引用本文： 趙琛杰, 滕利. 正頜手術在綜合征型顱縫早閉癥治療中的應用進展. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(7): 879-884. doi: 10.7507/1002-1892.202302102 復制
顱縫早閉是指胚胎發育時期或嬰兒早期1條或多條顱縫過早閉合，會抑制垂直于早閉顱縫的顱骨正常生長，同時伴有平行于早閉顱縫顱骨的代償性生長，從而導致顱骨變形和腦功能障礙。顱縫早閉可單獨出現，當其作為Apert綜合征、Carpenter綜合征、Crouzon綜合征、Pfeiffer綜合征和Saethre-Chotzen綜合征等顱頜面綜合征的一部分時，也被稱為“綜合征型顱縫早閉癥” [1-3]。據統計，顱縫早閉發生率為1∶2 500～1∶2 000，其中綜合征型顱縫早閉癥患者占總患者的12%～31%[4]。FGF受體和TWIST突變是導致綜合征型顱縫早閉癥的最常見原因[5]。
綜合征型顱縫早閉癥常伴發面部生長受限和咬合關系錯亂，早期顱骨手術和面中部前移手術并不能避免錯畸形發生，仍需要正頜外科治療[6]。本文就正頜手術在綜合征型顱縫早閉癥治療中的必要性、手術時機、常用術式及注意事項等方面展開綜述，為臨床提供參考。
1 正頜手術必要性
雖然綜合征型顱縫早閉癥患者主要表現為顱頂和額眶形態異常，但顱底和面中部骨縫也會受到影響，顱部畸形引起的頜骨位置異常、面縫相關異常或軟骨系統疾病常導致面中部發育不全和咬合關系錯亂[7-9]。一些患者還表現出頜骨生長障礙，包括上頜后縮、下頜前伸、開或下頜偏斜[10]。非綜合征型顱縫早閉癥患者也可能出現上、下頜差異，但并不多見。這些畸形不僅影響患者發育，還會帶來嚴重的美學和心理問題。因此，為恢復咬合功能和面部美觀，正頜治療（正畸治療和正頜手術）對于綜合征型顱縫早閉癥患者是必要的[11]。
綜合征型顱縫早閉癥需要接受顱頜面團隊的全面、多學科診療，手術干預包括嬰兒期的顱骨手術、兒童期或青少年期的額面部手術、骨骼生長成熟期的正頜手術[12]。患者嬰兒期接受的顱骨手術以打開顱縫為目的，幾乎不涉及顱底，無法保證頜面部正常生長，其在緩解骨骼生長受限和改善面部形態方面的價值有限，故后續患者仍需進行正頜手術，以調整咬合并改善面部形態[2, 13-16]。Le FortⅠ截骨術、節段截骨術、頦成形術和雙側矢狀劈開截骨術等是綜合征型顱縫早閉癥常用的改善面部解剖結構、美學和功能的正頜手術[17-18]。因正頜手術是患者整個治療過程中需要接受的最后1～2個主要手術，所以也被視為患者手術旅程中的一個重要里程碑[19]。
目前認為綜合征型顱縫早閉癥患者接受正頜手術安全[20-21]。Chow 等[21]通過回顧性分析綜合征型和非綜合征型顱縫早閉癥患者臨床資料，認為前者接受正頜手術可獲得良好效果。Allareddy[20]對8 340例因顱面畸形接受正頜手術的患者進行回顧性研究，發現總體并發癥發生率為9.1%，與1 294例顱骨發育正常患者正頜手術后并發癥發生率相似。
2 正頜手術時機選擇
綜合征型顱縫早閉癥可依據骨骼發育程度進行分期治療。其中，骨骼活躍生長期的手術旨在解決頭顱比例失調（例如嬰兒期的后穹隆牽引術和額眶前移術）和面上中部畸形（例如替牙期的Le Fort Ⅱ或Le Fort Ⅲ截骨術和牽張成骨術），通常需要在骨骼生長成熟后通過正頜手術矯正遺留的頜面部畸形[22-23]。以盡可能少的干預來優化患者頜面部形態和功能，是綜合征型顱縫早閉手術治療目標[18, 24]，故最后一次正頜手術時機很重要。Sawh-Martinez等[19]認為應該根據畸形程度，在患者15～20歲時進行正頜手術，以調整咬合和面部平衡。現普遍認為應在患者牙列更替完成、面部生長結束和骨骼發育成熟后（女性15歲、男性17歲后）進行正頜手術[25]。
3 正頜手術術前階段治療
3.1 術前正畸
在骨骼成熟之前，綜合征型顱縫早閉癥患者需由正畸醫生、兒童牙醫和外科醫生組成的多學科小組評估是否需要進行正頜手術。患者應定期進行牙齒檢查，為正畸做準備。正頜手術計劃從患者7～8歲開始。如果由于畸形或心理原因，功能上需要早期干預，可以進行牽張成骨術[26]。患者接受牽張成骨術時通常處于替牙期，應特別注意擴大和調節上頜弓水平，必須在進行該手術之前進行正畸正頜評估[22]。在計劃為合并腭裂的患者擴大上頜弓時應謹慎，因為此類患者環上頜骨縫可能融合，試圖擴大上頜弓會對乳牙造成損害。外科醫生和正畸醫生應共同確定是否拔牙治療，糾正牙弓長度差異[27]。接受正頜手術的患者需要19個月正畸準備時間[28]，持續至上、下頜骨生長成熟[29]。
3.2 術前面中部前移
綜合征型顱縫早閉癥患者通常需要在替牙列期進行顱下面中部前移[26, 30-31]。尤其是伴發阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，更需要早期進行面中部前移，以調整面中部形態，獲得一定程度上氣道擴張[18, 32]。但Min Swe等[33]指出發育中上頜恒磨牙的損傷可能影響正頜手術治療、咀嚼功能和上頜骨發育，認為如果沒有早期干預的適應證，則應將面中部前移手術推遲至上頜恒牙列發育完成后。故在替牙列期進行面中部前移需要與牙列損害風險以及復發后面中部二次前移進行權衡，以減少對后期正頜手術治療的影響[28, 34-36]。牽引成骨術以及Le Fort Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ截骨術是治療面中部發育不足最常用方法[26，30，31]。面中部截骨術的設計主要取決于面中部眶顴和鼻上頜部分發育不全程度。對于面中部發育完全的患者，Le Fort Ⅲ截骨術后牽引可能是首選手術；對于原發性鼻上頜發育不全患者，Le Fort Ⅱ截骨術后牽引可能是更合適的選擇[34-36]。如果患者眶顴區在青春期發育良好，則只需在骨骼生長成熟后進行正頜手術。
4 上頜骨常用正頜手術術式及技術要點
4.1 術式選擇
綜合征型顱縫早閉癥患者終末期骨骼差異主要與Le Fort Ⅰ截骨線水平殘留的面中部發育不足有關[27]，通常認為是顱底骨縫過早融合的結果[22]。研究發現，蝶篩軟骨、蝶枕軟骨過早閉合會阻礙上頜骨正常發育[37-38]。Meazzini等[39]發現上頜骨縫早閉也是面中部發育不足的一個促發因素。臨床上，綜合征型顱縫早閉癥的面中部發育不足發生在多個維度。Forte等[40]發現既往未接受治療的Apert綜合征和Crouzon綜合征患者平均上頜前后長度顯著縮短，導致Ⅲ類錯。上頜骨發育異常還會導致橫向生長受限，平均上頜寬度縮短[22]。
由于患者上頜骨形態復雜，上頜骨截骨術具有挑戰性。如前所述，這些患者的上頜骨在多個維度存在缺陷，常需進行面中部前移以及改變咬合面以閉合前牙開。大多數患者存在一定程度頜骨矢狀面發育不全，需要在Le Fort Ⅰ節段水平進行前移[18]。在上頜骨截骨術中可通過測量長度或角度方法進行評估，以獲得理想的上頜骨矢狀面形態。但外科醫生應考慮使用Andrews分析等方法時，前額形態可能會由于先前的額眶前移和顱骨成形術而發生改變[41]。咬合面改變通常是必要的，以解決上頜骨垂直位置、前開以及可能的后開，可通過向上或向前下方移動上頜骨、逆時針旋轉下頜骨，以及必要時節段性截骨來矯正橫向發育不足或調整上下咬合面。對于成人患者，由于骨愈合能力降低，Le Fort Ⅲ截骨術不是最佳手術選擇，因為該術式是一種侵入性手術，術后易出現出血、感染等并發癥，且截骨術后可能需要多次外科手術[29]。
手術方案應考慮早期手術或者其他合并畸形的影響。① 綜合征型顱縫早閉癥患者通常需要在替牙列期使用牽張成骨術進行顱下中面部前移[26, 30-31]，因此進行Le Fort Ⅰ截骨術應考慮面中部牽引對上頜骨的影響[27, 42]。② 伴有腭裂病史或多次面中部手術患者的Le Fort Ⅰ截骨術更具挑戰性，應考慮既往修復的腭裂或牙槽嵴增高，還應特別注意維持血流灌注。③ 外科輔助上頜骨快速擴弓后行Le Fort Ⅰ截骨術的患者，如果在上頜骨快速擴弓期間分離了翼上頜連接部，則無需在截骨術中再次分離翼上頜連接部。如果畸形更嚴重，單用Le FortⅠ截骨術不足以解決顴骨缺陷，應進行個體化治療[10, 29]。
4.2 技術要點
上頜骨常用正頜手術的技術要點主要包括切口設計、翼上頜分離、預期上頜竇和鼻腔解剖結構改變，以及后部軟組織松解。
4.2.1 切口設計
切口設計需考慮前期面中部前移手術的口內切口位置。Susarla等[42]建議使用較短的黏膜切口，不超過尖牙（或側切牙缺失患者的第1前磨牙）遠端，以允許Le Fort Ⅰ節段有較寬的軟組織蒂。通過該切口可暴露Le Fort Ⅰ截骨術相關解剖標志，如眶下神經、梨狀緣和顴上頜支持部分的入路。
4.2.2 翼上頜分離
顱下牽引使得上頜骨骨縫處骨質增厚，翼上頜區域尤其明顯，增加了翼上頜分離難度[43]。通過上頜結節經黏膜進行翼上頜分離具有以下優點：① 上頜結節骨質通常密度較低；② 使用骨鑿進行翼上頜分離時可以稍微向上，無誤刺入眼眶風險；③ 大大降低了頰黏膜撕裂風險，因為不需要操縱骨鑿通過黏膜進入翼上頜連接處，更容易控制和監測骨鑿軌跡[42]。
4.2.3 上頜竇解剖結構改變
在顱下面中部前移后，上頜竇將發生改變，例如一些患者鼻竇可能很小甚至完全消失。在進行上頜前部截骨術時，外科醫生必須熟悉這些解剖結構的變化，了解骨厚度，以確保皮質骨完整切割，避免在嘗試向下移動Le FortⅠ節段時應力升高。
4.2.4 鼻腔解剖結構改變
鼻腔解剖結構改變可能導致鼻孔狹窄、梨狀緣位置偏上和犁腭連接處難以預測的骨化。針對鼻腔解剖結構改變后的患者，選擇梨狀骨水平上方作Le Fort Ⅰ上頜前部截骨切口可能導致截骨線高于預期，此時術者可以選擇降低梨狀緣，以便將切口調整至更靠下位置。由于內鼻瓣下緣受梨狀緣限制，降低梨狀緣后可以同時擴張內鼻瓣。顱下牽拉可能造成犁骨與硬腭連接處骨缺損，進一步提升了鼻中隔截骨術難度。當遇到這種情況時，術者應考慮在鼻中隔截骨前先進行前上頜、翼上頜和外側鼻截骨，以允許上頜骨向下移位，并改善后上頜骨嵴操作視野。然后，使用骨鑿或擺鋸在直視下完成上頜骨和犁骨分離，注意術中操作時將手指放在后鼻棘上以保護氣管內導管，并進一步驗證骨分離。
4.2.5 軟組織松解
Le Fort Ⅰ截骨術中需要完全活動上頜骨，使骨骼可移動至最終位置，進一步降低錯復發風險。既往接受顱下牽引術的患者，沿后上頜骨和后外側上頜骨會有多余的骨和軟組織瘢痕，正頜手術時可使用骨膜剝離器鈍性松解軟組織，然后反復清除上頜骨后壁骨質，包括腭降神經血管束周圍。有學者提出可使用梨狀鋼絲進行前方牽引，結合翼肌提升進行后方牽引，將實現最大限度地移動上頜骨并將其放至最終位置[44]。
5 下頜骨常用正頜手術術式及技術要點
5.1 術式選擇
與上頜骨一樣，綜合征型顱縫早閉癥患者的下頜骨生長也會發生改變。下頜骨發育改變發生機制有兩個假說，其一為面中部發育不足導致下頜骨自轉[45]，其二為FGF受體突變導致下頜骨生長發育受阻[33, 46]。Kreiborg[47]指出綜合征型顱縫早閉癥患者下頜骨尺寸與非綜合征型患者相似，但上頜骨相對向下傾斜產生 “楔形效應”，導致下頜骨平面角較高、開和相對前突。有研究通過測量Apert綜合征和Crouzon綜合征患者下頜骨尺寸，發現這些患者下頜支較未患病人群長、下頜體更短，稱為“L形下頜骨”[48-49] 。上頜骨和下頜骨發育的改變導致高弓形腭、窄上頜牙弓、牙齒擁擠和咬合關系錯亂[50-51]。
下頜骨正頜手術術式主要基于下頜骨與上頜骨不對稱性、面部美學和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病史進行選擇。雙頜手術可以充分解決上、下頜差異，幾乎所有患者都需要同時進行上、下頜骨手術，以解決下中面部的主要形態缺陷和咬合問題[26-27]。有研究指出雙側升支矢狀劈開截骨術聯合Le Fort Ⅰ截骨術是綜合征型顱縫早閉癥患者的良好選擇。顳下頜關節正常的前開患者可通過剛性固定下的下頜骨逆時針旋轉進行矯正[10，19，29]。頦部發育不足的患者需結合頦成形術，進一步提升患者面部輪廓的協調美觀。
5.2 技術要點
在綜合征型顱縫早閉癥患者中進行下頜支矢狀劈開截骨術時，術者需要考慮患者下頜骨的形態差異。下頜升支較高的患者下頜孔可能位于高位和后部，或被厚的內斜嵴遮擋，可能需要進行內斜嵴截骨術，以顯示下牙槽神經進入下頜骨的入口點。有研究發現經低而短的內側截骨術切口可以實現矢狀劈開長而薄的下頜支[52-53]。下頜體部變短可導致頰側板垂直高度降低，需要在下緣或下緣附近放置接骨板或雙皮質螺釘固定。
6 正頜治療方案制定注意事項
6.1 多學科綜合診治
由于顱面生長和發育異常影響范圍廣泛，綜合征型顱縫早閉癥治療需要多學科協作[5]，涉及顱面外科、神經外科、耳鼻喉科、眼科、麻醉科以及言語治療[24]。因常伴發眼球突出癥、眼球運動異常或顱內高壓引起的角膜暴露，患者需要定期進行眼科評估。正頜評估應重點關注是否患有睡眠呼吸障礙[27]，氣道和呼吸評估對于確定阻塞性睡眠呼吸暫停嚴重程度以及睡眠和呼吸動力學的預期變化至關重要[54-55]。正頜手術后應考慮對氣道解剖結構復雜的患者進行ICU護理[27]。
6.2 全面長期評估
制定綜合征型顱縫早閉癥治療計劃時，需要全面評估頜骨和軟組織，特別注意顱骨形態、眼球位置、顴骨投影、鼻部形態、上頜骨和下頜骨的三維位置以及咬合[22]。盡管對最佳治療方法和最佳手術時機的認識仍不充分，但已明確顱蓋畸形的嚴重程度和面中部不足程度是決定治療方法和預測預后的最重要因素[56]。三維CT掃描實現了骨缺損、血流、神經和發育中牙列等解剖結構可視化，對診斷和手術計劃均具有重要意義。牙列的鑄型或數字模型對評估術前咬合、設計術后咬合、識別咬合干擾和制作夾板也是必不可少。此外，手術計劃和隨訪需要考慮顱骨和面部生長，以獲得滿意結果。因為面部生長一直持續至18～20歲，所有患者需要隨訪至該年齡段，治療團隊需要分析功能和美學結果，以便優化下一步手術[57]。
7 小結與展望
復雜的多縫顱縫早閉合并各種并發癥是綜合征型顱縫早閉癥的一個標志，因此需要對患者進行個體化、多學科綜合評估及治療[6]。對于有顱縫早閉病史的患者，正頜手術是治療錯畸形、改善面部形態的有效工具。重點評估面部形態以及伴隨疾病（如阻塞性睡眠呼吸暫停）對于獲得準確診斷和手術計劃至關重要。通過正頜手術治療，顱縫早閉患者的終末期骨骼咬合關系錯亂可以得到有效糾正。
綜合征型顱縫早閉癥患者復雜的頜面部三維解剖結構是外科重建中的巨大挑戰，近年來數字化技術的發展為顱頜面美學與修復外科提供了新思路及新方法。其中，虛擬手術規劃（virtual surgery planning，VSP）技術的應用提高了手術準確性、效率，縮短了手術時間。隨著研究和適應證的擴大，VSP技術將成為復雜顱頜面手術規劃和實施的不可或缺輔助手段[58]。Dumas 等[59]指出3D打印技術在單純單縫顱縫早閉中作用較小，但在規劃復雜的顱頜面畸形治療中具有廣闊應用前景。認識每個解剖區域、每個綜合征以及每例患者差異是成功治療的關鍵[12]，因此數字化技術發展將進一步推動正頜手術在綜合征型顱縫早閉癥治療中的應用與發展。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 趙琛杰：文獻查閱、分析總結、文章撰寫；滕利：綜述構思及設計、觀點形成、文章審改
顱縫早閉是指胚胎發育時期或嬰兒早期1條或多條顱縫過早閉合，會抑制垂直于早閉顱縫的顱骨正常生長，同時伴有平行于早閉顱縫顱骨的代償性生長，從而導致顱骨變形和腦功能障礙。顱縫早閉可單獨出現，當其作為Apert綜合征、Carpenter綜合征、Crouzon綜合征、Pfeiffer綜合征和Saethre-Chotzen綜合征等顱頜面綜合征的一部分時，也被稱為“綜合征型顱縫早閉癥” [1-3]。據統計，顱縫早閉發生率為1∶2 500～1∶2 000，其中綜合征型顱縫早閉癥患者占總患者的12%～31%[4]。FGF受體和TWIST突變是導致綜合征型顱縫早閉癥的最常見原因[5]。
綜合征型顱縫早閉癥常伴發面部生長受限和咬合關系錯亂，早期顱骨手術和面中部前移手術并不能避免錯畸形發生，仍需要正頜外科治療[6]。本文就正頜手術在綜合征型顱縫早閉癥治療中的必要性、手術時機、常用術式及注意事項等方面展開綜述，為臨床提供參考。
1 正頜手術必要性
雖然綜合征型顱縫早閉癥患者主要表現為顱頂和額眶形態異常，但顱底和面中部骨縫也會受到影響，顱部畸形引起的頜骨位置異常、面縫相關異常或軟骨系統疾病常導致面中部發育不全和咬合關系錯亂[7-9]。一些患者還表現出頜骨生長障礙，包括上頜后縮、下頜前伸、開或下頜偏斜[10]。非綜合征型顱縫早閉癥患者也可能出現上、下頜差異，但并不多見。這些畸形不僅影響患者發育，還會帶來嚴重的美學和心理問題。因此，為恢復咬合功能和面部美觀，正頜治療（正畸治療和正頜手術）對于綜合征型顱縫早閉癥患者是必要的[11]。
綜合征型顱縫早閉癥需要接受顱頜面團隊的全面、多學科診療，手術干預包括嬰兒期的顱骨手術、兒童期或青少年期的額面部手術、骨骼生長成熟期的正頜手術[12]。患者嬰兒期接受的顱骨手術以打開顱縫為目的，幾乎不涉及顱底，無法保證頜面部正常生長，其在緩解骨骼生長受限和改善面部形態方面的價值有限，故后續患者仍需進行正頜手術，以調整咬合并改善面部形態[2, 13-16]。Le FortⅠ截骨術、節段截骨術、頦成形術和雙側矢狀劈開截骨術等是綜合征型顱縫早閉癥常用的改善面部解剖結構、美學和功能的正頜手術[17-18]。因正頜手術是患者整個治療過程中需要接受的最后1～2個主要手術，所以也被視為患者手術旅程中的一個重要里程碑[19]。
目前認為綜合征型顱縫早閉癥患者接受正頜手術安全[20-21]。Chow 等[21]通過回顧性分析綜合征型和非綜合征型顱縫早閉癥患者臨床資料，認為前者接受正頜手術可獲得良好效果。Allareddy[20]對8 340例因顱面畸形接受正頜手術的患者進行回顧性研究，發現總體并發癥發生率為9.1%，與1 294例顱骨發育正常患者正頜手術后并發癥發生率相似。
2 正頜手術時機選擇
綜合征型顱縫早閉癥可依據骨骼發育程度進行分期治療。其中，骨骼活躍生長期的手術旨在解決頭顱比例失調（例如嬰兒期的后穹隆牽引術和額眶前移術）和面上中部畸形（例如替牙期的Le Fort Ⅱ或Le Fort Ⅲ截骨術和牽張成骨術），通常需要在骨骼生長成熟后通過正頜手術矯正遺留的頜面部畸形[22-23]。以盡可能少的干預來優化患者頜面部形態和功能，是綜合征型顱縫早閉手術治療目標[18, 24]，故最后一次正頜手術時機很重要。Sawh-Martinez等[19]認為應該根據畸形程度，在患者15～20歲時進行正頜手術，以調整咬合和面部平衡。現普遍認為應在患者牙列更替完成、面部生長結束和骨骼發育成熟后（女性15歲、男性17歲后）進行正頜手術[25]。
3 正頜手術術前階段治療
3.1 術前正畸
在骨骼成熟之前，綜合征型顱縫早閉癥患者需由正畸醫生、兒童牙醫和外科醫生組成的多學科小組評估是否需要進行正頜手術。患者應定期進行牙齒檢查，為正畸做準備。正頜手術計劃從患者7～8歲開始。如果由于畸形或心理原因，功能上需要早期干預，可以進行牽張成骨術[26]。患者接受牽張成骨術時通常處于替牙期，應特別注意擴大和調節上頜弓水平，必須在進行該手術之前進行正畸正頜評估[22]。在計劃為合并腭裂的患者擴大上頜弓時應謹慎，因為此類患者環上頜骨縫可能融合，試圖擴大上頜弓會對乳牙造成損害。外科醫生和正畸醫生應共同確定是否拔牙治療，糾正牙弓長度差異[27]。接受正頜手術的患者需要19個月正畸準備時間[28]，持續至上、下頜骨生長成熟[29]。
3.2 術前面中部前移
綜合征型顱縫早閉癥患者通常需要在替牙列期進行顱下面中部前移[26, 30-31]。尤其是伴發阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，更需要早期進行面中部前移，以調整面中部形態，獲得一定程度上氣道擴張[18, 32]。但Min Swe等[33]指出發育中上頜恒磨牙的損傷可能影響正頜手術治療、咀嚼功能和上頜骨發育，認為如果沒有早期干預的適應證，則應將面中部前移手術推遲至上頜恒牙列發育完成后。故在替牙列期進行面中部前移需要與牙列損害風險以及復發后面中部二次前移進行權衡，以減少對后期正頜手術治療的影響[28, 34-36]。牽引成骨術以及Le Fort Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ截骨術是治療面中部發育不足最常用方法[26，30，31]。面中部截骨術的設計主要取決于面中部眶顴和鼻上頜部分發育不全程度。對于面中部發育完全的患者，Le Fort Ⅲ截骨術后牽引可能是首選手術；對于原發性鼻上頜發育不全患者，Le Fort Ⅱ截骨術后牽引可能是更合適的選擇[34-36]。如果患者眶顴區在青春期發育良好，則只需在骨骼生長成熟后進行正頜手術。
4 上頜骨常用正頜手術術式及技術要點
4.1 術式選擇
綜合征型顱縫早閉癥患者終末期骨骼差異主要與Le Fort Ⅰ截骨線水平殘留的面中部發育不足有關[27]，通常認為是顱底骨縫過早融合的結果[22]。研究發現，蝶篩軟骨、蝶枕軟骨過早閉合會阻礙上頜骨正常發育[37-38]。Meazzini等[39]發現上頜骨縫早閉也是面中部發育不足的一個促發因素。臨床上，綜合征型顱縫早閉癥的面中部發育不足發生在多個維度。Forte等[40]發現既往未接受治療的Apert綜合征和Crouzon綜合征患者平均上頜前后長度顯著縮短，導致Ⅲ類錯。上頜骨發育異常還會導致橫向生長受限，平均上頜寬度縮短[22]。
由于患者上頜骨形態復雜，上頜骨截骨術具有挑戰性。如前所述，這些患者的上頜骨在多個維度存在缺陷，常需進行面中部前移以及改變咬合面以閉合前牙開。大多數患者存在一定程度頜骨矢狀面發育不全，需要在Le Fort Ⅰ節段水平進行前移[18]。在上頜骨截骨術中可通過測量長度或角度方法進行評估，以獲得理想的上頜骨矢狀面形態。但外科醫生應考慮使用Andrews分析等方法時，前額形態可能會由于先前的額眶前移和顱骨成形術而發生改變[41]。咬合面改變通常是必要的，以解決上頜骨垂直位置、前開以及可能的后開，可通過向上或向前下方移動上頜骨、逆時針旋轉下頜骨，以及必要時節段性截骨來矯正橫向發育不足或調整上下咬合面。對于成人患者，由于骨愈合能力降低，Le Fort Ⅲ截骨術不是最佳手術選擇，因為該術式是一種侵入性手術，術后易出現出血、感染等并發癥，且截骨術后可能需要多次外科手術[29]。
手術方案應考慮早期手術或者其他合并畸形的影響。① 綜合征型顱縫早閉癥患者通常需要在替牙列期使用牽張成骨術進行顱下中面部前移[26, 30-31]，因此進行Le Fort Ⅰ截骨術應考慮面中部牽引對上頜骨的影響[27, 42]。② 伴有腭裂病史或多次面中部手術患者的Le Fort Ⅰ截骨術更具挑戰性，應考慮既往修復的腭裂或牙槽嵴增高，還應特別注意維持血流灌注。③ 外科輔助上頜骨快速擴弓后行Le Fort Ⅰ截骨術的患者，如果在上頜骨快速擴弓期間分離了翼上頜連接部，則無需在截骨術中再次分離翼上頜連接部。如果畸形更嚴重，單用Le FortⅠ截骨術不足以解決顴骨缺陷，應進行個體化治療[10, 29]。
4.2 技術要點
上頜骨常用正頜手術的技術要點主要包括切口設計、翼上頜分離、預期上頜竇和鼻腔解剖結構改變，以及后部軟組織松解。
4.2.1 切口設計
切口設計需考慮前期面中部前移手術的口內切口位置。Susarla等[42]建議使用較短的黏膜切口，不超過尖牙（或側切牙缺失患者的第1前磨牙）遠端，以允許Le Fort Ⅰ節段有較寬的軟組織蒂。通過該切口可暴露Le Fort Ⅰ截骨術相關解剖標志，如眶下神經、梨狀緣和顴上頜支持部分的入路。
4.2.2 翼上頜分離
顱下牽引使得上頜骨骨縫處骨質增厚，翼上頜區域尤其明顯，增加了翼上頜分離難度[43]。通過上頜結節經黏膜進行翼上頜分離具有以下優點：① 上頜結節骨質通常密度較低；② 使用骨鑿進行翼上頜分離時可以稍微向上，無誤刺入眼眶風險；③ 大大降低了頰黏膜撕裂風險，因為不需要操縱骨鑿通過黏膜進入翼上頜連接處，更容易控制和監測骨鑿軌跡[42]。
4.2.3 上頜竇解剖結構改變
在顱下面中部前移后，上頜竇將發生改變，例如一些患者鼻竇可能很小甚至完全消失。在進行上頜前部截骨術時，外科醫生必須熟悉這些解剖結構的變化，了解骨厚度，以確保皮質骨完整切割，避免在嘗試向下移動Le FortⅠ節段時應力升高。
4.2.4 鼻腔解剖結構改變
鼻腔解剖結構改變可能導致鼻孔狹窄、梨狀緣位置偏上和犁腭連接處難以預測的骨化。針對鼻腔解剖結構改變后的患者，選擇梨狀骨水平上方作Le Fort Ⅰ上頜前部截骨切口可能導致截骨線高于預期，此時術者可以選擇降低梨狀緣，以便將切口調整至更靠下位置。由于內鼻瓣下緣受梨狀緣限制，降低梨狀緣后可以同時擴張內鼻瓣。顱下牽拉可能造成犁骨與硬腭連接處骨缺損，進一步提升了鼻中隔截骨術難度。當遇到這種情況時，術者應考慮在鼻中隔截骨前先進行前上頜、翼上頜和外側鼻截骨，以允許上頜骨向下移位，并改善后上頜骨嵴操作視野。然后，使用骨鑿或擺鋸在直視下完成上頜骨和犁骨分離，注意術中操作時將手指放在后鼻棘上以保護氣管內導管，并進一步驗證骨分離。
4.2.5 軟組織松解
Le Fort Ⅰ截骨術中需要完全活動上頜骨，使骨骼可移動至最終位置，進一步降低錯復發風險。既往接受顱下牽引術的患者，沿后上頜骨和后外側上頜骨會有多余的骨和軟組織瘢痕，正頜手術時可使用骨膜剝離器鈍性松解軟組織，然后反復清除上頜骨后壁骨質，包括腭降神經血管束周圍。有學者提出可使用梨狀鋼絲進行前方牽引，結合翼肌提升進行后方牽引，將實現最大限度地移動上頜骨并將其放至最終位置[44]。
5 下頜骨常用正頜手術術式及技術要點
5.1 術式選擇
與上頜骨一樣，綜合征型顱縫早閉癥患者的下頜骨生長也會發生改變。下頜骨發育改變發生機制有兩個假說，其一為面中部發育不足導致下頜骨自轉[45]，其二為FGF受體突變導致下頜骨生長發育受阻[33, 46]。Kreiborg[47]指出綜合征型顱縫早閉癥患者下頜骨尺寸與非綜合征型患者相似，但上頜骨相對向下傾斜產生 “楔形效應”，導致下頜骨平面角較高、開和相對前突。有研究通過測量Apert綜合征和Crouzon綜合征患者下頜骨尺寸，發現這些患者下頜支較未患病人群長、下頜體更短，稱為“L形下頜骨”[48-49] 。上頜骨和下頜骨發育的改變導致高弓形腭、窄上頜牙弓、牙齒擁擠和咬合關系錯亂[50-51]。
下頜骨正頜手術術式主要基于下頜骨與上頜骨不對稱性、面部美學和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病史進行選擇。雙頜手術可以充分解決上、下頜差異，幾乎所有患者都需要同時進行上、下頜骨手術，以解決下中面部的主要形態缺陷和咬合問題[26-27]。有研究指出雙側升支矢狀劈開截骨術聯合Le Fort Ⅰ截骨術是綜合征型顱縫早閉癥患者的良好選擇。顳下頜關節正常的前開患者可通過剛性固定下的下頜骨逆時針旋轉進行矯正[10，19，29]。頦部發育不足的患者需結合頦成形術，進一步提升患者面部輪廓的協調美觀。
5.2 技術要點
在綜合征型顱縫早閉癥患者中進行下頜支矢狀劈開截骨術時，術者需要考慮患者下頜骨的形態差異。下頜升支較高的患者下頜孔可能位于高位和后部，或被厚的內斜嵴遮擋，可能需要進行內斜嵴截骨術，以顯示下牙槽神經進入下頜骨的入口點。有研究發現經低而短的內側截骨術切口可以實現矢狀劈開長而薄的下頜支[52-53]。下頜體部變短可導致頰側板垂直高度降低，需要在下緣或下緣附近放置接骨板或雙皮質螺釘固定。
6 正頜治療方案制定注意事項
6.1 多學科綜合診治
由于顱面生長和發育異常影響范圍廣泛，綜合征型顱縫早閉癥治療需要多學科協作[5]，涉及顱面外科、神經外科、耳鼻喉科、眼科、麻醉科以及言語治療[24]。因常伴發眼球突出癥、眼球運動異常或顱內高壓引起的角膜暴露，患者需要定期進行眼科評估。正頜評估應重點關注是否患有睡眠呼吸障礙[27]，氣道和呼吸評估對于確定阻塞性睡眠呼吸暫停嚴重程度以及睡眠和呼吸動力學的預期變化至關重要[54-55]。正頜手術后應考慮對氣道解剖結構復雜的患者進行ICU護理[27]。
6.2 全面長期評估
制定綜合征型顱縫早閉癥治療計劃時，需要全面評估頜骨和軟組織，特別注意顱骨形態、眼球位置、顴骨投影、鼻部形態、上頜骨和下頜骨的三維位置以及咬合[22]。盡管對最佳治療方法和最佳手術時機的認識仍不充分，但已明確顱蓋畸形的嚴重程度和面中部不足程度是決定治療方法和預測預后的最重要因素[56]。三維CT掃描實現了骨缺損、血流、神經和發育中牙列等解剖結構可視化，對診斷和手術計劃均具有重要意義。牙列的鑄型或數字模型對評估術前咬合、設計術后咬合、識別咬合干擾和制作夾板也是必不可少。此外，手術計劃和隨訪需要考慮顱骨和面部生長，以獲得滿意結果。因為面部生長一直持續至18～20歲，所有患者需要隨訪至該年齡段，治療團隊需要分析功能和美學結果，以便優化下一步手術[57]。
7 小結與展望
復雜的多縫顱縫早閉合并各種并發癥是綜合征型顱縫早閉癥的一個標志，因此需要對患者進行個體化、多學科綜合評估及治療[6]。對于有顱縫早閉病史的患者，正頜手術是治療錯畸形、改善面部形態的有效工具。重點評估面部形態以及伴隨疾病（如阻塞性睡眠呼吸暫停）對于獲得準確診斷和手術計劃至關重要。通過正頜手術治療，顱縫早閉患者的終末期骨骼咬合關系錯亂可以得到有效糾正。
綜合征型顱縫早閉癥患者復雜的頜面部三維解剖結構是外科重建中的巨大挑戰，近年來數字化技術的發展為顱頜面美學與修復外科提供了新思路及新方法。其中，虛擬手術規劃（virtual surgery planning，VSP）技術的應用提高了手術準確性、效率，縮短了手術時間。隨著研究和適應證的擴大，VSP技術將成為復雜顱頜面手術規劃和實施的不可或缺輔助手段[58]。Dumas 等[59]指出3D打印技術在單純單縫顱縫早閉中作用較小，但在規劃復雜的顱頜面畸形治療中具有廣闊應用前景。認識每個解剖區域、每個綜合征以及每例患者差異是成功治療的關鍵[12]，因此數字化技術發展將進一步推動正頜手術在綜合征型顱縫早閉癥治療中的應用與發展。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 趙琛杰：文獻查閱、分析總結、文章撰寫；滕利：綜述構思及設計、觀點形成、文章審改