近十年隨著微創手術的興起，非手術鼻整形也受到廣泛關注[1]，具有手術創傷小、恢復快以及治療費用遠低于手術鼻整形的優勢。填充物注射隆鼻是臨床常用的非手術鼻整形術式[2]，但是存在栓塞導致失明或皮膚壞死等嚴重并發癥，因此采用可吸收性線材的埋線隆鼻術式隨之出現[2-5]。但由于埋線隆鼻操作簡便，導致無資質的醫療美容機構開展此類手術[6-7]，進而造成線材埋置過淺、外露等并發癥以及鼻部形態不滿意等問題日益突出，大量患者因未達到預期或出現并發癥后轉向手術鼻整形。
埋線隆鼻失敗行二次手術鼻整形的難度明顯高于初次手術鼻整形，術者需要考慮埋線是否取出、埋線對鼻背軟組織的影響等問題，故我們將埋線隆鼻后的鼻整形歸類為“再次鼻整形”，但因植入線材破壞了鼻背皮膚軟組織柔順性和完整性，所以它又不同于傳統意義的再次鼻整形[6-7]。為全面了解埋線隆鼻術后可吸收性線材對鼻背軟組織及再次鼻整形的影響，我們對收治的相關患者臨床資料進行回顧分析，以期為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 埋線隆鼻術后自覺效果未達預期或發生相關并發癥；② 強烈要求通過手術改善外鼻形態；③ 無高血壓、糖尿病、心臟病、傳染性疾病、精神病史及藥物過敏史等。排除標準：① 除埋線隆鼻外，曾接受其他鼻整形術；② 再次鼻整形術后隨訪時間不足1年或失訪；③ 合并軀體變形障礙癥。
2017年7月—2019年7月，沈陽鐵西美萊醫療美容醫院和大連大學附屬新華醫院整形外科共29例患者符合選擇標準，納入研究。本組患者均為女性；年齡18～43歲，平均26.8歲。埋線隆鼻術后3～48個月入院，中位時間15個月；其中<6個月4例，6～24個月15例，>24個月10例。埋線隆鼻術后鼻尖突度不足18例、鼻根突度不足22例、線材異位7例、線材外露5例、感染3例，10例存在2種及以上情況。合并短鼻畸形9例，鼻部存在鼻尖球形肥大1例、鼻小柱偏斜3例、鼻翼基底過寬3例、駝峰1例。
1.2 術前處理
了解患者對埋線隆鼻效果不滿意的具體訴求，利用美圖軟件了解患者對鼻部形態要求。由于鼻部有埋線，術者無法判定鼻背假體形態和規格，均選擇厚度不低于8 mm的聚四氟乙烯塊狀假體（以下簡稱膨體；Surgiform Technology公司，美國）備用。綜合面部測量及比例關系、患者對鼻部形態要求，設計再次鼻整形的鼻長度、鼻尖和鼻背突度。
1.3 手術方法
本組3例感染患者僅行取線和清創手術，未實施再次鼻整形。其余26例均行再次鼻整形，鼻背使用膨體，16例取自體肋軟骨和耳軟骨、10例取自體鼻中隔軟骨和耳軟骨行鼻尖整形術。
① 取線：所有患者均取仰臥位，全身麻醉后常規手術區消毒、鋪巾。局部浸潤麻醉后，沿鼻小柱作倒V形切口，向內延伸至鼻小柱內側2 mm，再向上經軟三角延伸至大翼軟骨尾側緣。切開皮膚達皮下組織，于軟骨表面進行分離，掀起皮瓣。埋線6個月以內患者此時可見線材露出，與周圍組織分離后可以完整取出，線材顏色與植入前相似，周圍粘連少量薄層組織；埋線6～12個月患者線材不能輕易取出，需通過銳性分離取出線材及周邊粘連組織，但線材物理形態保持不變；埋線12～24個月患者線材形態尚可辨析，但已脫色，顏色與周邊組織接近，需用剪刀銳性分離取出線材及鄰近組織；埋線24～48個月患者線材失去原物理形態，取而代之的是瘢痕組織，需銳性分離取出。用左氧氟沙星溶液和生理鹽水交替沖洗游離通道后，徹底止血。
② 獲取自體軟骨及筋膜、雕刻膨體：結合術前對鼻部形態的測量、設計，以及術中去除線材及周圍組織后鼻部形態，選取合適的自體軟骨及筋膜。將自體軟骨制備成鼻小柱支撐移植物、鼻中隔撐開移植物、鼻尖帽狀移植物、盾形移植物。隨后將膨體雕刻成柳葉形，再進行精細修整，最后以自體筋膜包裹備用。
③ 再次鼻整形：本組9例合并短鼻畸形者，沿鼻中隔尾側端充分分離至鼻棘，再分離鼻中隔軟骨兩側黏軟骨膜瓣。將鼻小柱支撐移植物置于內側腳間，中段與內側腳貫穿縫合固定；鼻中隔撐開移植物置于鼻中隔前緣兩側，褥式縫合固定，再與上外側軟骨貫穿縫合固定，尾側端與鼻小柱支撐移植物縫合固定，搭建鼻中線支架系統[8]。17例無短鼻畸形者，僅選擇鼻小柱支撐桿加強大翼軟骨內側腳強度。將自體筋膜包裹的膨體置入鼻背腔隙內，用5-0尼龍線將軟骨和膨體縫合固定，形成復合鼻背蓋板移植物。將帽狀移植物、盾形移植物縫合固定修飾鼻尖；自體筋膜覆蓋鼻尖區域軟骨移植物表面，縫合固定。縫合切口，鼻腔以油紗填塞。使用熱塑板固定鼻部形態。
1.4 療效觀測指標
1.4.1 鼻部形態觀測
術前及術后7 d、6個月，分別使用數碼游標卡尺（強生公司，美國）及自制鼻尖突度儀測量鼻長度及鼻尖突度，計算鼻尖突度/鼻長度比值[9]。鼻尖突度測量方法[10]：采用由60 mL注射器改造制成的鼻尖突度儀，將其主支架遠端放置在鼻翼和面頰交界處，使柱塞自由下落至鼻尖，用直尺測量刻度距離即為鼻尖突度（圖1）。
圖1
鼻尖突度測量示意圖
a. 改造后的注射器針筒與注射栓；b. 改造后的注射器組裝備用；c. 測量鼻尖突度
Figure1. Schematic diagram of measurement method for nasal tip projectiona. Syringe barrel and injection plug of the modified syringe; b. Assembled modified syringe; c. Measurement of nasal tip projection
1.4.2 組織學觀察
將術中去除的線材及周圍組織標本行HE染色，40倍光鏡下觀察可吸收性線材降解、吸收程度，以及線材周圍組織變化。
1.4.3 患者滿意度評估
采用Likert 5級評分法評價患者滿意度，其中非常滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、非常不滿意1分。
1.5 統計學方法
采用SPSS29.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk檢驗均服從正態分布，以均數±標準差表示，手術前后多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者術后均獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均18個月。3例感染患者炎癥控制。其余26例再次鼻整形者術前鼻尖及鼻背突度不足、鼻尖球形肥大、鼻小柱偏斜、鼻根基底寬、駝峰等情況均獲得矯正；術前及術后7 d、6個月，鼻長度分別為（4.11±0.34）、（4.36±0.25）、（4.33±0.22）cm，鼻尖突度分別為（2.34±0.25）、（2.81±0.18）、（2.76±0.15）cm，鼻尖突度/鼻長度比值分別為0.57±0.08、0.65±0.05、0.64±0.04。其中，鼻長度及鼻尖突度手術前后各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）；鼻尖突度/鼻長度比值術后與術前比較差異有統計學意義（P<0.05），術后7 d與6個月間差異無統計學意義（P>0.05）。手術滿意度Likert評分為1.5～5.0分，平均4.05分。隨訪期間均無鼻假體外露，鼻部形態穩定；5例線材外露患者鼻部皮膚可見不同程度瘢痕，其余患者皮膚色澤正常。未發生感染、軟骨吸收以及軟骨變形、移位及外露。見圖2、3。軟骨供區無畸形、瘢痕增生發生。
圖2
患者，女，27歲，埋線隆鼻術后6個月因鼻尖突度不足、鼻尖圓盾、鼻小柱偏斜、鼻翼基底寬行再次鼻整形
從左至右分別為正位、斜位、側位、仰位 a. 術前；b. 術后6個月
Figure2. A 27-year-old female patient underwent revision rhinoplasty due to insufficient nasal tip projection, rounded nasal tip, deviated nasal columella, and wide nasal root base at 6 months after buried thread nasal augmentationFrom left to right for front, oblique, lateral, and supine positions a. Before revision rhinoplasty; b. At 6 months after revision rhinoplasty
圖3
患者，女，34歲，埋線隆鼻術后12個月因鼻尖突度不足及駝峰行再次鼻整形
從左至右分別為正位、斜位、側位、仰位 a. 術前；b. 術后4年
Figure3. A 34-year-old female patient underwent revision rhinoplasty due to insufficient tip projection and a hump at 12 months after buried thread nasal augmentationFrom left to right for front, oblique, lateral, and supine positions a. Before revision rhinoplasty; b. At 4 years after revision rhinoplasty
組織學觀察示可吸收性線材植入鼻部皮下組織內不僅被吸收，而且引起周圍組織特定變化。線材植入3個月以內未見吸收，其周圍薄層組織內有炎癥細胞浸潤；植入5～12個月已分解成碎片，周圍可見大量單核細胞和異物巨細胞；植入12～24個月后被異物肉芽腫取代；植入24個月以上則被瘢痕組織替代，瘢痕內可見大小不一空泡狀結構。見圖4。
圖4
線材組織學觀察
從左至右分別為埋線隆鼻術后3、6、12、24、48個月 a. 大體觀察；b. HE染色（×40）
Figure4. Histological observation of threadsFrom left to right for 3, 6, 12, 24, and 48 months after revision rhinoplasty a. Gross observation; b. HE staining (×40)
3 討論
埋線隆鼻是將線材植入鼻部軟組織內以增加鼻尖或鼻背突度，并且可以聯合填充物補充鼻部組織容量不足的區域[11]。雖有研究證明線材和填充物相結合的非手術鼻整形安全、有效，但是線材外露、感染、潰瘍、血腫、瘀傷、異物反應、肉芽腫和凹陷等并發癥也較多[12-14]。這些并發癥嚴重影響了患者生活質量且需要外科手術干預，因此關于埋線隆鼻的爭論從未停止[14]。
線材外露和慢性感染是最常見并發癥，研究表明鼻尖可見或有外露的線材是患者要求再次鼻整形的主要原因[6，15]。本研究結果顯示鼻尖及鼻根突度不足是患者再次鼻整形的主要原因，其次才是線材異位和外露。而可吸收性線材對再次鼻整形存在以下4點影響：① 線材在植入鼻背皮下組織后，因缺乏彈性，如不取出會影響鼻背皮膚軟組織的順應性。② 線材長期存在于人體組織內會發生降解、吸收，刺激周圍組織炎癥細胞浸潤、成纖維細胞增生，進而形成瘢痕組織，影響假體及支架呈現的鼻部形態。③ 線材及瘢痕組織也會影響術者對鼻部形態評估的準確性，進而影響對再次鼻整形隆鼻材料的選擇。④ 若不取出線材，術者無法準確判斷隆鼻的鼻背突度。若考慮線材降解、吸收，假體需要墊得偏高一些，術后鼻背也會偏高，患者術后即刻滿意度不高；若不考慮線材降解、吸收，假體不需要過度墊高，術后早期效果滿意，但遠期效果不佳。因此，再次鼻整形前需要取出可吸收性線材。
我們觀察發現可吸收性線材植入后早期可完整取出，周圍僅粘連少量薄層組織，對鼻部正常解剖結構造成輕微損傷；植入6個月后與周圍組織粘連嚴重，需連同周圍組織一同去除，加劇了鼻背軟組織變薄的程度。此外，線材植入時間超過12個月，與周圍組織粘連更嚴重，需銳性分離后才能移除。因此，術中發現線材與周圍組織發生嚴重粘連時，應當仔細分離以避免穿透皮膚，但也不可避免會造成鼻部軟組織損失和結構弱化，表現為鼻背凹陷或不規則[15]。但是目前對于取出線材后是即刻還是二期實施鼻整形尚無明確定論。我們認為取出線材后會有部分皮下軟組織損失，因而鼻部形態低于埋線以前，絕大多數患者不能接受，通過與患者充分溝通手術風險后，本組均選擇取出線材后即刻鼻整形。術后鼻長度、鼻尖突度、鼻尖突度/鼻長度比值與術前比較，差異均有統計學意義，且術后各時間點鼻尖突度/鼻長度比值無明顯變化，鼻部形態穩定。
本研究組織學觀察結果顯示了埋線隆鼻后線材的轉歸，線材植入后早期炎癥反應→遲發性炎癥反應→線材吸收過程中再次炎癥反應→線材吸收→瘢痕。2018年，Yoon等[16]研究對二氧環己酮線插入尤卡坦豬后的組織學變化，線材在12周內保持物理形狀，24周內降解成碎片，48周內完全溶解。本研究觀察結果與其不同，分析與線材植入對象及植入層次不同有關。對于線材植入后引起的早、晚期炎癥反應是否會增加假體植入后感染的風險，我們認為線材植入引起的局部炎癥反應系材料降解引起的無菌性炎癥反應，在取出線材及包裹的炎癥組織后，組織異物反應也會減輕。只要術中注意無菌操作，就可以最大限度降低感染風險。對于線材已經引起感染的患者，我們建議取出線材控制感染后6個月再考慮手術。本組3例感染患者僅取出線材，均未選擇再次鼻整形，術后感染得到控制。
基于再次鼻整形手術應避免線材對皮膚順應性的影響，所以需將線材及瘢痕移除，以獲得柔軟、自然的皮膚軟組織覆蓋。亞洲人鼻部軟組織由淺表脂肪層、鼻淺表肌腱膜系統（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）層和深層脂肪層構成[17]。然而，我們對移除的組織進行組織學觀察時發現，瘢痕連同肌肉組織一并切除，意味著部分SMAS缺失、淺面血管可能受損。因此，在切取線材及鄰近炎癥與瘢痕組織時，如皮側有活動出血，建議止血后二期鼻整形。此外，假體植入增加了已經變薄的鼻背皮膚軟組織發生缺血性壞死風險，需要假體與自體筋膜組織移植聯合應用。為此，我們在植入假體時將其用自體筋膜包裹，一是緩沖假體對鼻背皮膚的張力，二是增加鼻背軟組織厚度，三是利于假體輪廓的塑形、消除階梯感、減少假體透光度，四是減小軟骨吸收率[18-19]。
本研究樣本量有限，未設置不取出線材的對照，而且患者均為女性，存在性別差異，下一步將擴大樣本量并納入男性患者研究線材對再次鼻整形的影響。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經沈陽鐵西美萊醫療美容醫院倫理委員會（2023-05-01）和大連大學附屬新華醫院倫理委員會（2023-78-01）批準
作者貢獻聲明 張晨：研究設計，病例采集及手術操作，指導文章寫作及修改；王芬芬：數據收集整理、文章撰寫；陳亮、王潔晴：手術圖片采集、整理，術后患者隨訪，病例資料收集及整理；胡波、陳偉妍：病理組織學分析、報告；金升元：對文章的知識性內容作批評性審閱
近十年隨著微創手術的興起，非手術鼻整形也受到廣泛關注[1]，具有手術創傷小、恢復快以及治療費用遠低于手術鼻整形的優勢。填充物注射隆鼻是臨床常用的非手術鼻整形術式[2]，但是存在栓塞導致失明或皮膚壞死等嚴重并發癥，因此采用可吸收性線材的埋線隆鼻術式隨之出現[2-5]。但由于埋線隆鼻操作簡便，導致無資質的醫療美容機構開展此類手術[6-7]，進而造成線材埋置過淺、外露等并發癥以及鼻部形態不滿意等問題日益突出，大量患者因未達到預期或出現并發癥后轉向手術鼻整形。
埋線隆鼻失敗行二次手術鼻整形的難度明顯高于初次手術鼻整形，術者需要考慮埋線是否取出、埋線對鼻背軟組織的影響等問題，故我們將埋線隆鼻后的鼻整形歸類為“再次鼻整形”，但因植入線材破壞了鼻背皮膚軟組織柔順性和完整性，所以它又不同于傳統意義的再次鼻整形[6-7]。為全面了解埋線隆鼻術后可吸收性線材對鼻背軟組織及再次鼻整形的影響，我們對收治的相關患者臨床資料進行回顧分析，以期為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 埋線隆鼻術后自覺效果未達預期或發生相關并發癥；② 強烈要求通過手術改善外鼻形態；③ 無高血壓、糖尿病、心臟病、傳染性疾病、精神病史及藥物過敏史等。排除標準：① 除埋線隆鼻外，曾接受其他鼻整形術；② 再次鼻整形術后隨訪時間不足1年或失訪；③ 合并軀體變形障礙癥。
2017年7月—2019年7月，沈陽鐵西美萊醫療美容醫院和大連大學附屬新華醫院整形外科共29例患者符合選擇標準，納入研究。本組患者均為女性；年齡18～43歲，平均26.8歲。埋線隆鼻術后3～48個月入院，中位時間15個月；其中<6個月4例，6～24個月15例，>24個月10例。埋線隆鼻術后鼻尖突度不足18例、鼻根突度不足22例、線材異位7例、線材外露5例、感染3例，10例存在2種及以上情況。合并短鼻畸形9例，鼻部存在鼻尖球形肥大1例、鼻小柱偏斜3例、鼻翼基底過寬3例、駝峰1例。
1.2 術前處理
了解患者對埋線隆鼻效果不滿意的具體訴求，利用美圖軟件了解患者對鼻部形態要求。由于鼻部有埋線，術者無法判定鼻背假體形態和規格，均選擇厚度不低于8 mm的聚四氟乙烯塊狀假體（以下簡稱膨體；Surgiform Technology公司，美國）備用。綜合面部測量及比例關系、患者對鼻部形態要求，設計再次鼻整形的鼻長度、鼻尖和鼻背突度。
1.3 手術方法
本組3例感染患者僅行取線和清創手術，未實施再次鼻整形。其余26例均行再次鼻整形，鼻背使用膨體，16例取自體肋軟骨和耳軟骨、10例取自體鼻中隔軟骨和耳軟骨行鼻尖整形術。
① 取線：所有患者均取仰臥位，全身麻醉后常規手術區消毒、鋪巾。局部浸潤麻醉后，沿鼻小柱作倒V形切口，向內延伸至鼻小柱內側2 mm，再向上經軟三角延伸至大翼軟骨尾側緣。切開皮膚達皮下組織，于軟骨表面進行分離，掀起皮瓣。埋線6個月以內患者此時可見線材露出，與周圍組織分離后可以完整取出，線材顏色與植入前相似，周圍粘連少量薄層組織；埋線6～12個月患者線材不能輕易取出，需通過銳性分離取出線材及周邊粘連組織，但線材物理形態保持不變；埋線12～24個月患者線材形態尚可辨析，但已脫色，顏色與周邊組織接近，需用剪刀銳性分離取出線材及鄰近組織；埋線24～48個月患者線材失去原物理形態，取而代之的是瘢痕組織，需銳性分離取出。用左氧氟沙星溶液和生理鹽水交替沖洗游離通道后，徹底止血。
② 獲取自體軟骨及筋膜、雕刻膨體：結合術前對鼻部形態的測量、設計，以及術中去除線材及周圍組織后鼻部形態，選取合適的自體軟骨及筋膜。將自體軟骨制備成鼻小柱支撐移植物、鼻中隔撐開移植物、鼻尖帽狀移植物、盾形移植物。隨后將膨體雕刻成柳葉形，再進行精細修整，最后以自體筋膜包裹備用。
③ 再次鼻整形：本組9例合并短鼻畸形者，沿鼻中隔尾側端充分分離至鼻棘，再分離鼻中隔軟骨兩側黏軟骨膜瓣。將鼻小柱支撐移植物置于內側腳間，中段與內側腳貫穿縫合固定；鼻中隔撐開移植物置于鼻中隔前緣兩側，褥式縫合固定，再與上外側軟骨貫穿縫合固定，尾側端與鼻小柱支撐移植物縫合固定，搭建鼻中線支架系統[8]。17例無短鼻畸形者，僅選擇鼻小柱支撐桿加強大翼軟骨內側腳強度。將自體筋膜包裹的膨體置入鼻背腔隙內，用5-0尼龍線將軟骨和膨體縫合固定，形成復合鼻背蓋板移植物。將帽狀移植物、盾形移植物縫合固定修飾鼻尖；自體筋膜覆蓋鼻尖區域軟骨移植物表面，縫合固定。縫合切口，鼻腔以油紗填塞。使用熱塑板固定鼻部形態。
1.4 療效觀測指標
1.4.1 鼻部形態觀測
術前及術后7 d、6個月，分別使用數碼游標卡尺（強生公司，美國）及自制鼻尖突度儀測量鼻長度及鼻尖突度，計算鼻尖突度/鼻長度比值[9]。鼻尖突度測量方法[10]：采用由60 mL注射器改造制成的鼻尖突度儀，將其主支架遠端放置在鼻翼和面頰交界處，使柱塞自由下落至鼻尖，用直尺測量刻度距離即為鼻尖突度（圖1）。
圖1
鼻尖突度測量示意圖
a. 改造后的注射器針筒與注射栓；b. 改造后的注射器組裝備用；c. 測量鼻尖突度
Figure1. Schematic diagram of measurement method for nasal tip projectiona. Syringe barrel and injection plug of the modified syringe; b. Assembled modified syringe; c. Measurement of nasal tip projection
1.4.2 組織學觀察
將術中去除的線材及周圍組織標本行HE染色，40倍光鏡下觀察可吸收性線材降解、吸收程度，以及線材周圍組織變化。
1.4.3 患者滿意度評估
采用Likert 5級評分法評價患者滿意度，其中非常滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、非常不滿意1分。
1.5 統計學方法
采用SPSS29.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk檢驗均服從正態分布，以均數±標準差表示，手術前后多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者術后均獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均18個月。3例感染患者炎癥控制。其余26例再次鼻整形者術前鼻尖及鼻背突度不足、鼻尖球形肥大、鼻小柱偏斜、鼻根基底寬、駝峰等情況均獲得矯正；術前及術后7 d、6個月，鼻長度分別為（4.11±0.34）、（4.36±0.25）、（4.33±0.22）cm，鼻尖突度分別為（2.34±0.25）、（2.81±0.18）、（2.76±0.15）cm，鼻尖突度/鼻長度比值分別為0.57±0.08、0.65±0.05、0.64±0.04。其中，鼻長度及鼻尖突度手術前后各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）；鼻尖突度/鼻長度比值術后與術前比較差異有統計學意義（P<0.05），術后7 d與6個月間差異無統計學意義（P>0.05）。手術滿意度Likert評分為1.5～5.0分，平均4.05分。隨訪期間均無鼻假體外露，鼻部形態穩定；5例線材外露患者鼻部皮膚可見不同程度瘢痕，其余患者皮膚色澤正常。未發生感染、軟骨吸收以及軟骨變形、移位及外露。見圖2、3。軟骨供區無畸形、瘢痕增生發生。
圖2
患者，女，27歲，埋線隆鼻術后6個月因鼻尖突度不足、鼻尖圓盾、鼻小柱偏斜、鼻翼基底寬行再次鼻整形
從左至右分別為正位、斜位、側位、仰位 a. 術前；b. 術后6個月
Figure2. A 27-year-old female patient underwent revision rhinoplasty due to insufficient nasal tip projection, rounded nasal tip, deviated nasal columella, and wide nasal root base at 6 months after buried thread nasal augmentationFrom left to right for front, oblique, lateral, and supine positions a. Before revision rhinoplasty; b. At 6 months after revision rhinoplasty
圖3
患者，女，34歲，埋線隆鼻術后12個月因鼻尖突度不足及駝峰行再次鼻整形
從左至右分別為正位、斜位、側位、仰位 a. 術前；b. 術后4年
Figure3. A 34-year-old female patient underwent revision rhinoplasty due to insufficient tip projection and a hump at 12 months after buried thread nasal augmentationFrom left to right for front, oblique, lateral, and supine positions a. Before revision rhinoplasty; b. At 4 years after revision rhinoplasty
組織學觀察示可吸收性線材植入鼻部皮下組織內不僅被吸收，而且引起周圍組織特定變化。線材植入3個月以內未見吸收，其周圍薄層組織內有炎癥細胞浸潤；植入5～12個月已分解成碎片，周圍可見大量單核細胞和異物巨細胞；植入12～24個月后被異物肉芽腫取代；植入24個月以上則被瘢痕組織替代，瘢痕內可見大小不一空泡狀結構。見圖4。
圖4
線材組織學觀察
從左至右分別為埋線隆鼻術后3、6、12、24、48個月 a. 大體觀察；b. HE染色（×40）
Figure4. Histological observation of threadsFrom left to right for 3, 6, 12, 24, and 48 months after revision rhinoplasty a. Gross observation; b. HE staining (×40)
3 討論
埋線隆鼻是將線材植入鼻部軟組織內以增加鼻尖或鼻背突度，并且可以聯合填充物補充鼻部組織容量不足的區域[11]。雖有研究證明線材和填充物相結合的非手術鼻整形安全、有效，但是線材外露、感染、潰瘍、血腫、瘀傷、異物反應、肉芽腫和凹陷等并發癥也較多[12-14]。這些并發癥嚴重影響了患者生活質量且需要外科手術干預，因此關于埋線隆鼻的爭論從未停止[14]。
線材外露和慢性感染是最常見并發癥，研究表明鼻尖可見或有外露的線材是患者要求再次鼻整形的主要原因[6，15]。本研究結果顯示鼻尖及鼻根突度不足是患者再次鼻整形的主要原因，其次才是線材異位和外露。而可吸收性線材對再次鼻整形存在以下4點影響：① 線材在植入鼻背皮下組織后，因缺乏彈性，如不取出會影響鼻背皮膚軟組織的順應性。② 線材長期存在于人體組織內會發生降解、吸收，刺激周圍組織炎癥細胞浸潤、成纖維細胞增生，進而形成瘢痕組織，影響假體及支架呈現的鼻部形態。③ 線材及瘢痕組織也會影響術者對鼻部形態評估的準確性，進而影響對再次鼻整形隆鼻材料的選擇。④ 若不取出線材，術者無法準確判斷隆鼻的鼻背突度。若考慮線材降解、吸收，假體需要墊得偏高一些，術后鼻背也會偏高，患者術后即刻滿意度不高；若不考慮線材降解、吸收，假體不需要過度墊高，術后早期效果滿意，但遠期效果不佳。因此，再次鼻整形前需要取出可吸收性線材。
我們觀察發現可吸收性線材植入后早期可完整取出，周圍僅粘連少量薄層組織，對鼻部正常解剖結構造成輕微損傷；植入6個月后與周圍組織粘連嚴重，需連同周圍組織一同去除，加劇了鼻背軟組織變薄的程度。此外，線材植入時間超過12個月，與周圍組織粘連更嚴重，需銳性分離后才能移除。因此，術中發現線材與周圍組織發生嚴重粘連時，應當仔細分離以避免穿透皮膚，但也不可避免會造成鼻部軟組織損失和結構弱化，表現為鼻背凹陷或不規則[15]。但是目前對于取出線材后是即刻還是二期實施鼻整形尚無明確定論。我們認為取出線材后會有部分皮下軟組織損失，因而鼻部形態低于埋線以前，絕大多數患者不能接受，通過與患者充分溝通手術風險后，本組均選擇取出線材后即刻鼻整形。術后鼻長度、鼻尖突度、鼻尖突度/鼻長度比值與術前比較，差異均有統計學意義，且術后各時間點鼻尖突度/鼻長度比值無明顯變化，鼻部形態穩定。
本研究組織學觀察結果顯示了埋線隆鼻后線材的轉歸，線材植入后早期炎癥反應→遲發性炎癥反應→線材吸收過程中再次炎癥反應→線材吸收→瘢痕。2018年，Yoon等[16]研究對二氧環己酮線插入尤卡坦豬后的組織學變化，線材在12周內保持物理形狀，24周內降解成碎片，48周內完全溶解。本研究觀察結果與其不同，分析與線材植入對象及植入層次不同有關。對于線材植入后引起的早、晚期炎癥反應是否會增加假體植入后感染的風險，我們認為線材植入引起的局部炎癥反應系材料降解引起的無菌性炎癥反應，在取出線材及包裹的炎癥組織后，組織異物反應也會減輕。只要術中注意無菌操作，就可以最大限度降低感染風險。對于線材已經引起感染的患者，我們建議取出線材控制感染后6個月再考慮手術。本組3例感染患者僅取出線材，均未選擇再次鼻整形，術后感染得到控制。
基于再次鼻整形手術應避免線材對皮膚順應性的影響，所以需將線材及瘢痕移除，以獲得柔軟、自然的皮膚軟組織覆蓋。亞洲人鼻部軟組織由淺表脂肪層、鼻淺表肌腱膜系統（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）層和深層脂肪層構成[17]。然而，我們對移除的組織進行組織學觀察時發現，瘢痕連同肌肉組織一并切除，意味著部分SMAS缺失、淺面血管可能受損。因此，在切取線材及鄰近炎癥與瘢痕組織時，如皮側有活動出血，建議止血后二期鼻整形。此外，假體植入增加了已經變薄的鼻背皮膚軟組織發生缺血性壞死風險，需要假體與自體筋膜組織移植聯合應用。為此，我們在植入假體時將其用自體筋膜包裹，一是緩沖假體對鼻背皮膚的張力，二是增加鼻背軟組織厚度，三是利于假體輪廓的塑形、消除階梯感、減少假體透光度，四是減小軟骨吸收率[18-19]。
本研究樣本量有限，未設置不取出線材的對照，而且患者均為女性，存在性別差異，下一步將擴大樣本量并納入男性患者研究線材對再次鼻整形的影響。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經沈陽鐵西美萊醫療美容醫院倫理委員會（2023-05-01）和大連大學附屬新華醫院倫理委員會（2023-78-01）批準
作者貢獻聲明 張晨：研究設計，病例采集及手術操作，指導文章寫作及修改；王芬芬：數據收集整理、文章撰寫；陳亮、王潔晴：手術圖片采集、整理，術后患者隨訪，病例資料收集及整理；胡波、陳偉妍：病理組織學分析、報告；金升元：對文章的知識性內容作批評性審閱
