引用本文： 艾克熱木·艾爾肯, 李強強, 傅凱, 陳東陽, 姚堯, 沈穎, 蔣青, 秦江輝. 肩關節鏡下“尾端下壓固定+橋式縫合”技術治療原發性肩袖止點區內側撕裂療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(5): 561-565. doi: 10.7507/1002-1892.202302030 復制
肩袖肌腱撕裂是一種相對常見的肩關節疾病[1-2]，臨床表現為肩部疼痛、活動受限和無力等。肩袖止點區內側撕裂是一種特殊撕裂類型，發病率低，多由外傷所致[3]，受傷時多有上肢撐地動作，此時肱骨頭上移導致肱骨頭上方與肩峰之間鉗夾，同時岡上肌劇烈收縮下壓肱骨頭，進而引起上方肩袖肌腱在止點區內側撕裂。肌腱撕裂修復后充分的斷裂區血供及接觸是良好愈合的關鍵[4-5]，而止點區內側撕裂多發生于肌腱與腱止點交界區，該區為相對乏血管區；另外，該類型撕裂肌腱的止點區相對完好，而肌腱止點具備特殊的4層組織移行結構，對肌腱單元的力學強度至關重要，因此在止點區質量良好的情況下應盡量保留該重要功能區域[6]。所以該類型肩袖撕裂修復存在一定難度，目前主要采用關節鏡下肩袖修補術，傳統手術方式包括雙排縫合、單排縫合、橋式縫合、端對端縫合等，取得了良好臨床療效[7-11]。但是采用上述方法修補止點區內側肩袖撕裂時骨質新鮮化程度較少，肌腱與骨床接觸較少，難以同時獲得穩定的腱骨接觸及腱腱斷端接觸，可能導致術后肌腱愈合不良，嚴重者可致術后肌腱再次撕裂。因此，對于原發性肩袖止點區內側撕裂患者，我們采用關節鏡下“尾端下壓固定+橋式縫合”技術修復肩袖，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 肩關節MRI明確肩袖撕裂部位位于止點區內側，采用肩關節鏡下“尾端下壓固定+橋式縫合”技術治療；② 初次行肩關節鏡下肩袖修補術者；③ 無肩關節手術史和感染史；④ 符合美國醫師協會（ASA）標準分級Ⅰ、Ⅱ級者。排除標準：① 合并除岡上肌肌腱以外其余肩袖肌腱（岡下肌肌腱、小圓肌肌腱、肩胛下肌肌腱、肱二頭肌肌腱）損傷者；② 患有糖尿病、嚴重低蛋白血癥、重度貧血、惡性腫瘤等營養不良及消耗性疾病者；③ 長期規律服用非甾體類抗炎藥或阿片類鎮痛藥物者。2020年10月—2022年10月共11例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男3例，女8例；年齡39～79歲，平均61.0歲。其中8例患者因跌倒致肩袖損傷，受傷至入院時間1～4個月，平均2.0個月；余3例無明顯誘因。左側2例，右側9例，均為右利手。11例主訴均為肩關節疼痛伴活動受限。查體：7例肩部見明顯腫脹，余4例未見明顯腫脹；肩關節主動活動均受限，患肩主動活動度前屈（64.1±10.9）°、外展（78.1±6.4）°、內旋（48.2±6.6）°、外旋（41.8±10.5）°；其中5例出現肩關節僵硬癥狀；11例患肢Jobe征均（+），Dugas征（?）。術前肩關節MRI檢查示患者岡上肌止點內側均存在高信號，其中5例囊袋區存在炎癥水腫高信號，符合僵硬粘連癥狀。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.8±0.8）分，美國肩肘外科醫師協會（ASES）評分為（23.9±6.4）分。
1.3 手術方法
患者于全身麻醉后取健側臥位，常規行手法肩關節松解。取肩關節后外側入路行關節鏡檢查，其中9例患者滑膜充血水腫或增生明顯，予以清理；5例患者肩袖間隙見明顯粘連，予以松解；檢查確認關節內未合并損傷。然后退鏡進入肩峰下間隙探查，根據肩峰增生情況予以減壓。重點觀察岡上肌肌腱止點區受損情況，止點區內側撕裂位置、寬度和回縮程度。本組患者撕裂均位于止點區內側1～2 cm處，止點區未受損，撕裂口寬度為1～2 cm，均為全層撕裂，回縮較嚴重，滑囊側肩袖斷端可向肌腹側翻卷。在撕裂處偏后方作一通道作為觀察通道，撕裂處正上方作一通道作為工作通道，刨削器清除肌腱斷端無活性組織及浸潤脂肪，再于撕裂處正上方偏內側作第2處工作通道為開路器作螺釘隧道。新鮮化軟骨緣外側約5 mm區域，分別在該區域前后緣植入2枚4.5 mm雙線內排錨釘（施樂輝公司，美國），由前向后過線5針，其中第1、4針僅過同側錨釘上的1根純色線，第2、3針同時過同側錨釘上的1根純色線及1根花色線，剩余2根花色線則在肌腱靠近斷端處中央點進行第5針過線。先將這2根花色線打結，剪除其中1根花色線，然后抽緊第2、3針花色線，雙滑輪打結下壓并剪除，初步固定肌腱斷端，使岡上肌斷端與止點間加壓。中央點出針口處1根花色線連同另外4根純色線，用1枚4.75 mm外排錨釘（施樂輝公司，美國）橋式縫合固定于止點外側大結節區，注意調整肌腱張力，使肌腱斷端與止點區通過橋式縫合良好接觸。見圖1。
圖1
“尾端下壓固定+橋式縫合”技術示意圖
a. 肩袖止點區內側撕裂示意圖；b、c. “尾端下壓固定+橋式縫合”技術正、側面觀
Figure1. Schematic diagram of “tail compression fixation+suture bridge” technologya. Schematic diagram of tear in medial enthesis of rotator cuff; b, c. Frontal and lateral views of the “tail compression fixation+suture bridge” technology
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規采用非甾體類抗炎藥鎮痛。切口每3天換藥1次，2周后拆線。術后根據撕裂程度持續佩戴外展包3～4周，在康復師指導下進行康復動作（被動前屈、被動外展、鐘擺運動、擦桌子）練習；術后6周內進行被動活動，6周后行主動運動。
術后定期隨訪，末次隨訪時采用VAS評分、ASES評分及肩關節主動活動度評價疼痛和功能恢復情況；術后行MRI檢查，通過Sugaya分類系統評估肩袖完整性[12]。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后11例患者均獲隨訪，隨訪時間2～22個月，平均13.5個月。患者切口均Ⅰ期愈合，均未出現感染、肩袖再次撕裂以及錨釘脫落等并發癥。末次隨訪時，VAS評分為（0.8±0.7）分，ASES評分為（93.5±4.2）分，均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.001）。11例患者肩部均無明顯腫脹，肩關節主動活動度分別為前屈（165.1±8.8）°、外展（75.3±8.4）°、內旋（56.6±5.5）°、外旋（51.8±4.0）°，較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。肩關節MRI檢查示9例患者肌腱厚度足夠，連續性良好，其中4例提示部分高信號區域；2例肌腱厚度不足，但連續性較高，并且合并部分高信號區域。根據Sugaya分類系統[12]評估，本組1型4例（36.4%）、2型5例（45.5%）、3型2例（18.1%）。見圖2。
圖2
患者，女，52歲，跌倒致右肩袖止點區內側撕裂
a. 術前肩關節MRI示肩袖岡上肌止點區內側撕裂；b、c. 術中肩關節鏡探查肩峰下間隙，示岡上肌前部止點內側全層撕裂（箭頭）；d、e. 于軟骨緣部位在撕裂前后緣各植入1枚4.5 mm錨釘，過線方式1-2-2-2-1，再用外排錨釘壓合于大結節外側；f. 術后16個月肩關節MRI示螺釘在位，岡上肌連續性好，無明顯炎癥高信號影
Figure2. A 52-year-old female patient with tear in medial enthesis of rotator cuff of right shoulder caused by fallinga. Preoperative MRI of the shoulder showed a tear in medial enthesis of rotator cuff; b, c. Intraoperative shoulder arthroscopic exploration of the subacromial space showed a full-thickness tear of the medial enthesis of rotator cuff (arrow); d, e. One 4.5 mm anchor was implanted at the anterior and posterior edges of the tear at the cartilage margin, the line was passed through 1-2-2-2-1 method, and then the outer row of anchors was pressed to the lateral side of the greater tuberosity; f. MRI at 16 months after operation showed that the screw was in place, the supraspinatus muscle had good continuity, and there was no obvious inflammatory hyperintensity
3 討論
肩袖撕裂是最常見的肩關節疾病，主要臨床表現為疼痛伴活動受限。大部分肩袖撕裂都是退變性撕裂，損傷區域位于止點區，而肩袖止點區內側撕裂發病率低，文獻報道此類撕裂較罕見[13-14]。該損傷是發生在肩袖岡上肌肌腱止點內側的全層肌腱撕裂，肌腱的止點區相對完好，根據其發生時機可分為原發性和繼發性兩類。原發性損傷多由外傷等因素誘發，繼發性損傷多繼發于肩袖修補術后，發生修補區域內側撕裂。原發性肩袖止點內側區撕裂由于其岡上肌回縮較強烈，且多合并外傷史，患者疼痛及功能受限癥狀往往更嚴重。本組8例患者是由外傷導致的肩袖肌腱撕裂，術前VAS評分和ASES評分提示肩關節疼痛劇烈，活動明顯受限。
肩袖止點區內側撕裂治療分為手術和非手術治療。L?dermann等[15]報道保守治療對肩袖止點區內側撕裂療效欠佳。手術治療方法包括肩關節鏡下肩袖修補術、自體肌腱移植術、反式肩關節置換術等。在臨床上肩袖修補術是最常用術式，其縫合方式亦種類繁多，包括單排縫合、橋式縫合、端對端縫合、雙排縫合等[16]。傳統縫合技術目的多是重建肩袖解剖，最大限度減少撕裂間隙，并提高修復后肌腱的愈合強度[17]。而肩袖止點區內側撕裂因結構和組織特殊性，導致出現下列問題：① 將完整止點區打磨去除會破壞原有解剖結構；② 斷裂區域為乏血管區，血供較少；③ 原有肌腱止點區斷端清除后導致重建后肌腱張力大；④ 直接跨止點橋式縫合外展時肌腱尾端活動度較大，不利于愈合；⑤ 對于控制入針點和張力的要求更高，容易產生斷端接觸不良或“重疊”現象。而有研究報道傳統端對端縫合方式容易出現過線切割，導致縫合無效[18]。因此，本研究采用了一種特殊的“尾端下壓固定+橋式縫合”技術。
該技術的主要優點包括：① 下壓固定+橋式縫合是一種穩定的縫合方式，在撕裂口下方制備矢狀位5 mm寬的新鮮骨床并下壓肌腱，在獲得骨床血供的同時可良好貼合骨床，同時下壓固定可以初步復位固定肌腱，從而避免橋式縫合時抽拉過緊造成肌腱與腱止點區出現迂曲重疊，而且可以提高固定強度，減少橋式縫合內排縫線切割導致的縫合失效。② 可以在保護腱止點區的前提下進行愈合，避免腱止點區外移造成的張力擴大、覆蓋止點區困難等問題，從而降低再撕裂風險。③ 傳統肌腱縫合方法難以獲得天然腱止點區的腱-骨界面，大多為瘢痕愈合，而此方法實質上是通過肌腱-肌腱愈合來修補肩袖。Leung等[19]、Sun等[20]及Urch等[21]的研究團隊分別通過對羊、兔、大鼠的動物模型研究得出，在力學和組織學評估方面，肌腱-肌腱愈合比腱骨愈合表現出更好的愈合質量。④ 下壓固定+橋式縫合可降低縫合處兩端張力，但功能依舊存在，從而達到了更好的應力效果，患者術后對功能恢復更滿意。本研究結果顯示岡上肌支配的前屈和外展功能較術前明顯恢復，差異有統計學意義。⑤ 維持了肌腱止點區的完整性，保留極限強度，改善了生物力學特性。⑥ 使內側肌腱殘端不僅愈合到外側肌腱殘端，同時下壓可愈合到大結節的骨骼。本組隨訪期間均未發生再次撕裂，患者術后滿意度均較高。
采用該技術治療肩袖止點區內側撕裂需注意以下事項：① 術者術前需要對患者肌腱止點區殘端長度、腱止點區完好程度、肌腱回縮程度、脂肪浸潤程度等進行充分評估。對于腱止點區破壞程度較高、脂肪浸潤較深的患者，選擇保殘縫合會增加術后再撕裂風險[22]。而對于腱止點區殘端長度較短并且肌肉回縮程度較高的患者，在不過度拉伸情況下很難復位肌腱，過度拉伸又存在術后再次撕裂風險。所以術前需要進行影像學檢查以評估撕裂部位。本組11例患者撕裂部位均在止點區內側1～2 cm處，止點區未受損。② 需要注意術中錨釘位置、縫線位置規劃、打結下壓部位等細節，上述因素均可能影響術后肌腱張力。
綜上述，肩關節鏡下“尾端下壓固定+橋式縫合”技術修復肩袖止點區內側撕裂完整保留了肩袖止點區原有解剖結構，創傷較小，操作簡便，療效可靠，術后均未出現再次撕裂。但本研究樣本量較少、隨訪時間較短，且未與其他技術進行對比研究，因此遠期療效需要進一步研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準（2023-030-01）
作者貢獻聲明 艾克熱木·艾爾肯：研究設計、實施，數據收集整理及統計分析，文章撰寫；李強強、傅凱：參與文章修改；姚堯、沈穎：患者的康復支持；蔣青、秦江輝、陳東陽：手術實施、理論指導和文章修改
肩袖肌腱撕裂是一種相對常見的肩關節疾病[1-2]，臨床表現為肩部疼痛、活動受限和無力等。肩袖止點區內側撕裂是一種特殊撕裂類型，發病率低，多由外傷所致[3]，受傷時多有上肢撐地動作，此時肱骨頭上移導致肱骨頭上方與肩峰之間鉗夾，同時岡上肌劇烈收縮下壓肱骨頭，進而引起上方肩袖肌腱在止點區內側撕裂。肌腱撕裂修復后充分的斷裂區血供及接觸是良好愈合的關鍵[4-5]，而止點區內側撕裂多發生于肌腱與腱止點交界區，該區為相對乏血管區；另外，該類型撕裂肌腱的止點區相對完好，而肌腱止點具備特殊的4層組織移行結構，對肌腱單元的力學強度至關重要，因此在止點區質量良好的情況下應盡量保留該重要功能區域[6]。所以該類型肩袖撕裂修復存在一定難度，目前主要采用關節鏡下肩袖修補術，傳統手術方式包括雙排縫合、單排縫合、橋式縫合、端對端縫合等，取得了良好臨床療效[7-11]。但是采用上述方法修補止點區內側肩袖撕裂時骨質新鮮化程度較少，肌腱與骨床接觸較少，難以同時獲得穩定的腱骨接觸及腱腱斷端接觸，可能導致術后肌腱愈合不良，嚴重者可致術后肌腱再次撕裂。因此，對于原發性肩袖止點區內側撕裂患者，我們采用關節鏡下“尾端下壓固定+橋式縫合”技術修復肩袖，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 肩關節MRI明確肩袖撕裂部位位于止點區內側，采用肩關節鏡下“尾端下壓固定+橋式縫合”技術治療；② 初次行肩關節鏡下肩袖修補術者；③ 無肩關節手術史和感染史；④ 符合美國醫師協會（ASA）標準分級Ⅰ、Ⅱ級者。排除標準：① 合并除岡上肌肌腱以外其余肩袖肌腱（岡下肌肌腱、小圓肌肌腱、肩胛下肌肌腱、肱二頭肌肌腱）損傷者；② 患有糖尿病、嚴重低蛋白血癥、重度貧血、惡性腫瘤等營養不良及消耗性疾病者；③ 長期規律服用非甾體類抗炎藥或阿片類鎮痛藥物者。2020年10月—2022年10月共11例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男3例，女8例；年齡39～79歲，平均61.0歲。其中8例患者因跌倒致肩袖損傷，受傷至入院時間1～4個月，平均2.0個月；余3例無明顯誘因。左側2例，右側9例，均為右利手。11例主訴均為肩關節疼痛伴活動受限。查體：7例肩部見明顯腫脹，余4例未見明顯腫脹；肩關節主動活動均受限，患肩主動活動度前屈（64.1±10.9）°、外展（78.1±6.4）°、內旋（48.2±6.6）°、外旋（41.8±10.5）°；其中5例出現肩關節僵硬癥狀；11例患肢Jobe征均（+），Dugas征（?）。術前肩關節MRI檢查示患者岡上肌止點內側均存在高信號，其中5例囊袋區存在炎癥水腫高信號，符合僵硬粘連癥狀。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.8±0.8）分，美國肩肘外科醫師協會（ASES）評分為（23.9±6.4）分。
1.3 手術方法
患者于全身麻醉后取健側臥位，常規行手法肩關節松解。取肩關節后外側入路行關節鏡檢查，其中9例患者滑膜充血水腫或增生明顯，予以清理；5例患者肩袖間隙見明顯粘連，予以松解；檢查確認關節內未合并損傷。然后退鏡進入肩峰下間隙探查，根據肩峰增生情況予以減壓。重點觀察岡上肌肌腱止點區受損情況，止點區內側撕裂位置、寬度和回縮程度。本組患者撕裂均位于止點區內側1～2 cm處，止點區未受損，撕裂口寬度為1～2 cm，均為全層撕裂，回縮較嚴重，滑囊側肩袖斷端可向肌腹側翻卷。在撕裂處偏后方作一通道作為觀察通道，撕裂處正上方作一通道作為工作通道，刨削器清除肌腱斷端無活性組織及浸潤脂肪，再于撕裂處正上方偏內側作第2處工作通道為開路器作螺釘隧道。新鮮化軟骨緣外側約5 mm區域，分別在該區域前后緣植入2枚4.5 mm雙線內排錨釘（施樂輝公司，美國），由前向后過線5針，其中第1、4針僅過同側錨釘上的1根純色線，第2、3針同時過同側錨釘上的1根純色線及1根花色線，剩余2根花色線則在肌腱靠近斷端處中央點進行第5針過線。先將這2根花色線打結，剪除其中1根花色線，然后抽緊第2、3針花色線，雙滑輪打結下壓并剪除，初步固定肌腱斷端，使岡上肌斷端與止點間加壓。中央點出針口處1根花色線連同另外4根純色線，用1枚4.75 mm外排錨釘（施樂輝公司，美國）橋式縫合固定于止點外側大結節區，注意調整肌腱張力，使肌腱斷端與止點區通過橋式縫合良好接觸。見圖1。
圖1
“尾端下壓固定+橋式縫合”技術示意圖
a. 肩袖止點區內側撕裂示意圖；b、c. “尾端下壓固定+橋式縫合”技術正、側面觀
Figure1. Schematic diagram of “tail compression fixation+suture bridge” technologya. Schematic diagram of tear in medial enthesis of rotator cuff; b, c. Frontal and lateral views of the “tail compression fixation+suture bridge” technology
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規采用非甾體類抗炎藥鎮痛。切口每3天換藥1次，2周后拆線。術后根據撕裂程度持續佩戴外展包3～4周，在康復師指導下進行康復動作（被動前屈、被動外展、鐘擺運動、擦桌子）練習；術后6周內進行被動活動，6周后行主動運動。
術后定期隨訪，末次隨訪時采用VAS評分、ASES評分及肩關節主動活動度評價疼痛和功能恢復情況；術后行MRI檢查，通過Sugaya分類系統評估肩袖完整性[12]。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后11例患者均獲隨訪，隨訪時間2～22個月，平均13.5個月。患者切口均Ⅰ期愈合，均未出現感染、肩袖再次撕裂以及錨釘脫落等并發癥。末次隨訪時，VAS評分為（0.8±0.7）分，ASES評分為（93.5±4.2）分，均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.001）。11例患者肩部均無明顯腫脹，肩關節主動活動度分別為前屈（165.1±8.8）°、外展（75.3±8.4）°、內旋（56.6±5.5）°、外旋（51.8±4.0）°，較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。肩關節MRI檢查示9例患者肌腱厚度足夠，連續性良好，其中4例提示部分高信號區域；2例肌腱厚度不足，但連續性較高，并且合并部分高信號區域。根據Sugaya分類系統[12]評估，本組1型4例（36.4%）、2型5例（45.5%）、3型2例（18.1%）。見圖2。
圖2
患者，女，52歲，跌倒致右肩袖止點區內側撕裂
a. 術前肩關節MRI示肩袖岡上肌止點區內側撕裂；b、c. 術中肩關節鏡探查肩峰下間隙，示岡上肌前部止點內側全層撕裂（箭頭）；d、e. 于軟骨緣部位在撕裂前后緣各植入1枚4.5 mm錨釘，過線方式1-2-2-2-1，再用外排錨釘壓合于大結節外側；f. 術后16個月肩關節MRI示螺釘在位，岡上肌連續性好，無明顯炎癥高信號影
Figure2. A 52-year-old female patient with tear in medial enthesis of rotator cuff of right shoulder caused by fallinga. Preoperative MRI of the shoulder showed a tear in medial enthesis of rotator cuff; b, c. Intraoperative shoulder arthroscopic exploration of the subacromial space showed a full-thickness tear of the medial enthesis of rotator cuff (arrow); d, e. One 4.5 mm anchor was implanted at the anterior and posterior edges of the tear at the cartilage margin, the line was passed through 1-2-2-2-1 method, and then the outer row of anchors was pressed to the lateral side of the greater tuberosity; f. MRI at 16 months after operation showed that the screw was in place, the supraspinatus muscle had good continuity, and there was no obvious inflammatory hyperintensity
3 討論
肩袖撕裂是最常見的肩關節疾病，主要臨床表現為疼痛伴活動受限。大部分肩袖撕裂都是退變性撕裂，損傷區域位于止點區，而肩袖止點區內側撕裂發病率低，文獻報道此類撕裂較罕見[13-14]。該損傷是發生在肩袖岡上肌肌腱止點內側的全層肌腱撕裂，肌腱的止點區相對完好，根據其發生時機可分為原發性和繼發性兩類。原發性損傷多由外傷等因素誘發，繼發性損傷多繼發于肩袖修補術后，發生修補區域內側撕裂。原發性肩袖止點內側區撕裂由于其岡上肌回縮較強烈，且多合并外傷史，患者疼痛及功能受限癥狀往往更嚴重。本組8例患者是由外傷導致的肩袖肌腱撕裂，術前VAS評分和ASES評分提示肩關節疼痛劇烈，活動明顯受限。
肩袖止點區內側撕裂治療分為手術和非手術治療。L?dermann等[15]報道保守治療對肩袖止點區內側撕裂療效欠佳。手術治療方法包括肩關節鏡下肩袖修補術、自體肌腱移植術、反式肩關節置換術等。在臨床上肩袖修補術是最常用術式，其縫合方式亦種類繁多，包括單排縫合、橋式縫合、端對端縫合、雙排縫合等[16]。傳統縫合技術目的多是重建肩袖解剖，最大限度減少撕裂間隙，并提高修復后肌腱的愈合強度[17]。而肩袖止點區內側撕裂因結構和組織特殊性，導致出現下列問題：① 將完整止點區打磨去除會破壞原有解剖結構；② 斷裂區域為乏血管區，血供較少；③ 原有肌腱止點區斷端清除后導致重建后肌腱張力大；④ 直接跨止點橋式縫合外展時肌腱尾端活動度較大，不利于愈合；⑤ 對于控制入針點和張力的要求更高，容易產生斷端接觸不良或“重疊”現象。而有研究報道傳統端對端縫合方式容易出現過線切割，導致縫合無效[18]。因此，本研究采用了一種特殊的“尾端下壓固定+橋式縫合”技術。
該技術的主要優點包括：① 下壓固定+橋式縫合是一種穩定的縫合方式，在撕裂口下方制備矢狀位5 mm寬的新鮮骨床并下壓肌腱，在獲得骨床血供的同時可良好貼合骨床，同時下壓固定可以初步復位固定肌腱，從而避免橋式縫合時抽拉過緊造成肌腱與腱止點區出現迂曲重疊，而且可以提高固定強度，減少橋式縫合內排縫線切割導致的縫合失效。② 可以在保護腱止點區的前提下進行愈合，避免腱止點區外移造成的張力擴大、覆蓋止點區困難等問題，從而降低再撕裂風險。③ 傳統肌腱縫合方法難以獲得天然腱止點區的腱-骨界面，大多為瘢痕愈合，而此方法實質上是通過肌腱-肌腱愈合來修補肩袖。Leung等[19]、Sun等[20]及Urch等[21]的研究團隊分別通過對羊、兔、大鼠的動物模型研究得出，在力學和組織學評估方面，肌腱-肌腱愈合比腱骨愈合表現出更好的愈合質量。④ 下壓固定+橋式縫合可降低縫合處兩端張力，但功能依舊存在，從而達到了更好的應力效果，患者術后對功能恢復更滿意。本研究結果顯示岡上肌支配的前屈和外展功能較術前明顯恢復，差異有統計學意義。⑤ 維持了肌腱止點區的完整性，保留極限強度，改善了生物力學特性。⑥ 使內側肌腱殘端不僅愈合到外側肌腱殘端，同時下壓可愈合到大結節的骨骼。本組隨訪期間均未發生再次撕裂，患者術后滿意度均較高。
采用該技術治療肩袖止點區內側撕裂需注意以下事項：① 術者術前需要對患者肌腱止點區殘端長度、腱止點區完好程度、肌腱回縮程度、脂肪浸潤程度等進行充分評估。對于腱止點區破壞程度較高、脂肪浸潤較深的患者，選擇保殘縫合會增加術后再撕裂風險[22]。而對于腱止點區殘端長度較短并且肌肉回縮程度較高的患者，在不過度拉伸情況下很難復位肌腱，過度拉伸又存在術后再次撕裂風險。所以術前需要進行影像學檢查以評估撕裂部位。本組11例患者撕裂部位均在止點區內側1～2 cm處，止點區未受損。② 需要注意術中錨釘位置、縫線位置規劃、打結下壓部位等細節，上述因素均可能影響術后肌腱張力。
綜上述，肩關節鏡下“尾端下壓固定+橋式縫合”技術修復肩袖止點區內側撕裂完整保留了肩袖止點區原有解剖結構，創傷較小，操作簡便，療效可靠，術后均未出現再次撕裂。但本研究樣本量較少、隨訪時間較短，且未與其他技術進行對比研究，因此遠期療效需要進一步研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準（2023-030-01）
作者貢獻聲明 艾克熱木·艾爾肯：研究設計、實施，數據收集整理及統計分析，文章撰寫；李強強、傅凱：參與文章修改；姚堯、沈穎：患者的康復支持；蔣青、秦江輝、陳東陽：手術實施、理論指導和文章修改
