引用本文： 劉騰, 古國寧, 詹晨光, 李海山, 郭惠智, 李永賢, 莫國業, 袁凱, 張順聰, 楊志東, 唐永超. 累及C2節段的頸椎后縱韌帶骨化癥手術策略研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(6): 742-747. doi: 10.7507/1002-1892.202302039 復制
后縱韌帶骨化癥（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）是發生于脊柱后縱韌帶的異位骨化，通常發生在頸椎，胸椎少見，可導致椎體活動度減少及脊髓受壓[1]。頸椎OPLL呈進展性，早期可保守治療，隨著病程延長，病情嚴重者出現四肢感覺和運動功能障礙，常需手術減壓治療[2]。
累及C2節段的OPLL為頸椎OPLL的一種特殊類型，C2節段后方存在骨化物的發生率為25%～42%，但C2后方椎管寬大且后方骨化物通常較薄，脊髓受壓的發生率較低[3]。影像學上，累及C2節段的頸椎OPLL類型以連續型、混合型為主，平均累及4個節段以上，骨化物壓迫較重的部位多位于C2～4 [4]。手術減壓可選擇前路、后路和前后路聯合，但C2節段解剖結構復雜，前路手術及前后路聯合手術難度大、風險高、并發癥多，療效不佳，臨床應用較少，頸椎后路手術應用較廣泛[5-6]。目前臨床主要采用椎板減壓內固定為主，但存在手術創傷大、頸椎固定節段活動度丟失、內固定失敗的風險。近年來，有學者提出了前路Shelter技術、后路雙穹頂式椎板成形術等創新術式[3, 7]，也有學者提出結合微創脊柱內鏡技術、計算機輔助導航技術等[8-10]。現對臨床常用于治療累及C2 節段的頸椎OPLL的術式及其適應證、優缺點以及相關研究進展作一綜述。
1 頸椎后路椎板切除術
頸椎后路椎板切除術是治療頸椎OPLL的傳統術式，通過切除椎板、棘突及后部韌帶復合體擴大椎管，使受壓脊髓向后漂移，達到解除脊髓壓迫的效果。該術式適用于發育性頸椎管狹窄、累及多節段（≥3個節段）、頸椎動力位X線片顯示骨化物無移位的頸椎OPLL患者。根據切除范圍，頸椎后路椎板切除術可分為全椎板切除術和半椎板切除術。但單純椎板切除對脊柱完整性和穩定性影響較大，故臨床常聯合螺釘固定[11-12]。
1.1 全椎板切除術聯合螺釘固定
全椎板切除術是最早用于治療脊髓型頸椎病的術式，適用于前方壓迫物厚度<7 mm、頸椎矢狀位后凸角<10°、OPLL向上延伸范圍超過C2椎板下1/3、C2、3脊髓前后方腦脊液信號消失或脊髓有明顯壓迫、R線陽性的OPLL患者[13-15]。全椎板切除術能直接解除脊髓后方壓迫因素，擴張椎管容積達70%～80%，達到徹底減壓效果[16]。
全椎板切除術聯合螺釘固定能恢復脊柱穩定性，減緩骨化進展，但固定后頸椎大部分活動度丟失，術后易發生頸部僵硬，遠期隨訪易發生螺釘松動、內固定失效，出現后凸畸形，嚴重影響患者生活[17]。該聯合術式對于頸椎后方結構損傷也較大，在C2節段植入椎弓根螺釘時發生椎動脈損傷的風險較高，尤其是椎弓根硬化、狹小或椎動脈高跨的患者[18]。Chiapparelli等[19]對203例患者的C2椎弓根進行影像學研究，將C2椎弓根依據硬化程度和寬度分為5型。其中，Ⅰ型：椎弓根寬度≥4 mm，無硬化改變；Ⅱ型：椎弓根寬度≥4 mm，硬化改變區域<50%；Ⅲ型：椎弓根寬度≥4 mm，硬化改變區域>50%；Ⅳ型：椎弓根寬度≥4 mm，完全硬化改變；Ⅴ型：椎弓根寬度<4 mm，任何程度的硬化改變。Ⅲ~Ⅴ型椎弓根螺釘植釘風險較高。Kim等[20]提出全椎板切除術后聯合C2皮質骨軌跡螺釘固定，并臨床應用治療28例患者，結果顯示能有效降低椎動脈高跨患者發生椎動脈損傷的風險，術后1年療效良好。但該術式安全性有待生物力學試驗和大樣本臨床研究進一步明確。
近年來，計算機輔助導航技術逐漸用于輔助椎弓根螺釘植入，通過精準定位減少手術時間及術中透視次數，還可借助實時三維圖像引導，降低損傷重要組織及解剖結構變異組織的風險[10]。然而，Azimi等[21]的研究顯示C2椎弓根螺釘徒手植釘準確率為93.8%，導航下植釘為92.2%，兩者無顯著差異，提示術者手術經驗對于準確植釘也有重要意義。考慮計算機輔助導航技術導航參數偏差可能帶來嚴重風險，其臨床應用的安全性也待進一步研究[22]。
1.2 半椎板切除術聯合螺釘固定
半椎板切除術是在全椎板切除術基礎上進行改良，通過減少對椎板的切除，保留C2棘突附著肌群，減少手術對頸椎穩定性的破壞，適用于不伴有后凸畸形、脊髓受壓時間長、僅需適當減壓的頸椎OPLL患者[23]。Yang等[24]對42例累及C2節段的OPLL患者行C2半椎板切除術聯合側塊螺釘固定，術中應用直徑3 mm高速磨鉆磨除C2棘突下部和椎板下緣2/3，術后脊髓漂移距離達（3.4±0.8）mm， C5麻痹發生率為4.9%。他們認為半椎板切除術操作簡單，聯合螺釘固定對頸椎穩定性影響較小，能降低術后軸性癥狀、后凸畸形發生率，保持了頸椎管完整性，避免了瘢痕組織再次壓迫脊髓，但半椎板切除椎管擴大范圍相對有限。
研究表明，椎板切除術與器械融合將提供更多穩定性，并能抑制頸椎OPLL的進展[25]。因此，植入固定裝置（如側塊螺釘）對于椎板切除術至關重要，尤其是多節段椎板切除術、C2棘突缺損患者，必然導致以頸椎半棘肌為代表的頸椎后方肌肉韌帶復合體有效附著點喪失，進而發生頸后肌萎縮，軸性癥狀高發[26]。
2 頸椎后路椎管擴大成形術
頸椎后路椎管擴大成形術是目前治療頸椎OPLL 最常用術式，由于累及C2節段的OPLL患者同時伴有其他節段脊髓壓迫，也可聯合其他減壓術式。頸椎后路椎管擴大成形術根據打開椎板的方式，可分為單開門式與雙開門式椎管擴大成形術[27]。
2.1 單開門式椎管擴大成形術
單開門式椎管擴大成形術是治療多節段頸椎OPLL的常用術式，最早由Hirabayashi提出，術中將后方一側椎板掀開形成一定角度來增加椎管容積，基于“弓弦原理”，脊髓可向后方漂浮，避開前方骨化物的壓迫，達到解除脊髓壓迫的目的[28]。該術式適用于K線陽性、頸椎OPLL合并脊髓后方壓迫，C2、3節段及以上骨化灶引起明顯脊髓壓迫或脊髓信號改變，C2和C3椎體之間節段性后凸，C2、3節段椎管侵占>50%的OPLL患者[28-30]，具有耗時短、損傷相對較小，操作簡單、安全性較高的優點。Liu等[28]回顧分析了55例累及C2節段的頸椎OPLL患者臨床資料，發現C2～7椎管擴大成形術可顯著改善患者神經功能及頸部功能障礙，但難以阻止術后OPLL進展。而且，打開C2后方椎板的單開門式椎管擴大成形術會破壞C2肌肉韌帶復合體，對頸椎整體序列影響較大，易導致頸椎脊柱不穩定，術后易出現軸性癥狀，若合并神經根與椎管或硬膜粘連，減壓效果差。Yu等[30]對28例患者行C2～7單開門式椎管擴大成形術，術后C2節段脊髓可用空間達（14.07±1.27）mm，相比C2穹窿式椎板成形術，在擴大椎管方面更具優勢。因此，他們建議對C2、3節段骨化物椎管侵占>50%或發育性頸椎管狹窄患者行C2～7單開門式椎管擴大成形術，但術后軸性癥狀發生率高，主要原因是C2肌肉韌帶復合體被破壞。C2肌肉韌帶復合體是由棘上韌帶、棘間韌帶和附著在棘突上的肌群組成，是維持頸椎穩定性的重要結構，其中頸半棘肌和C2棘突對于維持頸椎后部張力和生理前凸至關重要[31]。Yang等[32]提出采用新型三孔鈦板固定來重建C2肌肉韌帶復合體，螺釘經近端雙孔固定于椎板上，采用縫線將頸半棘肌和頸后伸肌縫合并經遠端單孔固定在側塊上，能有效減少頸椎后部肌肉萎縮以及軸性癥狀的發生。
單開門式椎管擴大成形術范圍常規以狹窄節段向遠端或近端延長1個節段最佳，當累及C2后方骨化物壓迫造成椎管狹窄時，需要向上擴展至C2椎體水平，甚至至C1椎體水平[33]。Sugrue等[34]研究認為若影像學檢查示頸椎骨化物明顯壓迫脊髓，即使患者無神經癥狀，也建議盡早手術，因為骨化物長期壓迫會導致脊髓缺血變性，發生不可逆損傷。Park等[35]研究表明累及C2節段的頸椎OPLL患者骨化物進展風險相對較高，尤其是年輕患者，C2～7單開門式椎管擴大成形術難以解決骨化物進展問題，建議以固定融合術為主。
2.2 雙開門式椎管擴大成形術
雙開門式椎管擴大成形術是由Kimura在單開門式手術基礎上提出，術中將后方雙側椎板掀開擴大椎管容積，適用于骨化物小而輕微、合并雙側神經根病變、頸椎不穩定的OPLL患者[36-37]。Yuan等[38]的研究顯示C2雙開門式椎管擴大成形術減壓范圍較大且對稱，手術創傷較小，可降低雙側再關門概率，避免棘突偏向一側情況。但是該術式術后軸性癥狀發生風險較高，存在內植物可能脫位進入椎管、硬膜囊損傷及再狹窄等并發癥，目前應用較少。
3 頸椎穹窿式椎板成形術
頸椎穹窿式椎板成形術也稱為“穹頂下減壓”、“潛行減壓”等，1989年Matsuzaki等[39]首次提出用于C2椎板減壓。術中通過去除C2椎板下部約1/2進行減壓，適用于不伴有后凸畸形、頸椎不穩，R線陰性的頸椎OPLL患者[14-15, 40]。該術式能夠保留 C2棘突上的肌肉韌帶復合體，有效減少術后軸性癥狀，可獲得良好的頸椎曲度和活動度[41]。 Moon等[14]研究分析了79例累及C2節段的頸椎OPLL 患者，結果顯示經頸椎穹窿式椎板成形術可獲得良好減壓效果，但其中7例患者術后減壓不徹底，需進一步行翻修手術。他們通過分析該7例患者資料，依據骨化物最大壓迫程度和C2、3局部前凸角提出了一項新的評估C2后方脊髓減壓程度影像學指標——R 線，即在MRI 矢狀位中軸的T2加權像上，在脊髓受壓最嚴重平面椎管后緣，作1條平行于C2和C3椎體中心點連線的平行線。該線若接觸到C2 椎板上半部分為陽性，反之則為陰性。Lee等[15]將R線用于36例累及C2節段的頸椎OPLL 患者資料分析，結果表明R線陽性是行C2穹窿式椎板成形術后再手術的危險因素。還有研究發現頸椎后路椎板成形術后超過 70%OPLL 患者骨化物會進展，其中C2節段約占42%，每年進展 0.3～2.0 mm，術后 4～6 年部分患者進展有加速趨勢[29]。因此，行C2穹窿式椎板成形術還需進一步考慮骨化物進展情況。
4 創新術式
4.1 頸椎前路Shelter技術
頸椎前路Shelter技術是由國內史建剛團隊[3]首創，通過在C2椎體后方截骨制造空間，將C2后方骨化物與C3后方椎體骨化物復合體一起前移至預先建立的空間，實現C2節段脊髓減壓，相較傳統的上頸椎前路手術更安全有效，可降低術后腦脊液漏發生率，為累及C2節段的頸椎OPLL提供新的治療思路。該術式適用于節段型或局限型（<3個節段）頸椎OPLL、椎管侵占>50%患者[3]。但由于上頸椎處神經血管豐富，手術操作困難，術后吞咽困難、內固定失敗發生風險高，嚴重時甚至損傷延髓導致呼吸心跳停止。而且該術式需要截骨，手術操作難度大，存在C2后方骨化與C3后方骨化不相連、C2后方骨化與C2椎體相連等情況時手術風險較高[42]。
4.2 雙穹頂式椎管成形術
雙穹頂式椎管成形術是韓國Dong-Ho Lee教授團隊提出的一種新減壓術式，僅截除C2椎板內側部分進而擴大椎管容積，適用于不伴有后凸畸形、頸椎不穩的頸椎OPLL患者[7]。該團隊研究顯示C2節段術后椎管前后徑平均增加69.7%，脊髓后移距離為（5.3±0.2）mm，術后減壓效果良好，可避免C2椎板的切除，減少頸部疼痛，保持頸椎曲度[7]。然而，該術式應用相對局限，年輕患者通過該術式雖然椎管暫時減壓，但累及多節段的OPLL會逐漸生長，患者在未來可能再次復發造成頸脊髓病。因此，對于年輕患者推薦進行融合術，而椎管成形術更適用于老年患者或者OPLL生長緩慢的患者[43]。
5 總結與展望
現階段治療頸椎OPLL的各類術式均有其優勢及不足，無一種手術方式可以達到治愈效果。注意術前充分了解患者癥狀體征，完善影像學檢查，根據骨化物大小、類型、頸椎管狹窄程度、頸椎序列、受累節段數量、K線及R線測量結果等，制定手術方案，以期達到頸椎OPLL手術微創、精準、安全的目標。
對于累及C2節段的頸椎OPLL，手術仍以后路手術為主，操作相對簡單，通過間接減壓可以解決大部分C2后方骨化物壓迫的問題，但難以恢復頸椎生理曲度，存在術后軸性癥狀、C5神經根麻痹、部分神經減壓不徹底等問題。如何實現徹底減壓與維持頸椎穩定是術者需要思考的問題，R線的提出為術者選擇手術方式提供了新指標。頸椎前路Shelter技術打破以往上頸椎前路的相對禁忌，雙穹頂式椎管成形術相對擴大了穹窿式椎板成形術椎管減壓程度。隨著對OPLL病理及發病機制的研究深入，一些新型的非手術治療方案已出現，如Tang等[44]發現外泌體miR-140-5p通過靶向IGF1R和調節mTOR通路在OPLL中阻止異位骨化，這為OPLL的病因治療提供了可能。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 劉騰：綜述構思及文章撰寫；古國寧、詹晨光、李海山：文獻查閱；郭惠智、李永賢、莫國業、袁凱：資料整合；唐永超、張順聰、楊志東：審校并修改論文
后縱韌帶骨化癥（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）是發生于脊柱后縱韌帶的異位骨化，通常發生在頸椎，胸椎少見，可導致椎體活動度減少及脊髓受壓[1]。頸椎OPLL呈進展性，早期可保守治療，隨著病程延長，病情嚴重者出現四肢感覺和運動功能障礙，常需手術減壓治療[2]。
累及C2節段的OPLL為頸椎OPLL的一種特殊類型，C2節段后方存在骨化物的發生率為25%～42%，但C2后方椎管寬大且后方骨化物通常較薄，脊髓受壓的發生率較低[3]。影像學上，累及C2節段的頸椎OPLL類型以連續型、混合型為主，平均累及4個節段以上，骨化物壓迫較重的部位多位于C2～4 [4]。手術減壓可選擇前路、后路和前后路聯合，但C2節段解剖結構復雜，前路手術及前后路聯合手術難度大、風險高、并發癥多，療效不佳，臨床應用較少，頸椎后路手術應用較廣泛[5-6]。目前臨床主要采用椎板減壓內固定為主，但存在手術創傷大、頸椎固定節段活動度丟失、內固定失敗的風險。近年來，有學者提出了前路Shelter技術、后路雙穹頂式椎板成形術等創新術式[3, 7]，也有學者提出結合微創脊柱內鏡技術、計算機輔助導航技術等[8-10]。現對臨床常用于治療累及C2 節段的頸椎OPLL的術式及其適應證、優缺點以及相關研究進展作一綜述。
1 頸椎后路椎板切除術
頸椎后路椎板切除術是治療頸椎OPLL的傳統術式，通過切除椎板、棘突及后部韌帶復合體擴大椎管，使受壓脊髓向后漂移，達到解除脊髓壓迫的效果。該術式適用于發育性頸椎管狹窄、累及多節段（≥3個節段）、頸椎動力位X線片顯示骨化物無移位的頸椎OPLL患者。根據切除范圍，頸椎后路椎板切除術可分為全椎板切除術和半椎板切除術。但單純椎板切除對脊柱完整性和穩定性影響較大，故臨床常聯合螺釘固定[11-12]。
1.1 全椎板切除術聯合螺釘固定
全椎板切除術是最早用于治療脊髓型頸椎病的術式，適用于前方壓迫物厚度<7 mm、頸椎矢狀位后凸角<10°、OPLL向上延伸范圍超過C2椎板下1/3、C2、3脊髓前后方腦脊液信號消失或脊髓有明顯壓迫、R線陽性的OPLL患者[13-15]。全椎板切除術能直接解除脊髓后方壓迫因素，擴張椎管容積達70%～80%，達到徹底減壓效果[16]。
全椎板切除術聯合螺釘固定能恢復脊柱穩定性，減緩骨化進展，但固定后頸椎大部分活動度丟失，術后易發生頸部僵硬，遠期隨訪易發生螺釘松動、內固定失效，出現后凸畸形，嚴重影響患者生活[17]。該聯合術式對于頸椎后方結構損傷也較大，在C2節段植入椎弓根螺釘時發生椎動脈損傷的風險較高，尤其是椎弓根硬化、狹小或椎動脈高跨的患者[18]。Chiapparelli等[19]對203例患者的C2椎弓根進行影像學研究，將C2椎弓根依據硬化程度和寬度分為5型。其中，Ⅰ型：椎弓根寬度≥4 mm，無硬化改變；Ⅱ型：椎弓根寬度≥4 mm，硬化改變區域<50%；Ⅲ型：椎弓根寬度≥4 mm，硬化改變區域>50%；Ⅳ型：椎弓根寬度≥4 mm，完全硬化改變；Ⅴ型：椎弓根寬度<4 mm，任何程度的硬化改變。Ⅲ~Ⅴ型椎弓根螺釘植釘風險較高。Kim等[20]提出全椎板切除術后聯合C2皮質骨軌跡螺釘固定，并臨床應用治療28例患者，結果顯示能有效降低椎動脈高跨患者發生椎動脈損傷的風險，術后1年療效良好。但該術式安全性有待生物力學試驗和大樣本臨床研究進一步明確。
近年來，計算機輔助導航技術逐漸用于輔助椎弓根螺釘植入，通過精準定位減少手術時間及術中透視次數，還可借助實時三維圖像引導，降低損傷重要組織及解剖結構變異組織的風險[10]。然而，Azimi等[21]的研究顯示C2椎弓根螺釘徒手植釘準確率為93.8%，導航下植釘為92.2%，兩者無顯著差異，提示術者手術經驗對于準確植釘也有重要意義。考慮計算機輔助導航技術導航參數偏差可能帶來嚴重風險，其臨床應用的安全性也待進一步研究[22]。
1.2 半椎板切除術聯合螺釘固定
半椎板切除術是在全椎板切除術基礎上進行改良，通過減少對椎板的切除，保留C2棘突附著肌群，減少手術對頸椎穩定性的破壞，適用于不伴有后凸畸形、脊髓受壓時間長、僅需適當減壓的頸椎OPLL患者[23]。Yang等[24]對42例累及C2節段的OPLL患者行C2半椎板切除術聯合側塊螺釘固定，術中應用直徑3 mm高速磨鉆磨除C2棘突下部和椎板下緣2/3，術后脊髓漂移距離達（3.4±0.8）mm， C5麻痹發生率為4.9%。他們認為半椎板切除術操作簡單，聯合螺釘固定對頸椎穩定性影響較小，能降低術后軸性癥狀、后凸畸形發生率，保持了頸椎管完整性，避免了瘢痕組織再次壓迫脊髓，但半椎板切除椎管擴大范圍相對有限。
研究表明，椎板切除術與器械融合將提供更多穩定性，并能抑制頸椎OPLL的進展[25]。因此，植入固定裝置（如側塊螺釘）對于椎板切除術至關重要，尤其是多節段椎板切除術、C2棘突缺損患者，必然導致以頸椎半棘肌為代表的頸椎后方肌肉韌帶復合體有效附著點喪失，進而發生頸后肌萎縮，軸性癥狀高發[26]。
2 頸椎后路椎管擴大成形術
頸椎后路椎管擴大成形術是目前治療頸椎OPLL 最常用術式，由于累及C2節段的OPLL患者同時伴有其他節段脊髓壓迫，也可聯合其他減壓術式。頸椎后路椎管擴大成形術根據打開椎板的方式，可分為單開門式與雙開門式椎管擴大成形術[27]。
2.1 單開門式椎管擴大成形術
單開門式椎管擴大成形術是治療多節段頸椎OPLL的常用術式，最早由Hirabayashi提出，術中將后方一側椎板掀開形成一定角度來增加椎管容積，基于“弓弦原理”，脊髓可向后方漂浮，避開前方骨化物的壓迫，達到解除脊髓壓迫的目的[28]。該術式適用于K線陽性、頸椎OPLL合并脊髓后方壓迫，C2、3節段及以上骨化灶引起明顯脊髓壓迫或脊髓信號改變，C2和C3椎體之間節段性后凸，C2、3節段椎管侵占>50%的OPLL患者[28-30]，具有耗時短、損傷相對較小，操作簡單、安全性較高的優點。Liu等[28]回顧分析了55例累及C2節段的頸椎OPLL患者臨床資料，發現C2～7椎管擴大成形術可顯著改善患者神經功能及頸部功能障礙，但難以阻止術后OPLL進展。而且，打開C2后方椎板的單開門式椎管擴大成形術會破壞C2肌肉韌帶復合體，對頸椎整體序列影響較大，易導致頸椎脊柱不穩定，術后易出現軸性癥狀，若合并神經根與椎管或硬膜粘連，減壓效果差。Yu等[30]對28例患者行C2～7單開門式椎管擴大成形術，術后C2節段脊髓可用空間達（14.07±1.27）mm，相比C2穹窿式椎板成形術，在擴大椎管方面更具優勢。因此，他們建議對C2、3節段骨化物椎管侵占>50%或發育性頸椎管狹窄患者行C2～7單開門式椎管擴大成形術，但術后軸性癥狀發生率高，主要原因是C2肌肉韌帶復合體被破壞。C2肌肉韌帶復合體是由棘上韌帶、棘間韌帶和附著在棘突上的肌群組成，是維持頸椎穩定性的重要結構，其中頸半棘肌和C2棘突對于維持頸椎后部張力和生理前凸至關重要[31]。Yang等[32]提出采用新型三孔鈦板固定來重建C2肌肉韌帶復合體，螺釘經近端雙孔固定于椎板上，采用縫線將頸半棘肌和頸后伸肌縫合并經遠端單孔固定在側塊上，能有效減少頸椎后部肌肉萎縮以及軸性癥狀的發生。
單開門式椎管擴大成形術范圍常規以狹窄節段向遠端或近端延長1個節段最佳，當累及C2后方骨化物壓迫造成椎管狹窄時，需要向上擴展至C2椎體水平，甚至至C1椎體水平[33]。Sugrue等[34]研究認為若影像學檢查示頸椎骨化物明顯壓迫脊髓，即使患者無神經癥狀，也建議盡早手術，因為骨化物長期壓迫會導致脊髓缺血變性，發生不可逆損傷。Park等[35]研究表明累及C2節段的頸椎OPLL患者骨化物進展風險相對較高，尤其是年輕患者，C2～7單開門式椎管擴大成形術難以解決骨化物進展問題，建議以固定融合術為主。
2.2 雙開門式椎管擴大成形術
雙開門式椎管擴大成形術是由Kimura在單開門式手術基礎上提出，術中將后方雙側椎板掀開擴大椎管容積，適用于骨化物小而輕微、合并雙側神經根病變、頸椎不穩定的OPLL患者[36-37]。Yuan等[38]的研究顯示C2雙開門式椎管擴大成形術減壓范圍較大且對稱，手術創傷較小，可降低雙側再關門概率，避免棘突偏向一側情況。但是該術式術后軸性癥狀發生風險較高，存在內植物可能脫位進入椎管、硬膜囊損傷及再狹窄等并發癥，目前應用較少。
3 頸椎穹窿式椎板成形術
頸椎穹窿式椎板成形術也稱為“穹頂下減壓”、“潛行減壓”等，1989年Matsuzaki等[39]首次提出用于C2椎板減壓。術中通過去除C2椎板下部約1/2進行減壓，適用于不伴有后凸畸形、頸椎不穩，R線陰性的頸椎OPLL患者[14-15, 40]。該術式能夠保留 C2棘突上的肌肉韌帶復合體，有效減少術后軸性癥狀，可獲得良好的頸椎曲度和活動度[41]。 Moon等[14]研究分析了79例累及C2節段的頸椎OPLL 患者，結果顯示經頸椎穹窿式椎板成形術可獲得良好減壓效果，但其中7例患者術后減壓不徹底，需進一步行翻修手術。他們通過分析該7例患者資料，依據骨化物最大壓迫程度和C2、3局部前凸角提出了一項新的評估C2后方脊髓減壓程度影像學指標——R 線，即在MRI 矢狀位中軸的T2加權像上，在脊髓受壓最嚴重平面椎管后緣，作1條平行于C2和C3椎體中心點連線的平行線。該線若接觸到C2 椎板上半部分為陽性，反之則為陰性。Lee等[15]將R線用于36例累及C2節段的頸椎OPLL 患者資料分析，結果表明R線陽性是行C2穹窿式椎板成形術后再手術的危險因素。還有研究發現頸椎后路椎板成形術后超過 70%OPLL 患者骨化物會進展，其中C2節段約占42%，每年進展 0.3～2.0 mm，術后 4～6 年部分患者進展有加速趨勢[29]。因此，行C2穹窿式椎板成形術還需進一步考慮骨化物進展情況。
4 創新術式
4.1 頸椎前路Shelter技術
頸椎前路Shelter技術是由國內史建剛團隊[3]首創，通過在C2椎體后方截骨制造空間，將C2后方骨化物與C3后方椎體骨化物復合體一起前移至預先建立的空間，實現C2節段脊髓減壓，相較傳統的上頸椎前路手術更安全有效，可降低術后腦脊液漏發生率，為累及C2節段的頸椎OPLL提供新的治療思路。該術式適用于節段型或局限型（<3個節段）頸椎OPLL、椎管侵占>50%患者[3]。但由于上頸椎處神經血管豐富，手術操作困難，術后吞咽困難、內固定失敗發生風險高，嚴重時甚至損傷延髓導致呼吸心跳停止。而且該術式需要截骨，手術操作難度大，存在C2后方骨化與C3后方骨化不相連、C2后方骨化與C2椎體相連等情況時手術風險較高[42]。
4.2 雙穹頂式椎管成形術
雙穹頂式椎管成形術是韓國Dong-Ho Lee教授團隊提出的一種新減壓術式，僅截除C2椎板內側部分進而擴大椎管容積，適用于不伴有后凸畸形、頸椎不穩的頸椎OPLL患者[7]。該團隊研究顯示C2節段術后椎管前后徑平均增加69.7%，脊髓后移距離為（5.3±0.2）mm，術后減壓效果良好，可避免C2椎板的切除，減少頸部疼痛，保持頸椎曲度[7]。然而，該術式應用相對局限，年輕患者通過該術式雖然椎管暫時減壓，但累及多節段的OPLL會逐漸生長，患者在未來可能再次復發造成頸脊髓病。因此，對于年輕患者推薦進行融合術，而椎管成形術更適用于老年患者或者OPLL生長緩慢的患者[43]。
5 總結與展望
現階段治療頸椎OPLL的各類術式均有其優勢及不足，無一種手術方式可以達到治愈效果。注意術前充分了解患者癥狀體征，完善影像學檢查，根據骨化物大小、類型、頸椎管狹窄程度、頸椎序列、受累節段數量、K線及R線測量結果等，制定手術方案，以期達到頸椎OPLL手術微創、精準、安全的目標。
對于累及C2節段的頸椎OPLL，手術仍以后路手術為主，操作相對簡單，通過間接減壓可以解決大部分C2后方骨化物壓迫的問題，但難以恢復頸椎生理曲度，存在術后軸性癥狀、C5神經根麻痹、部分神經減壓不徹底等問題。如何實現徹底減壓與維持頸椎穩定是術者需要思考的問題，R線的提出為術者選擇手術方式提供了新指標。頸椎前路Shelter技術打破以往上頸椎前路的相對禁忌，雙穹頂式椎管成形術相對擴大了穹窿式椎板成形術椎管減壓程度。隨著對OPLL病理及發病機制的研究深入，一些新型的非手術治療方案已出現，如Tang等[44]發現外泌體miR-140-5p通過靶向IGF1R和調節mTOR通路在OPLL中阻止異位骨化，這為OPLL的病因治療提供了可能。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 劉騰：綜述構思及文章撰寫；古國寧、詹晨光、李海山：文獻查閱；郭惠智、李永賢、莫國業、袁凱：資料整合；唐永超、張順聰、楊志東：審校并修改論文