引用本文： 舒濤, 吳帝求, 沈茂. 不同微創椎管減壓術在腰椎管狹窄癥中的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(7): 895-900. doi: 10.7507/1002-1892.202303110 復制
腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是一種脊柱退行性疾病，在世界范圍內約30%老年人可能患有LSS[1]。隨著我國進入人口老齡化階段，老年人口總數持續增長，LSS發病率也逐年上升。椎管狹窄的原因主要有髓核脫水、關節負荷增大，造成小關節增生、椎間隙狹窄、黃韌帶肥厚等。
目前LSS治療方法包括保守治療和手術治療。研究表明，經過專業的醫療護理、集體鍛煉或個性化鍛煉，LSS癥狀會明顯改善[2]。但當患者出現明顯下肢疼痛癥狀，要求立即解除癥狀或經保守治療3～6個月后，下肢疼痛癥狀仍然存在時，則應行手術治療[3]。傳統椎管減壓術包括全椎板切除術、半椎管切除術和椎板開窗術，對于未合并腰椎滑脫的患者，這3種術式均能取得滿意效果。但上述手術對后方骨質和肌肉結構的廣泛破壞會導致脊柱穩定性降低，脊柱旁肌肉無力和萎縮；同時手術造成的巨大死腔為細菌定植或神經和硬膜周圍瘢痕形成提供了理想空間，會導致慢性疼痛甚至再次手術[4]。目前對于LSS的微創手術治療方法包括單純微創椎管減壓和減壓后行椎體融合[5-6]，二者目標皆是解除椎管內的神經受壓狀態，緩解患者不適癥狀。而相關研究表明，對于累及1～2個相鄰椎體節段的LSS患者，在術后2～5年隨訪期間，減壓后行椎體融合療效并未優于單純微創椎管減壓[7]。因此，本文主要從單純微創椎管減壓術來進行闡述。
隨著脊柱外科不斷發展，對于未合并腰椎滑脫或側凸的單節段LSS患者，單純微創減壓術能解決絕大多數患者的癥狀[8]。與傳統椎管減壓術相比，微創椎管減壓術可減少手術時間、術中失血量和患者術后疼痛，進而減少住院時間并節省治療費用[9-12]。目前微創椎管減壓術主要包括經通道顯微鏡下腰椎管減壓術（microscopic bilateral decom-pression，MBD）、椎間盤鏡下腰椎管減壓術（micro-endoscopic decompression，MED）、經皮內窺鏡下腰椎管減壓術（percutaneous endoscopic lumbar decompression，PELD）、單側雙通道脊柱內鏡技術（unilateral biportal endoscopy，UBE）等，各術式均有各自的特點。本文就這幾種微創椎管減壓術研究進展綜述如下，旨在為臨床僅能行單純椎管減壓術治療的患者選擇合適手術方式提供參考。
1 MBD
MBD為常規椎板開窗減壓術的改良。1988年Young等[13]首次報道應用MBD對LSS患者進行對側椎板間減壓，減壓較充分，患者滿意度較高。該技術又被稱為“顯微鏡下經單側入路雙側減壓術”，術中應用弧形骨刀對對側受壓神經進行充分減壓，并保留對側關節、肌肉和后部韌帶復合體，同時盡量減少對同側關節的破壞[14]。因此，該技術能在空氣介質下對存在單側或雙側癥狀的單節段LSS進行治療，并取得良好療效。與傳統開放式椎板切除術相比，MBD減少了手術時間、術中失血量、患者術后疼痛和住院時間，從而減少治療費用，取得了良好的長期療效[9]。
但MBD也存在一定局限性。首先，由于器械通過小切口進入，很難到達對側；其次，在部分患者手術中，顯微鏡需要過度傾斜才能進行減壓，術者需要不斷變換方向；最后，對肥胖或體質量較大患者，采用MBD會導致對側減壓不充分，患者癥狀得不到緩解[15]。另外，MBD術后也存在傳統術式相關并發癥，如減壓不充分、出現輕微腰椎滑脫以及術中因操作空間狹窄有損傷血管、神經風險等。
2 MED
1997年，Foley和Smith首次報道一種微創脊柱外科新技術——MED。MED首先應用于腰椎間盤突出癥治療中，后逐步在LSS患者中廣泛應用[16]。黎慶初等[10]對L形反向刮匙及弧形鑿等配套MED手術器械進行改良，并應用改良后的工作通道和適合椎間盤鏡下的改良器械減壓治療LSS，具有手術創傷小、術后恢復快、并發癥少、減壓充分等優點，證實改良器械的應用擴大了椎間盤鏡下手術的適應證。此外，MED的獨特優勢在于術者術中可雙手同時操作，利用放置在連續擴張器上的小直徑（14～20 mm）管狀牽引器，在腰椎旁肌束之間創造了一條通往腰椎的手術路徑，并將管狀牽引器固定在手術臺上，避免了傳統術式多裂肌從脊柱分離的情況[17]。
可見，MED是治療LSS的一種有效手術方式。但其不足之處在于通道較為狹窄，助手對主刀醫師的輔助有限[18]；另外，在學習MED的早期，由于術者操作技術不熟練，存在術中出血量較多的問題，在經歷30例手術后出血量會穩定在15 mL左右[19]。MED手術并發癥與傳統開放椎管減壓術相似，Shriver等[20]的一項系統回顧研究報道，MED術后復發率為3.1%，直接神經損傷0.9%，術后神經功能障礙加重3.0%，血腫形成1.2%，切口感染1.2%。術中硬脊膜撕裂是MED最常見并發癥，發生率達7%～10%[21-23]。
3 PELD
PELD主要包括經皮內窺鏡經椎間孔入路椎管減壓術（percutaneous endoscopic transforaminal decompression，PETD）和經皮內窺鏡椎板間入路椎管減壓術（percutaneous endoscopic interlaminar decompression，PEID）兩種術式。
3.1 PETD
經椎間孔入路最初是指Yeung提出的一種自內向外技術，即內窺鏡脊柱系統（Yeung endoscopic spine system，YESS）技術，他們采用該技術治療307例腰椎間盤突出癥患者，患者滿意率達89.2%[24]。后Hoogland等[25]在YESS技術基礎上，提出了經椎間孔內窺鏡脊柱系統（transforaminal endoscopic surgical system，TESSYS）技術。與YESS技術不同，TESSYS技術是一種由外向內的技術，這兩種技術統稱為PETD。
PETD手術的關鍵步驟是椎間孔成形，但隨著高速磨鉆以及環鋸等配套手術器械的不斷改進，主刀醫師可按需對椎間孔成形。所以，PETD治療椎間孔狹窄以及側隱窩狹窄時，均獲得了良好療效，最大限度減少了出口及走行神經根損傷，提示PETD是一種有效、安全的手術方式[26-28]。此外，PETD通過局部麻醉和輕度鎮靜即可進行手術，Yin等[29]對47例70歲以上LSS患者行PETD治療，術中均采用局部麻醉，既能減少全身麻醉對患者造成的損傷，同時心肺功能無法耐受全身麻醉的患者也能通過手術減少LSS引起的不適癥狀。最后，得益于生理鹽水的持續沖洗及內窺鏡放大視野的作用，手術過程中能更清晰顯示脊柱解剖結構及其細節。與傳統開放融合手術治療LSS相比，PETD具有手術創傷小、康復快、術中出血量少、相鄰節段退變風險低及術后護理費用低等優勢[8，11，29-30]。但PETD存在以下幾點局限性：① 對于腰椎不穩或翻修的LSS患者，其療效較差[31]；② 當病變節段為L5、S1時，由于高髂嵴阻擋或椎間孔狹窄，PETD準確穿刺難度較其他節段更大，手術難度增高[32]；③ PETD術中需要對目標節段進行精準穿刺，才能建立良好的工作通道，避免對正常結構造成過多破壞；④ PETD術中需要反復多次透視，會增加患者輻射暴露及手術費用。
PETD主要并發癥與MED相似，包括切口感染、硬脊膜撕裂、直接或間接性神經根損傷、馬尾神經損傷、硬膜外血腫、減壓不充分導致術后復發等[4，33]。但是，其切口感染概率較MED低（0.41%vs.1.2%），主要原因是PETD為水介質下操作且手術切口更小[5，20]。其并發癥主要與年齡、重度肥胖、腰椎高度退變以及術中過度切除椎間隙固有結構等因素有關[34-35]。
3.2 PEID
與PETD一致，PEID最早也主要用于腰椎間盤突出癥的治療。2006年，Ruetten等[36]首次報道采用PEID治療331例腰椎間盤突出癥患者，術后2年隨訪結果顯示，82%患者腿部疼痛癥狀基本消失，13%患者疼痛明顯緩解，可見PEID治療腰椎間盤突出癥療效確切。后隨著器械不斷改良，PEID逐步應用于LSS治療。
LSS根據狹窄位置不同，分為中央型狹窄、側隱窩狹窄及椎間孔狹窄，PETD主要針對側隱窩和椎間孔狹窄患者，但配套工具不斷更新，使得PETD治療重度腰椎中央型狹窄也能取得良好近期療效[37]。而PEID從椎板間建立手術通道，無椎間孔限制和骨盆干擾，可以為內窺鏡提供更好的移動性，手術空間較PETD大，處理椎間盤及側隱窩軟組織較方便，所以對有明確適應證的側隱窩狹窄以及中央型狹窄采用PEID治療，可獲得良好療效[38-40]。此外，PEID可處理腰椎多節段以及雙側側隱窩狹窄病變[41]，并且與PETD一致，PEID術中在生理鹽水持續沖洗下，其沖洗壓力能保持靜脈壓迫，使術中出血量少，輔之內窺鏡對手術視野的放大，使手術周圍解剖結構更為清晰[42]。與PETD不同的是，PEID對于高髂棘L5、S1節段LSS有明顯優勢，主要原因是PEID可以避免髂嵴阻擋，穿刺更快，手術時間更短；而PETD穿刺技巧要求高，術中輻射暴露次數多[8，39]。
PEID的并發癥與PETD無明顯差異，包括硬脊膜撕裂、感染、神經根損傷、減壓不充分、復發甚至再次手術等；但PEID處理椎間盤時，往往需要牽拉硬膜囊，患者發生硬脊膜撕裂的風險較PETD高，因此術中應避免過度牽拉硬膜囊[35]。
4 UBE
UBE技術是1996年由Daniel首次報道的一種經皮全內窺鏡技術，與其他內窺鏡方法不同，UBE手術通過棘突兩側的2個切口進行操作，1個觀察通道、1個操作通道，在水介質和內窺鏡輔助下，操作視野較PELD更廣，且具有清晰放大作用，術者可進行精確減壓[43-44]。近年來，隨著雙通道理論不斷完善、操作器械不斷革新以及微創理念不斷深入，UBE已廣泛用于治療不同類型腰椎間盤突出癥及復發性腰椎間盤突出癥、椎體滑脫、LSS，不僅能進行單純減壓，還能進行椎體融合，甚至用于治療不同頸、胸椎疾病[45-48]。
Heo等[49]通過對UBE、PELD及MBD 3種手術方式進行對比研究，認為UBE和PELD是治療腰椎中央型狹窄癥的有效方法，也是傳統顯微外科減壓的替代方法之一。此外，與PELD行雙側減壓相比，UBE進行雙側減壓時手術時間明顯短于PELD且術后滿意率稍高，兩組術中并發癥主要為硬脊膜撕裂，但兩組并發癥發生率差異無統計學意義[12]。因此，UBE開展范圍較PELD廣，主要原因有兩點：其一，UBE賦予了操作工具更大的操作范圍、靈活度和選擇范圍，常規關節鏡器械均可使用，手術過程中與開放手術器械相配合即可進行手術，在應對復雜性LSS時具有一定優勢；其二，學習曲線較PELD短，相關研究表明術者通過24例UBE手術就能達到穩定操作水平，經驗豐富的關節鏡醫師能較快掌握UBE技術，具有一定學習曲線優勢[50-51]。但UBE對脊柱后方韌帶復合體破壞較PELD大，術中對正常小關節及峽部椎板的醫源性破壞會影響脊柱穩定性[52]。此外，對于合并脊柱不穩的患者，應在UBE輔助下加以融合，不能單獨行UBE減壓[53]。
UBE的并發癥主要有顱內壓增高、傳統關節鏡射頻電凝造成的神經熱損傷、硬脊膜撕裂以及血管損傷[12，52，54]。為了在一定程度上避免相關并發癥，應注意以下幾點：① 生理鹽水注入時應控制其高度，使其壓力在3.99 kPa以下；② 應使用低壓射頻電凝器代替傳統關節鏡射頻電凝器；③ 如果硬脊膜和黃韌帶之間粘連緊密，為保持硬脊膜完整，只需剝離黃韌帶外層，不必過分苛求將粘連區域充分剝離；④ 術中對手術部位可進行多次熒光成像，避免切除正常結構。
5 總結與展望
LSS發病率逐年上升，該疾病不僅影響患者日常功能，而且對患者生活質量有重大影響。
上述幾種微創椎管減壓術式均能有效解決患者疼痛癥狀，與傳統開放手術相比，這些術式均減少了手術時間、術中失血量及患者術后疼痛，進而減少住院時間及節省治療費用[9-12]。目前的主流微創椎管減壓術為PELD和UBE，對于無明顯腰椎滑脫及側凸的LSS，水介質下的UBE和PELD得益于生理鹽水的持續沖洗及內窺鏡放大視野的作用，較MBD及MED創傷更小、術后恢復時間短、脊柱后方結構破壞更小。但UBE與PELD之間也有明顯區別，研究表明UBE較PELD失血量多、住院時間長以及住院費用高，而PELD對骨質增生明顯和神經根粘連嚴重的老年患者，減壓療效不確切[55]。
當患者有明確手術指征時，不管選擇單純椎管減壓還是減壓后加以融合，都需根據患者癥狀、體征及術前影像學表現綜合判斷。需從患者自身意愿、家庭經濟狀況以及適合的術式綜合考慮，制定個性化治療方案，提高患者生存質量。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持不影響文章觀點
作者貢獻聲明 舒濤：內容構思和設計、查閱文獻及論文撰寫；吳帝求：輔助文獻收集；沈茂：論文審閱和修改
腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是一種脊柱退行性疾病，在世界范圍內約30%老年人可能患有LSS[1]。隨著我國進入人口老齡化階段，老年人口總數持續增長，LSS發病率也逐年上升。椎管狹窄的原因主要有髓核脫水、關節負荷增大，造成小關節增生、椎間隙狹窄、黃韌帶肥厚等。
目前LSS治療方法包括保守治療和手術治療。研究表明，經過專業的醫療護理、集體鍛煉或個性化鍛煉，LSS癥狀會明顯改善[2]。但當患者出現明顯下肢疼痛癥狀，要求立即解除癥狀或經保守治療3～6個月后，下肢疼痛癥狀仍然存在時，則應行手術治療[3]。傳統椎管減壓術包括全椎板切除術、半椎管切除術和椎板開窗術，對于未合并腰椎滑脫的患者，這3種術式均能取得滿意效果。但上述手術對后方骨質和肌肉結構的廣泛破壞會導致脊柱穩定性降低，脊柱旁肌肉無力和萎縮；同時手術造成的巨大死腔為細菌定植或神經和硬膜周圍瘢痕形成提供了理想空間，會導致慢性疼痛甚至再次手術[4]。目前對于LSS的微創手術治療方法包括單純微創椎管減壓和減壓后行椎體融合[5-6]，二者目標皆是解除椎管內的神經受壓狀態，緩解患者不適癥狀。而相關研究表明，對于累及1～2個相鄰椎體節段的LSS患者，在術后2～5年隨訪期間，減壓后行椎體融合療效并未優于單純微創椎管減壓[7]。因此，本文主要從單純微創椎管減壓術來進行闡述。
隨著脊柱外科不斷發展，對于未合并腰椎滑脫或側凸的單節段LSS患者，單純微創減壓術能解決絕大多數患者的癥狀[8]。與傳統椎管減壓術相比，微創椎管減壓術可減少手術時間、術中失血量和患者術后疼痛，進而減少住院時間并節省治療費用[9-12]。目前微創椎管減壓術主要包括經通道顯微鏡下腰椎管減壓術（microscopic bilateral decom-pression，MBD）、椎間盤鏡下腰椎管減壓術（micro-endoscopic decompression，MED）、經皮內窺鏡下腰椎管減壓術（percutaneous endoscopic lumbar decompression，PELD）、單側雙通道脊柱內鏡技術（unilateral biportal endoscopy，UBE）等，各術式均有各自的特點。本文就這幾種微創椎管減壓術研究進展綜述如下，旨在為臨床僅能行單純椎管減壓術治療的患者選擇合適手術方式提供參考。
1 MBD
MBD為常規椎板開窗減壓術的改良。1988年Young等[13]首次報道應用MBD對LSS患者進行對側椎板間減壓，減壓較充分，患者滿意度較高。該技術又被稱為“顯微鏡下經單側入路雙側減壓術”，術中應用弧形骨刀對對側受壓神經進行充分減壓，并保留對側關節、肌肉和后部韌帶復合體，同時盡量減少對同側關節的破壞[14]。因此，該技術能在空氣介質下對存在單側或雙側癥狀的單節段LSS進行治療，并取得良好療效。與傳統開放式椎板切除術相比，MBD減少了手術時間、術中失血量、患者術后疼痛和住院時間，從而減少治療費用，取得了良好的長期療效[9]。
但MBD也存在一定局限性。首先，由于器械通過小切口進入，很難到達對側；其次，在部分患者手術中，顯微鏡需要過度傾斜才能進行減壓，術者需要不斷變換方向；最后，對肥胖或體質量較大患者，采用MBD會導致對側減壓不充分，患者癥狀得不到緩解[15]。另外，MBD術后也存在傳統術式相關并發癥，如減壓不充分、出現輕微腰椎滑脫以及術中因操作空間狹窄有損傷血管、神經風險等。
2 MED
1997年，Foley和Smith首次報道一種微創脊柱外科新技術——MED。MED首先應用于腰椎間盤突出癥治療中，后逐步在LSS患者中廣泛應用[16]。黎慶初等[10]對L形反向刮匙及弧形鑿等配套MED手術器械進行改良，并應用改良后的工作通道和適合椎間盤鏡下的改良器械減壓治療LSS，具有手術創傷小、術后恢復快、并發癥少、減壓充分等優點，證實改良器械的應用擴大了椎間盤鏡下手術的適應證。此外，MED的獨特優勢在于術者術中可雙手同時操作，利用放置在連續擴張器上的小直徑（14～20 mm）管狀牽引器，在腰椎旁肌束之間創造了一條通往腰椎的手術路徑，并將管狀牽引器固定在手術臺上，避免了傳統術式多裂肌從脊柱分離的情況[17]。
可見，MED是治療LSS的一種有效手術方式。但其不足之處在于通道較為狹窄，助手對主刀醫師的輔助有限[18]；另外，在學習MED的早期，由于術者操作技術不熟練，存在術中出血量較多的問題，在經歷30例手術后出血量會穩定在15 mL左右[19]。MED手術并發癥與傳統開放椎管減壓術相似，Shriver等[20]的一項系統回顧研究報道，MED術后復發率為3.1%，直接神經損傷0.9%，術后神經功能障礙加重3.0%，血腫形成1.2%，切口感染1.2%。術中硬脊膜撕裂是MED最常見并發癥，發生率達7%～10%[21-23]。
3 PELD
PELD主要包括經皮內窺鏡經椎間孔入路椎管減壓術（percutaneous endoscopic transforaminal decompression，PETD）和經皮內窺鏡椎板間入路椎管減壓術（percutaneous endoscopic interlaminar decompression，PEID）兩種術式。
3.1 PETD
經椎間孔入路最初是指Yeung提出的一種自內向外技術，即內窺鏡脊柱系統（Yeung endoscopic spine system，YESS）技術，他們采用該技術治療307例腰椎間盤突出癥患者，患者滿意率達89.2%[24]。后Hoogland等[25]在YESS技術基礎上，提出了經椎間孔內窺鏡脊柱系統（transforaminal endoscopic surgical system，TESSYS）技術。與YESS技術不同，TESSYS技術是一種由外向內的技術，這兩種技術統稱為PETD。
PETD手術的關鍵步驟是椎間孔成形，但隨著高速磨鉆以及環鋸等配套手術器械的不斷改進，主刀醫師可按需對椎間孔成形。所以，PETD治療椎間孔狹窄以及側隱窩狹窄時，均獲得了良好療效，最大限度減少了出口及走行神經根損傷，提示PETD是一種有效、安全的手術方式[26-28]。此外，PETD通過局部麻醉和輕度鎮靜即可進行手術，Yin等[29]對47例70歲以上LSS患者行PETD治療，術中均采用局部麻醉，既能減少全身麻醉對患者造成的損傷，同時心肺功能無法耐受全身麻醉的患者也能通過手術減少LSS引起的不適癥狀。最后，得益于生理鹽水的持續沖洗及內窺鏡放大視野的作用，手術過程中能更清晰顯示脊柱解剖結構及其細節。與傳統開放融合手術治療LSS相比，PETD具有手術創傷小、康復快、術中出血量少、相鄰節段退變風險低及術后護理費用低等優勢[8，11，29-30]。但PETD存在以下幾點局限性：① 對于腰椎不穩或翻修的LSS患者，其療效較差[31]；② 當病變節段為L5、S1時，由于高髂嵴阻擋或椎間孔狹窄，PETD準確穿刺難度較其他節段更大，手術難度增高[32]；③ PETD術中需要對目標節段進行精準穿刺，才能建立良好的工作通道，避免對正常結構造成過多破壞；④ PETD術中需要反復多次透視，會增加患者輻射暴露及手術費用。
PETD主要并發癥與MED相似，包括切口感染、硬脊膜撕裂、直接或間接性神經根損傷、馬尾神經損傷、硬膜外血腫、減壓不充分導致術后復發等[4，33]。但是，其切口感染概率較MED低（0.41%vs.1.2%），主要原因是PETD為水介質下操作且手術切口更小[5，20]。其并發癥主要與年齡、重度肥胖、腰椎高度退變以及術中過度切除椎間隙固有結構等因素有關[34-35]。
3.2 PEID
與PETD一致，PEID最早也主要用于腰椎間盤突出癥的治療。2006年，Ruetten等[36]首次報道采用PEID治療331例腰椎間盤突出癥患者，術后2年隨訪結果顯示，82%患者腿部疼痛癥狀基本消失，13%患者疼痛明顯緩解，可見PEID治療腰椎間盤突出癥療效確切。后隨著器械不斷改良，PEID逐步應用于LSS治療。
LSS根據狹窄位置不同，分為中央型狹窄、側隱窩狹窄及椎間孔狹窄，PETD主要針對側隱窩和椎間孔狹窄患者，但配套工具不斷更新，使得PETD治療重度腰椎中央型狹窄也能取得良好近期療效[37]。而PEID從椎板間建立手術通道，無椎間孔限制和骨盆干擾，可以為內窺鏡提供更好的移動性，手術空間較PETD大，處理椎間盤及側隱窩軟組織較方便，所以對有明確適應證的側隱窩狹窄以及中央型狹窄采用PEID治療，可獲得良好療效[38-40]。此外，PEID可處理腰椎多節段以及雙側側隱窩狹窄病變[41]，并且與PETD一致，PEID術中在生理鹽水持續沖洗下，其沖洗壓力能保持靜脈壓迫，使術中出血量少，輔之內窺鏡對手術視野的放大，使手術周圍解剖結構更為清晰[42]。與PETD不同的是，PEID對于高髂棘L5、S1節段LSS有明顯優勢，主要原因是PEID可以避免髂嵴阻擋，穿刺更快，手術時間更短；而PETD穿刺技巧要求高，術中輻射暴露次數多[8，39]。
PEID的并發癥與PETD無明顯差異，包括硬脊膜撕裂、感染、神經根損傷、減壓不充分、復發甚至再次手術等；但PEID處理椎間盤時，往往需要牽拉硬膜囊，患者發生硬脊膜撕裂的風險較PETD高，因此術中應避免過度牽拉硬膜囊[35]。
4 UBE
UBE技術是1996年由Daniel首次報道的一種經皮全內窺鏡技術，與其他內窺鏡方法不同，UBE手術通過棘突兩側的2個切口進行操作，1個觀察通道、1個操作通道，在水介質和內窺鏡輔助下，操作視野較PELD更廣，且具有清晰放大作用，術者可進行精確減壓[43-44]。近年來，隨著雙通道理論不斷完善、操作器械不斷革新以及微創理念不斷深入，UBE已廣泛用于治療不同類型腰椎間盤突出癥及復發性腰椎間盤突出癥、椎體滑脫、LSS，不僅能進行單純減壓，還能進行椎體融合，甚至用于治療不同頸、胸椎疾病[45-48]。
Heo等[49]通過對UBE、PELD及MBD 3種手術方式進行對比研究，認為UBE和PELD是治療腰椎中央型狹窄癥的有效方法，也是傳統顯微外科減壓的替代方法之一。此外，與PELD行雙側減壓相比，UBE進行雙側減壓時手術時間明顯短于PELD且術后滿意率稍高，兩組術中并發癥主要為硬脊膜撕裂，但兩組并發癥發生率差異無統計學意義[12]。因此，UBE開展范圍較PELD廣，主要原因有兩點：其一，UBE賦予了操作工具更大的操作范圍、靈活度和選擇范圍，常規關節鏡器械均可使用，手術過程中與開放手術器械相配合即可進行手術，在應對復雜性LSS時具有一定優勢；其二，學習曲線較PELD短，相關研究表明術者通過24例UBE手術就能達到穩定操作水平，經驗豐富的關節鏡醫師能較快掌握UBE技術，具有一定學習曲線優勢[50-51]。但UBE對脊柱后方韌帶復合體破壞較PELD大，術中對正常小關節及峽部椎板的醫源性破壞會影響脊柱穩定性[52]。此外，對于合并脊柱不穩的患者，應在UBE輔助下加以融合，不能單獨行UBE減壓[53]。
UBE的并發癥主要有顱內壓增高、傳統關節鏡射頻電凝造成的神經熱損傷、硬脊膜撕裂以及血管損傷[12，52，54]。為了在一定程度上避免相關并發癥，應注意以下幾點：① 生理鹽水注入時應控制其高度，使其壓力在3.99 kPa以下；② 應使用低壓射頻電凝器代替傳統關節鏡射頻電凝器；③ 如果硬脊膜和黃韌帶之間粘連緊密，為保持硬脊膜完整，只需剝離黃韌帶外層，不必過分苛求將粘連區域充分剝離；④ 術中對手術部位可進行多次熒光成像，避免切除正常結構。
5 總結與展望
LSS發病率逐年上升，該疾病不僅影響患者日常功能，而且對患者生活質量有重大影響。
上述幾種微創椎管減壓術式均能有效解決患者疼痛癥狀，與傳統開放手術相比，這些術式均減少了手術時間、術中失血量及患者術后疼痛，進而減少住院時間及節省治療費用[9-12]。目前的主流微創椎管減壓術為PELD和UBE，對于無明顯腰椎滑脫及側凸的LSS，水介質下的UBE和PELD得益于生理鹽水的持續沖洗及內窺鏡放大視野的作用，較MBD及MED創傷更小、術后恢復時間短、脊柱后方結構破壞更小。但UBE與PELD之間也有明顯區別，研究表明UBE較PELD失血量多、住院時間長以及住院費用高，而PELD對骨質增生明顯和神經根粘連嚴重的老年患者，減壓療效不確切[55]。
當患者有明確手術指征時，不管選擇單純椎管減壓還是減壓后加以融合，都需根據患者癥狀、體征及術前影像學表現綜合判斷。需從患者自身意愿、家庭經濟狀況以及適合的術式綜合考慮，制定個性化治療方案，提高患者生存質量。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持不影響文章觀點
作者貢獻聲明 舒濤：內容構思和設計、查閱文獻及論文撰寫；吳帝求：輔助文獻收集；沈茂：論文審閱和修改