引用本文： 黃沛冠, 王蓓, 譚光華, 王曉旭, 邱明俊, 顏虎勇. 關節鏡下“小開窗”經肌腱修補術治療岡上肌腱關節側撕裂損傷的中期療效. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(6): 653-657. doi: 10.7507/1002-1892.202303047 復制
肩袖部分撕裂是肩關節常見病變，老年人群和從事體力勞動的年輕人群發病率較高，可出現在關節側、滑囊側和肌腱內。其中岡上肌腱關節側撕裂（partial articular-sided supraspinatus tendon avulsion，PASTA）損傷發生率是滑囊側撕裂的2～3倍。由于岡上肌腱再生能力有限，PASTA損傷可能發展成全層撕裂，特別是撕裂厚度超過肌腱足印區厚度50%時[1-2]。
目前，PASTA損傷治療術式包括關節鏡下經肌腱修補術和轉化全層修補術[3-4]。前者能完整保留岡上肌腱滑囊側，解剖重建內側足印區，而且保留的滑囊側肌腱還能保護修復肌腱[5]；后者優勢在于器械操作空間大，手術視野清晰，術中操作相對簡單[6]。但是這兩種術式均存在一定局限，前者存在錨釘穿刺損傷岡上肌腱滑囊側，以及僅有單一關節內工作通道，從而影響手術操作等不足；后者則必須將岡上肌腱滑囊側完全切開，導致部分撕裂變成全層撕裂[7]。基于此，我們結合兩種術式優勢設計了關節鏡下“小開窗”經肌腱修補術，既解決了單一關節內工作通道導致手術操作困難的問題，也通過岡上肌腱“小開窗”最大程度降低了滑囊側損傷，于2017年5月開始用于臨床治療PASTA損傷患者。現回顧患者臨床資料，總結該改良術式的中期療效，為臨床提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 接受關節鏡下“小開窗”經肌腱修補術；② 術中明確為EllmanⅡ、Ⅲ型PASTA損傷[8]；③ 經保守治療3個月以上無效；④ 隨訪時間≥24個月。
排除標準：① 岡上肌腱滑囊側、肌腱內撕裂以及完全撕裂；② 術中將 PASTA 損傷轉化為全層撕裂；③ 合并其他肩袖撕裂；④ 合并肩關節活動受限。
2017年5月—2021年4月，共39例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男13例，女26例；年齡43～76歲，平均63.7歲。左肩11例，右肩28例。除9例有外傷史，其余患者均無明顯誘因。患者主要臨床癥狀為肩關節上舉疼痛伴抱抬抗阻試驗（+）。出現癥狀至本次入院時間為3～21個月，平均8.3個月。術前肩關節前屈、外展和外旋活動度以及疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節評分和美國肩肘外科醫師協會（ASES）評分見表1。
表1
患者手術前后臨床療效評價指標比較（n=39，
）
Table1.
Comparison of clinical effectiveness evaluation indicators between pre- and post-operation（n=39，
）
1.3 手術方法
手術均由同一組醫師完成。全身麻醉結合臂叢阻滯麻醉下，患者取側臥位。關節鏡下“小開窗”經肌腱修補術共需4個手術入路，關節內為后側入路、前方入路，肩峰下為肩峰外側入路和第2肩峰下入路（對應于岡上肌腱“小開窗”）。
經后側入路將30° 關節鏡頭置入關節內，測量岡上肌腱關節側撕裂厚度和寬度，進一步判斷肌腱撕裂分型。本組肌腱撕裂厚度4～9 mm，平均7.3 mm；撕裂寬度7～17 mm，平均9.2 mm；EllmanⅡ型9例、Ⅲ型30例。清理岡上肌腱撕裂斷端，松解盂肱中韌帶和肩袖間隙。評估肱二頭肌腱是否脫位或者撕裂，對于病變的肱二頭肌腱行胸大肌腱上緣固定或盂上結節離斷。
經肩峰外側入路進入肩峰下，清理肩峰下滑囊，評估岡上肌腱滑囊側有無撕裂，探查關節側撕裂對應的肌腱張力大小。如岡上肌腱滑囊側明確撕裂或者肌腱張力極低，需將岡上肌腱轉化成全層撕裂進行修補。本組岡上肌腱滑囊側均完整并且肌腱張力僅部分降低，采用“小開窗”經肌腱修補術。
經后側入路進入關節內，將18號留置針通過肩峰下定位于關節內肌腱撕裂的中間部分；進入肩峰下，根據留置針定位在皮膚作一切口，該切口即為第2肩峰下入路。尖刀通過第2肩峰下入路進入肩峰下間隙，依據留置針定位在岡上肌腱滑囊側作長5 mm縱切口，即為岡上肌腱“小開窗”。用刮匙通過“小開窗”對大結節骨面進行新鮮化，將5 mm帶線錨釘通過“小開窗”以45° 角植入至新鮮化骨面，直視下觀察錨釘植入深度。根據關節側肌腱撕裂寬度決定植入錨釘數量，本組36例撕裂寬度≤15 mm采用1枚錨釘進行修補，3例>15 mm采用2枚錨釘。然后，采用18號留置針帶PDS線從肩峰下穿刺岡上肌腱滑囊側至肩袖橫攬關節側；將PDS線推入關節內，從前方入路將其抓出；抓線鉗通過“小開窗”將位于肩峰下的帶線錨釘縫線一端傳遞至關節內，從前方入路抓出并與DPS線在體外打結，通過牽拉PDS線另一端將該縫線拉出岡上肌腱至肩峰下間隙，自此完成帶線錨釘的1根縫線穿肌腱過線。采用Mason-Allen方式進行修補，將2根縫線的三端穿過肌腱，線距超過5 mm，過線方式同前。
最后，經肩峰外側入路進入肩峰下，將縫線打結牢固固定岡上肌腱滑囊側，檢查肩峰下和關節內岡上肌腱解剖復位、肌腱張力滿意后，關閉切口。見圖1。
圖1
關節鏡下手術操作示意圖
a. 在關節內確認PASTA損傷；b. 在岡上肌腱滑囊側進行“小開窗”（箭頭）；c. 通過“小開窗”送入帶線錨釘縫線； d. PDS線穿過關節側肩袖橫纜；e. 帶線錨釘縫線以Mason-Allen方式穿過岡上肌腱；f. 關節側撕裂肌腱（箭頭）解剖復位
Figure1. Schematic diagram of intraoperative operation under arthroscopya. PASTA lesion was identified; b. The “mini insicion” (arrow) was created on bursal-side of supraspinatus tendon; c. The suture from suture-anchor was delivered into the joint through “mini incision”; d. PDS suture was used to pierce percutaneously into the articular-side rotator cable; e. The sutures from suture-anchor were threaded through the supraspinatus tendon in Mason-Allen pattern; f. The articular-side tendon (arrow) was anatomically restored
1.4 術后處理及療效評價指標
術后6周內肩關節佩戴支具固定；第2天開始肩關節被動功能鍛煉，以避免縫合的岡上肌腱由于縫線緊縮造成關節活動受限[9]，6周后拆除支具并開始肩關節主動功能鍛煉，12周后開始逐步加強肩關節力量訓練。
記錄術前及術后 3、24 個月肩關節前屈、外展和外旋活動度，術前及術后24 個月采用VAS評分、UCLA評分和ASES評分評價肩關節疼痛及功能。MRI檢查評估岡上肌腱愈合情況、肌腱連續性和張力。末次隨訪時統計患者滿意度。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，如服從正態分布，以均數±標準差表示。術前及術后 24 個月VAS評分、UCLA評分和ASES評分比較采用配對t檢驗，術前及術后 3、24 個月肩關節前屈、外展和外旋活動度比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間24～71個月，平均46.9個月。術后24個月VAS評分、UCLA評分、ASES評分均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。術后3、24個月肩關節前屈、外旋活動度均較術前改善，術后24個月優于3個月，差異有統計學意義（P<0.05）；術后3個月外展活動度與術前比較差異無統計學意義（P>0.05），24個月時優于術前及術后3個月，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。末次隨訪時，患者對手術療效非常滿意30例（76.9%）、滿意5例（12.8%）、不滿意4例（10.3%）。不滿意原因為術后肩關節僵硬、疼痛和再撕裂，但患者拒絕行關節粘連松解或再次關節鏡手術。
術后6個月31例患者行MRI復查，其中28例岡上肌腱愈合，結構完整、張力良好；3例肌腱再撕裂，其中2例為對療效不滿意者，均未再次手術治療。見圖2。其余8例因臨床效果滿意拒絕再次MRI檢查。
圖2
患者，女，52歲，左肩關節EllmanⅢ型PASTA損傷
a. 術前MRI；b. 術中關節鏡下見損傷部位；c. 術后6個月MRI示肌腱愈合良好；d、e. 術后24個月肩關節活動度
Figure2. A 52-year-old female patient with PASTA lesion of the left shoulder (Ellman typeⅢ)a. MRI before operation; b. The PASTA lesion was identified under arthroscopy; c. MRI at 6 months after operation showed that the tendon healed; d, e. The ROM of shoulder joint at 24 months after operation
3 討論
學者們對于經肌腱修補術治療PASTA損傷療效以及與轉化全層修補術療效差異進行了大量研究。例如，Waibl等[10]的臨床研究報道經肌腱修補術優良率達86%；Stuart等[11]認為經肌腱修補術不僅能避免岡上肌腱撕裂進展，還能保持滑囊側肌腱結構完整性；Gonzalez-Lomas等[12]認為與轉化全層修補術相比，該術式修補后肌腱具有明顯抗拉伸載荷能力。但Franceschi等[13]的臨床比較研究顯示兩種術式臨床療效和再撕裂率無明顯差異。
但是經肌腱修補術需將錨釘貫穿岡上肌腱滑囊側，對殘存肌腱損傷較大[12, 14-15]。Peters等[16]認為在錨釘植入時絲錐穿肌腱伴隨的旋轉活動會造成肌腱損傷。而且錨釘穿肌腱過程是無視野操作，有時需要多次穿刺，進一步增加了損傷程度。其次，前側入路是關節內唯一工作通道，由于沒有更多操作通道配合器械操作，術中很多操作難度較大，特別是抓取大結節足印區附近的帶線錨釘縫線時。而轉化成全層修補術則需要將肌腱部分撕裂變成完全撕裂，但研究發現殘留岡上肌腱具有良好抗拉力強度[17]。
我們設計的關節鏡下“小開窗”經肌腱修補術則解決了兩種術式存在的問題。首先，“小開窗”作為一個與帶線錨釘直徑相同的關節內通道，錨釘只需要從肩峰下通過該通道就能順暢進入關節內，不會對岡上肌腱滑囊側造成損傷。其次，由于“小開窗”位于留置針定位撕裂肌腱對應的大結節足印區，所以術中可以在肩峰下直視下操作錨釘通過，不會有錨釘反復穿刺肌腱步驟。再次，“小開窗”雖然只有0.5 cm長，但是將原本的關節內單通道變成前方入路和“小開窗”組成的關節內雙通道，實現多方向手術操作，特別是使用抓線鉗將帶線錨釘縫線通過“小開窗”送入關節內操作，使原單通道下縫線操作步驟得到極大簡化。
雖然“小開窗”是在岡上肌腱滑囊側作切口，但是該損傷相比轉化全層修補術小，而且我們通過以下措施最大程度減小對肌腱的損傷。第一，使用尖刀而不是射頻電刀在岡上肌腱作切口，避免熱能對肌腱損傷。第二，“小開窗”是順肌腱纖維走行方向縱向切開，而不是橫向切口，更符合肌腱生理解剖特點。第三，因關節鏡操作器械直徑均小于0.5 cm，所以“小開窗”只需作與帶線錨釘直徑相同大小，能順利通過錨釘即可。第四，采用Mason-Allen方式縱向縫線打結時可以部分閉合“小開窗”，不需要額外縫合。
本組患者采用關節鏡下“小開窗”經肌腱修補術治療后，隨訪結果顯示肩關節疼痛明顯緩解、功能恢復滿意，再撕裂率較低。但是值得注意的是，患者術后3個月肩關節外展活動度受限。Huberty等[18]描述了13.5%患者術后出現肩關節僵硬，分析可能與岡上肌腱滑囊側縫線打結破壞了肌腱完整性有關。Matava等[19]則認為經肌腱修補術中縫線需要穿過岡上肌腱內側部分，導致過度緊縮的岡上肌腱滑囊側和殘余纖維非生理性張力增高。我們觀點與Matava等[19]一致，分析由于縫線需要穿過岡上肌腱滑囊側的內側部分（腱腹交界處0.5 cm以遠）才能夠達到牢固固定，勢必造成岡上肌腱滑囊層肌腱緊縮，從而導致術后早期關節活動受限。
綜上述，關節鏡下“小開窗”經肌腱修補術治療PASTA損傷中期療效滿意。但是本研究僅為回顧性病例研究，樣本量有限，且均為同一位外科醫生團隊完成手術和收集資料，結果可能存在偏倚；同時缺少與傳統術式的對照比較。因此，本研究結論有待多中心、大樣本的臨床對照研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經南華大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準（醫倫審［2023］009號）
作者貢獻聲明 黃沛冠：研究設計、實施及文章撰寫；王蓓：數據收集整理及統計分析；王曉旭、邱明俊、顏虎勇：對文章的知識性內容作批評性審閱；譚光華：行政支持
肩袖部分撕裂是肩關節常見病變，老年人群和從事體力勞動的年輕人群發病率較高，可出現在關節側、滑囊側和肌腱內。其中岡上肌腱關節側撕裂（partial articular-sided supraspinatus tendon avulsion，PASTA）損傷發生率是滑囊側撕裂的2～3倍。由于岡上肌腱再生能力有限，PASTA損傷可能發展成全層撕裂，特別是撕裂厚度超過肌腱足印區厚度50%時[1-2]。
目前，PASTA損傷治療術式包括關節鏡下經肌腱修補術和轉化全層修補術[3-4]。前者能完整保留岡上肌腱滑囊側，解剖重建內側足印區，而且保留的滑囊側肌腱還能保護修復肌腱[5]；后者優勢在于器械操作空間大，手術視野清晰，術中操作相對簡單[6]。但是這兩種術式均存在一定局限，前者存在錨釘穿刺損傷岡上肌腱滑囊側，以及僅有單一關節內工作通道，從而影響手術操作等不足；后者則必須將岡上肌腱滑囊側完全切開，導致部分撕裂變成全層撕裂[7]。基于此，我們結合兩種術式優勢設計了關節鏡下“小開窗”經肌腱修補術，既解決了單一關節內工作通道導致手術操作困難的問題，也通過岡上肌腱“小開窗”最大程度降低了滑囊側損傷，于2017年5月開始用于臨床治療PASTA損傷患者。現回顧患者臨床資料，總結該改良術式的中期療效，為臨床提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 接受關節鏡下“小開窗”經肌腱修補術；② 術中明確為EllmanⅡ、Ⅲ型PASTA損傷[8]；③ 經保守治療3個月以上無效；④ 隨訪時間≥24個月。
排除標準：① 岡上肌腱滑囊側、肌腱內撕裂以及完全撕裂；② 術中將 PASTA 損傷轉化為全層撕裂；③ 合并其他肩袖撕裂；④ 合并肩關節活動受限。
2017年5月—2021年4月，共39例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男13例，女26例；年齡43～76歲，平均63.7歲。左肩11例，右肩28例。除9例有外傷史，其余患者均無明顯誘因。患者主要臨床癥狀為肩關節上舉疼痛伴抱抬抗阻試驗（+）。出現癥狀至本次入院時間為3～21個月，平均8.3個月。術前肩關節前屈、外展和外旋活動度以及疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節評分和美國肩肘外科醫師協會（ASES）評分見表1。
表1
患者手術前后臨床療效評價指標比較（n=39，）
Table1.
Comparison of clinical effectiveness evaluation indicators between pre- and post-operation（n=39，）
1.3 手術方法
手術均由同一組醫師完成。全身麻醉結合臂叢阻滯麻醉下，患者取側臥位。關節鏡下“小開窗”經肌腱修補術共需4個手術入路，關節內為后側入路、前方入路，肩峰下為肩峰外側入路和第2肩峰下入路（對應于岡上肌腱“小開窗”）。
經后側入路將30° 關節鏡頭置入關節內，測量岡上肌腱關節側撕裂厚度和寬度，進一步判斷肌腱撕裂分型。本組肌腱撕裂厚度4～9 mm，平均7.3 mm；撕裂寬度7～17 mm，平均9.2 mm；EllmanⅡ型9例、Ⅲ型30例。清理岡上肌腱撕裂斷端，松解盂肱中韌帶和肩袖間隙。評估肱二頭肌腱是否脫位或者撕裂，對于病變的肱二頭肌腱行胸大肌腱上緣固定或盂上結節離斷。
經肩峰外側入路進入肩峰下，清理肩峰下滑囊，評估岡上肌腱滑囊側有無撕裂，探查關節側撕裂對應的肌腱張力大小。如岡上肌腱滑囊側明確撕裂或者肌腱張力極低，需將岡上肌腱轉化成全層撕裂進行修補。本組岡上肌腱滑囊側均完整并且肌腱張力僅部分降低，采用“小開窗”經肌腱修補術。
經后側入路進入關節內，將18號留置針通過肩峰下定位于關節內肌腱撕裂的中間部分；進入肩峰下，根據留置針定位在皮膚作一切口，該切口即為第2肩峰下入路。尖刀通過第2肩峰下入路進入肩峰下間隙，依據留置針定位在岡上肌腱滑囊側作長5 mm縱切口，即為岡上肌腱“小開窗”。用刮匙通過“小開窗”對大結節骨面進行新鮮化，將5 mm帶線錨釘通過“小開窗”以45° 角植入至新鮮化骨面，直視下觀察錨釘植入深度。根據關節側肌腱撕裂寬度決定植入錨釘數量，本組36例撕裂寬度≤15 mm采用1枚錨釘進行修補，3例>15 mm采用2枚錨釘。然后，采用18號留置針帶PDS線從肩峰下穿刺岡上肌腱滑囊側至肩袖橫攬關節側；將PDS線推入關節內，從前方入路將其抓出；抓線鉗通過“小開窗”將位于肩峰下的帶線錨釘縫線一端傳遞至關節內，從前方入路抓出并與DPS線在體外打結，通過牽拉PDS線另一端將該縫線拉出岡上肌腱至肩峰下間隙，自此完成帶線錨釘的1根縫線穿肌腱過線。采用Mason-Allen方式進行修補，將2根縫線的三端穿過肌腱，線距超過5 mm，過線方式同前。
最后，經肩峰外側入路進入肩峰下，將縫線打結牢固固定岡上肌腱滑囊側，檢查肩峰下和關節內岡上肌腱解剖復位、肌腱張力滿意后，關閉切口。見圖1。
圖1
關節鏡下手術操作示意圖
a. 在關節內確認PASTA損傷；b. 在岡上肌腱滑囊側進行“小開窗”（箭頭）；c. 通過“小開窗”送入帶線錨釘縫線； d. PDS線穿過關節側肩袖橫纜；e. 帶線錨釘縫線以Mason-Allen方式穿過岡上肌腱；f. 關節側撕裂肌腱（箭頭）解剖復位
Figure1. Schematic diagram of intraoperative operation under arthroscopya. PASTA lesion was identified; b. The “mini insicion” (arrow) was created on bursal-side of supraspinatus tendon; c. The suture from suture-anchor was delivered into the joint through “mini incision”; d. PDS suture was used to pierce percutaneously into the articular-side rotator cable; e. The sutures from suture-anchor were threaded through the supraspinatus tendon in Mason-Allen pattern; f. The articular-side tendon (arrow) was anatomically restored
1.4 術后處理及療效評價指標
術后6周內肩關節佩戴支具固定；第2天開始肩關節被動功能鍛煉，以避免縫合的岡上肌腱由于縫線緊縮造成關節活動受限[9]，6周后拆除支具并開始肩關節主動功能鍛煉，12周后開始逐步加強肩關節力量訓練。
記錄術前及術后 3、24 個月肩關節前屈、外展和外旋活動度，術前及術后24 個月采用VAS評分、UCLA評分和ASES評分評價肩關節疼痛及功能。MRI檢查評估岡上肌腱愈合情況、肌腱連續性和張力。末次隨訪時統計患者滿意度。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，如服從正態分布，以均數±標準差表示。術前及術后 24 個月VAS評分、UCLA評分和ASES評分比較采用配對t檢驗，術前及術后 3、24 個月肩關節前屈、外展和外旋活動度比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間24～71個月，平均46.9個月。術后24個月VAS評分、UCLA評分、ASES評分均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。術后3、24個月肩關節前屈、外旋活動度均較術前改善，術后24個月優于3個月，差異有統計學意義（P<0.05）；術后3個月外展活動度與術前比較差異無統計學意義（P>0.05），24個月時優于術前及術后3個月，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。末次隨訪時，患者對手術療效非常滿意30例（76.9%）、滿意5例（12.8%）、不滿意4例（10.3%）。不滿意原因為術后肩關節僵硬、疼痛和再撕裂，但患者拒絕行關節粘連松解或再次關節鏡手術。
術后6個月31例患者行MRI復查，其中28例岡上肌腱愈合，結構完整、張力良好；3例肌腱再撕裂，其中2例為對療效不滿意者，均未再次手術治療。見圖2。其余8例因臨床效果滿意拒絕再次MRI檢查。
圖2
患者，女，52歲，左肩關節EllmanⅢ型PASTA損傷
a. 術前MRI；b. 術中關節鏡下見損傷部位；c. 術后6個月MRI示肌腱愈合良好；d、e. 術后24個月肩關節活動度
Figure2. A 52-year-old female patient with PASTA lesion of the left shoulder (Ellman typeⅢ)a. MRI before operation; b. The PASTA lesion was identified under arthroscopy; c. MRI at 6 months after operation showed that the tendon healed; d, e. The ROM of shoulder joint at 24 months after operation
3 討論
學者們對于經肌腱修補術治療PASTA損傷療效以及與轉化全層修補術療效差異進行了大量研究。例如，Waibl等[10]的臨床研究報道經肌腱修補術優良率達86%；Stuart等[11]認為經肌腱修補術不僅能避免岡上肌腱撕裂進展，還能保持滑囊側肌腱結構完整性；Gonzalez-Lomas等[12]認為與轉化全層修補術相比，該術式修補后肌腱具有明顯抗拉伸載荷能力。但Franceschi等[13]的臨床比較研究顯示兩種術式臨床療效和再撕裂率無明顯差異。
但是經肌腱修補術需將錨釘貫穿岡上肌腱滑囊側，對殘存肌腱損傷較大[12, 14-15]。Peters等[16]認為在錨釘植入時絲錐穿肌腱伴隨的旋轉活動會造成肌腱損傷。而且錨釘穿肌腱過程是無視野操作，有時需要多次穿刺，進一步增加了損傷程度。其次，前側入路是關節內唯一工作通道，由于沒有更多操作通道配合器械操作，術中很多操作難度較大，特別是抓取大結節足印區附近的帶線錨釘縫線時。而轉化成全層修補術則需要將肌腱部分撕裂變成完全撕裂，但研究發現殘留岡上肌腱具有良好抗拉力強度[17]。
我們設計的關節鏡下“小開窗”經肌腱修補術則解決了兩種術式存在的問題。首先，“小開窗”作為一個與帶線錨釘直徑相同的關節內通道，錨釘只需要從肩峰下通過該通道就能順暢進入關節內，不會對岡上肌腱滑囊側造成損傷。其次，由于“小開窗”位于留置針定位撕裂肌腱對應的大結節足印區，所以術中可以在肩峰下直視下操作錨釘通過，不會有錨釘反復穿刺肌腱步驟。再次，“小開窗”雖然只有0.5 cm長，但是將原本的關節內單通道變成前方入路和“小開窗”組成的關節內雙通道，實現多方向手術操作，特別是使用抓線鉗將帶線錨釘縫線通過“小開窗”送入關節內操作，使原單通道下縫線操作步驟得到極大簡化。
雖然“小開窗”是在岡上肌腱滑囊側作切口，但是該損傷相比轉化全層修補術小，而且我們通過以下措施最大程度減小對肌腱的損傷。第一，使用尖刀而不是射頻電刀在岡上肌腱作切口，避免熱能對肌腱損傷。第二，“小開窗”是順肌腱纖維走行方向縱向切開，而不是橫向切口，更符合肌腱生理解剖特點。第三，因關節鏡操作器械直徑均小于0.5 cm，所以“小開窗”只需作與帶線錨釘直徑相同大小，能順利通過錨釘即可。第四，采用Mason-Allen方式縱向縫線打結時可以部分閉合“小開窗”，不需要額外縫合。
本組患者采用關節鏡下“小開窗”經肌腱修補術治療后，隨訪結果顯示肩關節疼痛明顯緩解、功能恢復滿意，再撕裂率較低。但是值得注意的是，患者術后3個月肩關節外展活動度受限。Huberty等[18]描述了13.5%患者術后出現肩關節僵硬，分析可能與岡上肌腱滑囊側縫線打結破壞了肌腱完整性有關。Matava等[19]則認為經肌腱修補術中縫線需要穿過岡上肌腱內側部分，導致過度緊縮的岡上肌腱滑囊側和殘余纖維非生理性張力增高。我們觀點與Matava等[19]一致，分析由于縫線需要穿過岡上肌腱滑囊側的內側部分（腱腹交界處0.5 cm以遠）才能夠達到牢固固定，勢必造成岡上肌腱滑囊層肌腱緊縮，從而導致術后早期關節活動受限。
綜上述，關節鏡下“小開窗”經肌腱修補術治療PASTA損傷中期療效滿意。但是本研究僅為回顧性病例研究，樣本量有限，且均為同一位外科醫生團隊完成手術和收集資料，結果可能存在偏倚；同時缺少與傳統術式的對照比較。因此，本研究結論有待多中心、大樣本的臨床對照研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經南華大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準（醫倫審［2023］009號）
作者貢獻聲明 黃沛冠：研究設計、實施及文章撰寫；王蓓：數據收集整理及統計分析；王曉旭、邱明俊、顏虎勇：對文章的知識性內容作批評性審閱；譚光華：行政支持
