引用本文： 孫錫瑋, 馬海龍, 劉方, 管之也, 張思成, 孫軍. 超聲與關節造影輔助克氏針內固定治療兒童JakobⅡ型肱骨外髁骨折臨床對比研究. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(8): 952-957. doi: 10.7507/1002-1892.202305017 復制
肱骨外髁骨折（lateral condylar humerus fracture，LCHF）是兒童肘關節骨折中最常見關節內骨折類型，占所有肘關節骨折的12%～20%[1-2]。Jakob分型標準根據骨折移位程度將LCHF分為3型，臨床參照分型結果選擇恰當的治療方法[3]。目前對于Ⅰ型骨折以原位石膏固定治療[4]、Ⅲ型以切開復位經皮克氏針內固定（open reduction and percutaneous pinning，ORPP）或空心釘內固定[2]已達成共識，而Ⅱ型骨折因關節面損傷情況多樣，部分患者存在閉合復位可能，所以無統一手術方式，需根據骨折情況進行選擇。目前，兒童Jakob Ⅱ型LCHF手術方式的選擇主要基于術中關節造影觀察關節面，若關節面完整則選擇閉合復位經皮克氏針內固定（closed reduction and percutaneous pinning，CRPP）；若關節面斷裂則試行閉合復位，閉合復位失敗后改行ORPP[5-6]。但是關節造影存在軟組織滲漏問題，導致假陰性率提高，并且作為一項侵入性操作會增加肘關節感染風險[7-8]。
近年來，有研究采用超聲輔助CRPP治療Jakob Ⅱ型LCHF，結果顯示與傳統關節造影相比，閉合復位成功率更高，有效避免了ORPP對骨折周圍軟組織的損傷，降低了血管神經損傷風險，獲得較好療效[7, 9-11]。但上述研究納入病例較少，且缺少超聲及關節造影的對比研究報道。為此，我們進行了一項臨床對比研究，旨在比較超聲與關節造影輔助克氏針內固定治療兒童Jakob Ⅱ型LCHF的療效及并發癥情況，以期為臨床治療方式選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患兒納入標準：① 年齡<14歲；② 經X線片檢查診斷為Jakob Ⅱ型LCHF；③ 新鮮骨折，受傷至手術時間<7 d；④ 有明確外傷史并接受手術治療；⑤ 隨訪時間≥12個月；⑥ 臨床資料完整。排除標準：① 開放性、多發性或病理性骨折；② 患肢先天畸形；③ 患肢有骨折病史及手術史。
2021年4月—2022年4月，共101例患兒符合選擇標準納入研究。其中47例采用超聲輔助克氏針內固定（A組），54例采用關節造影輔助克氏針內固定（B組）。兩組患兒性別、年齡、致傷原因、骨折側別及病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between groups
1.2 手術方式
兩組手術均由2名高年資主治醫師完成。靜脈聯合吸入麻醉后，患兒取仰臥位，患肢置于C臂X線機接收器上，常規消毒鋪巾。
1.2.1 A組
采用便攜可移動超聲儀（深圳華聲醫療技術股份有限公司），配備7.0-11.5MHz探頭，超聲探頭表面涂耦合劑。首先，超聲檢查患兒健側肘關節，包括肘前橈側冠狀位、肘前正中橫斷位以及肘外側矢狀位，保存圖像以備與患側進行比較。然后用無菌腔鏡套包裹探頭，并用橡膠圈捆扎固定。牽引患側肘關節兩端，使其過伸、內翻，術者拇指按壓骨折塊復位，同時超聲檢查肘前橈側冠狀位、肘前正中橫斷位以及肘外側矢狀位，動態監測骨折復位情況以及關節面是否平整。明確骨折復位滿意后，先由肘外側經皮穿入1枚直徑1.5 mm克氏針，在超聲動態監測下以克氏針為中心擠壓骨折塊，可觀察到骨折縫隙縮小；與健側超聲影像對比評估骨折復位情況，再自肱骨外髁用電鉆穿入1～2枚克氏針扇形固定骨折塊，克氏針穿過對側骨皮質。本組42例骨折經閉合復位達滿意效果，行經皮克氏針內固定；5例閉合復位不滿意，改經標準Kocher肘外側切口行切開直視下復位后，用直徑1.5 mm克氏針經皮固定。將克氏針尾部折彎剪短留置皮外處理，無菌敷料覆蓋。
1.2.2 B組
患側肘關節屈曲，取肘后側尺骨鷹嘴間隙向關節腔注入1 mL造影劑（歐乃派克與生理鹽水以1∶1比例稀釋），活動肘關節使造影劑在關節腔內均勻分布。C臂X線機透視觀察骨折塊移位及肘關節關節面情況。通過牽引內翻肘關節、按壓骨折塊等方法試行骨折閉合復位后，經皮穿入1枚橫穿釘暫時固定，造影透視明確骨折復位滿意且關節面平整（本組30例），由肘外側經皮穿入1～2枚直徑1.5 mm克氏針；若嘗試閉合復位3次后仍不滿意（本組24例），則采用標椎Kocher肘外側切口行切開直視下復位后，用直徑1.5 mm克氏針經皮固定。再次行正、側位及內斜位透視評估骨折復位情況及克氏針固定方向滿意。將克氏針尾部折彎剪短留置皮外處理，無菌敷料覆蓋。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理方法一致。采用石膏托將肘關節固定于屈曲90° 位， 6周后復查肘關節正、側位X線片，見骨折處有連續骨痂生長、骨折線模糊后拆除石膏托、拔除克氏針，并開始關節功能鍛煉。住院期間注意觀察患兒手指感覺、活動及末梢血運、釘眼滲出情況。
記錄兩組術中透視次數、手術時間以及住院時間。隨訪期間采用Flynn肘關節功能評分評價肘關節功能恢復情況，分為優、良、可、差4個等級[12]；X線片復查，觀察骨折愈合情況，有無缺血性壞死發生，測量提攜角、髁干角（shaft-condylar angle，SCA）評價肘關節塑形情況[13]。觀察有無神經損傷、針道感染、肱骨外側骨突形成等并發癥發生。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，如符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；如不符合正態分布，以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組閉合復位成功率高于B組，術中透視次數少于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組手術時間及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患兒均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13.6個月。X線片復查示兩組骨折均愈合（圖1、2），愈合時間差異無統計學意義（P>0.05）。A、B組健側提攜角分別為（13.3±1.9）°、（13.3±1.4）°，SCA為（43.3±1.3）°、（42.9±1.5）°，末次隨訪時組內健患側上述指標比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組間患側提攜角和SCA差異亦無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組Flynn肘關節功能評分差異無統計學意義（P>0.05）。
圖1
A組患兒，女，4歲，左側肘關節Jakob Ⅱ型LCHF
白色箭頭示關節面、紅色箭頭示肱骨小頭、黃色箭頭示肱骨遠端干部、藍色箭頭示克氏針植入方向、白色虛線示骨折間隙 a、b. 術前正側位X線片；c、d. 復位前肘前正中橫斷位及肘外側矢狀位超聲圖像示肱骨遠端關節面斷裂、肱骨遠端軟骨面與干部不連續；e、f. 超聲引導下骨折復位后、植釘前，肘前正中橫斷位、肘外側矢狀位超聲圖像示肱骨遠端關節面斷裂軟骨面平整，肱骨遠端軟骨面與干部連接；g、h. 植釘后肘前正中橫斷位、肘外側矢狀位超聲圖像示肱骨遠端關節面連續、肱骨遠端軟骨面與干部連續，骨折間隙變小；i. 植釘后肘前橈側冠狀位超聲圖像示骨折無外移；j、k. 術后6周正側位X線片示連續性骨痂生長；l、m. 術后3個月正側位X線片示骨折愈合，未見畸形愈合
Figure1. A 4-year-old gril with Jakob type Ⅱ LCHF of left elbow in group AWhite arrow for articular surface, red arrow for capitellum, yellow arrow for distal humerus shaft, blue arrow for direction of Kirschner wire implantation, white dashed line for fracture gap a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Ultrasound images of anterior median transection position and lateral sagittal position of the elbow before reduction showed the fracture of the articular surface of the distal humerus and discontinuity between the cartilaginal surface and the shaft; e, f. Ultrasound images of anterior median transection position and lateral sagittal position of the elbow after fracture reduction under ultrasound guidance/before Kirschner wire fixation showed that the fracture cartilage of the distal articular surface of the humerus was smooth, and the articular surface of the distal humerus was smooth in connection with the shaft; g, h. Ultrasound images of anterior median transection position and lateral sagittal position of the elbow after Kirschner wire fixation showed the continuous articular surface of the distal humerus, continuous cartilaginal surface of the distal humerus and shaft, and small fracture gap; i. Ultrasound image of the anterior radial cubital coronal position of the elbow after Kirschner wire fixation showed no displacement of the fracture; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the continuous callus at 6 weeks after operation; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the fracture healing without malunion at 3 months after operation
圖2
B組患兒，男，1歲4個月，左側肘關節Jakob Ⅱ型LCHF
a、b. 術前正側位X線片；c. 術中X線透視檢查示在關節造影輔助下閉合復位、克氏針內固定后，關節面平整；d、e. 術后6周正側位X線片示連續性骨痂生長；f、g. 術后3個月正側位X線片示骨折愈合，肱骨外側骨突形成
Figure2. A 1 years and 4 months old boy with Jakob type Ⅱ LCHF of left elbow in group Ba, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Intraoperative X-ray examination showed that the articular surface was flat after arthrography-assisted closed reduction and Kirschner wire fixation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the continuous callus at 6 weeks after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the fracture healing with a lateral spurs formation at 3 months after operation
并發癥情況：A組無針道感染發生；B組發生1例針道感染，予以拔除克氏針、換藥及抗感染治療后治愈。兩組共44例肱骨外側骨突形成，發生率43.6%（44/101），但均無臨床癥狀，未作特殊處理。兩組針道感染、肱骨外側骨突形成發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組均無骨不連、缺血性壞死等并發癥發生。見表2。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between groups
3 討論
3.1 超聲輔助優勢
Li等[14]的研究顯示超聲輔助有助于LCHF閉合復位。通過與傳統關節造影相比，我們認為超聲輔助克氏針內固定治療兒童JakobⅡ型LCHF具有以下優勢：第一，監測下準確復位骨折并植入克氏針。本研究中A組骨折閉合復位成功率明顯高于B組，分析原因為B組在嘗試閉合復位后植入1根橫穿釘暫時固定，行關節造影及透視成像評估復位情況，但是這種固定并不牢靠，難以維持骨折原有復位。而超聲輔助下手術時，可在術者維持骨折穩定情況下多角度動態監測骨折復位情況，并在復位后及時植入克氏針。而且超聲下可實時觀察克氏針植入位置并調整方向，準確性高。值得注意的是，本研究A組手術時間與B組差異無統計學意義，但近期相關研究均得出超聲輔助閉合復位手術時間短于其他手術方式[7, 9, 15]。分析導致上述差異的原因，一方面是我們采用超聲輔助手術臨床應用時間有限，熟練掌握需要長時間學習和專業培訓，加上術前相關無菌準備和術中調整植入克氏針位置，導致手術時間延長，隨著技術逐漸熟練，相信手術時間會進一步縮短。另一方面是由于本研究納入的Jakob Ⅱ型LCHF關節面損傷情況及移位程度不同，手術難度亦不同[13]。
第二，減少手術創傷及透視帶來的電離輻射。超聲輔助下骨折閉合復位效果優于關節造影，進而也避免了切開復位導致的創傷，達到微創治療目的。既往研究也顯示骨折閉合復位可有效避免切開復位相關的切口感染風險[11]。此外，有研究發現，術中多次反復透視導致的輻射暴露與實體器官腫瘤發展以及白內障形成風險增加有關[16]。伍興等[7]研究發現超聲輔助CRPP治療LCHF時，可以通過骨骺軟骨影像監測復位質量，減少透視電離輻射暴露。本研究結果也顯示A組術中透視次數較B組明顯減少，減少了醫患輻射暴露。
3.2 手術并發癥分析
肱骨外側骨突形成是LCHF內固定術后最常見并發癥，Pribaz等[17]對212例兒童LCHF分別選擇石膏原位固定、CRPP、ORPP，術后73%患兒出現肱骨外側骨突。他們認為骨折初始移位較大者出現該并發癥概率較大，而治療方式與其無明顯相關性。Li等[14]采用超聲輔助CRPP治療44例Song 5型LCHF，隨訪2年發現74%患者出現肱骨外側骨突形成，與Pribaz等[17]的研究結果相近。本研究兩組共44例（43.6%）患兒發生肱骨外側骨突形成，低于上述研究報道發生率，分析與部分患兒隨訪時間較短有關，有待進一步隨訪觀察。
此外，A組患兒無骨不連、針道感染、缺血性壞死等并發癥發生。B組有1例患兒發生針道感染，予以拔除克氏針定期換藥、靜脈輸注抗生素抗感染治療，感染控制后出院，隨訪骨折愈合良好。
綜上述， 對于兒童JakobⅡ型LCHF，與關節造影相比，超聲輔助能提高閉合復位成功率，減少術中透視次數，可動態觀察骨折復位情況。但本研究為回顧性研究，病例數及隨訪時間均有限，且僅納入了Jakob Ⅱ型LCHF患兒，下一步需擴大樣本量，延長隨訪時間，開展多中心合作并設計前瞻性研究進一步驗證上述結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽省兒童醫院醫學研究倫理委員會批準（EYLL-2022-037）
作者貢獻聲明 孫錫瑋：研究設計；劉方：研究實施；管之也：數據收集整理及統計分析；馬海龍、張思成：文章撰寫；孫軍：行政及經費支持
肱骨外髁骨折（lateral condylar humerus fracture，LCHF）是兒童肘關節骨折中最常見關節內骨折類型，占所有肘關節骨折的12%～20%[1-2]。Jakob分型標準根據骨折移位程度將LCHF分為3型，臨床參照分型結果選擇恰當的治療方法[3]。目前對于Ⅰ型骨折以原位石膏固定治療[4]、Ⅲ型以切開復位經皮克氏針內固定（open reduction and percutaneous pinning，ORPP）或空心釘內固定[2]已達成共識，而Ⅱ型骨折因關節面損傷情況多樣，部分患者存在閉合復位可能，所以無統一手術方式，需根據骨折情況進行選擇。目前，兒童Jakob Ⅱ型LCHF手術方式的選擇主要基于術中關節造影觀察關節面，若關節面完整則選擇閉合復位經皮克氏針內固定（closed reduction and percutaneous pinning，CRPP）；若關節面斷裂則試行閉合復位，閉合復位失敗后改行ORPP[5-6]。但是關節造影存在軟組織滲漏問題，導致假陰性率提高，并且作為一項侵入性操作會增加肘關節感染風險[7-8]。
近年來，有研究采用超聲輔助CRPP治療Jakob Ⅱ型LCHF，結果顯示與傳統關節造影相比，閉合復位成功率更高，有效避免了ORPP對骨折周圍軟組織的損傷，降低了血管神經損傷風險，獲得較好療效[7, 9-11]。但上述研究納入病例較少，且缺少超聲及關節造影的對比研究報道。為此，我們進行了一項臨床對比研究，旨在比較超聲與關節造影輔助克氏針內固定治療兒童Jakob Ⅱ型LCHF的療效及并發癥情況，以期為臨床治療方式選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患兒納入標準：① 年齡<14歲；② 經X線片檢查診斷為Jakob Ⅱ型LCHF；③ 新鮮骨折，受傷至手術時間<7 d；④ 有明確外傷史并接受手術治療；⑤ 隨訪時間≥12個月；⑥ 臨床資料完整。排除標準：① 開放性、多發性或病理性骨折；② 患肢先天畸形；③ 患肢有骨折病史及手術史。
2021年4月—2022年4月，共101例患兒符合選擇標準納入研究。其中47例采用超聲輔助克氏針內固定（A組），54例采用關節造影輔助克氏針內固定（B組）。兩組患兒性別、年齡、致傷原因、骨折側別及病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between groups
1.2 手術方式
兩組手術均由2名高年資主治醫師完成。靜脈聯合吸入麻醉后，患兒取仰臥位，患肢置于C臂X線機接收器上，常規消毒鋪巾。
1.2.1 A組
采用便攜可移動超聲儀（深圳華聲醫療技術股份有限公司），配備7.0-11.5MHz探頭，超聲探頭表面涂耦合劑。首先，超聲檢查患兒健側肘關節，包括肘前橈側冠狀位、肘前正中橫斷位以及肘外側矢狀位，保存圖像以備與患側進行比較。然后用無菌腔鏡套包裹探頭，并用橡膠圈捆扎固定。牽引患側肘關節兩端，使其過伸、內翻，術者拇指按壓骨折塊復位，同時超聲檢查肘前橈側冠狀位、肘前正中橫斷位以及肘外側矢狀位，動態監測骨折復位情況以及關節面是否平整。明確骨折復位滿意后，先由肘外側經皮穿入1枚直徑1.5 mm克氏針，在超聲動態監測下以克氏針為中心擠壓骨折塊，可觀察到骨折縫隙縮小；與健側超聲影像對比評估骨折復位情況，再自肱骨外髁用電鉆穿入1～2枚克氏針扇形固定骨折塊，克氏針穿過對側骨皮質。本組42例骨折經閉合復位達滿意效果，行經皮克氏針內固定；5例閉合復位不滿意，改經標準Kocher肘外側切口行切開直視下復位后，用直徑1.5 mm克氏針經皮固定。將克氏針尾部折彎剪短留置皮外處理，無菌敷料覆蓋。
1.2.2 B組
患側肘關節屈曲，取肘后側尺骨鷹嘴間隙向關節腔注入1 mL造影劑（歐乃派克與生理鹽水以1∶1比例稀釋），活動肘關節使造影劑在關節腔內均勻分布。C臂X線機透視觀察骨折塊移位及肘關節關節面情況。通過牽引內翻肘關節、按壓骨折塊等方法試行骨折閉合復位后，經皮穿入1枚橫穿釘暫時固定，造影透視明確骨折復位滿意且關節面平整（本組30例），由肘外側經皮穿入1～2枚直徑1.5 mm克氏針；若嘗試閉合復位3次后仍不滿意（本組24例），則采用標椎Kocher肘外側切口行切開直視下復位后，用直徑1.5 mm克氏針經皮固定。再次行正、側位及內斜位透視評估骨折復位情況及克氏針固定方向滿意。將克氏針尾部折彎剪短留置皮外處理，無菌敷料覆蓋。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理方法一致。采用石膏托將肘關節固定于屈曲90° 位， 6周后復查肘關節正、側位X線片，見骨折處有連續骨痂生長、骨折線模糊后拆除石膏托、拔除克氏針，并開始關節功能鍛煉。住院期間注意觀察患兒手指感覺、活動及末梢血運、釘眼滲出情況。
記錄兩組術中透視次數、手術時間以及住院時間。隨訪期間采用Flynn肘關節功能評分評價肘關節功能恢復情況，分為優、良、可、差4個等級[12]；X線片復查，觀察骨折愈合情況，有無缺血性壞死發生，測量提攜角、髁干角（shaft-condylar angle，SCA）評價肘關節塑形情況[13]。觀察有無神經損傷、針道感染、肱骨外側骨突形成等并發癥發生。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，如符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；如不符合正態分布，以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組閉合復位成功率高于B組，術中透視次數少于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組手術時間及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患兒均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13.6個月。X線片復查示兩組骨折均愈合（圖1、2），愈合時間差異無統計學意義（P>0.05）。A、B組健側提攜角分別為（13.3±1.9）°、（13.3±1.4）°，SCA為（43.3±1.3）°、（42.9±1.5）°，末次隨訪時組內健患側上述指標比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組間患側提攜角和SCA差異亦無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組Flynn肘關節功能評分差異無統計學意義（P>0.05）。
圖1
A組患兒，女，4歲，左側肘關節Jakob Ⅱ型LCHF
白色箭頭示關節面、紅色箭頭示肱骨小頭、黃色箭頭示肱骨遠端干部、藍色箭頭示克氏針植入方向、白色虛線示骨折間隙 a、b. 術前正側位X線片；c、d. 復位前肘前正中橫斷位及肘外側矢狀位超聲圖像示肱骨遠端關節面斷裂、肱骨遠端軟骨面與干部不連續；e、f. 超聲引導下骨折復位后、植釘前，肘前正中橫斷位、肘外側矢狀位超聲圖像示肱骨遠端關節面斷裂軟骨面平整，肱骨遠端軟骨面與干部連接；g、h. 植釘后肘前正中橫斷位、肘外側矢狀位超聲圖像示肱骨遠端關節面連續、肱骨遠端軟骨面與干部連續，骨折間隙變小；i. 植釘后肘前橈側冠狀位超聲圖像示骨折無外移；j、k. 術后6周正側位X線片示連續性骨痂生長；l、m. 術后3個月正側位X線片示骨折愈合，未見畸形愈合
Figure1. A 4-year-old gril with Jakob type Ⅱ LCHF of left elbow in group AWhite arrow for articular surface, red arrow for capitellum, yellow arrow for distal humerus shaft, blue arrow for direction of Kirschner wire implantation, white dashed line for fracture gap a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Ultrasound images of anterior median transection position and lateral sagittal position of the elbow before reduction showed the fracture of the articular surface of the distal humerus and discontinuity between the cartilaginal surface and the shaft; e, f. Ultrasound images of anterior median transection position and lateral sagittal position of the elbow after fracture reduction under ultrasound guidance/before Kirschner wire fixation showed that the fracture cartilage of the distal articular surface of the humerus was smooth, and the articular surface of the distal humerus was smooth in connection with the shaft; g, h. Ultrasound images of anterior median transection position and lateral sagittal position of the elbow after Kirschner wire fixation showed the continuous articular surface of the distal humerus, continuous cartilaginal surface of the distal humerus and shaft, and small fracture gap; i. Ultrasound image of the anterior radial cubital coronal position of the elbow after Kirschner wire fixation showed no displacement of the fracture; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the continuous callus at 6 weeks after operation; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the fracture healing without malunion at 3 months after operation
圖2
B組患兒，男，1歲4個月，左側肘關節Jakob Ⅱ型LCHF
a、b. 術前正側位X線片；c. 術中X線透視檢查示在關節造影輔助下閉合復位、克氏針內固定后，關節面平整；d、e. 術后6周正側位X線片示連續性骨痂生長；f、g. 術后3個月正側位X線片示骨折愈合，肱骨外側骨突形成
Figure2. A 1 years and 4 months old boy with Jakob type Ⅱ LCHF of left elbow in group Ba, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Intraoperative X-ray examination showed that the articular surface was flat after arthrography-assisted closed reduction and Kirschner wire fixation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the continuous callus at 6 weeks after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the fracture healing with a lateral spurs formation at 3 months after operation
并發癥情況：A組無針道感染發生；B組發生1例針道感染，予以拔除克氏針、換藥及抗感染治療后治愈。兩組共44例肱骨外側骨突形成，發生率43.6%（44/101），但均無臨床癥狀，未作特殊處理。兩組針道感染、肱骨外側骨突形成發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組均無骨不連、缺血性壞死等并發癥發生。見表2。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between groups
3 討論
3.1 超聲輔助優勢
Li等[14]的研究顯示超聲輔助有助于LCHF閉合復位。通過與傳統關節造影相比，我們認為超聲輔助克氏針內固定治療兒童JakobⅡ型LCHF具有以下優勢：第一，監測下準確復位骨折并植入克氏針。本研究中A組骨折閉合復位成功率明顯高于B組，分析原因為B組在嘗試閉合復位后植入1根橫穿釘暫時固定，行關節造影及透視成像評估復位情況，但是這種固定并不牢靠，難以維持骨折原有復位。而超聲輔助下手術時，可在術者維持骨折穩定情況下多角度動態監測骨折復位情況，并在復位后及時植入克氏針。而且超聲下可實時觀察克氏針植入位置并調整方向，準確性高。值得注意的是，本研究A組手術時間與B組差異無統計學意義，但近期相關研究均得出超聲輔助閉合復位手術時間短于其他手術方式[7, 9, 15]。分析導致上述差異的原因，一方面是我們采用超聲輔助手術臨床應用時間有限，熟練掌握需要長時間學習和專業培訓，加上術前相關無菌準備和術中調整植入克氏針位置，導致手術時間延長，隨著技術逐漸熟練，相信手術時間會進一步縮短。另一方面是由于本研究納入的Jakob Ⅱ型LCHF關節面損傷情況及移位程度不同，手術難度亦不同[13]。
第二，減少手術創傷及透視帶來的電離輻射。超聲輔助下骨折閉合復位效果優于關節造影，進而也避免了切開復位導致的創傷，達到微創治療目的。既往研究也顯示骨折閉合復位可有效避免切開復位相關的切口感染風險[11]。此外，有研究發現，術中多次反復透視導致的輻射暴露與實體器官腫瘤發展以及白內障形成風險增加有關[16]。伍興等[7]研究發現超聲輔助CRPP治療LCHF時，可以通過骨骺軟骨影像監測復位質量，減少透視電離輻射暴露。本研究結果也顯示A組術中透視次數較B組明顯減少，減少了醫患輻射暴露。
3.2 手術并發癥分析
肱骨外側骨突形成是LCHF內固定術后最常見并發癥，Pribaz等[17]對212例兒童LCHF分別選擇石膏原位固定、CRPP、ORPP，術后73%患兒出現肱骨外側骨突。他們認為骨折初始移位較大者出現該并發癥概率較大，而治療方式與其無明顯相關性。Li等[14]采用超聲輔助CRPP治療44例Song 5型LCHF，隨訪2年發現74%患者出現肱骨外側骨突形成，與Pribaz等[17]的研究結果相近。本研究兩組共44例（43.6%）患兒發生肱骨外側骨突形成，低于上述研究報道發生率，分析與部分患兒隨訪時間較短有關，有待進一步隨訪觀察。
此外，A組患兒無骨不連、針道感染、缺血性壞死等并發癥發生。B組有1例患兒發生針道感染，予以拔除克氏針定期換藥、靜脈輸注抗生素抗感染治療，感染控制后出院，隨訪骨折愈合良好。
綜上述， 對于兒童JakobⅡ型LCHF，與關節造影相比，超聲輔助能提高閉合復位成功率，減少術中透視次數，可動態觀察骨折復位情況。但本研究為回顧性研究，病例數及隨訪時間均有限，且僅納入了Jakob Ⅱ型LCHF患兒，下一步需擴大樣本量，延長隨訪時間，開展多中心合作并設計前瞻性研究進一步驗證上述結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽省兒童醫院醫學研究倫理委員會批準（EYLL-2022-037）
作者貢獻聲明 孫錫瑋：研究設計；劉方：研究實施；管之也：數據收集整理及統計分析；馬海龍、張思成：文章撰寫；孫軍：行政及經費支持
