引用本文： 劉湘君, 方柏榮. 重瞼術后醫源性上瞼下垂修復研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(6): 732-735. doi: 10.7507/1002-1892.202302060 復制
由于種族和地域等因素影響，40%～60%的亞洲人表現為單瞼，因此重瞼術是亞洲地區最常見的美容外科手術[1-2]。雖然重瞼術一般不會出現嚴重并發癥，預后總體良好，但仍有部分患者出現醫源性上瞼下垂，不僅嚴重影響外觀，還會導致眼瞼閉合功能受損。并且由于重瞼術后患者上瞼解剖結構被破壞、組織粘連，常合并上瞼凹陷、重瞼過寬及雙眼重瞼不對稱等其他并發癥，所以醫源性上瞼下垂修復也具有一定難度。本文對重瞼術后醫源性上瞼下垂發生的機制、預防策略以及治療方法進行綜述，以期為相關領域臨床醫生提供參考。
1 重瞼術后醫源性上瞼下垂的定義
重瞼術后半年患者眼瞼形態已基本恢復自然，此時睜眼平視時（排除額肌作用）若上瞼緣遮蓋角膜上緣>2 mm，即可診斷為醫源性上瞼下垂[3]。據統計，醫源性上瞼下垂患者占重瞼術后畸形患者的6.5%～14%[4-5]。重瞼術后的上瞼下垂可分為暫時性或持續性。引起暫時性術后上瞼下垂的因素包括術后水腫、血腫、異物反應等，通常無需特殊處理，予以冰敷消腫等對癥處理后會在幾周后消退，并且不留后遺癥[6-7]。而持續性上瞼下垂（病程半年及以上）通常是術者將重瞼線設計過高，或是上瞼提肌腱膜高位粘連、受損所致。本文將重點討論持續性上瞼下垂。
1.1 機械性上瞼下垂
機械性上瞼下垂是臨床中較常出現的一類醫源性上瞼下垂。其發生機制主要有：① 上瞼提肌運動負荷增加：重瞼線設計不當，使皮膚或眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜粘連位置過高，增加了上瞼提肌運動負荷；或是上瞼臃腫患者術中去除眶脂、眼輪匝肌后脂肪不足所致運動負荷增加，導致上瞼下垂，同時還會伴隨重瞼過寬、重瞼皺褶浮腫不自然等問題[8]。② 術中組織去除不當：如眶隔脂肪去除過多、切口上唇眼輪匝肌去除不當以及血腫等原因引起的皮膚與瞼板前組織廣泛粘連，有時還伴有上瞼凹陷等問題[9-10]。③ 埋線法重瞼術后上瞼下垂：因縫線縫合位點過高所致瘢痕粘連，增加了上瞼負荷，從而影響上瞼提肌的收縮，阻礙了上瞼的運動[8，11]。提肌腱膜并未受到損傷，上瞼提肌功能通常也正常。
1.2 損傷型上瞼下垂
損傷型上瞼下垂是臨床中出現的另一類型醫源性上瞼下垂。有時因切開法重瞼術術者操作不當、埋線法重瞼術后縫線慢性切割等導致上瞼提肌腱膜損傷，如腱膜裂孔、斷離，失去了與瞼板的正常附著關系，會表現出典型體征，如上眶區凹陷、上瞼下垂、上瞼皺襞上移[12]；但行上瞼提肌肌力評估時肌力尚好。
在一些重瞼術后重瞼形狀和弧度尚可的情況下，患者卻表現為上瞼抬起困難。該表現通常是由上瞼提肌損傷引起的，最主要原因是術中損傷上瞼提肌，也可能是提肌出血和提肌纖維化等，導致提肌功能減退[6-7，13]。
2 重瞼術后醫源性上瞼下垂的術前評估
除了評估上瞼下垂的一些常規檢查，如瞼緣角膜映光距離、上瞼上提量、額肌肌力、Bell征等[3]，還需仔細詢問患者病史，了解其上瞼下垂的具體發病時間，排除先天性及其他疾病原因導致的上瞼下垂。有時，術后突然出現的上瞼下垂可能預示著與重瞼手術不相關的其他病因，比如常見的神經、肌肉疾病。術前評估檢查的另一個關鍵是排除“假性上瞼下垂”，如上瞼皮膚松弛、甲狀腺眼病所致對側眼瞼退縮等。由于其病因是其他疾病導致，所有常規的針對上瞼提肌或上瞼提肌腱膜的修復術都是無效的[7]。
另外，進行術前評估時，對于雙眼上瞼下垂程度不同及僅有單眼上瞼下垂的患者，還應特別注意“赫林現象（Hering’s phenomenon）”。美國Walsh[14]首個描述了“赫林定律”，他認為雙側上瞼提肌受到同一神經支配作用。而“赫林現象”則是指對于雙眼表現為不同程度上瞼下垂的患者，其下垂側或下垂更嚴重一側會代償性地引起雙側神經支配作用增強，導致對側眼瞼位置假性抬高[15]。對于這類患者，術者應通過抬高試驗、遮蓋試驗、去氧腎上腺素試驗來檢驗術前是否存在假性抬高現象，避免單側上瞼下垂成功修復后出現對側上瞼下垂。
3 重瞼術后醫源性上瞼下垂的治療方法
醫源性上瞼下垂選擇修復的時機及方法非常重要。一般在前次手術后半年以上再進行修復，否則無法排除上瞼組織腫脹導致提肌運動受限的情況，以及由于瘢痕增生，二次手術效果可能不理想[6]。對于雙側提肌肌力不同的醫源性上瞼下垂治療則可分兩次進行，先矯正下垂嚴重側[16-17]。
醫源性上瞼下垂的臨床診斷并不困難，但由于術后上瞼組織的瘢痕粘連，只有在釋放上瞼提肌的運動阻力和限制之后，才能對提肌功能進行準確評估[10]。所以原則上行上瞼下垂修復術時，術者首先應松解粘連[5]，進行解剖復位；以此為基礎，再根據上瞼下垂的嚴重程度、提肌功能受損程度選擇特定手術方式[6]。
3.1 解剖復位消除瘢痕粘連
對于初次手術前無先天性上瞼下垂，主要因術后組織粘連程度過高導致的機械性上瞼下垂者，僅通過徹底松解粘連，降低上瞼提肌粘連位置和解剖復位，就能達到一定程度修復；但對于是否需要進行額外的上瞼提肌前徙術，目前尚無定論，有學者認為對提肌功能未受損患者進行上瞼提肌前徙術可能發生過度矯正[10]。另一些研究者則認為在因重瞼線設計過寬、內固定過高而導致的上瞼下垂患者中，根據上瞼下垂程度進行上瞼提肌前徙術，可有效降低皺褶寬度，有較好的矯正上瞼下垂效果，并且由于亞洲人瞼裂較小，不會造成術后不自然的“瞪眼”外觀[9，18]。
在行修復術時，應標記好新的重瞼折痕位置[8]，去除盡量少的組織，以達到完全松解上瞼瘢痕粘連組織的手術目的。手術操作需輕柔，因為粘連范圍與術中創傷范圍大小有直接關系，同時注意保護瞼板和提肌腱膜前的筋膜[3]。最關鍵的是運用組織移植等防止二次粘連，恢復“滑行區”結構 [19]，否則易出現修復術后效果不佳及重瞼過寬[10]。由于面部脂肪與四肢軀干脂肪分別來源于不同胚層[20]，在進行移植時應當優先使用面部相鄰部位的脂肪。在患者上瞼周圍有可利用組織的情況下，可將瞼板前眼輪匝肌瓣[21]、眼輪匝肌后脂肪眶隔瓣[22]、額肌筋膜瓣[23]、眼輪匝肌后脂肪層脂肪[24]、腱膜前脂肪[11]、眶隔脂肪[25]等組織鋪于粘連處及重瞼線處，預防術后廣泛粘連，補充上瞼容量。也可使用提肌腱膜固定于新設計的固定點后，將腱膜遠端向上翻折，與回縮的眶隔縫合在一起，形成“隔膜”作用防止瘢痕粘連復發[9]。當上瞼可利用的組織量有限時，也有研究者嘗試使用下瞼眶隔脂肪移植到上瞼，但僅限于同時需行下瞼袋切除的患者，適用范圍較窄[26]。應用自體脂肪移植填充也是在上瞼無可利用組織時的一種不錯選擇，可用來預防粘連，治療、軟化及預防瘢痕形成[27-30]，還可用于修復由于過度去除眶隔脂肪所導致的上瞼凹陷[4，31]。由于雙側上瞼組織粘連程度及脂肪移植后吸收程度不同，術后遠期可能會出現雙側上瞼飽滿程度不對稱以及瘢痕粘連改善不佳甚至加重，此時可再次行顆粒脂肪上瞼區注射填充。總之，在瘢痕組織表面覆蓋周圍組織或脂肪，是預防繼發過度粘連的首要選擇[23]，還可以在一定程度上改善因初次手術過度去除組織導致的上瞼凹陷問題[31]。
3.2 消除埋線法導致上瞼下垂的過高粘連點
埋線法縫合位點過高導致的醫源性上瞼下垂屬于機械性上瞼下垂的一種，其修復最重要的一步就是去除縫線。曾有學者研究了小切口皮膚切開法、全皮膚切口法和結膜法這3種縫線去除術，發現全皮膚切口法切開聯合二次重瞼成形術較小切口皮膚切開法更可靠[32]。該術式先按照全切法重瞼術重新設計重瞼線，切開皮膚，去除切口下眼輪匝肌及縫合線；將眶隔打開，露出提肌腱膜，解除粘連組織；從上瞼提肌腱膜上完全釋放腱膜前脂肪并根據患者上瞼組織厚度行適當切除或保留，如果眼輪匝肌后脂肪過多，也應切除[32]。當縫線與組織粘連緊密時，術者應當輕柔操作，以免損傷與其粘連的提肌腱膜。其他按照常規切開法重瞼術進行即可，術中應注意觀察角膜暴露度較術前改善情況，若操作得當，一般可達滿意效果[32]。
3.3 修復損傷的提肌腱膜
按原重瞼線設計切口，術中分離粘連組織，找到損傷、斷裂的上瞼提肌腱膜斷端（如有裂孔需先將裂孔修補），采用上瞼提肌腱膜前徙術矯正上瞼下垂，將損傷或者斷裂的上瞼提肌腱膜向前遷徙，縮短后固定于瞼板上緣，然后行常規切開法重瞼術形成重瞼形態即可。
另外，對于僅有輕、中度上瞼下垂，提肌力量尚可，并且對目前重瞼形態滿意的患者，可使用Müller肌及瞼板切除的術式，通過結膜內切口不同程度地切除瞼板、Müller肌，縮短瞼板、增強提肌力量[33-35]，該法在眼科較常應用。據報道[36-38]，該類術式對修復單眼上瞼下垂、雙眼不對稱的情況有較好效果，相對于行皮膚切口的修復術而言，具有無皮膚瘢痕、手術時間短和術中調整結果可預測等優點，且并發癥少。
一般修復術后上瞼皺襞將下移，上眶區凹陷得到矯正，上瞼下垂將會得到改善。
3.4 修復損傷的提肌
由于上瞼提肌解剖位置較高，一般不易發生損傷。一旦發生上瞼提肌損傷，建議根據上瞼下垂的嚴重程度選擇手術方式，對上瞼提肌受損的患者分離其上瞼組織粘連、釋放眶隔脂肪，用仔細輕柔的手法修復切斷的上瞼提肌，再行重瞼術或上瞼下垂矯正術式。
需要注意的是，對于重瞼術后經二次或多次修復，提肌功能仍較差的重度上瞼下垂求美者們，利用額肌動力來矯正是不錯的選擇，常見的有利用額肌瓣、額肌筋膜瓣、自體或異體材料懸吊額肌等[3]。但術后美觀度好的上直肌聯合筋膜鞘懸吊術[39]也許是更好的選擇。同時，該術式需注意，因聯合筋膜鞘同為上直肌筋膜，操作時易損傷上直肌，造成復視[40]。
4 總結
綜上述，重瞼成形術后出現醫源性上瞼下垂并不少見。其原因包括機械性粘連或固定過高、腱膜損傷、提肌損傷等，多表現為輕至中度上瞼下垂。治療原則是先松解組織粘連，明確病因所在；修復損傷的提肌或提肌腱膜；再根據上瞼下垂的嚴重程度或提肌功能受損程度選擇特定手術方式，最重要的是要移植組織恢復上瞼容量，預防再次發生瘢痕粘連，即可達到良好修復效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 劉湘君：論文撰寫、內容構思及邏輯梳理；方柏榮：論文審閱和修改
由于種族和地域等因素影響，40%～60%的亞洲人表現為單瞼，因此重瞼術是亞洲地區最常見的美容外科手術[1-2]。雖然重瞼術一般不會出現嚴重并發癥，預后總體良好，但仍有部分患者出現醫源性上瞼下垂，不僅嚴重影響外觀，還會導致眼瞼閉合功能受損。并且由于重瞼術后患者上瞼解剖結構被破壞、組織粘連，常合并上瞼凹陷、重瞼過寬及雙眼重瞼不對稱等其他并發癥，所以醫源性上瞼下垂修復也具有一定難度。本文對重瞼術后醫源性上瞼下垂發生的機制、預防策略以及治療方法進行綜述，以期為相關領域臨床醫生提供參考。
1 重瞼術后醫源性上瞼下垂的定義
重瞼術后半年患者眼瞼形態已基本恢復自然，此時睜眼平視時（排除額肌作用）若上瞼緣遮蓋角膜上緣>2 mm，即可診斷為醫源性上瞼下垂[3]。據統計，醫源性上瞼下垂患者占重瞼術后畸形患者的6.5%～14%[4-5]。重瞼術后的上瞼下垂可分為暫時性或持續性。引起暫時性術后上瞼下垂的因素包括術后水腫、血腫、異物反應等，通常無需特殊處理，予以冰敷消腫等對癥處理后會在幾周后消退，并且不留后遺癥[6-7]。而持續性上瞼下垂（病程半年及以上）通常是術者將重瞼線設計過高，或是上瞼提肌腱膜高位粘連、受損所致。本文將重點討論持續性上瞼下垂。
1.1 機械性上瞼下垂
機械性上瞼下垂是臨床中較常出現的一類醫源性上瞼下垂。其發生機制主要有：① 上瞼提肌運動負荷增加：重瞼線設計不當，使皮膚或眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜粘連位置過高，增加了上瞼提肌運動負荷；或是上瞼臃腫患者術中去除眶脂、眼輪匝肌后脂肪不足所致運動負荷增加，導致上瞼下垂，同時還會伴隨重瞼過寬、重瞼皺褶浮腫不自然等問題[8]。② 術中組織去除不當：如眶隔脂肪去除過多、切口上唇眼輪匝肌去除不當以及血腫等原因引起的皮膚與瞼板前組織廣泛粘連，有時還伴有上瞼凹陷等問題[9-10]。③ 埋線法重瞼術后上瞼下垂：因縫線縫合位點過高所致瘢痕粘連，增加了上瞼負荷，從而影響上瞼提肌的收縮，阻礙了上瞼的運動[8，11]。提肌腱膜并未受到損傷，上瞼提肌功能通常也正常。
1.2 損傷型上瞼下垂
損傷型上瞼下垂是臨床中出現的另一類型醫源性上瞼下垂。有時因切開法重瞼術術者操作不當、埋線法重瞼術后縫線慢性切割等導致上瞼提肌腱膜損傷，如腱膜裂孔、斷離，失去了與瞼板的正常附著關系，會表現出典型體征，如上眶區凹陷、上瞼下垂、上瞼皺襞上移[12]；但行上瞼提肌肌力評估時肌力尚好。
在一些重瞼術后重瞼形狀和弧度尚可的情況下，患者卻表現為上瞼抬起困難。該表現通常是由上瞼提肌損傷引起的，最主要原因是術中損傷上瞼提肌，也可能是提肌出血和提肌纖維化等，導致提肌功能減退[6-7，13]。
2 重瞼術后醫源性上瞼下垂的術前評估
除了評估上瞼下垂的一些常規檢查，如瞼緣角膜映光距離、上瞼上提量、額肌肌力、Bell征等[3]，還需仔細詢問患者病史，了解其上瞼下垂的具體發病時間，排除先天性及其他疾病原因導致的上瞼下垂。有時，術后突然出現的上瞼下垂可能預示著與重瞼手術不相關的其他病因，比如常見的神經、肌肉疾病。術前評估檢查的另一個關鍵是排除“假性上瞼下垂”，如上瞼皮膚松弛、甲狀腺眼病所致對側眼瞼退縮等。由于其病因是其他疾病導致，所有常規的針對上瞼提肌或上瞼提肌腱膜的修復術都是無效的[7]。
另外，進行術前評估時，對于雙眼上瞼下垂程度不同及僅有單眼上瞼下垂的患者，還應特別注意“赫林現象（Hering’s phenomenon）”。美國Walsh[14]首個描述了“赫林定律”，他認為雙側上瞼提肌受到同一神經支配作用。而“赫林現象”則是指對于雙眼表現為不同程度上瞼下垂的患者，其下垂側或下垂更嚴重一側會代償性地引起雙側神經支配作用增強，導致對側眼瞼位置假性抬高[15]。對于這類患者，術者應通過抬高試驗、遮蓋試驗、去氧腎上腺素試驗來檢驗術前是否存在假性抬高現象，避免單側上瞼下垂成功修復后出現對側上瞼下垂。
3 重瞼術后醫源性上瞼下垂的治療方法
醫源性上瞼下垂選擇修復的時機及方法非常重要。一般在前次手術后半年以上再進行修復，否則無法排除上瞼組織腫脹導致提肌運動受限的情況，以及由于瘢痕增生，二次手術效果可能不理想[6]。對于雙側提肌肌力不同的醫源性上瞼下垂治療則可分兩次進行，先矯正下垂嚴重側[16-17]。
醫源性上瞼下垂的臨床診斷并不困難，但由于術后上瞼組織的瘢痕粘連，只有在釋放上瞼提肌的運動阻力和限制之后，才能對提肌功能進行準確評估[10]。所以原則上行上瞼下垂修復術時，術者首先應松解粘連[5]，進行解剖復位；以此為基礎，再根據上瞼下垂的嚴重程度、提肌功能受損程度選擇特定手術方式[6]。
3.1 解剖復位消除瘢痕粘連
對于初次手術前無先天性上瞼下垂，主要因術后組織粘連程度過高導致的機械性上瞼下垂者，僅通過徹底松解粘連，降低上瞼提肌粘連位置和解剖復位，就能達到一定程度修復；但對于是否需要進行額外的上瞼提肌前徙術，目前尚無定論，有學者認為對提肌功能未受損患者進行上瞼提肌前徙術可能發生過度矯正[10]。另一些研究者則認為在因重瞼線設計過寬、內固定過高而導致的上瞼下垂患者中，根據上瞼下垂程度進行上瞼提肌前徙術，可有效降低皺褶寬度，有較好的矯正上瞼下垂效果，并且由于亞洲人瞼裂較小，不會造成術后不自然的“瞪眼”外觀[9，18]。
在行修復術時，應標記好新的重瞼折痕位置[8]，去除盡量少的組織，以達到完全松解上瞼瘢痕粘連組織的手術目的。手術操作需輕柔，因為粘連范圍與術中創傷范圍大小有直接關系，同時注意保護瞼板和提肌腱膜前的筋膜[3]。最關鍵的是運用組織移植等防止二次粘連，恢復“滑行區”結構 [19]，否則易出現修復術后效果不佳及重瞼過寬[10]。由于面部脂肪與四肢軀干脂肪分別來源于不同胚層[20]，在進行移植時應當優先使用面部相鄰部位的脂肪。在患者上瞼周圍有可利用組織的情況下，可將瞼板前眼輪匝肌瓣[21]、眼輪匝肌后脂肪眶隔瓣[22]、額肌筋膜瓣[23]、眼輪匝肌后脂肪層脂肪[24]、腱膜前脂肪[11]、眶隔脂肪[25]等組織鋪于粘連處及重瞼線處，預防術后廣泛粘連，補充上瞼容量。也可使用提肌腱膜固定于新設計的固定點后，將腱膜遠端向上翻折，與回縮的眶隔縫合在一起，形成“隔膜”作用防止瘢痕粘連復發[9]。當上瞼可利用的組織量有限時，也有研究者嘗試使用下瞼眶隔脂肪移植到上瞼，但僅限于同時需行下瞼袋切除的患者，適用范圍較窄[26]。應用自體脂肪移植填充也是在上瞼無可利用組織時的一種不錯選擇，可用來預防粘連，治療、軟化及預防瘢痕形成[27-30]，還可用于修復由于過度去除眶隔脂肪所導致的上瞼凹陷[4，31]。由于雙側上瞼組織粘連程度及脂肪移植后吸收程度不同，術后遠期可能會出現雙側上瞼飽滿程度不對稱以及瘢痕粘連改善不佳甚至加重，此時可再次行顆粒脂肪上瞼區注射填充。總之，在瘢痕組織表面覆蓋周圍組織或脂肪，是預防繼發過度粘連的首要選擇[23]，還可以在一定程度上改善因初次手術過度去除組織導致的上瞼凹陷問題[31]。
3.2 消除埋線法導致上瞼下垂的過高粘連點
埋線法縫合位點過高導致的醫源性上瞼下垂屬于機械性上瞼下垂的一種，其修復最重要的一步就是去除縫線。曾有學者研究了小切口皮膚切開法、全皮膚切口法和結膜法這3種縫線去除術，發現全皮膚切口法切開聯合二次重瞼成形術較小切口皮膚切開法更可靠[32]。該術式先按照全切法重瞼術重新設計重瞼線，切開皮膚，去除切口下眼輪匝肌及縫合線；將眶隔打開，露出提肌腱膜，解除粘連組織；從上瞼提肌腱膜上完全釋放腱膜前脂肪并根據患者上瞼組織厚度行適當切除或保留，如果眼輪匝肌后脂肪過多，也應切除[32]。當縫線與組織粘連緊密時，術者應當輕柔操作，以免損傷與其粘連的提肌腱膜。其他按照常規切開法重瞼術進行即可，術中應注意觀察角膜暴露度較術前改善情況，若操作得當，一般可達滿意效果[32]。
3.3 修復損傷的提肌腱膜
按原重瞼線設計切口，術中分離粘連組織，找到損傷、斷裂的上瞼提肌腱膜斷端（如有裂孔需先將裂孔修補），采用上瞼提肌腱膜前徙術矯正上瞼下垂，將損傷或者斷裂的上瞼提肌腱膜向前遷徙，縮短后固定于瞼板上緣，然后行常規切開法重瞼術形成重瞼形態即可。
另外，對于僅有輕、中度上瞼下垂，提肌力量尚可，并且對目前重瞼形態滿意的患者，可使用Müller肌及瞼板切除的術式，通過結膜內切口不同程度地切除瞼板、Müller肌，縮短瞼板、增強提肌力量[33-35]，該法在眼科較常應用。據報道[36-38]，該類術式對修復單眼上瞼下垂、雙眼不對稱的情況有較好效果，相對于行皮膚切口的修復術而言，具有無皮膚瘢痕、手術時間短和術中調整結果可預測等優點，且并發癥少。
一般修復術后上瞼皺襞將下移，上眶區凹陷得到矯正，上瞼下垂將會得到改善。
3.4 修復損傷的提肌
由于上瞼提肌解剖位置較高，一般不易發生損傷。一旦發生上瞼提肌損傷，建議根據上瞼下垂的嚴重程度選擇手術方式，對上瞼提肌受損的患者分離其上瞼組織粘連、釋放眶隔脂肪，用仔細輕柔的手法修復切斷的上瞼提肌，再行重瞼術或上瞼下垂矯正術式。
需要注意的是，對于重瞼術后經二次或多次修復，提肌功能仍較差的重度上瞼下垂求美者們，利用額肌動力來矯正是不錯的選擇，常見的有利用額肌瓣、額肌筋膜瓣、自體或異體材料懸吊額肌等[3]。但術后美觀度好的上直肌聯合筋膜鞘懸吊術[39]也許是更好的選擇。同時，該術式需注意，因聯合筋膜鞘同為上直肌筋膜，操作時易損傷上直肌，造成復視[40]。
4 總結
綜上述，重瞼成形術后出現醫源性上瞼下垂并不少見。其原因包括機械性粘連或固定過高、腱膜損傷、提肌損傷等，多表現為輕至中度上瞼下垂。治療原則是先松解組織粘連，明確病因所在；修復損傷的提肌或提肌腱膜；再根據上瞼下垂的嚴重程度或提肌功能受損程度選擇特定手術方式，最重要的是要移植組織恢復上瞼容量，預防再次發生瘢痕粘連，即可達到良好修復效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 劉湘君：論文撰寫、內容構思及邏輯梳理；方柏榮：論文審閱和修改