引用本文： 潘文杰, 鄧呈亮. 鎖骨上血管化淋巴結移植治療淋巴水腫的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(6): 736-741. doi: 10.7507/1002-1892.202302104 復制
淋巴水腫是各種原因引發的淋巴管發育異常或淋巴回流受阻導致淋巴液在組織間隙的病理性聚集，早期以炎癥和水腫為主，后期主要表現為脂肪增生和纖維化，嚴重影響患者生活質量。隨著惡性腫瘤發病率的增高，全球淋巴水腫患者也在逐年增多[1]。淋巴水腫治療極為困難，綜合消腫療法是首選治療方法[2]，但持續時間長，患者依從性較差，對晚期淋巴水腫患者效果不明顯[3-5]。如綜合消腫療法效果較差，通常考慮手術治療[6-7]。
目前，手術治療方式主要包括淋巴靜脈吻合術（lymphovenous anastomosis，LVA）、血管化淋巴結移植（vascularized lymph node transfer，VLNT）、抽脂術和切除術。VLNT和LVA屬于生理性重建手術，近年在淋巴水腫治療中的應用備受關注[8]。VLNT自1982年首次報道用于治療淋巴水腫以來，已成為臨床常用術式之一[9-11]，術中移植的血管化淋巴結來源于內臟淋巴結和皮膚淋巴結[5]。鎖骨上淋巴結屬于皮膚淋巴結， 于2013年首次報道用于治療肢體淋巴水腫，因具有淋巴結數量較多、血供豐富、供區并發癥少等優點，越來越受到臨床關注[12]。本文就鎖骨上淋巴結的解剖、鎖骨上VLNT的臨床應用以及并發癥進行綜述，旨在為臨床應用提供參考。
1 鎖骨上淋巴結的解剖
1.1 鎖骨上淋巴結位置
2008年，美國耳鼻咽喉頭頸外科學會公布了頸部淋巴結分類系統，將頸部淋巴結分為7個區域。鎖骨上淋巴結位于Ⅴ區，即頸后三角區域，其邊界為胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和鎖骨[13]。Ⅴ區可分為Ⅴa區和Ⅴb區，兩者以肩胛舌骨肌為界，其上為Ⅴa區，引流來自頭面部、枕部的淋巴液，主要位于頸外靜脈旁；其下為Ⅴb區，引流來自乳房、肺、氣管和甲狀腺的淋巴液，主要位于頸內靜脈旁，斜角肌上方。因此，手術切取Ⅴ區淋巴結，理論上不會導致上肢繼發性淋巴水腫[12, 14-15]。
1.2 鎖骨上淋巴結血供
鎖骨上淋巴結的血供為頸橫動脈，血液回流則通過頸橫靜脈。但研究發現頸橫動脈存在解剖變異，其中80%頸橫動脈起源于甲狀腺干、20%直接起源于鎖骨下動脈[16]，也有報道頸橫動脈可能作為內乳動脈的1個分支出現[17]。此外，頸橫動脈的空間位置也不相同。通常情況下，頸橫動脈位于頸后三角較低的位置，但在某些情況下也會出現在頸后三角較高的位置。此外，頸橫動脈管徑有時候很小（<1 mm），術中為了優化血管蒂大小和長度，可能需要解剖頸橫動脈近端，根據需要結扎甲狀腺頸干其他分支[14]。值得注意的是，當頸橫動脈直接從鎖骨下動脈發出時，因位置深且鄰近鎖骨和鎖骨下動脈，制備鎖骨上血管化淋巴結組織瓣時蒂部剝離更繁瑣[16]。此外，若設計的鎖骨上血管化淋巴結組織瓣包含皮島，術者需熟悉該組織瓣皮島的血供情況。皮島血供以鎖骨上動脈（管徑1.0～1.5 mm）和靜脈（管徑1.0～1.5 mm）為基礎。尸體解剖顯示鎖骨上動脈起源于頸橫動脈，位于胸鎖乳突肌、頸外靜脈和鎖骨內側之間的三角區[14]。
1.3 鎖骨上淋巴結數量
VLNT治療淋巴水腫的效果與移植的淋巴結數量存在一定關系，移植2～3個淋巴結的效果明顯優于1個淋巴結；此外也與移植的淋巴結體積存在一定關系[18]。鎖骨上淋巴結數量豐富。2016年，Gerety等[19]對5具女性尸體標本進行雙側鎖骨上淋巴結解剖，并制備血管化淋巴結組織瓣，結果每側平均觸及鎖骨上淋巴結（2.5±1.7）個，顯微鏡下觀測達（3.0±2.2）個。值得注意的是，Steinbacher等[15]對9具尸體進行雙側鎖骨上淋巴結解剖觀察，并經超聲檢查明確淋巴結數量。結果顯示右側淋巴結數量為（1.5±1.85）個，左側為（3±2.26）個，兩側數量存在差異。因此，他們建議術前對淋巴結進行超聲檢查，以保證血管化淋巴結組織瓣轉移后獲得最佳療效。Liu等[20]觀察了12例因頭頸癌需行頸部清掃的患者，發現每側鎖骨上淋巴結數量為（8.0±4.7）個，高于Gerety等[19]基于尸體標本的研究結果，分析與尸體標本的淋巴結計數準確性低于活體組織有關。
2 鎖骨上VLNT的臨床應用
2.1 鎖骨上VLNT治療淋巴水腫
2013年，Althubaiti等[12]首次應用鎖骨上VLNT治療下肢繼發性淋巴水腫。他們術中制備了帶皮島的鎖骨上血管化淋巴結組織瓣，移植至小腿遠端，術后3個月患者小腿患側與健側容積差減少約23%，皮膚感染率明顯降低，生活質量明顯提高，手術效果顯著，且供區未發生繼發性淋巴水腫，頸部瘢痕較隱蔽。這是一個全新的淋巴結供區，避免了腹股溝、胸外側供區發生繼發性淋巴水腫的風險。之后，鎖骨上VLNT治療淋巴水腫臨床應用越來越多（表1）。
表1
鎖骨上VLNT治療淋巴水腫的臨床研究
Table1.
The clinical studies of supraclavicular VLNT for treating lymphedema
Sapountzis等[16]提出了不帶皮島的鎖骨上血管化淋巴結組織瓣，其體積更小，患者術后短時間內可以穿鞋，且對移植的淋巴結沒有任何影響，同時也能囊括頸橫靜脈和頸外靜脈兩個靜脈流出系統。臨床應用顯示Ⅰ期（國際淋巴學會分期，以下分期均為該分期方法）下肢淋巴水腫患者肢體腫脹均有不同程度緩解，術后淋巴核素掃描顯示下肢淋巴返流改善明顯。Maldonado等[23]開展了一項目前樣本量最大的鎖骨上VLNT治療淋巴水腫前瞻性研究，共納入100例患者。術后平均隨訪11個月，患者患肢周長縮小，供區均未發生繼發性淋巴水腫，提示當不需要聯合修復較大軟組織缺損時，鎖骨上血管化淋巴結組織瓣是VLNT的首選供區。但是以上研究隨訪時間均較短。Ciudad等[24]對25例接受鎖骨上VLNT治療的Ⅱ~Ⅲ期淋巴水腫患者進行了為期24～49個月的隨訪，術后患者不僅患側肢體周長顯著減少，且每年感染發作次數也明顯減少。因此，鎖骨上VLNT對Ⅰ~Ⅲ期淋巴水腫患者均有療效。
此外，鎖骨上血管化淋巴結組織瓣制備形式也有多種。鎖骨上淋巴結在解剖學上以肩胛舌骨肌為界分為淺室和深室，淺室主要包括頸外靜脈旁淋巴結，深室包含頸內靜脈旁淋巴結，因此可從鎖骨上同一供區獲取兩個相對獨立的鎖骨上血管化淋巴結組織瓣。其中，淺室可設計為靜脈組織瓣，采用靜脈組織瓣治療上肢或下肢淋巴水腫均取得較好治療效果[27-30]。2019年，Visconti等[25]采用右側鎖骨上雙血管化淋巴結組織瓣治療10例下肢淋巴水腫，術后6、12個月隨訪，所有組織瓣均成活，患者下肢淋巴水腫指數總體降低，生活質量均改善。因此，鎖骨上淋巴結可制備多種形式淋巴結組織瓣，治療淋巴水腫效果明確。
然而，與LVA相比，VLNT治療淋巴水腫是否存在優勢尚未明確。Akita等[21]對鎖骨上VLNT與LVA治療Ⅲ期下肢淋巴水腫進行了對比研究，結果顯示前者術后改善程度優于后者。然而，目前對比LVA與鎖骨上VLNT治療淋巴水腫的相關研究較少，有待進一步研究比較二者治療不同分期淋巴水腫的療效差異。
2.2 聯合鎖骨上VLNT治療淋巴水腫
晚期淋巴水腫（國際淋巴學會分期Ⅲ期）治療一直是世界性難題。Fillon [31]指出減容手術聯合生理性重建手術（LVA和VLNT）可明顯改善晚期淋巴水腫。然而，晚期淋巴水腫患者的淋巴管功能減退明顯[32]，因此不推薦LVA單獨用于晚期淋巴水腫[33]，而減容手術聯合VLNT治療晚期淋巴水腫可能更有優勢。2014年，Sapountzis 等[34]采用改良Charles術式聯合VLNT治療24例Ⅲ期淋巴水腫患者，其中13例聯合鎖骨上VLNT，術后患者能獨立進行日常活動，與單純Charles手術治療相比，減少了手術并發癥的發生和二次手術風險。Chilgar等[35]對17例Ⅱ~Ⅲ期淋巴水腫患者采用了鎖骨上VLNT聯合保留穿支的下肢減容手術，同樣取得了較好治療效果。也有研究結果表明聯合使用Charles術、Homan術及鎖骨上VLNT治療Ⅲ期淋巴水腫安全、有效[36]。此外，鎖骨上VLNT也可聯合抽脂術治療淋巴水腫，Nicoli等[37]采用激光抽脂減容聯合VLNT治療10例乳腺癌術后Ⅱ期淋巴水腫患者，其中4例為聯合鎖骨上VLNT。近期，魏苗苗等[38]采用負壓抽吸減容聯合鎖骨上VLNT治療12 例婦科惡性腫瘤術后出現下肢繼發性淋巴水腫患者，術后患者主觀癥狀改善明顯，手術效果顯著。上述研究結果表明，鎖骨上VLNT聯合切除或抽脂減容術是治療晚期淋巴水腫較理想的方案。
然而，與單純LVA早期起效快不同，單純VLNT早期療效尚未明確，手術起效時間仍有爭議。因此，目前也有較多學者采用VLNT聯合LVA治療淋巴水腫[39-41]。Chung 等[42]采用鎖骨上VLNT聯合LVA治療12例Ⅲ期下肢淋巴水腫患者，術后隨訪12個月以上。所有淋巴結組織瓣均成活，患肢平均周長較術前明顯改善，且手術見效快。Garza等[43]開展了一項鎖骨上VLNT聯合LVA治療淋巴水腫的前瞻性研究，共納入164例患者，術后隨訪4年。結果顯示該聯合術式治療Ⅰ~Ⅲ期淋巴水腫患者均有效，患側與健側容積差異減少20%～36%，淋巴水腫生活影響量表評分顯著改善。另外也有一期行VLNT和LVA，2周后再行脂肪抽吸減容術的報道，聯合多種術式能發揮協同作用、提高治療效果[5]。此外，有研究表明淋巴水腫患者接受VLNT后，如果傳出淋巴管阻塞，將導致移植的淋巴結硬化，降低治療效果[44]。將移植淋巴結的傳出淋巴管與待移植組織瓣的皮靜脈行LVA可防止淋巴結硬化，提高治療效果[45]。綜上述，鎖骨上VLNT聯合LVA可兼顧二者優點，起效快且能防止移植淋巴結硬化，提高治療效果，但聯合手術采用同期還是分期手術，尚未達成一致意見。見表2。
表2
聯合鎖骨上VLNT治療淋巴水腫的臨床研究
Table2.
The clinical study of combined supraclavicular VLNT in treating lymphedema
3 鎖骨上VLNT并發癥
鎖骨上VLNT并發癥包括供、受區并發癥。供區并發癥主要是切取淋巴結導致的醫源性上肢淋巴水腫。既往觀點認為鎖骨上淋巴結來源于Ⅴ區，引流來自乳房、肺、氣管和甲狀腺的淋巴液，理論上切取鎖骨上淋巴結不會導致上肢繼發性淋巴水腫。但是2015年有文獻報道了首例切取鎖骨上淋巴結后出現醫源性上肢淋巴水腫[46]，顛覆了上述觀點。熟悉術區解剖結構、由經驗豐富醫師進行手術以及反向淋巴作圖，可能降低這種罕見并發癥的發生率[47]。術后乳糜漏也是供區并發癥之一，且處理難度較大。每天滲出量少于500 mL為低輸出乳糜漏，超過500 mL為高輸出乳糜漏[48]，可導致切口延遲愈合、脫水、營養不良、電解質紊亂和免疫抑制等問題。一般情況下，采用無脂飲食和適當加壓即可治療低輸出乳糜漏。Ciudad等[24]報道25例接受鎖骨上VLNT治療的Ⅱ、Ⅲ期淋巴水腫患者中，1例術后出現供區乳糜漏，經保守加壓治療后好轉。Maldonado等[23]進行了一項包括100例患者的鎖骨上VLNT治療淋巴水腫前瞻性研究，術后3例（3%）出現供區乳糜漏，均采用飲食控制和負壓引流后消失。頑固性高輸出乳糜漏可能需要應用奧曲肽減少淋巴液量，必要時還需要手術探查[49]。此外，最嚴重供區并發癥是頸部大血管、重要神經損傷，比如頸內靜脈、鎖骨下血管，膈神經和臂叢等損傷；鎖骨上皮神經損傷是常見的神經損傷類型，可導致術區局部感覺麻木、瘢痕等。而受區并發癥包括切口延遲愈合、血腫形成、軟組織感染和組織瓣壞死等。
4 小結與展望
淋巴水腫嚴重影響患者生活質量，治療極為困難。鎖骨上VLNT對Ⅰ~Ⅲ期淋巴水腫均有效，具有以下優勢：① 供區淋巴結數量豐富，血供可靠；② 醫源性淋巴水腫發生風險最小，供區嚴重并發癥發生風險低；③ 可獲取兩個獨立的鎖骨上血管化淋巴結組織瓣，且組織瓣形式多樣；④ 可與LVA或各種減容手術聯合應用。然而，該術式也存在諸多問題：① 鎖骨上淋巴結的滋養血管存在一定解剖變異；② 獲取淋巴結時手術空間較狹小；③ 聯合LVA或各種減容手術時，采用同期還是分期治療，缺乏臨床共識；④ 由于存在淋巴結功能退化，移植手術適應證以及遠期療效有待更多臨床數據支持；⑤ 如何降低供區繼發性淋巴水腫及乳糜漏的發生率，需進一步研究。
VLNT術前鎖骨上淋巴結及其滋養血管的三維定位和淋巴結功能評估，以及如何避免供區并發癥是未來研究方向。此外，鎖骨上VLNT單獨或聯合應用的治療效果以及聯合治療的手術方式、手術時機選擇，均需要大樣本、多中心臨床研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 鄧呈亮：綜述構思及設計、文章修改；潘文杰：資料收集、文章撰寫
淋巴水腫是各種原因引發的淋巴管發育異常或淋巴回流受阻導致淋巴液在組織間隙的病理性聚集，早期以炎癥和水腫為主，后期主要表現為脂肪增生和纖維化，嚴重影響患者生活質量。隨著惡性腫瘤發病率的增高，全球淋巴水腫患者也在逐年增多[1]。淋巴水腫治療極為困難，綜合消腫療法是首選治療方法[2]，但持續時間長，患者依從性較差，對晚期淋巴水腫患者效果不明顯[3-5]。如綜合消腫療法效果較差，通常考慮手術治療[6-7]。
目前，手術治療方式主要包括淋巴靜脈吻合術（lymphovenous anastomosis，LVA）、血管化淋巴結移植（vascularized lymph node transfer，VLNT）、抽脂術和切除術。VLNT和LVA屬于生理性重建手術，近年在淋巴水腫治療中的應用備受關注[8]。VLNT自1982年首次報道用于治療淋巴水腫以來，已成為臨床常用術式之一[9-11]，術中移植的血管化淋巴結來源于內臟淋巴結和皮膚淋巴結[5]。鎖骨上淋巴結屬于皮膚淋巴結， 于2013年首次報道用于治療肢體淋巴水腫，因具有淋巴結數量較多、血供豐富、供區并發癥少等優點，越來越受到臨床關注[12]。本文就鎖骨上淋巴結的解剖、鎖骨上VLNT的臨床應用以及并發癥進行綜述，旨在為臨床應用提供參考。
1 鎖骨上淋巴結的解剖
1.1 鎖骨上淋巴結位置
2008年，美國耳鼻咽喉頭頸外科學會公布了頸部淋巴結分類系統，將頸部淋巴結分為7個區域。鎖骨上淋巴結位于Ⅴ區，即頸后三角區域，其邊界為胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和鎖骨[13]。Ⅴ區可分為Ⅴa區和Ⅴb區，兩者以肩胛舌骨肌為界，其上為Ⅴa區，引流來自頭面部、枕部的淋巴液，主要位于頸外靜脈旁；其下為Ⅴb區，引流來自乳房、肺、氣管和甲狀腺的淋巴液，主要位于頸內靜脈旁，斜角肌上方。因此，手術切取Ⅴ區淋巴結，理論上不會導致上肢繼發性淋巴水腫[12, 14-15]。
1.2 鎖骨上淋巴結血供
鎖骨上淋巴結的血供為頸橫動脈，血液回流則通過頸橫靜脈。但研究發現頸橫動脈存在解剖變異，其中80%頸橫動脈起源于甲狀腺干、20%直接起源于鎖骨下動脈[16]，也有報道頸橫動脈可能作為內乳動脈的1個分支出現[17]。此外，頸橫動脈的空間位置也不相同。通常情況下，頸橫動脈位于頸后三角較低的位置，但在某些情況下也會出現在頸后三角較高的位置。此外，頸橫動脈管徑有時候很小（<1 mm），術中為了優化血管蒂大小和長度，可能需要解剖頸橫動脈近端，根據需要結扎甲狀腺頸干其他分支[14]。值得注意的是，當頸橫動脈直接從鎖骨下動脈發出時，因位置深且鄰近鎖骨和鎖骨下動脈，制備鎖骨上血管化淋巴結組織瓣時蒂部剝離更繁瑣[16]。此外，若設計的鎖骨上血管化淋巴結組織瓣包含皮島，術者需熟悉該組織瓣皮島的血供情況。皮島血供以鎖骨上動脈（管徑1.0～1.5 mm）和靜脈（管徑1.0～1.5 mm）為基礎。尸體解剖顯示鎖骨上動脈起源于頸橫動脈，位于胸鎖乳突肌、頸外靜脈和鎖骨內側之間的三角區[14]。
1.3 鎖骨上淋巴結數量
VLNT治療淋巴水腫的效果與移植的淋巴結數量存在一定關系，移植2～3個淋巴結的效果明顯優于1個淋巴結；此外也與移植的淋巴結體積存在一定關系[18]。鎖骨上淋巴結數量豐富。2016年，Gerety等[19]對5具女性尸體標本進行雙側鎖骨上淋巴結解剖，并制備血管化淋巴結組織瓣，結果每側平均觸及鎖骨上淋巴結（2.5±1.7）個，顯微鏡下觀測達（3.0±2.2）個。值得注意的是，Steinbacher等[15]對9具尸體進行雙側鎖骨上淋巴結解剖觀察，并經超聲檢查明確淋巴結數量。結果顯示右側淋巴結數量為（1.5±1.85）個，左側為（3±2.26）個，兩側數量存在差異。因此，他們建議術前對淋巴結進行超聲檢查，以保證血管化淋巴結組織瓣轉移后獲得最佳療效。Liu等[20]觀察了12例因頭頸癌需行頸部清掃的患者，發現每側鎖骨上淋巴結數量為（8.0±4.7）個，高于Gerety等[19]基于尸體標本的研究結果，分析與尸體標本的淋巴結計數準確性低于活體組織有關。
2 鎖骨上VLNT的臨床應用
2.1 鎖骨上VLNT治療淋巴水腫
2013年，Althubaiti等[12]首次應用鎖骨上VLNT治療下肢繼發性淋巴水腫。他們術中制備了帶皮島的鎖骨上血管化淋巴結組織瓣，移植至小腿遠端，術后3個月患者小腿患側與健側容積差減少約23%，皮膚感染率明顯降低，生活質量明顯提高，手術效果顯著，且供區未發生繼發性淋巴水腫，頸部瘢痕較隱蔽。這是一個全新的淋巴結供區，避免了腹股溝、胸外側供區發生繼發性淋巴水腫的風險。之后，鎖骨上VLNT治療淋巴水腫臨床應用越來越多（表1）。
表1
鎖骨上VLNT治療淋巴水腫的臨床研究
Table1.
The clinical studies of supraclavicular VLNT for treating lymphedema
Sapountzis等[16]提出了不帶皮島的鎖骨上血管化淋巴結組織瓣，其體積更小，患者術后短時間內可以穿鞋，且對移植的淋巴結沒有任何影響，同時也能囊括頸橫靜脈和頸外靜脈兩個靜脈流出系統。臨床應用顯示Ⅰ期（國際淋巴學會分期，以下分期均為該分期方法）下肢淋巴水腫患者肢體腫脹均有不同程度緩解，術后淋巴核素掃描顯示下肢淋巴返流改善明顯。Maldonado等[23]開展了一項目前樣本量最大的鎖骨上VLNT治療淋巴水腫前瞻性研究，共納入100例患者。術后平均隨訪11個月，患者患肢周長縮小，供區均未發生繼發性淋巴水腫，提示當不需要聯合修復較大軟組織缺損時，鎖骨上血管化淋巴結組織瓣是VLNT的首選供區。但是以上研究隨訪時間均較短。Ciudad等[24]對25例接受鎖骨上VLNT治療的Ⅱ~Ⅲ期淋巴水腫患者進行了為期24～49個月的隨訪，術后患者不僅患側肢體周長顯著減少，且每年感染發作次數也明顯減少。因此，鎖骨上VLNT對Ⅰ~Ⅲ期淋巴水腫患者均有療效。
此外，鎖骨上血管化淋巴結組織瓣制備形式也有多種。鎖骨上淋巴結在解剖學上以肩胛舌骨肌為界分為淺室和深室，淺室主要包括頸外靜脈旁淋巴結，深室包含頸內靜脈旁淋巴結，因此可從鎖骨上同一供區獲取兩個相對獨立的鎖骨上血管化淋巴結組織瓣。其中，淺室可設計為靜脈組織瓣，采用靜脈組織瓣治療上肢或下肢淋巴水腫均取得較好治療效果[27-30]。2019年，Visconti等[25]采用右側鎖骨上雙血管化淋巴結組織瓣治療10例下肢淋巴水腫，術后6、12個月隨訪，所有組織瓣均成活，患者下肢淋巴水腫指數總體降低，生活質量均改善。因此，鎖骨上淋巴結可制備多種形式淋巴結組織瓣，治療淋巴水腫效果明確。
然而，與LVA相比，VLNT治療淋巴水腫是否存在優勢尚未明確。Akita等[21]對鎖骨上VLNT與LVA治療Ⅲ期下肢淋巴水腫進行了對比研究，結果顯示前者術后改善程度優于后者。然而，目前對比LVA與鎖骨上VLNT治療淋巴水腫的相關研究較少，有待進一步研究比較二者治療不同分期淋巴水腫的療效差異。
2.2 聯合鎖骨上VLNT治療淋巴水腫
晚期淋巴水腫（國際淋巴學會分期Ⅲ期）治療一直是世界性難題。Fillon [31]指出減容手術聯合生理性重建手術（LVA和VLNT）可明顯改善晚期淋巴水腫。然而，晚期淋巴水腫患者的淋巴管功能減退明顯[32]，因此不推薦LVA單獨用于晚期淋巴水腫[33]，而減容手術聯合VLNT治療晚期淋巴水腫可能更有優勢。2014年，Sapountzis 等[34]采用改良Charles術式聯合VLNT治療24例Ⅲ期淋巴水腫患者，其中13例聯合鎖骨上VLNT，術后患者能獨立進行日常活動，與單純Charles手術治療相比，減少了手術并發癥的發生和二次手術風險。Chilgar等[35]對17例Ⅱ~Ⅲ期淋巴水腫患者采用了鎖骨上VLNT聯合保留穿支的下肢減容手術，同樣取得了較好治療效果。也有研究結果表明聯合使用Charles術、Homan術及鎖骨上VLNT治療Ⅲ期淋巴水腫安全、有效[36]。此外，鎖骨上VLNT也可聯合抽脂術治療淋巴水腫，Nicoli等[37]采用激光抽脂減容聯合VLNT治療10例乳腺癌術后Ⅱ期淋巴水腫患者，其中4例為聯合鎖骨上VLNT。近期，魏苗苗等[38]采用負壓抽吸減容聯合鎖骨上VLNT治療12 例婦科惡性腫瘤術后出現下肢繼發性淋巴水腫患者，術后患者主觀癥狀改善明顯，手術效果顯著。上述研究結果表明，鎖骨上VLNT聯合切除或抽脂減容術是治療晚期淋巴水腫較理想的方案。
然而，與單純LVA早期起效快不同，單純VLNT早期療效尚未明確，手術起效時間仍有爭議。因此，目前也有較多學者采用VLNT聯合LVA治療淋巴水腫[39-41]。Chung 等[42]采用鎖骨上VLNT聯合LVA治療12例Ⅲ期下肢淋巴水腫患者，術后隨訪12個月以上。所有淋巴結組織瓣均成活，患肢平均周長較術前明顯改善，且手術見效快。Garza等[43]開展了一項鎖骨上VLNT聯合LVA治療淋巴水腫的前瞻性研究，共納入164例患者，術后隨訪4年。結果顯示該聯合術式治療Ⅰ~Ⅲ期淋巴水腫患者均有效，患側與健側容積差異減少20%～36%，淋巴水腫生活影響量表評分顯著改善。另外也有一期行VLNT和LVA，2周后再行脂肪抽吸減容術的報道，聯合多種術式能發揮協同作用、提高治療效果[5]。此外，有研究表明淋巴水腫患者接受VLNT后，如果傳出淋巴管阻塞，將導致移植的淋巴結硬化，降低治療效果[44]。將移植淋巴結的傳出淋巴管與待移植組織瓣的皮靜脈行LVA可防止淋巴結硬化，提高治療效果[45]。綜上述，鎖骨上VLNT聯合LVA可兼顧二者優點，起效快且能防止移植淋巴結硬化，提高治療效果，但聯合手術采用同期還是分期手術，尚未達成一致意見。見表2。
表2
聯合鎖骨上VLNT治療淋巴水腫的臨床研究
Table2.
The clinical study of combined supraclavicular VLNT in treating lymphedema
3 鎖骨上VLNT并發癥
鎖骨上VLNT并發癥包括供、受區并發癥。供區并發癥主要是切取淋巴結導致的醫源性上肢淋巴水腫。既往觀點認為鎖骨上淋巴結來源于Ⅴ區，引流來自乳房、肺、氣管和甲狀腺的淋巴液，理論上切取鎖骨上淋巴結不會導致上肢繼發性淋巴水腫。但是2015年有文獻報道了首例切取鎖骨上淋巴結后出現醫源性上肢淋巴水腫[46]，顛覆了上述觀點。熟悉術區解剖結構、由經驗豐富醫師進行手術以及反向淋巴作圖，可能降低這種罕見并發癥的發生率[47]。術后乳糜漏也是供區并發癥之一，且處理難度較大。每天滲出量少于500 mL為低輸出乳糜漏，超過500 mL為高輸出乳糜漏[48]，可導致切口延遲愈合、脫水、營養不良、電解質紊亂和免疫抑制等問題。一般情況下，采用無脂飲食和適當加壓即可治療低輸出乳糜漏。Ciudad等[24]報道25例接受鎖骨上VLNT治療的Ⅱ、Ⅲ期淋巴水腫患者中，1例術后出現供區乳糜漏，經保守加壓治療后好轉。Maldonado等[23]進行了一項包括100例患者的鎖骨上VLNT治療淋巴水腫前瞻性研究，術后3例（3%）出現供區乳糜漏，均采用飲食控制和負壓引流后消失。頑固性高輸出乳糜漏可能需要應用奧曲肽減少淋巴液量，必要時還需要手術探查[49]。此外，最嚴重供區并發癥是頸部大血管、重要神經損傷，比如頸內靜脈、鎖骨下血管，膈神經和臂叢等損傷；鎖骨上皮神經損傷是常見的神經損傷類型，可導致術區局部感覺麻木、瘢痕等。而受區并發癥包括切口延遲愈合、血腫形成、軟組織感染和組織瓣壞死等。
4 小結與展望
淋巴水腫嚴重影響患者生活質量，治療極為困難。鎖骨上VLNT對Ⅰ~Ⅲ期淋巴水腫均有效，具有以下優勢：① 供區淋巴結數量豐富，血供可靠；② 醫源性淋巴水腫發生風險最小，供區嚴重并發癥發生風險低；③ 可獲取兩個獨立的鎖骨上血管化淋巴結組織瓣，且組織瓣形式多樣；④ 可與LVA或各種減容手術聯合應用。然而，該術式也存在諸多問題：① 鎖骨上淋巴結的滋養血管存在一定解剖變異；② 獲取淋巴結時手術空間較狹小；③ 聯合LVA或各種減容手術時，采用同期還是分期治療，缺乏臨床共識；④ 由于存在淋巴結功能退化，移植手術適應證以及遠期療效有待更多臨床數據支持；⑤ 如何降低供區繼發性淋巴水腫及乳糜漏的發生率，需進一步研究。
VLNT術前鎖骨上淋巴結及其滋養血管的三維定位和淋巴結功能評估，以及如何避免供區并發癥是未來研究方向。此外，鎖骨上VLNT單獨或聯合應用的治療效果以及聯合治療的手術方式、手術時機選擇，均需要大樣本、多中心臨床研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 鄧呈亮：綜述構思及設計、文章修改；潘文杰：資料收集、文章撰寫
