引用本文： 薛華明, 馬童, 文濤, 楊濤, 薛龍, 雷雪楓, 冀家中, 張文正, 涂意輝. 人工單髁置換術治療膝關節創傷性關節炎的早中期療效. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(6): 647-652. doi: 10.7507/1002-1892.202303051 復制
膝關節創傷性關節炎（post-traumatic arthritis，PTA）是膝關節內骨折或鄰近的關節外骨折、韌帶損傷、半月板切除和孤立的軟骨缺陷等導致的關節病變，與關節面負荷增加/接觸面積減小，不穩定/非生理性剪切應力以及機械負荷過載、軸向偏移、力線不良等因素顯著相關[1]。膝關節PTA可導致患者關節明顯疼痛及日常活動受限，對于累及單間室的終末期患者往往需要手術治療。但考慮到發病因素、初次損傷及初次治療方法等影響因素較多，目前對于該類患者的手術方案仍存在爭議。
單間室骨關節炎是人工單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）的適應證，符合現代保膝理念，具有保留交叉韌帶和骨量、患膝本體感覺及活動能力恢復快、住院時間短，以及與人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）相比，患者能獲得更接近正常步態模式等優點[2]。膝關節PTA常累及單間室，患者年齡小于原發性骨關節炎患者，活動能力要求更高，理論上采用UKA治療可獲得更好的臨床療效。Madan等[3]采用UKA治療1例骨折后出現內側間室晚期PTA的青年男性患者，取得了良好早期療效，提示UKA治療PTA可行。目前，UKA治療膝關節PTA的臨床報道有限，且樣本量較少，研究結果也存在差異。為此，我們回顧性分析了2014年3月—2021年9月采用UKA治療的30例膝關節PTA患者臨床資料，總結早中期療效，為臨床選擇治療方案提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 膝關節單間室PTA且Kellgren-Lawrence（K-L）分級為Ⅲ、Ⅳ級；② 前、后交叉韌帶以及內、外側副韌帶功能完整；③ 膝關節屈曲畸形或內、外翻畸形<15°，應力位X線片示內、外翻畸形可手法矯正，對側脛股關節間隙無明顯變窄；④ 采用微創UKA治療；⑤ 隨訪時間>12個月且臨床資料完整。
排除標準：① 合并對側脛股關節退變且 K-L分級Ⅲ、Ⅳ級；② 患膝髕股關節面嚴重磨損，呈溝槽樣改變；③ 全身各部位存在活動性感染及膝關節炎癥性關節炎；④ 患膝有脛骨或股骨截骨手術史；⑤ 嚴重骨質疏松癥（T值≤?2.5且存在骨質疏松性骨折史）。
2014年3月—2021年9月，共30例（30膝）膝關節PTA患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男14例，女16例；年齡33～81歲，平均64.5歲。左側16例，右側14例。身高145～173 cm，平均161.8 cm；身體質量指數19.8～35.6 kg/m2，平均26.7 kg/m2。美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級23例，Ⅲ級2例。
16例為關節內骨折后PTA，其中脛骨內側平臺粉碎性骨折3例、外側平臺粉碎性骨折13例；Schatzker分型：Ⅱ型7例、Ⅲ型6例、Ⅳ型3例。8例為關節外骨折后PTA，其中股骨遠端粉碎性骨折5例、脛腓骨近端骨折3例。6例為軟組織損傷后PTA，均為創傷引起的半月板撕裂。初次損傷治療：保守治療12例；手術治療18例，其中切開復位內固定15例、撕裂半月板切除術3例。保守治療患者受傷至本次手術時間為5～486個月，中位時間96.5個月；手術治療者前次手術至本次手術間隔28～564個月，中位時間126個月。
PTA累及內側間室10例，外側間室20例。K-L分級：Ⅲ級19例，Ⅳ級11例。脛骨骨缺損根據安德森骨科研究所（AORI）分級標準[4]，均為Ⅰ級，即包容性干骺端骨缺損<5 mm。外翻膝20例，內翻膝10例。
1.3 手術方法
手術均由同一名關節外科醫師完成。蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取平臥位，大腿根部綁止血帶并手術全程應用，大腿中部托架支撐。
外側間室患者使用LINK骨水泥型固定墊片單髁假體。采用改良髕旁外側入路，首先檢查膝關節3個間室及前、后交叉韌帶功能狀態，以排除手術禁忌。2例髕股關節退變較嚴重，同時行髕骨成形及髕周去神經化。① 脛骨截骨：采用髓外定位法行脛骨截骨，垂直截骨時關節內旋10°～15°，水平截骨時后傾3°～5°。測試膝關節屈曲間隙及脛骨假體試模大小。② 股骨髁截骨：于膝關節伸直位確定股骨髁上緣截骨參考線。徹底剔除殘留的表層軟骨，塑形以適配假體輪廓，股骨定位孔鉆孔。安裝試模測試膝關節屈伸間隙，確保屈曲間隙較伸直間隙大2 mm。測試股脛假體活動軌跡，測試有無撞擊。安裝股骨和脛骨側假體，骨水泥固定。
內側間室患者使用第3代Oxford活動墊片單髁假體。采用髕旁內側入路，暴露病變的內側間室，檢查并確認前交叉韌帶及外側間室負重區軟骨完整性后，去除內側脛股間隙和髁間窩增生骨組織。首先采用髓外定位法行脛骨截骨，截骨深度取脛骨磨損最低點下方2～3 mm，注意保護內側副韌帶。然后采用髓內定位法行股骨截骨，根據屈伸間隙對等原則，借助截骨導向器行股骨遠端截骨。注意反復試模測量以平衡屈伸間隙，測試股脛假體活動軌跡，測試有無撞擊。最后植入假體和聚乙烯襯墊。
1.4 術后處理
術后常規給予預防感染及下肢深靜脈血栓形成治療。術后第2天拆除繃帶后開始踝關節背伸、跖屈運動和腿部肌肉按摩，鼓勵患者積極行股四頭肌功能鍛煉，膝關節主動活動達完全伸直、屈曲≥90°，并開始拄拐下地行走；2周后可棄拐負重行走。術后3、6、12個月及之后每年定期隨訪1次。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間、住院時間以及并發癥發生情況。采用牛津膝關節評分（OKS）、美國特種外科醫院（HSS）評分以及膝關節活動度（range of motion，ROM）評價膝關節功能。采用5級患者自我評估法評估手術滿意度，其中失望0分、不滿意1分、中立2分、滿意3分、非常滿意4分，按照以下公式計算患者滿意率，滿意率=（滿意例數+非常滿意例數）/總例數×100%。攝負重位X線片，測量股脛角，評估下肢力線矯正情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，如符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布，以M（Q1，Q3）表示，手術前后比較采用配對樣本的Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組手術時間50～95 min，平均63.7 min；住院時間3～8 d，平均6.9 d。 2例發生切口淺表感染，經換藥及抗炎治療后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。無下肢深靜脈血栓形成、血管神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間17～109個月，中位時間70個月。末次隨訪時，患者OKS評分、HSS評分和ROM均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；下肢力線獲得矯正，內、外翻膝股脛角手術前后比較差異均有統計學意義（P<0.05）。其中外翻膝畸形矯正3.8 （2.4，4.8）°，內翻膝畸形矯正5.5 （2.1，10.9）°，差異無統計學意義（Z=1.274，P=0.203）。見表1。患者自評滿意度評分為1～4分，平均3.1分；患者滿意率達86.7%（26/30）。2例外側間室UKA患者，初次損傷均為脛骨外側平臺粉碎性骨折，其中1例術后5年出現內側進展性關節炎（K-L Ⅱ級），表現為內側輕度疼痛不適，以保守治療及隨訪觀察為主；1例術后7年仍殘留膝外側明顯疼痛合并內側進展性關節炎（K-L Ⅱ級），伸膝無力、跛行，以行消炎止痛對癥治療及康復訓練為主。影像學復查示隨訪期間均無墊片脫位、假體松動及下沉發生，無1例行假體翻修。見圖1、2。
表1
患者手術前后膝關節功能及下肢力線評價指標比較
Table1.
Comparison of knee function and lower limb alignment evaluation indicators between pre- and post-operation
圖1
患者，女，67歲，左膝脛骨外側平臺粉碎性骨折（Schatzker Ⅱ型）繼發PTA
a～c. 術前正側位X線片及冠狀位CT；d、e. 術中見前交叉韌帶完整，脛骨外側平臺塌陷，軟骨磨損；f～i. 術后4個月膝關節功能恢復滿意； j、k. 術后2年正側位X線片
Figure1. A 67-year-old female patient with a lateral PTA secondary to a comminuted lateral plateau fracture (Schatzker type Ⅱ) of the left kneea-c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and coronal CT; d, e. Intraoperative findings showed the intact anterior cruciate ligament, collapsed lateral plateau, and cartilage wear; f-i. Satisfactory functional recovery of the knee joint at 4 months after operation; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation
圖2
患者，男，33歲， 右膝脛骨內側平臺粉碎性骨折（Schatzker Ⅳ型）繼發內側PTA
a、b. 術前正側位X線片；c、d. 術前冠狀位CT及MRI示內側平臺關節軟骨磨損，間隙狹窄；e、f. 術后3個月正側位X線片示假體位置良好；g、h. 術后1年正側位X線片示假體在位，無松動、下沉
Figure2. A 33-year-old male patient with a medial PTA secondary to a comminuted medial plateau fracture (Schatzker Ⅳ) of the right kneea, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Coronal CT and MRI showed the worn cartilage and narrowed space in the medial plateau; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the UKA prosthesis in good position at 3 months after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films showed UKA prosthesis in good position without loosening and sinking at 1 year after operation
3 討論
3.1 膝關節PTA流行病學特點及發生機制
了解導致膝關節PTA發生的因素對其早期診斷和防治具有重要意義。據統計，23%～50%膝關節外傷患者最終會發展成PTA[5]。本組16例患者存在脛骨平臺粉碎性骨折史，其中11例經切開復位內固定術治療，另5例僅行保守治療，受傷距UKA手術治療最長時間達564個月，與既往文獻報道從初次創傷到人工全膝關節置換術時間為7～28年[6]一致。對于膝關節內粉碎性骨折，早期、及時手術干預對于延緩PTA的發生并最終推遲UKA手術時間具有重要意義。解剖復位和嚴格內固定能夠減少關節面不平整并恢復下肢力線，從而減少導致PTA的點接觸應力顯著升高問題[7]。但即使創傷得到充分治療，PTA患病風險仍然高達20%～50%，提示該病發病機制復雜，研究導致關節軟骨退化的機械生物學、分子和細胞變化可能為早期臨床干預帶來新的機會[8]。
3.2 PTA術式選擇
對于終末期PTA，TKA是比較經典的術式選擇，但因初次手術瘢痕、關節畸形、骨質缺損、骨質疏松和韌帶損傷等因素，提升了手術難度[6]。研究表明TKA治療PTA在手術時間、圍術期并發癥、假體翻修率等方面均較高[8]。對于相對年輕、活動能力強、低級別骨關節炎和膝內翻畸形患者，脛骨高位截骨術是一種替代選擇，但對于骨關節炎分級為Ahlback Ⅱ級或以上患者，該手術失敗風險明顯增加[9]。本組患者均為K-L Ⅲ、Ⅳ級病變，無關節外畸形，截骨手術并不合適，應優先考慮膝關節置換術。
UKA手術目的是采用微創手段改善患者下肢功能、減輕疼痛，要取得良好的手術療效，確定適當的適應證和禁忌證尤為重要。膝關節PTA患者年齡明顯小于原發性骨關節炎患者，對年輕患者實施UKA仍然存在爭議[10]。Kyriakidis等[11]系統綜述表明，年齡<60歲患者選擇UKA治療可獲得良好療效，10年假體存活率高達96.5%。本組患者相對年輕，其中6例年齡<60歲，1例僅為33歲。該例33歲患者X線片提示為內側間室終末期PTA，經長期保守治療效果差，最終選擇UKA治療，術后患者功能恢復滿意，尤其是可以滿足日常運動需求。然而，年輕患者實施關節置換需要非常慎重，其活動量大加之可能對膝關節置換術后運動能力恢復期望值過高，導致即使在手術技術上成功，患者也可能對手術不滿意的結果[12-13]。
Lustig等[14]回顧了13例采用UKA治療的外側間室PTA患者，平均隨訪10.2年，膝關節功能評分顯著提高，假體5年和10年存活率均為100%。Sah等[15]報道了10例采用UKA治療的膝關節PTA患者，5年隨訪結果顯示膝關節學會評分系統（KSS）評分較術前明顯改善，但是仍然低于原發性骨關節炎患者。2020年Romagnoli等[16]報道了13例脛骨平臺骨折繼發PTA患者，結果表明UKA可有效恢復膝關節功能和矯正下肢力線，并且臨床結果和假體9年存活率與原發性骨關節炎患者無明顯差異。本研究共納入各種原因導致的膝關節PTA患者30例（30膝），中位隨訪時間70個月，末次隨訪時OKS評分、HSS評分以及ROM均明顯改善，下肢力線矯正滿意。結合上述研究結果，我們認為UKA可以作為治療PTA的一種有效選擇。
3.3 UKA注意事項
① 術前需要嚴格選擇局限于單間室病變的PTA患者，同時應綜合分析膝關節僵硬程度、ROM減小程度以及繼發性骨缺損、軟組織包膜受損、皮膚瘢痕及血運改變、韌帶病損、初次手術后殘余畸形、內植物殘留等情況。② 從技術方面考量，PTA手術難度相對較大，需周密的術前評估和規劃，要求術者具備豐富的處理復雜創傷及關節疾病經驗[17-18]。③ 術中盡量選擇沿原切口入路，可適度延長切口。如需另作切口，注意避免與陳舊切口過度靠近。內植物如果不影響假體植入或穩定，術中盡量不取出，以減少出血或感染風險。患者脛骨平臺骨缺損避免過大，以免截骨后間隙填充時無匹配厚度的假體。特別注意脛骨平臺缺損如果影響骨皮質環的穩定性，脛骨假體植入后容易骨折或松動。④ 注意內、外側間室UKA存在不同技術要點，在切口入路、固定或活動墊片假體選擇、脛骨及股骨側截骨、假體安放位置及屈伸間隙平衡等方面存在明顯區別[19]。⑤ 作為UKA的備選方案，術前常規準備初次或翻修TKA假體。
綜上述， UKA治療PTA后患者疼痛明顯緩解，膝關節ROM顯著改善，功能恢復良好，早中期療效滿意，患者滿意度較高。但是本研究為回顧性研究，樣本量少，部分患者隨訪時間有限，缺乏內、外側UKA及與TKA治療的對照比較，因此UKA治療膝關節PTA療效仍需進一步研究觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經同濟大學附屬楊浦醫院倫理委員會批準（LL-2021-KXJS-002），患者均知情同意
作者貢獻聲明 薛華明：文章構思、整體設計與論文撰寫；馬童、文濤：流行病學參數和臨床資料整理、分析及部分文獻查閱；楊濤、薛龍：隨訪數據收集及影像學數據測量；雷雪楓、冀家中、張文正：臨床病例隨訪，數據收集，統計分析；涂意輝：研究設計，手術方案設計與實施，對文章內容審閱和指導
膝關節創傷性關節炎（post-traumatic arthritis，PTA）是膝關節內骨折或鄰近的關節外骨折、韌帶損傷、半月板切除和孤立的軟骨缺陷等導致的關節病變，與關節面負荷增加/接觸面積減小，不穩定/非生理性剪切應力以及機械負荷過載、軸向偏移、力線不良等因素顯著相關[1]。膝關節PTA可導致患者關節明顯疼痛及日常活動受限，對于累及單間室的終末期患者往往需要手術治療。但考慮到發病因素、初次損傷及初次治療方法等影響因素較多，目前對于該類患者的手術方案仍存在爭議。
單間室骨關節炎是人工單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）的適應證，符合現代保膝理念，具有保留交叉韌帶和骨量、患膝本體感覺及活動能力恢復快、住院時間短，以及與人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）相比，患者能獲得更接近正常步態模式等優點[2]。膝關節PTA常累及單間室，患者年齡小于原發性骨關節炎患者，活動能力要求更高，理論上采用UKA治療可獲得更好的臨床療效。Madan等[3]采用UKA治療1例骨折后出現內側間室晚期PTA的青年男性患者，取得了良好早期療效，提示UKA治療PTA可行。目前，UKA治療膝關節PTA的臨床報道有限，且樣本量較少，研究結果也存在差異。為此，我們回顧性分析了2014年3月—2021年9月采用UKA治療的30例膝關節PTA患者臨床資料，總結早中期療效，為臨床選擇治療方案提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 膝關節單間室PTA且Kellgren-Lawrence（K-L）分級為Ⅲ、Ⅳ級；② 前、后交叉韌帶以及內、外側副韌帶功能完整；③ 膝關節屈曲畸形或內、外翻畸形<15°，應力位X線片示內、外翻畸形可手法矯正，對側脛股關節間隙無明顯變窄；④ 采用微創UKA治療；⑤ 隨訪時間>12個月且臨床資料完整。
排除標準：① 合并對側脛股關節退變且 K-L分級Ⅲ、Ⅳ級；② 患膝髕股關節面嚴重磨損，呈溝槽樣改變；③ 全身各部位存在活動性感染及膝關節炎癥性關節炎；④ 患膝有脛骨或股骨截骨手術史；⑤ 嚴重骨質疏松癥（T值≤?2.5且存在骨質疏松性骨折史）。
2014年3月—2021年9月，共30例（30膝）膝關節PTA患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男14例，女16例；年齡33～81歲，平均64.5歲。左側16例，右側14例。身高145～173 cm，平均161.8 cm；身體質量指數19.8～35.6 kg/m2，平均26.7 kg/m2。美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級23例，Ⅲ級2例。
16例為關節內骨折后PTA，其中脛骨內側平臺粉碎性骨折3例、外側平臺粉碎性骨折13例；Schatzker分型：Ⅱ型7例、Ⅲ型6例、Ⅳ型3例。8例為關節外骨折后PTA，其中股骨遠端粉碎性骨折5例、脛腓骨近端骨折3例。6例為軟組織損傷后PTA，均為創傷引起的半月板撕裂。初次損傷治療：保守治療12例；手術治療18例，其中切開復位內固定15例、撕裂半月板切除術3例。保守治療患者受傷至本次手術時間為5～486個月，中位時間96.5個月；手術治療者前次手術至本次手術間隔28～564個月，中位時間126個月。
PTA累及內側間室10例，外側間室20例。K-L分級：Ⅲ級19例，Ⅳ級11例。脛骨骨缺損根據安德森骨科研究所（AORI）分級標準[4]，均為Ⅰ級，即包容性干骺端骨缺損<5 mm。外翻膝20例，內翻膝10例。
1.3 手術方法
手術均由同一名關節外科醫師完成。蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取平臥位，大腿根部綁止血帶并手術全程應用，大腿中部托架支撐。
外側間室患者使用LINK骨水泥型固定墊片單髁假體。采用改良髕旁外側入路，首先檢查膝關節3個間室及前、后交叉韌帶功能狀態，以排除手術禁忌。2例髕股關節退變較嚴重，同時行髕骨成形及髕周去神經化。① 脛骨截骨：采用髓外定位法行脛骨截骨，垂直截骨時關節內旋10°～15°，水平截骨時后傾3°～5°。測試膝關節屈曲間隙及脛骨假體試模大小。② 股骨髁截骨：于膝關節伸直位確定股骨髁上緣截骨參考線。徹底剔除殘留的表層軟骨，塑形以適配假體輪廓，股骨定位孔鉆孔。安裝試模測試膝關節屈伸間隙，確保屈曲間隙較伸直間隙大2 mm。測試股脛假體活動軌跡，測試有無撞擊。安裝股骨和脛骨側假體，骨水泥固定。
內側間室患者使用第3代Oxford活動墊片單髁假體。采用髕旁內側入路，暴露病變的內側間室，檢查并確認前交叉韌帶及外側間室負重區軟骨完整性后，去除內側脛股間隙和髁間窩增生骨組織。首先采用髓外定位法行脛骨截骨，截骨深度取脛骨磨損最低點下方2～3 mm，注意保護內側副韌帶。然后采用髓內定位法行股骨截骨，根據屈伸間隙對等原則，借助截骨導向器行股骨遠端截骨。注意反復試模測量以平衡屈伸間隙，測試股脛假體活動軌跡，測試有無撞擊。最后植入假體和聚乙烯襯墊。
1.4 術后處理
術后常規給予預防感染及下肢深靜脈血栓形成治療。術后第2天拆除繃帶后開始踝關節背伸、跖屈運動和腿部肌肉按摩，鼓勵患者積極行股四頭肌功能鍛煉，膝關節主動活動達完全伸直、屈曲≥90°，并開始拄拐下地行走；2周后可棄拐負重行走。術后3、6、12個月及之后每年定期隨訪1次。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間、住院時間以及并發癥發生情況。采用牛津膝關節評分（OKS）、美國特種外科醫院（HSS）評分以及膝關節活動度（range of motion，ROM）評價膝關節功能。采用5級患者自我評估法評估手術滿意度，其中失望0分、不滿意1分、中立2分、滿意3分、非常滿意4分，按照以下公式計算患者滿意率，滿意率=（滿意例數+非常滿意例數）/總例數×100%。攝負重位X線片，測量股脛角，評估下肢力線矯正情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，如符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布，以M（Q1，Q3）表示，手術前后比較采用配對樣本的Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組手術時間50～95 min，平均63.7 min；住院時間3～8 d，平均6.9 d。 2例發生切口淺表感染，經換藥及抗炎治療后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。無下肢深靜脈血栓形成、血管神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間17～109個月，中位時間70個月。末次隨訪時，患者OKS評分、HSS評分和ROM均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；下肢力線獲得矯正，內、外翻膝股脛角手術前后比較差異均有統計學意義（P<0.05）。其中外翻膝畸形矯正3.8 （2.4，4.8）°，內翻膝畸形矯正5.5 （2.1，10.9）°，差異無統計學意義（Z=1.274，P=0.203）。見表1。患者自評滿意度評分為1～4分，平均3.1分；患者滿意率達86.7%（26/30）。2例外側間室UKA患者，初次損傷均為脛骨外側平臺粉碎性骨折，其中1例術后5年出現內側進展性關節炎（K-L Ⅱ級），表現為內側輕度疼痛不適，以保守治療及隨訪觀察為主；1例術后7年仍殘留膝外側明顯疼痛合并內側進展性關節炎（K-L Ⅱ級），伸膝無力、跛行，以行消炎止痛對癥治療及康復訓練為主。影像學復查示隨訪期間均無墊片脫位、假體松動及下沉發生，無1例行假體翻修。見圖1、2。
表1
患者手術前后膝關節功能及下肢力線評價指標比較
Table1.
Comparison of knee function and lower limb alignment evaluation indicators between pre- and post-operation
圖1
患者，女，67歲，左膝脛骨外側平臺粉碎性骨折（Schatzker Ⅱ型）繼發PTA
a～c. 術前正側位X線片及冠狀位CT；d、e. 術中見前交叉韌帶完整，脛骨外側平臺塌陷，軟骨磨損；f～i. 術后4個月膝關節功能恢復滿意； j、k. 術后2年正側位X線片
Figure1. A 67-year-old female patient with a lateral PTA secondary to a comminuted lateral plateau fracture (Schatzker type Ⅱ) of the left kneea-c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and coronal CT; d, e. Intraoperative findings showed the intact anterior cruciate ligament, collapsed lateral plateau, and cartilage wear; f-i. Satisfactory functional recovery of the knee joint at 4 months after operation; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation
圖2
患者，男，33歲， 右膝脛骨內側平臺粉碎性骨折（Schatzker Ⅳ型）繼發內側PTA
a、b. 術前正側位X線片；c、d. 術前冠狀位CT及MRI示內側平臺關節軟骨磨損，間隙狹窄；e、f. 術后3個月正側位X線片示假體位置良好；g、h. 術后1年正側位X線片示假體在位，無松動、下沉
Figure2. A 33-year-old male patient with a medial PTA secondary to a comminuted medial plateau fracture (Schatzker Ⅳ) of the right kneea, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Coronal CT and MRI showed the worn cartilage and narrowed space in the medial plateau; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the UKA prosthesis in good position at 3 months after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films showed UKA prosthesis in good position without loosening and sinking at 1 year after operation
3 討論
3.1 膝關節PTA流行病學特點及發生機制
了解導致膝關節PTA發生的因素對其早期診斷和防治具有重要意義。據統計，23%～50%膝關節外傷患者最終會發展成PTA[5]。本組16例患者存在脛骨平臺粉碎性骨折史，其中11例經切開復位內固定術治療，另5例僅行保守治療，受傷距UKA手術治療最長時間達564個月，與既往文獻報道從初次創傷到人工全膝關節置換術時間為7～28年[6]一致。對于膝關節內粉碎性骨折，早期、及時手術干預對于延緩PTA的發生并最終推遲UKA手術時間具有重要意義。解剖復位和嚴格內固定能夠減少關節面不平整并恢復下肢力線，從而減少導致PTA的點接觸應力顯著升高問題[7]。但即使創傷得到充分治療，PTA患病風險仍然高達20%～50%，提示該病發病機制復雜，研究導致關節軟骨退化的機械生物學、分子和細胞變化可能為早期臨床干預帶來新的機會[8]。
3.2 PTA術式選擇
對于終末期PTA，TKA是比較經典的術式選擇，但因初次手術瘢痕、關節畸形、骨質缺損、骨質疏松和韌帶損傷等因素，提升了手術難度[6]。研究表明TKA治療PTA在手術時間、圍術期并發癥、假體翻修率等方面均較高[8]。對于相對年輕、活動能力強、低級別骨關節炎和膝內翻畸形患者，脛骨高位截骨術是一種替代選擇，但對于骨關節炎分級為Ahlback Ⅱ級或以上患者，該手術失敗風險明顯增加[9]。本組患者均為K-L Ⅲ、Ⅳ級病變，無關節外畸形，截骨手術并不合適，應優先考慮膝關節置換術。
UKA手術目的是采用微創手段改善患者下肢功能、減輕疼痛，要取得良好的手術療效，確定適當的適應證和禁忌證尤為重要。膝關節PTA患者年齡明顯小于原發性骨關節炎患者，對年輕患者實施UKA仍然存在爭議[10]。Kyriakidis等[11]系統綜述表明，年齡<60歲患者選擇UKA治療可獲得良好療效，10年假體存活率高達96.5%。本組患者相對年輕，其中6例年齡<60歲，1例僅為33歲。該例33歲患者X線片提示為內側間室終末期PTA，經長期保守治療效果差，最終選擇UKA治療，術后患者功能恢復滿意，尤其是可以滿足日常運動需求。然而，年輕患者實施關節置換需要非常慎重，其活動量大加之可能對膝關節置換術后運動能力恢復期望值過高，導致即使在手術技術上成功，患者也可能對手術不滿意的結果[12-13]。
Lustig等[14]回顧了13例采用UKA治療的外側間室PTA患者，平均隨訪10.2年，膝關節功能評分顯著提高，假體5年和10年存活率均為100%。Sah等[15]報道了10例采用UKA治療的膝關節PTA患者，5年隨訪結果顯示膝關節學會評分系統（KSS）評分較術前明顯改善，但是仍然低于原發性骨關節炎患者。2020年Romagnoli等[16]報道了13例脛骨平臺骨折繼發PTA患者，結果表明UKA可有效恢復膝關節功能和矯正下肢力線，并且臨床結果和假體9年存活率與原發性骨關節炎患者無明顯差異。本研究共納入各種原因導致的膝關節PTA患者30例（30膝），中位隨訪時間70個月，末次隨訪時OKS評分、HSS評分以及ROM均明顯改善，下肢力線矯正滿意。結合上述研究結果，我們認為UKA可以作為治療PTA的一種有效選擇。
3.3 UKA注意事項
① 術前需要嚴格選擇局限于單間室病變的PTA患者，同時應綜合分析膝關節僵硬程度、ROM減小程度以及繼發性骨缺損、軟組織包膜受損、皮膚瘢痕及血運改變、韌帶病損、初次手術后殘余畸形、內植物殘留等情況。② 從技術方面考量，PTA手術難度相對較大，需周密的術前評估和規劃，要求術者具備豐富的處理復雜創傷及關節疾病經驗[17-18]。③ 術中盡量選擇沿原切口入路，可適度延長切口。如需另作切口，注意避免與陳舊切口過度靠近。內植物如果不影響假體植入或穩定，術中盡量不取出，以減少出血或感染風險。患者脛骨平臺骨缺損避免過大，以免截骨后間隙填充時無匹配厚度的假體。特別注意脛骨平臺缺損如果影響骨皮質環的穩定性，脛骨假體植入后容易骨折或松動。④ 注意內、外側間室UKA存在不同技術要點，在切口入路、固定或活動墊片假體選擇、脛骨及股骨側截骨、假體安放位置及屈伸間隙平衡等方面存在明顯區別[19]。⑤ 作為UKA的備選方案，術前常規準備初次或翻修TKA假體。
綜上述， UKA治療PTA后患者疼痛明顯緩解，膝關節ROM顯著改善，功能恢復良好，早中期療效滿意，患者滿意度較高。但是本研究為回顧性研究，樣本量少，部分患者隨訪時間有限，缺乏內、外側UKA及與TKA治療的對照比較，因此UKA治療膝關節PTA療效仍需進一步研究觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經同濟大學附屬楊浦醫院倫理委員會批準（LL-2021-KXJS-002），患者均知情同意
作者貢獻聲明 薛華明：文章構思、整體設計與論文撰寫；馬童、文濤：流行病學參數和臨床資料整理、分析及部分文獻查閱；楊濤、薛龍：隨訪數據收集及影像學數據測量；雷雪楓、冀家中、張文正：臨床病例隨訪，數據收集，統計分析；涂意輝：研究設計，手術方案設計與實施，對文章內容審閱和指導
