項背部脂肪墊是一種良性腫瘤，俗稱“富貴包”，通常指頸后側和背部區域皮下脂肪增厚，體表標記上界主要位于C3或C4、下界主要位于T3[1]，呈半球狀或卵圓狀軟組織隆起，色澤與正常皮膚一致，觸診質地較硬，與周圍組織邊界不清，活動性差，基底常深達肌層。其不僅嚴重影響患者頸部外觀，而且還可能導致頸部活動受限，嚴重者局部會產生如頸肩部位肌肉酸痛、僵硬等壓迫感[2]。目前臨床治療主要采用手術切除病灶，手術切口多設計為橫形、縱形與L形。對于項背部巨大脂肪墊，經橫形切口手術存在病灶暴露不足、切除困難的問題，需延長切口且術后殘留直線瘢痕；而縱形切口與L形切口存在張力大、瘢痕明顯的缺點[3]。為避免上述問題，我們提出發卡狀切口掀蓋式皮瓣手術，2019年3月—2023年3月臨床應用治療10例項背部巨大脂肪墊患者，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男1例，女9例；年齡39～57歲，平均52歲。身體質量指數21.3～28.9 kg/m2，平均25.1 kg/m2。入院查體：患者項背部軟組織隆起，觸診質地韌，與周圍組織邊界不清，活動性差，伴頸肩部酸痛不適，均影響仰臥姿勢及睡眠。頸部MRI示皮下脂肪增厚，項背部脂肪墊縱軸長度10.0～25.0 cm，平均14.1 cm；橫軸長度6.0～15.0 cm，平均10.8 cm；脂肪厚度2.5～5.1 cm，平均3.9 cm。其中1例女性患者伴人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染。
1.2 手術方法
于患者站立正視前方體位，設計發卡狀切口掀蓋式皮瓣，結合術前MRI測量結果標記病灶切除范圍，遵循切口隱蔽且避免直線切口瘢痕設計原則，以脂肪墊橫軸兩端約齊平C7下緣為起止點，順皮紋方向設計圓弧形切口，切口長度約為脂肪墊橫軸寬度。
全身麻醉下，患者取俯臥位。于設計切口周圍多點皮下注射1∶20萬U腎上腺素生理鹽水，切開皮膚，于真皮下脂肪淺層向頂枕部方向掀起皮瓣，皮瓣縱徑為脂肪墊縱軸長度的2/3，橫徑與脂肪墊橫軸寬度一致。于真皮下脂肪淺層向背部游離皮下，充分顯露脂肪墊并根據標記范圍徹底切除，深達肌肉深筋膜淺層，切除多余皮下脂肪及贅皮，使項背部皮膚緊張度適當提高，確保皮瓣回蓋后頸部、肩部及背部皮膚平整，無臺階感、過渡自然。經后正中、側方位觀察項背部線條優美后，術區徹底縫扎及電凝止血，皮下放置負壓“十”字引流管1枚，逐層縫合關閉切口。見圖1。
圖1
發卡狀切口掀蓋式皮瓣行項背部脂肪墊整形術示意圖
a. 發卡狀皮膚切口；b. 游離項背部皮下，掀起皮瓣；c. 充分暴露脂肪墊；d. 根據標記范圍徹底切除脂肪墊；e. 切除病灶后術區視野；f. 關閉切口
Figure1. Schematic diagram of the hairpin shaped incision combined with cover-lifting flap in plastic surgery of huge fat pad on nape and backa. Hairpin shaped incision; b. Freed the dorsal skin of the nape and lifted the flap; c. The fat pad was fully exposed; d. The fat pad was resected according to the marked area; e. The visual field of operation area after resection of the fat pad; f. The incision was closed
1.3 術后處理
術后加強護理，注意術區有無活動性出血，避免項背部長時間受壓；不使用抗生素，每2天切口換藥1次；待24 h引流量<20 mL時，拔除引流管；術后12 d拆線。
2 結果
本組手術時間35～110 min，平均72 min；術中出血量35～80 mL，平均49.5 mL。術后2～5 d拔除引流管，平均3.4 d。切口均Ⅰ期愈合，無切口裂開、感染、皮下淤血、血腫等相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間2～24個月，平均12個月。患者項背部術區形態良好，與周圍組織過渡自然，無凹凸不平現象；切口瘢痕不明顯且可隱蔽于衣領內，術后2個月根據溫哥華瘢痕量表評估標準[4]，切口瘢痕評分3～5分，平均3.7分。頸部活動良好，活動受限明顯好轉。隨訪期間患者均無復發。
3 典型病例
患者 女，57歲。因發現項背部軟組織腫物10年入院。入院查體：項背部可見軟組織隆起，與周圍組織無明顯界限，表面皮膚顏色正常，觸診病變處質韌、活動性差。頸部MRI檢查示雙側頸后部皮下脂肪增厚，脂肪墊縱軸長度13.6 cm，橫軸長度12.0 cm，脂肪厚度3.5 cm。全身麻醉下，采用發卡狀切口掀蓋式皮瓣行項背部脂肪墊整形術。術后3 d拔除引流管，12 d拆線，切口Ⅰ期愈合。隨訪2個月，局部瘢痕不明顯且可隱蔽于衣領內，項背部術區形態良好，與周圍組織過渡自然，切口瘢痕評分為4分。見圖2。
圖2
典型病例
a、b. 術前項背部側面及正面外觀；c. 術前MRI；d. 術前切口設計；e、f. 術中掀開頸部皮瓣并切除脂肪墊；g、h. 術后1個月項背部側面及正面外觀
Figure2. A typical casea, b. The lateral and posterior views of nape and back before operation; c. MRI before operation; d. The incision was designed; e, f. The cervical flap was lift and the fat pad was excised during operation; g, h. The lateral and posterior views of nape and back at1 month after operation
4 討論
國外研究報道項背部脂肪墊多見于HIV感染患者[5-6]，被認為與抗逆轉錄病毒治療導致的局部異常脂肪沉積有關[7]；我國常見于超重人群[1]，長期項背部壓迫摩擦是主要誘因，病程可長達數十年，因相關癥狀較輕微，常常被忽視。隨著生活水平提高，人們對頸部關注度越來越高，對頸部整形有更多需求[8]。目前項背部脂肪墊的治療主要有脂肪抽吸術和外科脂肪墊切除術2種方案[9]。但是項背部脂肪墊的脂肪抽吸不同于一般美容性抽脂，脂肪組織較硬，內含明顯增厚、致密的纖維組織，操作難度較大，抽吸針難以切割分離脂肪組織、抽吸阻力較大，導致部分脂肪抽吸不完全，易出現凹凸不平外觀或留存階梯感；且抽吸針切割導致的血管損傷不能及時止血，術后出血時間長，容易出現皮下血腫、血清腫、淤血[10]，需持續加壓包扎2周、穿彈力衣1～3個月[11]，對患者依從性要求高。所以，有學者建議對于項背部脂肪墊，尤其是縱軸>10 cm者，選擇手術切除，不僅操作簡單，還能最大限度去除纖維脂肪組織，理論上可以降低復發率[12-13]。而且采用切開皮膚直視下分離病變脂肪組織，便于精準切除并調整局部皮瓣，恢復正常項背部外形，同時術野清晰、可充分止血，術后無需持續加壓包扎。
切口瘢痕主要影響因素為切口對合平整度、張力、炎癥，其中減張是減少切口瘢痕的最重要手段[14-15]。所以我們沿皮紋設計了發卡狀切口，可以向頭部掀起蓋狀皮瓣，便于充分暴露及徹底切除病灶，也利于暴露視野止血，靈活修剪多余贅皮，無張力對合切緣，最終為一圓弧形切口；使皮瓣回蓋后頸部、肩部及背部皮膚平整、無臺階感、過渡自然，較橫形切口張力更小，弧形流線美容效果更佳；皮膚間斷縫合，術后切口愈合較好，不易發生增生性瘢痕[14, 16-17]，瘢痕不明顯且能隱藏于衣領內。掀蓋式皮瓣是創面局部一塊自帶血供的皮膚和皮下組織，屬于隨意型真皮下血管網皮瓣，由真皮血管網和真皮下血管網隨意型非主流血供供血[18]。該皮瓣長寬比例可達1.5∶1[19]，也利于將切口設計于衣領下，再向頸側掀起皮瓣充分暴露術野，切除病灶并整形后，調整并修剪掀起的隨意皮瓣覆蓋修復創面，術后皮瓣血運良好，皮膚質地顏色均與周圍一致。
對于項背部巨大脂肪墊，設計發卡狀切口掀蓋式皮瓣進行整形術具有以下優點：① 便于分離掀開皮瓣以充分暴露腫物，分離富含纖維的脂肪墊組織較容易，切除多余贅皮后使項背部皮膚緊張度適當提高，展現背部流線變化。② 便于調整掀起皮瓣切緣，使其與背側皮緣對合整齊，再結合逐層減張縫合，最大限度做到切口瘢痕細小、隱蔽，有效避免直線切口瘢痕，獲得更佳的弧形流線美容效果。③ 術中便于止血，操作簡單。④ 術后不影響患者社交活動。不足之處：① 皮瓣不能修剪太薄，需保留真皮下血管網層（厚0.6～1.0 cm），否則有切緣供血不足，致切口不愈合風險。② 關閉切口需逐層縫合，充分關閉死腔，否則有皮下淤血及血腫形成風險。③ 有細小瘢痕留存。
綜上述，項背部巨大脂肪墊整形術中采用發卡狀切口結合掀蓋式皮瓣，具有切口隱蔽、可以充分顯露脂肪墊、操作簡便以及術后項背部形態自然等優點。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學第二附屬醫院醫學倫理審查委員會批準（KYLL-2023-024）
作者貢獻聲明 張明月、陳王浩男：患者隨訪、數據收集及論文撰寫；舒飛鴻：插圖繪制；孫廣峰、陶科融、游興、劉野、張馳：圍術期管理及對論文內容進行審閱
項背部脂肪墊是一種良性腫瘤，俗稱“富貴包”，通常指頸后側和背部區域皮下脂肪增厚，體表標記上界主要位于C3或C4、下界主要位于T3[1]，呈半球狀或卵圓狀軟組織隆起，色澤與正常皮膚一致，觸診質地較硬，與周圍組織邊界不清，活動性差，基底常深達肌層。其不僅嚴重影響患者頸部外觀，而且還可能導致頸部活動受限，嚴重者局部會產生如頸肩部位肌肉酸痛、僵硬等壓迫感[2]。目前臨床治療主要采用手術切除病灶，手術切口多設計為橫形、縱形與L形。對于項背部巨大脂肪墊，經橫形切口手術存在病灶暴露不足、切除困難的問題，需延長切口且術后殘留直線瘢痕；而縱形切口與L形切口存在張力大、瘢痕明顯的缺點[3]。為避免上述問題，我們提出發卡狀切口掀蓋式皮瓣手術，2019年3月—2023年3月臨床應用治療10例項背部巨大脂肪墊患者，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男1例，女9例；年齡39～57歲，平均52歲。身體質量指數21.3～28.9 kg/m2，平均25.1 kg/m2。入院查體：患者項背部軟組織隆起，觸診質地韌，與周圍組織邊界不清，活動性差，伴頸肩部酸痛不適，均影響仰臥姿勢及睡眠。頸部MRI示皮下脂肪增厚，項背部脂肪墊縱軸長度10.0～25.0 cm，平均14.1 cm；橫軸長度6.0～15.0 cm，平均10.8 cm；脂肪厚度2.5～5.1 cm，平均3.9 cm。其中1例女性患者伴人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染。
1.2 手術方法
于患者站立正視前方體位，設計發卡狀切口掀蓋式皮瓣，結合術前MRI測量結果標記病灶切除范圍，遵循切口隱蔽且避免直線切口瘢痕設計原則，以脂肪墊橫軸兩端約齊平C7下緣為起止點，順皮紋方向設計圓弧形切口，切口長度約為脂肪墊橫軸寬度。
全身麻醉下，患者取俯臥位。于設計切口周圍多點皮下注射1∶20萬U腎上腺素生理鹽水，切開皮膚，于真皮下脂肪淺層向頂枕部方向掀起皮瓣，皮瓣縱徑為脂肪墊縱軸長度的2/3，橫徑與脂肪墊橫軸寬度一致。于真皮下脂肪淺層向背部游離皮下，充分顯露脂肪墊并根據標記范圍徹底切除，深達肌肉深筋膜淺層，切除多余皮下脂肪及贅皮，使項背部皮膚緊張度適當提高，確保皮瓣回蓋后頸部、肩部及背部皮膚平整，無臺階感、過渡自然。經后正中、側方位觀察項背部線條優美后，術區徹底縫扎及電凝止血，皮下放置負壓“十”字引流管1枚，逐層縫合關閉切口。見圖1。
圖1
發卡狀切口掀蓋式皮瓣行項背部脂肪墊整形術示意圖
a. 發卡狀皮膚切口；b. 游離項背部皮下，掀起皮瓣；c. 充分暴露脂肪墊；d. 根據標記范圍徹底切除脂肪墊；e. 切除病灶后術區視野；f. 關閉切口
Figure1. Schematic diagram of the hairpin shaped incision combined with cover-lifting flap in plastic surgery of huge fat pad on nape and backa. Hairpin shaped incision; b. Freed the dorsal skin of the nape and lifted the flap; c. The fat pad was fully exposed; d. The fat pad was resected according to the marked area; e. The visual field of operation area after resection of the fat pad; f. The incision was closed
1.3 術后處理
術后加強護理，注意術區有無活動性出血，避免項背部長時間受壓；不使用抗生素，每2天切口換藥1次；待24 h引流量<20 mL時，拔除引流管；術后12 d拆線。
2 結果
本組手術時間35～110 min，平均72 min；術中出血量35～80 mL，平均49.5 mL。術后2～5 d拔除引流管，平均3.4 d。切口均Ⅰ期愈合，無切口裂開、感染、皮下淤血、血腫等相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間2～24個月，平均12個月。患者項背部術區形態良好，與周圍組織過渡自然，無凹凸不平現象；切口瘢痕不明顯且可隱蔽于衣領內，術后2個月根據溫哥華瘢痕量表評估標準[4]，切口瘢痕評分3～5分，平均3.7分。頸部活動良好，活動受限明顯好轉。隨訪期間患者均無復發。
3 典型病例
患者 女，57歲。因發現項背部軟組織腫物10年入院。入院查體：項背部可見軟組織隆起，與周圍組織無明顯界限，表面皮膚顏色正常，觸診病變處質韌、活動性差。頸部MRI檢查示雙側頸后部皮下脂肪增厚，脂肪墊縱軸長度13.6 cm，橫軸長度12.0 cm，脂肪厚度3.5 cm。全身麻醉下，采用發卡狀切口掀蓋式皮瓣行項背部脂肪墊整形術。術后3 d拔除引流管，12 d拆線，切口Ⅰ期愈合。隨訪2個月，局部瘢痕不明顯且可隱蔽于衣領內，項背部術區形態良好，與周圍組織過渡自然，切口瘢痕評分為4分。見圖2。
圖2
典型病例
a、b. 術前項背部側面及正面外觀；c. 術前MRI；d. 術前切口設計；e、f. 術中掀開頸部皮瓣并切除脂肪墊；g、h. 術后1個月項背部側面及正面外觀
Figure2. A typical casea, b. The lateral and posterior views of nape and back before operation; c. MRI before operation; d. The incision was designed; e, f. The cervical flap was lift and the fat pad was excised during operation; g, h. The lateral and posterior views of nape and back at1 month after operation
4 討論
國外研究報道項背部脂肪墊多見于HIV感染患者[5-6]，被認為與抗逆轉錄病毒治療導致的局部異常脂肪沉積有關[7]；我國常見于超重人群[1]，長期項背部壓迫摩擦是主要誘因，病程可長達數十年，因相關癥狀較輕微，常常被忽視。隨著生活水平提高，人們對頸部關注度越來越高，對頸部整形有更多需求[8]。目前項背部脂肪墊的治療主要有脂肪抽吸術和外科脂肪墊切除術2種方案[9]。但是項背部脂肪墊的脂肪抽吸不同于一般美容性抽脂，脂肪組織較硬，內含明顯增厚、致密的纖維組織，操作難度較大，抽吸針難以切割分離脂肪組織、抽吸阻力較大，導致部分脂肪抽吸不完全，易出現凹凸不平外觀或留存階梯感；且抽吸針切割導致的血管損傷不能及時止血，術后出血時間長，容易出現皮下血腫、血清腫、淤血[10]，需持續加壓包扎2周、穿彈力衣1～3個月[11]，對患者依從性要求高。所以，有學者建議對于項背部脂肪墊，尤其是縱軸>10 cm者，選擇手術切除，不僅操作簡單，還能最大限度去除纖維脂肪組織，理論上可以降低復發率[12-13]。而且采用切開皮膚直視下分離病變脂肪組織，便于精準切除并調整局部皮瓣，恢復正常項背部外形，同時術野清晰、可充分止血，術后無需持續加壓包扎。
切口瘢痕主要影響因素為切口對合平整度、張力、炎癥，其中減張是減少切口瘢痕的最重要手段[14-15]。所以我們沿皮紋設計了發卡狀切口，可以向頭部掀起蓋狀皮瓣，便于充分暴露及徹底切除病灶，也利于暴露視野止血，靈活修剪多余贅皮，無張力對合切緣，最終為一圓弧形切口；使皮瓣回蓋后頸部、肩部及背部皮膚平整、無臺階感、過渡自然，較橫形切口張力更小，弧形流線美容效果更佳；皮膚間斷縫合，術后切口愈合較好，不易發生增生性瘢痕[14, 16-17]，瘢痕不明顯且能隱藏于衣領內。掀蓋式皮瓣是創面局部一塊自帶血供的皮膚和皮下組織，屬于隨意型真皮下血管網皮瓣，由真皮血管網和真皮下血管網隨意型非主流血供供血[18]。該皮瓣長寬比例可達1.5∶1[19]，也利于將切口設計于衣領下，再向頸側掀起皮瓣充分暴露術野，切除病灶并整形后，調整并修剪掀起的隨意皮瓣覆蓋修復創面，術后皮瓣血運良好，皮膚質地顏色均與周圍一致。
對于項背部巨大脂肪墊，設計發卡狀切口掀蓋式皮瓣進行整形術具有以下優點：① 便于分離掀開皮瓣以充分暴露腫物，分離富含纖維的脂肪墊組織較容易，切除多余贅皮后使項背部皮膚緊張度適當提高，展現背部流線變化。② 便于調整掀起皮瓣切緣，使其與背側皮緣對合整齊，再結合逐層減張縫合，最大限度做到切口瘢痕細小、隱蔽，有效避免直線切口瘢痕，獲得更佳的弧形流線美容效果。③ 術中便于止血，操作簡單。④ 術后不影響患者社交活動。不足之處：① 皮瓣不能修剪太薄，需保留真皮下血管網層（厚0.6～1.0 cm），否則有切緣供血不足，致切口不愈合風險。② 關閉切口需逐層縫合，充分關閉死腔，否則有皮下淤血及血腫形成風險。③ 有細小瘢痕留存。
綜上述，項背部巨大脂肪墊整形術中采用發卡狀切口結合掀蓋式皮瓣，具有切口隱蔽、可以充分顯露脂肪墊、操作簡便以及術后項背部形態自然等優點。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學第二附屬醫院醫學倫理審查委員會批準（KYLL-2023-024）
作者貢獻聲明 張明月、陳王浩男：患者隨訪、數據收集及論文撰寫；舒飛鴻：插圖繪制；孫廣峰、陶科融、游興、劉野、張馳：圍術期管理及對論文內容進行審閱
