引用本文： 馮建豪, 徐一宏, 徐衛東. 膝關節半月板損傷修補術的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(7): 885-894. doi: 10.7507/1002-1892.202302103 復制
半月板是膝關節內重要的新月形纖維軟骨結構，主要起傳遞負荷、緩沖震蕩、潤滑關節、維持膝關節穩定和本體感覺等作用[1-2]。既往由于缺乏對半月板功能和生物力學的理解，且認為半月板愈合能力較弱，損傷后通常采取半月板部分切除或全切除術[3]。然而，過度切除半月板組織會破壞膝關節正常的生物力學結構，損傷半月板對關節軟骨的保護作用，往往導致術后膝關節退行性病變，遠期療效較差[4]。
近年研究發現，半月板修補術能有效恢復患者膝關節運動功能，減緩骨關節炎的發生[5]。越來越多學者支持“盡可能保留半月板”的治療理念[6]。關節鏡下半月板修補術已成為半月板損傷的首選治療方式，也是國內外關注熱點。目前，半月板修補術適應證逐步擴大，各術式已發展成熟，其中、遠期臨床療效較為理想[7]。然而，關于半月板修補術中糾正下肢力線與半月板外凸異常的方法、生物增強修復技術可行性、術后康復方案選擇方面仍存在較大爭議。因此，本文對以上問題的相關研究進展作一綜述，為半月板修補術的臨床應用與研究提供理論依據。
1 半月板修補術成為治療新趨勢的原因
半月板修復的最早術式是半月板修補術，但由于當時修補技術不成熟，且早期觀點認為半月板是無功能的肌肉殘余止點，不久即被半月板切除術所取代。近年來，隨著對半月板傳遞負荷等功能以及切除后會加速骨關節炎發生的認識不斷加深，半月板修補術重新成為首選手術方式。
Arnoczky等[8]的動物研究顯示，在內側半月板完全橫斷后10周，組織染色發現有新生組織長入并填補損傷，形成瘢痕愈合。因此，作者認為半月板有一定自愈能力。Baratz等[9]的尸體標本研究顯示，在半月板部分和完全切除后，膝關節接觸面積分別下降10%和75%，而峰值接觸應力增加65%和235%。朱澤等[10]也報道半月板全切術后，脛骨平臺應力增加18%～28%。Fairbank[11]最早報道半月板全切除術后平均隨訪14年，發現有37%（40例）患者會出現膝關節間隙變窄、股骨髁變平和骨贅生成影像學改變，即著名的“Fairbank三聯征”。Hulet等[12]也報道半月板部分切除患者平均隨訪22年后，有56%（50例）患膝外側間室出現骨關節炎影像學表現，遠高于健側（12%）。而與半月板切除后關節面接觸應力顯著增加不同，半月板修補術后關節面接觸應力恢復正常，可減緩骨關節炎的發生。Muriuki等[13]報道內側半月板后根部撕裂可引起接觸面積下降和應力增加，但半月板修補后可恢復正常。Lutz等[14]對比了32例半月板切除與修補患者，平均隨訪10.6年后發現修補組無論膝關節損傷與骨關節炎評分（KOOS）的主觀評分還是骨關節炎Kellgren-Lawrence分級均顯著優于切除組。
半月板修補術流行的另一原因在于半月板修補技術與術后康復技術的成熟[7]。與既往開放性手術不同，關節鏡技術與現代化康復使得患者早期即可開始活動，改善了術后長時間石膏固定導致膝關節疼痛與活動受限等并發癥。另外，近年來各種半月板縫合器械的出現使得手術更加簡便、安全與有效，推動了半月板修補術的流行[15]。
2 半月板修補術的手術適應證
目前，隨著“盡可能保留半月板”治療理念的推廣以及技術的進步，半月板修補技術手術指征不斷擴大，但尚無統一標準[16]。
2.1 半月板損傷部位
良好血供是決定半月板修補后能否愈合的關鍵性因素，但2019年歐洲運動創傷、膝關節外科和關節鏡學會（ESSKA）發表的共識認為半月板損傷位置和血供只是修補術的相對適應證[17]。
半月板是一種血管分布密度相對較低的組織。Arnoczky等[18]通過組織透明技術發現，成人半月板僅外周10%～30%組織有血管分布。Barber-Westin等[19]的系統性綜述報道紅-白區修補后愈合率為71%～84%；Beaufils等[20]系統性綜述也報道紅區和紅-白區損傷修補后中期失敗率較低（4%～28%）。因此，對于有血運的紅區和紅-白區損傷，臨床上通常采取半月板修補術[21]。
對于半月板白區損傷是否可采取修補術，目前仍有爭議。既往認為白區無血管分布，修補后難以愈合，主張采取半月板切除術。然而，Rubman等[22]對198例半月板白區修補患者術后平均隨訪42個月發現，80%患者膝關節癥狀消失，且二次關節鏡檢查發現半月板未愈合率僅為36%。Cinque等[23]也報道雖然白區修補后功能評分差于紅區和紅-白區修補，但較術前有明顯提高。因此，對于白區損傷，雖然存在一定不愈合風險，但考慮到半月板修補術的關節保護作用，目前也有學者建議對白區損傷采取積極的修補策略[23]。
2.2 半月板損傷類型
半月板損傷類型是決定能否修補的另一個重要因素，垂直縱向撕裂容易修補，且損傷后易于愈合；而放射狀撕裂、水平撕裂和復雜損傷的修補則較為困難。
Terzidis等[24]報道年輕運動員中77.5%半月板撕裂為縱向垂直撕裂，是最常見的損傷類型。由于垂直撕裂往往不破壞環形纖維，易于縫合固定，適合采取半月板修補術。
與之相比，放射狀撕裂常導致環形纖維結構破壞，失去正常的桶箍作用；且修補后縫線難以承受外緣處環形應力，常導致再斷裂或失效。水平撕裂可導致半月板縱向分層，撕裂的上、下層之間存在剪切應力，難以通過縫線有效固定，且常由慢性退行性病變引起，既往不建議采取半月板修補術[25]。然而，Kurzweil等[26]的系統性綜述報道水平撕裂修補成功率高達77.8%，再手術率與其余類型損傷無明顯差異。Pujol等[27]研究對21例水平撕裂年輕患者行修補術，術后有20例恢復至傷前運動水平。
復雜半月板損傷常由退行性病變引起，損傷數量和范圍往往更大，難以修補。Espejo-Reina等[28]報道不可修復半月板損傷中，復雜半月板損傷占比最高（34.9%）。Krych等[29]對年齡<18歲的復雜半月板損傷患者施行半月板修補術，中期（5.8年）臨床成功率僅有13%。然而，復雜損傷對半月板傳遞負荷功能破壞較大，采取保守治療或半月板切除術無法有效修復生物功能，常繼發骨關節炎。Gan等[30]報道復雜半月板損傷修補后，患者功能評分明顯高于半月板切除術患者。Hagmeijer等[31]長期隨訪研究發現，盡管復雜半月板損傷修補后早期失敗率較高，但遠期功能評分與其他損傷類型無差異。因此，雖然復雜半月板損傷修補的手術難度和失敗率較高，但從保留半月板功能和遠期療效來看，半月板損傷修補術仍有治療意義。
2.3 根部和Ramp區損傷
半月板根部和Ramp區是半月板發揮次級旋轉穩定功能的重要結構，修補后易于愈合，適合采取半月板修補術。
半月板根部具有傳遞負荷與維持膝關節旋轉穩定的作用。Qi等[32]研究發現與正常膝關節相比，切除外側半月板根部后，施加內旋負荷時脛骨內旋角度增加，而在修補后這種旋轉不穩定恢復正常。Allaire等[33]的生物力學研究報道切除內側半月板后根部效果等同于半月板全切除術。Bernard等[34]對比接受不同治療方式的后根部損傷患者，也發現半月板修補組膝關節置換率和退變程度均差于保守治療與半月板部分切除組。
Ramp損傷也會加重膝關節旋轉不穩。Stephen等[35]在切除前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）后切斷Ramp區，發現會增加脛骨前向和旋轉不穩。Sonnery-Cottet等[36]對3 214例ACL損傷患者至少隨訪2年，發現23.9%患者合并Ramp損傷，且Ramp損傷修補后容易愈合，修補成功率為89.2%。
2.4 合并ACL撕裂
半月板損傷常伴發ACL撕裂，對于這些復合型損傷患者也建議采取半月板修補術[37]。
Pathak等[38]報道34例ACL重建聯合半月板修補患者術后功能評分顯著提升，二次關節鏡檢查發現臨床修補成功率為89%。Wasserstein等[39]對比研究發現半月板聯合ACL重建修補（9.7%）再手術率顯著低于單獨修補（16.7%）。Dean等[40]在半月板修補同時施行髁間窩骨髓釋放術，并與半月板修補聯合ACL重建的患者進行比較，發現兩組間功能評分與患者滿意度無明顯區別，且失敗率相似，作者將兩組半月板修補術后結果相似歸因于髁間窩鉆孔時生長因子的釋放。
2.5 合并半月板退行性變
目前對于半月板損傷合并退行性病變患者是否可采取修補術仍存爭議。由于退行性半月板損傷患者年齡普遍偏大，重返運動意愿和半月板愈合能力較低，且修補術難以改善膝關節癥狀和退行性變，因此通常采取保守治療。然而，近年來，隨著修補技術進步與患者對運動功能的要求不斷提高，也有學者推薦對退行性損傷患者采取半月板修補術治療。
對退行性半月板損傷是否應施行手術治療的爭議，主要起源于Sihvonen等[41]發表在The New England Journal of Medicine中的一項多中心隨機對照研究。作者報道與假手術組相比，術后1年時采取半月板部分切除的患者運動功能、疼痛、再手術率并無明顯改善，因此不推薦對退行性半月板損傷患者采取關節鏡手術治療。隨后Elattrache等[42]卻對該研究的假手術組設置提出質疑，他們認為假手術組的關節鏡下關節腔灌洗本身對退行性變有一定治療作用，其結論不可靠。2021年，美國骨科醫師協會《膝骨關節炎臨床循證指南》中對合并骨關節炎半月板損傷且保守治療失敗患者，推薦采取關節鏡下半月板部分切除術。由于退行性半月板損傷類型常為放射狀或水平撕裂，所以相比切除術，修補術的手術難度更高，既往也不推薦。然而，也有研究報道半月板修補術有助于患者功能恢復，Zhu等[43]對45歲以上退行性半月板損傷患者進行修補，平均隨訪4.3年后，盡管MRI顯示41%半月板未愈合，但患者功能評分明顯改善，且臨床失敗率較低（11%）。2019年美國Arthroscopy雜志組織專家制定的《退行性半月板損傷：基于改良Delphi法的專家共識》也指出，對于可修復退行性半月板損傷應進行手術修復[44]。針對退行性半月板損傷修補后難以愈合的難題，Sekiya等[45]采用滑膜MSCs移植方法，術后1年二次關節鏡檢查發現修補后的內側半月板水平撕裂和放射狀撕裂發生不同程度愈合，且Lysholm評分較術前顯著提升。
綜上，退行性半月板損傷的治療方式尚存爭議，保守治療仍是目前主要治療方式，但對于部分保守治療失敗者，半月板修補術也是可選治療方式。
3 半月板修補的手術方式
目前，關節鏡下半月板修補方式主要有內-外技術（Inside-Out）、外-內技術（Outside-In）和全內技術（All-Inside）。這些術式臨床效果相似，主要依據半月板撕裂的部位、類型和術者習慣經驗來決定所采用的修補術式。
內-外技術作為最早且成熟的修補技術，一直是半月板修補的“金標準”[46]，主要用于半月板體部和后角損傷修復。作為最經典的縫合方式，內-外技術具有良好臨床效果[47]。與全內技術相比，內-外技術使用的縫針直徑更小，能更好地保留半月板組織的完整性。Calafiore等[48]報道內-外技術醫源性損傷直徑（0.9 mm）小于全內技術（2.46 mm）。由于內-外技術中縫線垂直于環形纖維，所以捆扎和固定效果較好。對于長撕裂（>3 cm）或桶柄樣撕裂還可采取多股縫線進行縫合，從而實現更穩固和可靠的縫合固定。然而，內-外技術需要建立后內側或后外側輔助切口，所以有損傷腓總神經、隱神經和腘動脈等風險。
外-內技術的縫線由外向內穿過半月板損傷部位，適用于半月板前角和體部損傷[49]。尤其是半月板前角損傷，該部位損傷難以通過內-外或全內技術等常規入路進行縫合固定[50]。
全內技術的縫線引入、打結固定均可在關節腔內進行，無需經皮穿刺或作輔助切口，同樣可用于體部和后角損傷的修補。全內技術依靠半月板箭或自適應修復裝置，降低了操作難度與血管、神經損傷風險，已成為許多醫生首選的半月板修補術[51]。
4 半月板修補術中、遠期臨床療效
得益于關節鏡技術與縫合器械進步，目前大量研究報道半月板修補術擁有良好的中、遠期臨床療效。Vrgo? 等[52]對52例行半月板修補術的運動員平均隨訪33個月，發現患者國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm評分和Tegner評分顯著提高，且修補失敗率為15%。Chung等[53]的一項隨訪10年以上研究發現，半月板修補術后遠期功能評分、失敗率、關節置換率均明顯優于半月板切除術。Schweizer等[54]對12篇最少隨訪5年研究文獻進行薈萃分析，發現半月板修補術后總體失敗率為19.1%。Nepple等[55]的薈萃分析也報道了相似修補術后中期失敗率（19.5%），他們還發現早期全內技術（30.2%）失敗率明顯高于當前全內技術（15.8%）。Petersen等[7]納入12項最少隨訪7年的研究，也發現半月板修補術后遠期功能評分優異，且開放性修補、內-外技術與全內技術間的失敗率無明顯差異。
與成年患者相比，兒童和青少年半月板切除術后膝關節退行性變和再次手術風險更高，其術后遠期（40年）膝關節置換術比例高達13.2%[56]。而半月板血供和再生能力更強，因此也應盡可能采取半月板修補術。Schlechter等[57]回顧性研究發現，115例半月板初次修補患者（平均年齡14.9歲）平均隨訪41個月后，患者IKDC評分和Lysholm評分較術前顯著提升，修補失敗率為13%，且失敗組（1.79個）平均固定縫線數量低于成功組（2.97個）。Schmitt等[58]對19例青少年患者（平均年齡14.8歲）采取全內技術修補術，平均隨訪6年后患者功能評分恢復良好，僅有1例患者出現關節活動度受限并發癥；且MRI檢查發現半月板均愈合。Tagliero等[59]報道47例ACL重建聯合半月板修補青少年患者，平均隨訪16.6年后，患者遠期主觀功能評分保持優異，且修補成功率為72%。Mosich等[60]薈萃分析納入的研究平均隨訪10.8年，也報道未成年患者半月板修補術后綜合再撕裂率為37%，Tegner評分為7.6分。上述研究表明，與成年患者相比，兒童和青少年半月板修補術后中、遠期臨床療效同樣良好，可作為首選治療措施。
5 半月板修補術需同時處理的力學結構異常
為了恢復膝關節穩定性與正常力學傳導，改善癥狀與退行性變，在半月板損傷診治中，除了修補半月板損傷外，還需同時關注并糾正下肢力線異常與半月板外凸。
5.1 糾正下肢力線異常
當患者存在膝內翻或外翻等下肢力線異常時，可引起相應膝關節間室負重增加，從而導致疼痛和軟骨損傷，此時單純半月板修補無法完全改善臨床癥狀與退行性病變。下肢力線異常還可影響半月板修補后愈合率和臨床療效，必須同時糾正。Nakayama等[61]報道下肢內翻畸形對半月板修補成功率存在負面影響。Jiang等[62]系統性綜述分析了半月板根部修補術的危險因素，也發現膝內翻>5° 是修補術后療效較差的重要原因。
臨床上對于存在下肢力線異常患者常需聯合脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO）。楊彤旭等[63]對48例患者采取半月板后根部修補聯合HTO，末次隨訪時，患者疼痛和活動功能得到改善，且影像學檢查發現下肢力線與半月板外凸得到糾正。Rocha等[64]報道與單獨半月板根部修補術相比，當膝內翻>5° 而需要聯合HTO的患者術后短期疼痛減輕與功能改善更為顯著。然而，目前部分學者認為半月板修補后完全愈合率較低，且多為松散型瘢痕愈合，功能較差；單獨HTO即可改善患者臨床癥狀與延緩膝關節退行性變，無需聯合半月板修補術。Lee等[65]對比57例HTO與HTO聯合半月板后根部損傷患者，平均隨訪2年后，發現兩組患者膝關節活動度與美國西部Ontario與McMaster大學骨關節炎指數（WOMAC）評分，以及影像學上半月板外凸程度、髖-膝-踝角、關節間隙寬度等并無明顯區別。Kyun-Ho等[66]系統性綜述報道也表明，HTO中聯合半月板修補并不能明顯改善術后短期臨床與影像學結果。然而，Ke等[67]報道盡管聯合半月板修補術并未顯示出明顯臨床優勢，但術后2年的二次關節鏡檢查卻發現HTO聯合半月板修補組愈合率（63.3%）顯著高于單獨HTO組（35.3%）。因此，雖然部分研究報道HTO中聯合半月板修補術不能進一步改善患者運動功能與下肢力線異常，但這些研究隨訪時間普遍偏短。長期來看，HTO并不能延緩骨關節炎進展。Pannell等[68]報道單獨HTO患者10年后有22.7%（358例）需要接受關節置換術。考慮到半月板修補術能有效修復原有的桶箍作用與力學傳導功能，降低脛股接觸壓力，且能提升術后愈合率，因此現階段對于下肢力線異常患者，HTO同時聯合半月板修補術仍有積極意義。
5.2 治療半月板外凸
半月板根部損傷會破壞環形纖維的桶箍作用，導致半月板外凸，失去對軟骨的保護作用，是骨關節炎進展的危險因素。單純半月板縫合不足以修復半月板外凸，如不及時治療常繼發骨關節炎。目前臨床上主要通過經脛骨隧道拉出固定與縫合錨釘修復半月板外凸。
經脛骨隧道拉出固定術是目前臨床上修復由后根損傷引起半月板外凸的最常用方法。與縫合錨釘修補相比，該術式操作簡單，無需高后內側或高后外側輔助入路，降低血管和神經損傷風險；并且無需在關節腔內打結，避免線結磨損軟骨的風險。彭晨健等[69]通過經脛骨隧道拉出固定術修復半月板后根部損傷，平均隨訪1年后，全部20例患者功能評分均較術前顯著提高，且無1例再次出現半月板撕裂或體部外凸。Sundararajan等[70]使用經脛骨隧道拉出固定術修復54例半月板外凸患者，末次隨訪時患者IKDC評分與Lysholm評分均明顯提高，MRI顯示57.4%半月板外凸得到糾正，進一步分析發現年齡<50歲、膝關節退行性變程度輕、下肢力線正常患者外凸恢復正常的概率更高。
縫合錨釘是另一種治療半月板外凸的方法。Koga等[71]使用縫合錨釘將突出半月板固定于脛骨平臺邊緣（半月板中心化），平均隨訪2年后，患者功能評分明顯提高，影像學檢查發現半月板突出寬度明顯減小，且外側間室關節間隙增寬。Kim等[72]的前瞻性研究對比了45例縫合錨釘與經脛骨隧道拉出固定術修復內側半月板后根部損傷患者，平均隨訪2年，發現兩組患者功能評分、骨關節炎Kellgren-Lawrence分級、半月板愈合率無明顯差異，且半月板外凸程度均得到明顯改善（縫合錨釘組由術前平均4.1 mm降至2.2 mm，經脛骨隧道拉出固定術組由4.3 mm降至2.1 mm）。
6 促進半月板修補后愈合的生物增強修復技術
對損傷半月板盡可能采取修補術是目前推崇的治療理念，但單純半月板修補術后愈合，尤其是無血管區和退行性損傷修補后愈合率并不理想。對此，目前研究集中于通過生物增強技術改善半月板修補術后愈合，包括纖維蛋白凝塊、富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）和干細胞治療等技術。然而，Keller等[73]系統性綜述報道使用不同生物增強技術后翻修率并無明顯區別（纖維蛋白凝塊0～28.5%，PRP 5.8%～27.0%，干細胞0），且與傳統修補術相比并未顯示明顯優勢，因此現階段仍需謹慎使用生物增強技術。
6.1 纖維蛋白凝塊
半月板紅區損傷后，局部出血會形成血小板-纖維蛋白凝塊，該凝塊中含有多種生長因子，并充當愈合過程中的臨時支架，這是其愈合能力較強的重要原因。因此，有學者提出半月板修補時，將纖維蛋白凝塊植入損傷部位以促進愈合。
Kale等[74]報道30例纖維蛋白凝塊增強修補患者，平均隨訪2年后MRI檢查發現96.7%已完全愈合。Kamimura等[75]報道10例纖維蛋白凝塊植入的半月板修補患者，平均隨訪40.8個月后，發現患者功能評分較術前顯著提高，且二次關節鏡檢查發現70%患者半月板完全愈合，余30%患者部分愈合。上述研究表明半月板修補聯合纖維蛋白凝塊植入的愈合率和臨床療效良好。然而，這些研究的樣本量偏少，且缺乏與單純修補術的隨機對照研究，所以仍需大量前瞻性和對比研究以明確纖維蛋白凝塊促進半月板愈合的確切作用。
6.2 PRP
PRP為自體血離心所得到的富含血小板的濃縮血漿，含有TGF-β、PDGF等多種生長因子，目前被廣泛應用于治療肌腱、韌帶損傷，但將其用于促進半月板損傷愈合仍有爭議。
何罕亮等[76]報道術后1年時，聯合PRP修補組KOOS評分指標中的疼痛和體育運動評分顯著優于單獨修補組。Kaminski等[77]對比注射PRP與生理鹽水后療效，發現PRP組術后功能評分與半月板愈合率均高于對照組。然而，Griffin等[78]報道與修補組相比，PRP增強修補組術后4年再手術率、功能評分與重返運動率均無顯著差異。Everhart等[79]對比PRP聯合半月板修補與單獨修補患者，術后平均隨訪3年發現，PRP能顯著降低單純半月板撕裂患者修補后失敗率，但對于半月板合并ACL損傷患者，修補時聯合PRP治療并不能降低手術失敗率。
綜上，對于PRP能否改善半月板修補后愈合與療效，目前研究結果并不一致，其原因可能在于不同研究中PRP制備方法與濃度不同。所以未來仍需前瞻性和對比研究確認聯合PRP能否提升半月板修補療效，以及確定最佳制備方法與濃度。
6.3 干細胞
干細胞治療主要通過促進半月板組織再生以改善愈合能力，其中MSCs因來源廣泛，具有向纖維軟骨細胞分化潛能，臨床應用最為普及[80]。
Nakagawa等[81]的動物研究選用與關節內組織同源、高軟骨分化潛能的滑膜源性MSCs，術后12周觀察發現MSCs修補組半月板組織愈合情況優于單獨修補組，透射電鏡結果也顯示MSCs修補組損傷處存在大量致密膠原纖維，而單獨修補組未見規則的膠原纖維，且生物力學試驗表明MSCs組抗拉強度更強（分別為10.5 N/mm2和4.6 N/mm2）。臨床研究中，Whitehouse等[82]聯合BMSCs對無血管區損傷半月板進行修補，術后2年全部5例患者主觀功能評分較術前顯著改善；但MRI結果顯示僅有3例患者半月板完全愈合，2例患者因半月板再撕裂接受切除術治療。因此，現有研究表明MSCs是一種安全且有效的半月板修補增強技術，但為了進一步明確MSCs對半月板修補后再生的作用，仍需進行包含二次關節鏡檢查、組織學結果等長期隨訪與對比的臨床研究報道。
7 半月板修補術后康復治療
康復治療對患者改善臨床癥狀與重返運動至關重要，是半月板修補治療的重要一環。然而目前關于半月板修補術后全范圍運動恢復時間、負重、重返運動時機，不同研究報道并不一致，對于半月板修補術后標準康復方案仍未達成共識。Carder等[83]報道垂直撕裂負重時修補部位承受擠壓力，早期負重有利于組織愈合，而放射撕裂負重時則承受牽張力，恢復負重應適當延后；但目前大多數機構發表的半月板修補術后康復方案中，并未給出針對不同類型半月板損傷應做出調整的結論，且不同康復方案中時間節點差異很大。為降低半月板修補術后再損傷風險，常需要一定組織愈合時間，因此其康復時間往往長于半月板切除術。然而，Spang Iii等[84]基于17項臨床研究的系統性綜述報道，采取早期活動和負重的康復方案對半月板修補術后失敗率無明顯影響。You等[85]對11項半月板修補術后采取加速康復與常規康復的研究進行薈萃分析，發現雖然加速康復組Lysholm評分更高，但聯合ACL重建的骨道進一步增寬。O’Donnell等[86]的系統性綜述納入了15項研究，包含加速康復、限制活動、限制負重與兩者均限制等多種修補術后康復方案，結果發現4組患者術后功能評分和成功率并無明顯區別，且早期活動和負重對臨床療效無明顯影響。Harput等[87]的系統性綜述也得出類似結論，他們報道單純半月板修補后重返運動時間在3～6個月，作者還發現18項研究中僅1項隨機對照試驗，其余多數為回顧性研究，而這些低質量研究無法為半月板修補術后康復提供有效指導。
綜上，目前多數研究報道采取加速康復方案對功能恢復與再撕裂發生率并無不利影響。然而，由于不同研究中半月板損傷類型和修補技術并不一致，且缺乏不同康復方案間的隨機對照研究，半月板修補術后最佳康復方案仍有爭議。考慮到不同類型半月板損傷的組織愈合和修補部位受力特性完全不同（垂直撕裂與放射撕裂），半月板損傷部位和長度也有差異，以及常與ACL損傷伴發；未來應依據患者特征，開展更多前瞻性隨機對照研究，以制定個體化半月板修補術后康復方案。
8 總結與展望
半月板是下肢最重要的力學傳導結構，其損傷與膝關節退行性變和骨關節炎的發生密切相關。隨著對半月板功能理解加深和技術進步，半月板損傷治療首選方式經歷了從切除術向修補術的重要轉變。目前，半月板修補術的手術指征不斷擴大，不同術式間臨床療效相似。無論成年患者還是兒童及青少年患者，半月板修補術總體中、遠期療效均較為滿意。對于半月板修補時存在的下肢力線異常與半月板外凸，需積極修復。近年來出現多種生物增強修復技術，但其療效報道并不一致，且缺乏不同方法間的對比研究，使用仍需謹慎。此外，對半月板修補術后康復方案選擇，目前仍未達成共識。考慮到不同患者半月板損傷類型、病因、部位、長度與手術方式存在較大不同，采取統一康復方案并不合適。未來，可對不同特征患者分別開展多項前瞻性隨機對照研究，以制定更加精準與個體化的康復方案。
積極采取半月板修補策略符合運動醫學“功能至上，重返運動”的宗旨，但半月板較差的血供與有限的愈合能力始終是半月板修補的難題和挑戰，進一步提升修補技術、新型生物增強修復材料與個體化康復方案，將是未來重要研究方向。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及報道
作者貢獻聲明 馮建豪：綜述構思及設計，文獻收集，文章撰寫；徐一宏：文章內容修改；徐衛東：對文章的知識性內容作批評性審閱并提出重要參考意見
半月板是膝關節內重要的新月形纖維軟骨結構，主要起傳遞負荷、緩沖震蕩、潤滑關節、維持膝關節穩定和本體感覺等作用[1-2]。既往由于缺乏對半月板功能和生物力學的理解，且認為半月板愈合能力較弱，損傷后通常采取半月板部分切除或全切除術[3]。然而，過度切除半月板組織會破壞膝關節正常的生物力學結構，損傷半月板對關節軟骨的保護作用，往往導致術后膝關節退行性病變，遠期療效較差[4]。
近年研究發現，半月板修補術能有效恢復患者膝關節運動功能，減緩骨關節炎的發生[5]。越來越多學者支持“盡可能保留半月板”的治療理念[6]。關節鏡下半月板修補術已成為半月板損傷的首選治療方式，也是國內外關注熱點。目前，半月板修補術適應證逐步擴大，各術式已發展成熟，其中、遠期臨床療效較為理想[7]。然而，關于半月板修補術中糾正下肢力線與半月板外凸異常的方法、生物增強修復技術可行性、術后康復方案選擇方面仍存在較大爭議。因此，本文對以上問題的相關研究進展作一綜述，為半月板修補術的臨床應用與研究提供理論依據。
1 半月板修補術成為治療新趨勢的原因
半月板修復的最早術式是半月板修補術，但由于當時修補技術不成熟，且早期觀點認為半月板是無功能的肌肉殘余止點，不久即被半月板切除術所取代。近年來，隨著對半月板傳遞負荷等功能以及切除后會加速骨關節炎發生的認識不斷加深，半月板修補術重新成為首選手術方式。
Arnoczky等[8]的動物研究顯示，在內側半月板完全橫斷后10周，組織染色發現有新生組織長入并填補損傷，形成瘢痕愈合。因此，作者認為半月板有一定自愈能力。Baratz等[9]的尸體標本研究顯示，在半月板部分和完全切除后，膝關節接觸面積分別下降10%和75%，而峰值接觸應力增加65%和235%。朱澤等[10]也報道半月板全切術后，脛骨平臺應力增加18%～28%。Fairbank[11]最早報道半月板全切除術后平均隨訪14年，發現有37%（40例）患者會出現膝關節間隙變窄、股骨髁變平和骨贅生成影像學改變，即著名的“Fairbank三聯征”。Hulet等[12]也報道半月板部分切除患者平均隨訪22年后，有56%（50例）患膝外側間室出現骨關節炎影像學表現，遠高于健側（12%）。而與半月板切除后關節面接觸應力顯著增加不同，半月板修補術后關節面接觸應力恢復正常，可減緩骨關節炎的發生。Muriuki等[13]報道內側半月板后根部撕裂可引起接觸面積下降和應力增加，但半月板修補后可恢復正常。Lutz等[14]對比了32例半月板切除與修補患者，平均隨訪10.6年后發現修補組無論膝關節損傷與骨關節炎評分（KOOS）的主觀評分還是骨關節炎Kellgren-Lawrence分級均顯著優于切除組。
半月板修補術流行的另一原因在于半月板修補技術與術后康復技術的成熟[7]。與既往開放性手術不同，關節鏡技術與現代化康復使得患者早期即可開始活動，改善了術后長時間石膏固定導致膝關節疼痛與活動受限等并發癥。另外，近年來各種半月板縫合器械的出現使得手術更加簡便、安全與有效，推動了半月板修補術的流行[15]。
2 半月板修補術的手術適應證
目前，隨著“盡可能保留半月板”治療理念的推廣以及技術的進步，半月板修補技術手術指征不斷擴大，但尚無統一標準[16]。
2.1 半月板損傷部位
良好血供是決定半月板修補后能否愈合的關鍵性因素，但2019年歐洲運動創傷、膝關節外科和關節鏡學會（ESSKA）發表的共識認為半月板損傷位置和血供只是修補術的相對適應證[17]。
半月板是一種血管分布密度相對較低的組織。Arnoczky等[18]通過組織透明技術發現，成人半月板僅外周10%～30%組織有血管分布。Barber-Westin等[19]的系統性綜述報道紅-白區修補后愈合率為71%～84%；Beaufils等[20]系統性綜述也報道紅區和紅-白區損傷修補后中期失敗率較低（4%～28%）。因此，對于有血運的紅區和紅-白區損傷，臨床上通常采取半月板修補術[21]。
對于半月板白區損傷是否可采取修補術，目前仍有爭議。既往認為白區無血管分布，修補后難以愈合，主張采取半月板切除術。然而，Rubman等[22]對198例半月板白區修補患者術后平均隨訪42個月發現，80%患者膝關節癥狀消失，且二次關節鏡檢查發現半月板未愈合率僅為36%。Cinque等[23]也報道雖然白區修補后功能評分差于紅區和紅-白區修補，但較術前有明顯提高。因此，對于白區損傷，雖然存在一定不愈合風險，但考慮到半月板修補術的關節保護作用，目前也有學者建議對白區損傷采取積極的修補策略[23]。
2.2 半月板損傷類型
半月板損傷類型是決定能否修補的另一個重要因素，垂直縱向撕裂容易修補，且損傷后易于愈合；而放射狀撕裂、水平撕裂和復雜損傷的修補則較為困難。
Terzidis等[24]報道年輕運動員中77.5%半月板撕裂為縱向垂直撕裂，是最常見的損傷類型。由于垂直撕裂往往不破壞環形纖維，易于縫合固定，適合采取半月板修補術。
與之相比，放射狀撕裂常導致環形纖維結構破壞，失去正常的桶箍作用；且修補后縫線難以承受外緣處環形應力，常導致再斷裂或失效。水平撕裂可導致半月板縱向分層，撕裂的上、下層之間存在剪切應力，難以通過縫線有效固定，且常由慢性退行性病變引起，既往不建議采取半月板修補術[25]。然而，Kurzweil等[26]的系統性綜述報道水平撕裂修補成功率高達77.8%，再手術率與其余類型損傷無明顯差異。Pujol等[27]研究對21例水平撕裂年輕患者行修補術，術后有20例恢復至傷前運動水平。
復雜半月板損傷常由退行性病變引起，損傷數量和范圍往往更大，難以修補。Espejo-Reina等[28]報道不可修復半月板損傷中，復雜半月板損傷占比最高（34.9%）。Krych等[29]對年齡<18歲的復雜半月板損傷患者施行半月板修補術，中期（5.8年）臨床成功率僅有13%。然而，復雜損傷對半月板傳遞負荷功能破壞較大，采取保守治療或半月板切除術無法有效修復生物功能，常繼發骨關節炎。Gan等[30]報道復雜半月板損傷修補后，患者功能評分明顯高于半月板切除術患者。Hagmeijer等[31]長期隨訪研究發現，盡管復雜半月板損傷修補后早期失敗率較高，但遠期功能評分與其他損傷類型無差異。因此，雖然復雜半月板損傷修補的手術難度和失敗率較高，但從保留半月板功能和遠期療效來看，半月板損傷修補術仍有治療意義。
2.3 根部和Ramp區損傷
半月板根部和Ramp區是半月板發揮次級旋轉穩定功能的重要結構，修補后易于愈合，適合采取半月板修補術。
半月板根部具有傳遞負荷與維持膝關節旋轉穩定的作用。Qi等[32]研究發現與正常膝關節相比，切除外側半月板根部后，施加內旋負荷時脛骨內旋角度增加，而在修補后這種旋轉不穩定恢復正常。Allaire等[33]的生物力學研究報道切除內側半月板后根部效果等同于半月板全切除術。Bernard等[34]對比接受不同治療方式的后根部損傷患者，也發現半月板修補組膝關節置換率和退變程度均差于保守治療與半月板部分切除組。
Ramp損傷也會加重膝關節旋轉不穩。Stephen等[35]在切除前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）后切斷Ramp區，發現會增加脛骨前向和旋轉不穩。Sonnery-Cottet等[36]對3 214例ACL損傷患者至少隨訪2年，發現23.9%患者合并Ramp損傷，且Ramp損傷修補后容易愈合，修補成功率為89.2%。
2.4 合并ACL撕裂
半月板損傷常伴發ACL撕裂，對于這些復合型損傷患者也建議采取半月板修補術[37]。
Pathak等[38]報道34例ACL重建聯合半月板修補患者術后功能評分顯著提升，二次關節鏡檢查發現臨床修補成功率為89%。Wasserstein等[39]對比研究發現半月板聯合ACL重建修補（9.7%）再手術率顯著低于單獨修補（16.7%）。Dean等[40]在半月板修補同時施行髁間窩骨髓釋放術，并與半月板修補聯合ACL重建的患者進行比較，發現兩組間功能評分與患者滿意度無明顯區別，且失敗率相似，作者將兩組半月板修補術后結果相似歸因于髁間窩鉆孔時生長因子的釋放。
2.5 合并半月板退行性變
目前對于半月板損傷合并退行性病變患者是否可采取修補術仍存爭議。由于退行性半月板損傷患者年齡普遍偏大，重返運動意愿和半月板愈合能力較低，且修補術難以改善膝關節癥狀和退行性變，因此通常采取保守治療。然而，近年來，隨著修補技術進步與患者對運動功能的要求不斷提高，也有學者推薦對退行性損傷患者采取半月板修補術治療。
對退行性半月板損傷是否應施行手術治療的爭議，主要起源于Sihvonen等[41]發表在The New England Journal of Medicine中的一項多中心隨機對照研究。作者報道與假手術組相比，術后1年時采取半月板部分切除的患者運動功能、疼痛、再手術率并無明顯改善，因此不推薦對退行性半月板損傷患者采取關節鏡手術治療。隨后Elattrache等[42]卻對該研究的假手術組設置提出質疑，他們認為假手術組的關節鏡下關節腔灌洗本身對退行性變有一定治療作用，其結論不可靠。2021年，美國骨科醫師協會《膝骨關節炎臨床循證指南》中對合并骨關節炎半月板損傷且保守治療失敗患者，推薦采取關節鏡下半月板部分切除術。由于退行性半月板損傷類型常為放射狀或水平撕裂，所以相比切除術，修補術的手術難度更高，既往也不推薦。然而，也有研究報道半月板修補術有助于患者功能恢復，Zhu等[43]對45歲以上退行性半月板損傷患者進行修補，平均隨訪4.3年后，盡管MRI顯示41%半月板未愈合，但患者功能評分明顯改善，且臨床失敗率較低（11%）。2019年美國Arthroscopy雜志組織專家制定的《退行性半月板損傷：基于改良Delphi法的專家共識》也指出，對于可修復退行性半月板損傷應進行手術修復[44]。針對退行性半月板損傷修補后難以愈合的難題，Sekiya等[45]采用滑膜MSCs移植方法，術后1年二次關節鏡檢查發現修補后的內側半月板水平撕裂和放射狀撕裂發生不同程度愈合，且Lysholm評分較術前顯著提升。
綜上，退行性半月板損傷的治療方式尚存爭議，保守治療仍是目前主要治療方式，但對于部分保守治療失敗者，半月板修補術也是可選治療方式。
3 半月板修補的手術方式
目前，關節鏡下半月板修補方式主要有內-外技術（Inside-Out）、外-內技術（Outside-In）和全內技術（All-Inside）。這些術式臨床效果相似，主要依據半月板撕裂的部位、類型和術者習慣經驗來決定所采用的修補術式。
內-外技術作為最早且成熟的修補技術，一直是半月板修補的“金標準”[46]，主要用于半月板體部和后角損傷修復。作為最經典的縫合方式，內-外技術具有良好臨床效果[47]。與全內技術相比，內-外技術使用的縫針直徑更小，能更好地保留半月板組織的完整性。Calafiore等[48]報道內-外技術醫源性損傷直徑（0.9 mm）小于全內技術（2.46 mm）。由于內-外技術中縫線垂直于環形纖維，所以捆扎和固定效果較好。對于長撕裂（>3 cm）或桶柄樣撕裂還可采取多股縫線進行縫合，從而實現更穩固和可靠的縫合固定。然而，內-外技術需要建立后內側或后外側輔助切口，所以有損傷腓總神經、隱神經和腘動脈等風險。
外-內技術的縫線由外向內穿過半月板損傷部位，適用于半月板前角和體部損傷[49]。尤其是半月板前角損傷，該部位損傷難以通過內-外或全內技術等常規入路進行縫合固定[50]。
全內技術的縫線引入、打結固定均可在關節腔內進行，無需經皮穿刺或作輔助切口，同樣可用于體部和后角損傷的修補。全內技術依靠半月板箭或自適應修復裝置，降低了操作難度與血管、神經損傷風險，已成為許多醫生首選的半月板修補術[51]。
4 半月板修補術中、遠期臨床療效
得益于關節鏡技術與縫合器械進步，目前大量研究報道半月板修補術擁有良好的中、遠期臨床療效。Vrgo? 等[52]對52例行半月板修補術的運動員平均隨訪33個月，發現患者國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm評分和Tegner評分顯著提高，且修補失敗率為15%。Chung等[53]的一項隨訪10年以上研究發現，半月板修補術后遠期功能評分、失敗率、關節置換率均明顯優于半月板切除術。Schweizer等[54]對12篇最少隨訪5年研究文獻進行薈萃分析，發現半月板修補術后總體失敗率為19.1%。Nepple等[55]的薈萃分析也報道了相似修補術后中期失敗率（19.5%），他們還發現早期全內技術（30.2%）失敗率明顯高于當前全內技術（15.8%）。Petersen等[7]納入12項最少隨訪7年的研究，也發現半月板修補術后遠期功能評分優異，且開放性修補、內-外技術與全內技術間的失敗率無明顯差異。
與成年患者相比，兒童和青少年半月板切除術后膝關節退行性變和再次手術風險更高，其術后遠期（40年）膝關節置換術比例高達13.2%[56]。而半月板血供和再生能力更強，因此也應盡可能采取半月板修補術。Schlechter等[57]回顧性研究發現，115例半月板初次修補患者（平均年齡14.9歲）平均隨訪41個月后，患者IKDC評分和Lysholm評分較術前顯著提升，修補失敗率為13%，且失敗組（1.79個）平均固定縫線數量低于成功組（2.97個）。Schmitt等[58]對19例青少年患者（平均年齡14.8歲）采取全內技術修補術，平均隨訪6年后患者功能評分恢復良好，僅有1例患者出現關節活動度受限并發癥；且MRI檢查發現半月板均愈合。Tagliero等[59]報道47例ACL重建聯合半月板修補青少年患者，平均隨訪16.6年后，患者遠期主觀功能評分保持優異，且修補成功率為72%。Mosich等[60]薈萃分析納入的研究平均隨訪10.8年，也報道未成年患者半月板修補術后綜合再撕裂率為37%，Tegner評分為7.6分。上述研究表明，與成年患者相比，兒童和青少年半月板修補術后中、遠期臨床療效同樣良好，可作為首選治療措施。
5 半月板修補術需同時處理的力學結構異常
為了恢復膝關節穩定性與正常力學傳導，改善癥狀與退行性變，在半月板損傷診治中，除了修補半月板損傷外，還需同時關注并糾正下肢力線異常與半月板外凸。
5.1 糾正下肢力線異常
當患者存在膝內翻或外翻等下肢力線異常時，可引起相應膝關節間室負重增加，從而導致疼痛和軟骨損傷，此時單純半月板修補無法完全改善臨床癥狀與退行性病變。下肢力線異常還可影響半月板修補后愈合率和臨床療效，必須同時糾正。Nakayama等[61]報道下肢內翻畸形對半月板修補成功率存在負面影響。Jiang等[62]系統性綜述分析了半月板根部修補術的危險因素，也發現膝內翻>5° 是修補術后療效較差的重要原因。
臨床上對于存在下肢力線異常患者常需聯合脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO）。楊彤旭等[63]對48例患者采取半月板后根部修補聯合HTO，末次隨訪時，患者疼痛和活動功能得到改善，且影像學檢查發現下肢力線與半月板外凸得到糾正。Rocha等[64]報道與單獨半月板根部修補術相比，當膝內翻>5° 而需要聯合HTO的患者術后短期疼痛減輕與功能改善更為顯著。然而，目前部分學者認為半月板修補后完全愈合率較低，且多為松散型瘢痕愈合，功能較差；單獨HTO即可改善患者臨床癥狀與延緩膝關節退行性變，無需聯合半月板修補術。Lee等[65]對比57例HTO與HTO聯合半月板后根部損傷患者，平均隨訪2年后，發現兩組患者膝關節活動度與美國西部Ontario與McMaster大學骨關節炎指數（WOMAC）評分，以及影像學上半月板外凸程度、髖-膝-踝角、關節間隙寬度等并無明顯區別。Kyun-Ho等[66]系統性綜述報道也表明，HTO中聯合半月板修補并不能明顯改善術后短期臨床與影像學結果。然而，Ke等[67]報道盡管聯合半月板修補術并未顯示出明顯臨床優勢，但術后2年的二次關節鏡檢查卻發現HTO聯合半月板修補組愈合率（63.3%）顯著高于單獨HTO組（35.3%）。因此，雖然部分研究報道HTO中聯合半月板修補術不能進一步改善患者運動功能與下肢力線異常，但這些研究隨訪時間普遍偏短。長期來看，HTO并不能延緩骨關節炎進展。Pannell等[68]報道單獨HTO患者10年后有22.7%（358例）需要接受關節置換術。考慮到半月板修補術能有效修復原有的桶箍作用與力學傳導功能，降低脛股接觸壓力，且能提升術后愈合率，因此現階段對于下肢力線異常患者，HTO同時聯合半月板修補術仍有積極意義。
5.2 治療半月板外凸
半月板根部損傷會破壞環形纖維的桶箍作用，導致半月板外凸，失去對軟骨的保護作用，是骨關節炎進展的危險因素。單純半月板縫合不足以修復半月板外凸，如不及時治療常繼發骨關節炎。目前臨床上主要通過經脛骨隧道拉出固定與縫合錨釘修復半月板外凸。
經脛骨隧道拉出固定術是目前臨床上修復由后根損傷引起半月板外凸的最常用方法。與縫合錨釘修補相比，該術式操作簡單，無需高后內側或高后外側輔助入路，降低血管和神經損傷風險；并且無需在關節腔內打結，避免線結磨損軟骨的風險。彭晨健等[69]通過經脛骨隧道拉出固定術修復半月板后根部損傷，平均隨訪1年后，全部20例患者功能評分均較術前顯著提高，且無1例再次出現半月板撕裂或體部外凸。Sundararajan等[70]使用經脛骨隧道拉出固定術修復54例半月板外凸患者，末次隨訪時患者IKDC評分與Lysholm評分均明顯提高，MRI顯示57.4%半月板外凸得到糾正，進一步分析發現年齡<50歲、膝關節退行性變程度輕、下肢力線正常患者外凸恢復正常的概率更高。
縫合錨釘是另一種治療半月板外凸的方法。Koga等[71]使用縫合錨釘將突出半月板固定于脛骨平臺邊緣（半月板中心化），平均隨訪2年后，患者功能評分明顯提高，影像學檢查發現半月板突出寬度明顯減小，且外側間室關節間隙增寬。Kim等[72]的前瞻性研究對比了45例縫合錨釘與經脛骨隧道拉出固定術修復內側半月板后根部損傷患者，平均隨訪2年，發現兩組患者功能評分、骨關節炎Kellgren-Lawrence分級、半月板愈合率無明顯差異，且半月板外凸程度均得到明顯改善（縫合錨釘組由術前平均4.1 mm降至2.2 mm，經脛骨隧道拉出固定術組由4.3 mm降至2.1 mm）。
6 促進半月板修補后愈合的生物增強修復技術
對損傷半月板盡可能采取修補術是目前推崇的治療理念，但單純半月板修補術后愈合，尤其是無血管區和退行性損傷修補后愈合率并不理想。對此，目前研究集中于通過生物增強技術改善半月板修補術后愈合，包括纖維蛋白凝塊、富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）和干細胞治療等技術。然而，Keller等[73]系統性綜述報道使用不同生物增強技術后翻修率并無明顯區別（纖維蛋白凝塊0～28.5%，PRP 5.8%～27.0%，干細胞0），且與傳統修補術相比并未顯示明顯優勢，因此現階段仍需謹慎使用生物增強技術。
6.1 纖維蛋白凝塊
半月板紅區損傷后，局部出血會形成血小板-纖維蛋白凝塊，該凝塊中含有多種生長因子，并充當愈合過程中的臨時支架，這是其愈合能力較強的重要原因。因此，有學者提出半月板修補時，將纖維蛋白凝塊植入損傷部位以促進愈合。
Kale等[74]報道30例纖維蛋白凝塊增強修補患者，平均隨訪2年后MRI檢查發現96.7%已完全愈合。Kamimura等[75]報道10例纖維蛋白凝塊植入的半月板修補患者，平均隨訪40.8個月后，發現患者功能評分較術前顯著提高，且二次關節鏡檢查發現70%患者半月板完全愈合，余30%患者部分愈合。上述研究表明半月板修補聯合纖維蛋白凝塊植入的愈合率和臨床療效良好。然而，這些研究的樣本量偏少，且缺乏與單純修補術的隨機對照研究，所以仍需大量前瞻性和對比研究以明確纖維蛋白凝塊促進半月板愈合的確切作用。
6.2 PRP
PRP為自體血離心所得到的富含血小板的濃縮血漿，含有TGF-β、PDGF等多種生長因子，目前被廣泛應用于治療肌腱、韌帶損傷，但將其用于促進半月板損傷愈合仍有爭議。
何罕亮等[76]報道術后1年時，聯合PRP修補組KOOS評分指標中的疼痛和體育運動評分顯著優于單獨修補組。Kaminski等[77]對比注射PRP與生理鹽水后療效，發現PRP組術后功能評分與半月板愈合率均高于對照組。然而，Griffin等[78]報道與修補組相比，PRP增強修補組術后4年再手術率、功能評分與重返運動率均無顯著差異。Everhart等[79]對比PRP聯合半月板修補與單獨修補患者，術后平均隨訪3年發現，PRP能顯著降低單純半月板撕裂患者修補后失敗率，但對于半月板合并ACL損傷患者，修補時聯合PRP治療并不能降低手術失敗率。
綜上，對于PRP能否改善半月板修補后愈合與療效，目前研究結果并不一致，其原因可能在于不同研究中PRP制備方法與濃度不同。所以未來仍需前瞻性和對比研究確認聯合PRP能否提升半月板修補療效，以及確定最佳制備方法與濃度。
6.3 干細胞
干細胞治療主要通過促進半月板組織再生以改善愈合能力，其中MSCs因來源廣泛，具有向纖維軟骨細胞分化潛能，臨床應用最為普及[80]。
Nakagawa等[81]的動物研究選用與關節內組織同源、高軟骨分化潛能的滑膜源性MSCs，術后12周觀察發現MSCs修補組半月板組織愈合情況優于單獨修補組，透射電鏡結果也顯示MSCs修補組損傷處存在大量致密膠原纖維，而單獨修補組未見規則的膠原纖維，且生物力學試驗表明MSCs組抗拉強度更強（分別為10.5 N/mm2和4.6 N/mm2）。臨床研究中，Whitehouse等[82]聯合BMSCs對無血管區損傷半月板進行修補，術后2年全部5例患者主觀功能評分較術前顯著改善；但MRI結果顯示僅有3例患者半月板完全愈合，2例患者因半月板再撕裂接受切除術治療。因此，現有研究表明MSCs是一種安全且有效的半月板修補增強技術，但為了進一步明確MSCs對半月板修補后再生的作用，仍需進行包含二次關節鏡檢查、組織學結果等長期隨訪與對比的臨床研究報道。
7 半月板修補術后康復治療
康復治療對患者改善臨床癥狀與重返運動至關重要，是半月板修補治療的重要一環。然而目前關于半月板修補術后全范圍運動恢復時間、負重、重返運動時機，不同研究報道并不一致，對于半月板修補術后標準康復方案仍未達成共識。Carder等[83]報道垂直撕裂負重時修補部位承受擠壓力，早期負重有利于組織愈合，而放射撕裂負重時則承受牽張力，恢復負重應適當延后；但目前大多數機構發表的半月板修補術后康復方案中，并未給出針對不同類型半月板損傷應做出調整的結論，且不同康復方案中時間節點差異很大。為降低半月板修補術后再損傷風險，常需要一定組織愈合時間，因此其康復時間往往長于半月板切除術。然而，Spang Iii等[84]基于17項臨床研究的系統性綜述報道，采取早期活動和負重的康復方案對半月板修補術后失敗率無明顯影響。You等[85]對11項半月板修補術后采取加速康復與常規康復的研究進行薈萃分析，發現雖然加速康復組Lysholm評分更高，但聯合ACL重建的骨道進一步增寬。O’Donnell等[86]的系統性綜述納入了15項研究，包含加速康復、限制活動、限制負重與兩者均限制等多種修補術后康復方案，結果發現4組患者術后功能評分和成功率并無明顯區別，且早期活動和負重對臨床療效無明顯影響。Harput等[87]的系統性綜述也得出類似結論，他們報道單純半月板修補后重返運動時間在3～6個月，作者還發現18項研究中僅1項隨機對照試驗，其余多數為回顧性研究，而這些低質量研究無法為半月板修補術后康復提供有效指導。
綜上，目前多數研究報道采取加速康復方案對功能恢復與再撕裂發生率并無不利影響。然而，由于不同研究中半月板損傷類型和修補技術并不一致，且缺乏不同康復方案間的隨機對照研究，半月板修補術后最佳康復方案仍有爭議。考慮到不同類型半月板損傷的組織愈合和修補部位受力特性完全不同（垂直撕裂與放射撕裂），半月板損傷部位和長度也有差異，以及常與ACL損傷伴發；未來應依據患者特征，開展更多前瞻性隨機對照研究，以制定個體化半月板修補術后康復方案。
8 總結與展望
半月板是下肢最重要的力學傳導結構，其損傷與膝關節退行性變和骨關節炎的發生密切相關。隨著對半月板功能理解加深和技術進步，半月板損傷治療首選方式經歷了從切除術向修補術的重要轉變。目前，半月板修補術的手術指征不斷擴大，不同術式間臨床療效相似。無論成年患者還是兒童及青少年患者，半月板修補術總體中、遠期療效均較為滿意。對于半月板修補時存在的下肢力線異常與半月板外凸，需積極修復。近年來出現多種生物增強修復技術，但其療效報道并不一致，且缺乏不同方法間的對比研究，使用仍需謹慎。此外，對半月板修補術后康復方案選擇，目前仍未達成共識。考慮到不同患者半月板損傷類型、病因、部位、長度與手術方式存在較大不同，采取統一康復方案并不合適。未來，可對不同特征患者分別開展多項前瞻性隨機對照研究，以制定更加精準與個體化的康復方案。
積極采取半月板修補策略符合運動醫學“功能至上，重返運動”的宗旨，但半月板較差的血供與有限的愈合能力始終是半月板修補的難題和挑戰，進一步提升修補技術、新型生物增強修復材料與個體化康復方案，將是未來重要研究方向。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及報道
作者貢獻聲明 馮建豪：綜述構思及設計，文獻收集，文章撰寫；徐一宏：文章內容修改；徐衛東：對文章的知識性內容作批評性審閱并提出重要參考意見