引用本文： 張偉, 梁高峰, 張滿盈, 賈鐘喻, 賈宗海, 董俊文, 段超鵬, 智豐, 滕云升, 郭永明. 鄰指指固有動脈背側穿支皮瓣治療手指高壓注射傷的臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(9): 1138-1141. doi: 10.7507/1002-1892.202305022 復制
手部高壓注射傷是因高壓液體或氣體注入體內導致的一種特殊類型復合傷，由于原始創面小，易被患者及醫生忽視而延誤病情。手部高壓注射傷后期病情進展極快，注射物的化學腐蝕及高壓沖擊物理損傷會導致不可逆組織變性、壞死，往往需行皮瓣修復。2011年7月—2020年6月，我們對14例手指高壓注射傷患者采用吻合指背神經的鄰指指固有動脈背側穿支皮瓣修復創面，取得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡22～56歲，平均36歲。左手12例，右手2例。損傷指別：示指8例、中指4例、環指2例。致傷原因：乳膠漆注射傷8例，油漆注射傷4例，水泥注射傷2例。受傷至急診清創時間為2～8 h，平均4.5 h。患指局部可見大小2～3 mm的噴射傷口，其中12例患者噴射傷口處可見乳膠漆或油漆溢出，患指腫脹明顯，色蒼白，指端感覺遲鈍，被動活動時疼痛劇烈。X線片示軟組織內云霧狀或條索狀高密度影。于急診清創后3～14 d（平均6.5 d）出現皮膚軟組織壞死。
1.2 手術方法
首先行患指創面急診清創，以噴射傷口為起點，向指體遠近端“Z”字切開延長至正常組織，于顯微鏡下“地毯式”清創，將噴射物質及間生態組織徹底清除，盡量保留指固有動脈、神經主干。必要時可多次清創，待患指創面無炎癥反應后行皮瓣修復。所有患者均拒絕行游離皮瓣移植修復創面，選擇鄰指指固有動脈背側穿支皮瓣帶蒂移位修復，二期斷蒂。
皮瓣修復手術于臂叢阻滯麻醉下進行，手指創面再次清創，切除無皮下脂肪墊的指體皮膚。根據皮膚軟組織缺損大小（4.0 cm×1.2 cm～6.0 cm×2.0 cm）及形態設計鄰指皮瓣。示指、中指和環指創面分別取中指橈側、環指橈側和中指尺側為皮瓣供區，皮瓣切口近端可至指蹼水平，遠端可達中節遠端，背側緣可至側方中線，掌側緣一般不超過指掌側。皮瓣面積較缺損創面適當擴大，以手指側中線為皮瓣軸心線，近節中段以遠至中節遠端以近范圍為旋轉點。先于皮瓣旋轉點一側切開，解剖顯露指固有動脈背側支，保留寬約5 mm皮膚形成皮膚筋膜蒂；于深筋膜淺層銳性剝離，保留伸肌腱膜，顯露指固有神經背側支并向近端游離約10 mm切斷。完整切取皮瓣，調整患指與供指姿勢于適當位置，將皮瓣“翻書樣”旋轉覆蓋患指缺損創面，將皮瓣內攜帶的指固有神經背側支與患指指固有神經分支吻合，縫合固定皮瓣。本組皮瓣切取范圍為4.5 cm×1.5 cm～6.5 cm×2.5 cm。于前臂近端切取全厚皮片修復皮瓣供區。
1.3 術后處理
術后密切觀察皮瓣血運，防止皮瓣蒂部受壓；加強換藥保持創面及指蹼清潔干燥，給予常規抗炎治療。術后7～10 d拆除植皮包后，即可開始適度手指主動、被動功能鍛煉以預防關節僵硬；術后3周斷蒂后加大功能鍛煉強度，門診定期隨訪手指功能。
2 結果
術后14例皮瓣及供區植皮均順利成活，創面均Ⅰ期愈合。術后12例獲隨訪，隨訪時間16～38個月，平均22.6個月。手指指腹飽滿、耐磨性好，皮瓣顏色及質地與周圍組織相似；皮瓣兩點辨別覺10～12 mm，平均11.5 mm；患指末端均存在不同程度的冷不耐受及失神經性指端萎縮。患指與供指屈伸功能無影響，末次隨訪時按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評價手指功能，獲優3例、良8例、差1例。
3 典型病例
患者 男，29歲。因“油漆噴射傷致左示指腫痛4 h”入院。急診清創見創面內廣泛油漆異物，徹底清創后二期關閉創面。傷后2周出現示指掌側皮膚軟組織壞死，清除壞死組織后軟組織缺損面積約4.0 cm×1.3 cm。于中指背側設計指固有動脈背側穿支皮瓣，將皮瓣“翻書樣”旋轉修復示指創面；皮瓣供區植皮修復。術后3周斷蒂后行康復功能鍛煉。術后18個月隨訪，示指皮瓣及中指植皮外觀、質地良好，皮瓣兩點辨別覺為10 mm，示指指端存在冷不耐受，示、中指屈伸活動良好，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價為良。見圖1。
圖1
典型病例
a. 傷后2周出現掌側皮膚壞死；b. 清創后創面；c. 于中指背側設計皮瓣；d、e. 術后18個月示、中指外觀；f、g. 術后18個月示指屈伸功能
Figure1. A typical casea. Palmar skin necrosis occurred at 2 weeks after injury; b. The wound after debridement; c. The flap was designed on the dorsal side of the middle finger; d, e. The appearances of index and middle fingers at 18 months after operation; f, g. The flexion and extension function of index finger at 18 months after operation
4 討論
手部高壓注射傷是臨床上一種較少見而又特殊的急診創傷[2]，由Rees于1937年首先報道[3]；其發病率約占手外傷的0.17%，約96%為男性[4]；且多為非優勢手受傷，以示指最常見，其次為中指、手掌及拇指[5]。其損傷機制為高壓對軟組織的沖擊傷、注射物對組織的化學燒傷和毒性反應，以及深部軟組織的細菌感染，是一種可致畸、致殘的嚴重復合傷[6]。
手部高壓注射傷早期癥狀不明顯，表現為微小傷口、局部腫脹、少許滲血及傷口處流出注射物，常導致患者延遲就診及醫生漏診，一般在傷后4～6 h出現患指疼痛逐漸加重并出現指端血供障礙，若病情繼續發展，會導致不可逆的骨筋膜室綜合征及手指壞死[6]。有研究表明手部高壓注射傷的截指率高達16%～48%[7]。
對于此類損傷，經反復擴創、引流后大部分患者遺留軟組織缺損，從而導致重要組織外露，或者因缺少皮下脂肪的支撐緩沖而導致手指外觀、功能障礙。因此，對于高壓注射傷導致的手指掌側創面，往往需要皮瓣移植修復。隨著穿支皮瓣理論及顯微外科技術的不斷發展，游離穿支皮瓣移植已成為治療手指皮膚軟組織缺損的良好選擇，具有供區選擇范圍廣等優點，但存在皮瓣壞死可能、技術要求高等缺點。我們對拒絕行游離皮瓣移植的手部高壓注射傷患者，采用鄰指指固有動脈穿支皮瓣修復，取得了良好效果。
1950年，Michael Gurdin與John W. Pangman首先在臨床中運用鄰指皮瓣修復手指皮膚缺損，因其具有手術操作簡單及皮瓣薄、質地好、成活率高等特點而得到廣泛應用。鄰指皮瓣血供主要來源于指固有動脈在近節中段、遠段和中節近段、中段比較恒定存在的粗大背側支[8]，其在指固有動脈主干發出后垂直走向手指背側，在伸肌腱側緣分為上行支及下行支，與鄰近背側支、對側背側支、指背神經的伴行動脈及指背動脈終末支相吻合[9]。皮瓣血液回流則依靠伴行靜脈及筋膜蒂。指背皮膚神經支配來源于指固有神經于近節近中1/3平面發出的背側支[10]。
本研究中，示指創面選擇中指為皮瓣供區，中指創面中3例選擇示指、1例選擇環指為皮瓣供區，環指創面選擇中指為皮瓣供區，斷蒂后立即介入康復功能鍛煉并行抗瘢痕綜合治療，末次隨訪時手指屈伸功能大致正常。因指神經不可逆損傷，均存在不同程度指端冷不耐受及失神經性指端萎縮，氣溫低時需佩戴手套保護患指。
該皮瓣的優點：① 指固有動脈背側支解剖恒定，皮瓣血供豐富，手術操作相對簡單，皮瓣成活率高。② 相對于傳統鄰指皮瓣，該穿支皮瓣蒂部較長，皮瓣活動度大、修復范圍廣，適用于高壓注射傷導致的大面積缺損創面，本組最大皮瓣切取面積達6.5 cm×2.5 cm。③ 相對于游離皮瓣[11]，此方法無需犧牲已受損的患指指固有動脈，對指端血運無影響。④ 指背皮膚相對較薄，質地優良，手指外觀不臃腫，后期指掌側耐磨性相對較好。⑤ 將皮瓣攜帶的指固有神經背側支與受區神經吻合，通過軸突再生，神經恢復較快，后期指腹感覺恢復較好[12]。
該皮瓣的缺點：① 治療周期較長，需二次手術斷蒂；② 術后手指需強迫體位固定3周，可能造成一定程度的關節僵硬；③ 相對于橋接指固有神經的游離皮瓣[13]，此皮瓣無法改善指端感覺功能；④ 供區不隱蔽，于腱膜表面植皮，會不同程度影響供區手指屈伸功能。
該術式注意事項：① 首診醫師應對手部高壓注射傷的致傷機制、病理轉歸、病情發展有深入了解，需向患者告知整個治療過程，取得患者配合；② 堅持盡早切開減壓、重復徹底清創、開放引流、良好軟組織覆蓋、術后早期功能鍛煉的基本原則；③ 需熟悉指固有動脈背側支的解剖位置，切取皮瓣時勿損傷穿支血管，可保留寬度5～8 mm的皮瓣蒂部，利于保護穿支血管及皮瓣靜脈回流；④ 翻轉皮瓣時避免蒂部過緊或反折角度過大，以免影響皮瓣血運；⑤ 術后需早期介入、長期堅持系統規范的康復功能鍛煉，防止軟組織纖維化變性、肌腱粘連及關節僵硬，同時利于皮瓣塑形，以期手指達到最佳外觀及功能。
綜上述，對于高壓注射傷導致的手指軟組織缺損，若醫療條件有限或患者拒絕行游離皮瓣移植修復，鄰指指固有動脈背側穿支皮瓣是一種可靠選擇。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經兵器工業五二一醫院醫學倫理委員會批準（2023xm006）
作者貢獻聲明 梁高峰、張滿盈：研究設計；賈鐘喻、賈宗海：研究實施；董俊文、段超鵬：數據收集整理及統計分析；張偉、智豐：起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱；滕云升、郭永明：行政支持
手部高壓注射傷是因高壓液體或氣體注入體內導致的一種特殊類型復合傷，由于原始創面小，易被患者及醫生忽視而延誤病情。手部高壓注射傷后期病情進展極快，注射物的化學腐蝕及高壓沖擊物理損傷會導致不可逆組織變性、壞死，往往需行皮瓣修復。2011年7月—2020年6月，我們對14例手指高壓注射傷患者采用吻合指背神經的鄰指指固有動脈背側穿支皮瓣修復創面，取得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡22～56歲，平均36歲。左手12例，右手2例。損傷指別：示指8例、中指4例、環指2例。致傷原因：乳膠漆注射傷8例，油漆注射傷4例，水泥注射傷2例。受傷至急診清創時間為2～8 h，平均4.5 h。患指局部可見大小2～3 mm的噴射傷口，其中12例患者噴射傷口處可見乳膠漆或油漆溢出，患指腫脹明顯，色蒼白，指端感覺遲鈍，被動活動時疼痛劇烈。X線片示軟組織內云霧狀或條索狀高密度影。于急診清創后3～14 d（平均6.5 d）出現皮膚軟組織壞死。
1.2 手術方法
首先行患指創面急診清創，以噴射傷口為起點，向指體遠近端“Z”字切開延長至正常組織，于顯微鏡下“地毯式”清創，將噴射物質及間生態組織徹底清除，盡量保留指固有動脈、神經主干。必要時可多次清創，待患指創面無炎癥反應后行皮瓣修復。所有患者均拒絕行游離皮瓣移植修復創面，選擇鄰指指固有動脈背側穿支皮瓣帶蒂移位修復，二期斷蒂。
皮瓣修復手術于臂叢阻滯麻醉下進行，手指創面再次清創，切除無皮下脂肪墊的指體皮膚。根據皮膚軟組織缺損大小（4.0 cm×1.2 cm～6.0 cm×2.0 cm）及形態設計鄰指皮瓣。示指、中指和環指創面分別取中指橈側、環指橈側和中指尺側為皮瓣供區，皮瓣切口近端可至指蹼水平，遠端可達中節遠端，背側緣可至側方中線，掌側緣一般不超過指掌側。皮瓣面積較缺損創面適當擴大，以手指側中線為皮瓣軸心線，近節中段以遠至中節遠端以近范圍為旋轉點。先于皮瓣旋轉點一側切開，解剖顯露指固有動脈背側支，保留寬約5 mm皮膚形成皮膚筋膜蒂；于深筋膜淺層銳性剝離，保留伸肌腱膜，顯露指固有神經背側支并向近端游離約10 mm切斷。完整切取皮瓣，調整患指與供指姿勢于適當位置，將皮瓣“翻書樣”旋轉覆蓋患指缺損創面，將皮瓣內攜帶的指固有神經背側支與患指指固有神經分支吻合，縫合固定皮瓣。本組皮瓣切取范圍為4.5 cm×1.5 cm～6.5 cm×2.5 cm。于前臂近端切取全厚皮片修復皮瓣供區。
1.3 術后處理
術后密切觀察皮瓣血運，防止皮瓣蒂部受壓；加強換藥保持創面及指蹼清潔干燥，給予常規抗炎治療。術后7～10 d拆除植皮包后，即可開始適度手指主動、被動功能鍛煉以預防關節僵硬；術后3周斷蒂后加大功能鍛煉強度，門診定期隨訪手指功能。
2 結果
術后14例皮瓣及供區植皮均順利成活，創面均Ⅰ期愈合。術后12例獲隨訪，隨訪時間16～38個月，平均22.6個月。手指指腹飽滿、耐磨性好，皮瓣顏色及質地與周圍組織相似；皮瓣兩點辨別覺10～12 mm，平均11.5 mm；患指末端均存在不同程度的冷不耐受及失神經性指端萎縮。患指與供指屈伸功能無影響，末次隨訪時按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評價手指功能，獲優3例、良8例、差1例。
3 典型病例
患者 男，29歲。因“油漆噴射傷致左示指腫痛4 h”入院。急診清創見創面內廣泛油漆異物，徹底清創后二期關閉創面。傷后2周出現示指掌側皮膚軟組織壞死，清除壞死組織后軟組織缺損面積約4.0 cm×1.3 cm。于中指背側設計指固有動脈背側穿支皮瓣，將皮瓣“翻書樣”旋轉修復示指創面；皮瓣供區植皮修復。術后3周斷蒂后行康復功能鍛煉。術后18個月隨訪，示指皮瓣及中指植皮外觀、質地良好，皮瓣兩點辨別覺為10 mm，示指指端存在冷不耐受，示、中指屈伸活動良好，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價為良。見圖1。
圖1
典型病例
a. 傷后2周出現掌側皮膚壞死；b. 清創后創面；c. 于中指背側設計皮瓣；d、e. 術后18個月示、中指外觀；f、g. 術后18個月示指屈伸功能
Figure1. A typical casea. Palmar skin necrosis occurred at 2 weeks after injury; b. The wound after debridement; c. The flap was designed on the dorsal side of the middle finger; d, e. The appearances of index and middle fingers at 18 months after operation; f, g. The flexion and extension function of index finger at 18 months after operation
4 討論
手部高壓注射傷是臨床上一種較少見而又特殊的急診創傷[2]，由Rees于1937年首先報道[3]；其發病率約占手外傷的0.17%，約96%為男性[4]；且多為非優勢手受傷，以示指最常見，其次為中指、手掌及拇指[5]。其損傷機制為高壓對軟組織的沖擊傷、注射物對組織的化學燒傷和毒性反應，以及深部軟組織的細菌感染，是一種可致畸、致殘的嚴重復合傷[6]。
手部高壓注射傷早期癥狀不明顯，表現為微小傷口、局部腫脹、少許滲血及傷口處流出注射物，常導致患者延遲就診及醫生漏診，一般在傷后4～6 h出現患指疼痛逐漸加重并出現指端血供障礙，若病情繼續發展，會導致不可逆的骨筋膜室綜合征及手指壞死[6]。有研究表明手部高壓注射傷的截指率高達16%～48%[7]。
對于此類損傷，經反復擴創、引流后大部分患者遺留軟組織缺損，從而導致重要組織外露，或者因缺少皮下脂肪的支撐緩沖而導致手指外觀、功能障礙。因此，對于高壓注射傷導致的手指掌側創面，往往需要皮瓣移植修復。隨著穿支皮瓣理論及顯微外科技術的不斷發展，游離穿支皮瓣移植已成為治療手指皮膚軟組織缺損的良好選擇，具有供區選擇范圍廣等優點，但存在皮瓣壞死可能、技術要求高等缺點。我們對拒絕行游離皮瓣移植的手部高壓注射傷患者，采用鄰指指固有動脈穿支皮瓣修復，取得了良好效果。
1950年，Michael Gurdin與John W. Pangman首先在臨床中運用鄰指皮瓣修復手指皮膚缺損，因其具有手術操作簡單及皮瓣薄、質地好、成活率高等特點而得到廣泛應用。鄰指皮瓣血供主要來源于指固有動脈在近節中段、遠段和中節近段、中段比較恒定存在的粗大背側支[8]，其在指固有動脈主干發出后垂直走向手指背側，在伸肌腱側緣分為上行支及下行支，與鄰近背側支、對側背側支、指背神經的伴行動脈及指背動脈終末支相吻合[9]。皮瓣血液回流則依靠伴行靜脈及筋膜蒂。指背皮膚神經支配來源于指固有神經于近節近中1/3平面發出的背側支[10]。
本研究中，示指創面選擇中指為皮瓣供區，中指創面中3例選擇示指、1例選擇環指為皮瓣供區，環指創面選擇中指為皮瓣供區，斷蒂后立即介入康復功能鍛煉并行抗瘢痕綜合治療，末次隨訪時手指屈伸功能大致正常。因指神經不可逆損傷，均存在不同程度指端冷不耐受及失神經性指端萎縮，氣溫低時需佩戴手套保護患指。
該皮瓣的優點：① 指固有動脈背側支解剖恒定，皮瓣血供豐富，手術操作相對簡單，皮瓣成活率高。② 相對于傳統鄰指皮瓣，該穿支皮瓣蒂部較長，皮瓣活動度大、修復范圍廣，適用于高壓注射傷導致的大面積缺損創面，本組最大皮瓣切取面積達6.5 cm×2.5 cm。③ 相對于游離皮瓣[11]，此方法無需犧牲已受損的患指指固有動脈，對指端血運無影響。④ 指背皮膚相對較薄，質地優良，手指外觀不臃腫，后期指掌側耐磨性相對較好。⑤ 將皮瓣攜帶的指固有神經背側支與受區神經吻合，通過軸突再生，神經恢復較快，后期指腹感覺恢復較好[12]。
該皮瓣的缺點：① 治療周期較長，需二次手術斷蒂；② 術后手指需強迫體位固定3周，可能造成一定程度的關節僵硬；③ 相對于橋接指固有神經的游離皮瓣[13]，此皮瓣無法改善指端感覺功能；④ 供區不隱蔽，于腱膜表面植皮，會不同程度影響供區手指屈伸功能。
該術式注意事項：① 首診醫師應對手部高壓注射傷的致傷機制、病理轉歸、病情發展有深入了解，需向患者告知整個治療過程，取得患者配合；② 堅持盡早切開減壓、重復徹底清創、開放引流、良好軟組織覆蓋、術后早期功能鍛煉的基本原則；③ 需熟悉指固有動脈背側支的解剖位置，切取皮瓣時勿損傷穿支血管，可保留寬度5～8 mm的皮瓣蒂部，利于保護穿支血管及皮瓣靜脈回流；④ 翻轉皮瓣時避免蒂部過緊或反折角度過大，以免影響皮瓣血運；⑤ 術后需早期介入、長期堅持系統規范的康復功能鍛煉，防止軟組織纖維化變性、肌腱粘連及關節僵硬，同時利于皮瓣塑形，以期手指達到最佳外觀及功能。
綜上述，對于高壓注射傷導致的手指軟組織缺損，若醫療條件有限或患者拒絕行游離皮瓣移植修復，鄰指指固有動脈背側穿支皮瓣是一種可靠選擇。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經兵器工業五二一醫院醫學倫理委員會批準（2023xm006）
作者貢獻聲明 梁高峰、張滿盈：研究設計；賈鐘喻、賈宗海：研究實施；董俊文、段超鵬：數據收集整理及統計分析；張偉、智豐：起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱；滕云升、郭永明：行政支持
