟腱均愈合良好，但微創組AOFAS踝-后足評分高于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪期間兩組均無跟腱再斷裂發生。見表2、圖3。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between groups
圖3
微創組患者，男，30歲，右側跟腱斷裂
a. 術前外觀；b. 術前MRI；c. 術后1年MRI；d、e. 術后1年踝關節功能
Figure3. A 30-year-old male patient with right Achilles tendon rupture in minimally invasive groupa. Preoperative appearance; b. Preoperative MRI; c. MRI at 1 year after operation; d, e. Ankle joint function at 1 year after operation
兩組術中均無血管及神經損傷，術后無小腿及足部麻木等腓腸神經損傷癥狀以及下肢深靜脈血栓形成發生。開放組6例發生切口壞死，其中1例合并深部感染，取分泌物培養示表皮葡萄球菌感染，應用敏感抗生素抗感染治療后愈合、全身癥狀緩解，再予以創面清創后聯合創面封閉式負壓引流沖洗治療1周[12]，改為局部換藥20 d后創面愈合；1例切口間斷換藥1個月后無好轉，行皮瓣修復手術后愈合；4例切口經間斷換藥19～25 d后愈合。7例發生跟腱粘連，給予局部中藥熏蒸、被動活動鍛煉、肌肉等長收縮訓練及低劑量超聲等治療，6例患者踝關節活動度改善，1例踝關節活動稍受限。微創組切口均Ⅰ期愈合，無跟腱粘連發生。兩組上述并發癥發生率差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。
4 討論
跟腱斷裂治療目的是修復跟腱連續性，使患者盡早恢復功能鍛煉，重返工作和運動。目前臨床治療新鮮閉合性跟腱斷裂的微創技術主要有關節鏡輔助下手術[13-14]、跟腱微創縫合導向器Achillon技術[15]與通道輔助縫合系統技術[11, 16]等，在防止跟腱再斷裂和切口并發癥方面取得了良好療效，但仍存在腓腸神經損傷、操作繁瑣等缺點，而且昂貴的材料費用導致部分患者難以接受[8]。2008年，Kupcha等[17]首次提出卵圓鉗輔助穿針技術微創修復跟腱斷裂，其縫合操作原理與Achillon類似，且最大優勢為不增加額外器械費用。楊明等[18]報道采用該技術微創修復19例跟腱斷裂患者，術后1例出現切口延遲愈合，考慮為因術中穿刺失敗需反復多次插拔卵圓鉗，進而損傷跟腱周圍軟組織所致。基于以上原因，大連大學附屬中山醫院創傷骨科孫強教授團隊提出在卵圓鉗外部安裝專門的縫線導向器，設計了一種新型跟腱微創縫合器械，而且器械各部位尖端均打磨處理，以有效降低腓腸神經損傷風險。
我們認為新型跟腱微創縫合器械治療新鮮閉合性跟腱斷裂具有以下優點：① 手術切口小，微創組切口長度為（2.9±0.9） cm。目前臨床常用的跟腱微創器械在對遠端縫合時需置入跟骨結節，而此處皮膚菲薄，器械置入損傷較大，容易造成切口愈合不良[19]。我們通過應用縫合針引導管由切口自皮下組織置入跟骨結節鉆孔處，將縫線引至切口處，有效避免了遠端縫合時器械置入導致的軟組織損傷；同時減少了軟組織剝離，最大程度保護腱周組織，減少對跟腱區血運的破壞[20]，促進了跟腱組織快速愈合。② 早期康復有利于減少術后跟腱粘連等并發癥的發生，但要求術中縫合強度高。生物力學研究顯示改良Bunnell 縫合法縫合強度與最常用的傳統切開Krackow縫合方式無明顯差異，可滿足患者功能康復鍛煉的力學強度需要[16, 21]。應用新型跟腱微創縫合器械時，借助穿針套筒的4個穿線孔即可實現跟腱近斷端的改良Bunnell縫合，操作簡便。同時術中通過骨性通道輔助縫合，用線量少，線結少，可降低術后縫線導致的免疫排斥反應。③ 在新型跟腱微創縫合器械輔助下，手術時間較傳統開放手術明顯縮短。④ 新型跟腱微創縫合器械為醫用不銹鋼材料制備，可反復消毒使用，不增加患者經濟負擔。
采用該新型器械修復跟腱斷裂時需注意以下事項：① 切口應位于跟腱斷端凹陷中部，建議取縱切口，便于術中切口延長，但需保護跟腱腱鞘，以減少術后跟腱粘連。② 卵圓鉗應沿跟腱實質與腱周組織間隙插入跟腱近端，避免跟腱在腱周膜內滑動，并且注意夾持力度適當。③ 穿針前應調整兩外側臂位置，使其前端橢圓孔中心與卵圓鉗鉗孔中心在同一條直線上。④ 在縫線抽出后進行牽拉，以觀察跟腱滑動情況，確保縫線在適當位置并有足夠張力。⑤ 縫合針引導管自切口從皮下組織置入跟骨結節鉆孔過程中需輕柔，切勿過多損傷軟組織。⑥ 斷端對合打結時維持踝關節跖屈15° 位，有部分腱性組織重疊即可，避免過度跖屈位打結致術后跟腱短縮，影響患者康復進程。⑦ 縫合跟腱斷端后進一步采用可吸收縫合線修復腱周組織。
綜上述，與傳統切開縫合手術相比，應用新型跟腱微創縫合器械修復新鮮閉合性跟腱斷裂具有操作簡便、創傷小、手術時間短、術中出血量少的優點，同時不增加患者經濟負擔。但本研究患者例數較少且隨訪時間有限，該器械療效有待前瞻性、大樣本、多中心、長期隨訪研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經大連大學附屬中山醫院醫學倫理委員會（2019133）及武漢科技大學附屬武昌醫院醫學倫理委員會（2023086）批準
作者貢獻聲明 魯圣助：研究設計、跟腱微創縫合器械設計圖繪制及負責實物制作溝通事宜、文章撰寫；孫強：研究實施及行政支持；談美娟：數據收集整理及統計分析；匡延順：文獻查閱
