引用本文： 梁新枝, 梁達強, 丘志河, 李盛, 吳冰, 李皓, 黃剛, 陸偉, 謝登輝, 柳海峰. 改良關節鏡下Latarjet術中劈裂肩胛下肌方法：基于腋神經、關節盂及肩胛下肌的解剖學研究. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(5): 556-560. doi: 10.7507/1002-1892.202302059 復制
1954年由法國醫生Latarjet發明的Latarjet技術，是目前治療復發性肩關節前脫位合并較大關節盂缺損的可靠手術方法之一[1-3]。關節鏡下Latarjet手術使傳統Latarjet技術微創化[4-6]，且相較于髂骨移植重建關節盂等手術，可避免供區疼痛等并發癥[7]；同時，不少學者認為Latarjet技術可通過聯合腱懸吊作用來進一步加強關節盂前方穩定性，術后具有良好臨床效果[8-10]。
經典Latarjet手術在進行喙突移位時，需穿過劈裂的肩胛下肌下1/3處裂隙[6，11-12]；而關節鏡下Latarjet手術由于鏡下視野及操作的局限，肩胛下肌劈裂位置常常偏高[13]。由于腋神經與肩胛下肌前間特殊的解剖關系，腋神經損傷時有報道，發生率約1%[14]，但實際損傷概率可能更高。Athwal等[14]通過神經監測Latarjet手術過程，發現特別是在關節盂暴露和移植物插入過程中極易損傷腋神經和肌皮神經。Domos等[15]建議在肩胛下緣操作時，需仔細識別和保護腋神經。一項尸體研究表明，Latarjet手術可導致腋神經和肌皮神經解剖關系顯著改變[16]。具體表現為在實施Latarjet手術過程中，腋神經和肌皮神經位置偏內，可能使它們在后續手術過程中容易受損，或是重疊在一起難以區分；此外，偏上放置移植物可能會相對安全。但事實上，如果要可靠地實現術后盂肱關節穩定性，喙突移植物通常需保持置于關節盂赤道以下，一般在4 : 00～5 : 00的位置。改良關節鏡下Latarjet手術既要達到重建穩定性的目的，又要在劈裂肩胛下肌過程中避免損傷腋神經，需要術者深刻了解肩胛下肌、關節盂與腋神經之間的解剖關系。
本研究擬通過尸體標本解剖觀察腋神經與關節盂、肩胛下肌之間的空間關系，改進關節鏡下Latarjet肩胛下肌劈裂方法，從而減小術中腋神經損傷風險。報告如下。
1 材料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 臂叢系統完整；② 肩胛下肌完整；③ 肩關節完整。排除標準：① 有盂肱關節手術史；② 存在明顯肩關節外傷，影響正常解剖結構者。共選取29具成人防腐肩關節標本作為研究對象（來自深圳大學醫學部）。
1.2 解剖測量方法
術中一般于肩關節中立位時進行肩胛下肌劈裂，故本次研究模擬術中實際情況，采取肩關節中立位進行解剖及測量。沿臂部前方縱向切開皮膚、淺筋膜，暴露三角肌、胸大肌、胸小肌并鈍性分離，沿三角肌、胸大肌、胸小肌起點切斷并剝除，從而顯露臂叢、腋動脈、肩胛下肌、聯合腱和喙突等結構（圖1）。于臂叢后外側分支中尋找腋神經，可見腋神經于肩胛下肌前下方穿出，并進入四邊孔橫過外科頸后面，確認后沿腋神經探索至其數支分布于三角肌處停止。離斷喙突，將其與聯合腱拉到一側。沿肩胛下肌肱骨止點切開肩胛下肌并鈍性分離以顯露盂肱關節，便于導針進針時插入盂肱關節間隙。下方導針沿關節盂平面由后往前依次穿過背部皮膚、筋膜、肌肉、右肩關節盂圓4 : 00位置（左肩關節盂圓7 : 00位置）、前方肩胛下肌，穿出點恰為關節盂平面于肩胛下肌下1/3的投影，設為A點（即Latarjet手術過程中肩胛下肌劈裂點）；隨后將第2根導針插入上1/3，使肩胛下肌等分為3等份。在不影響腋神經空間解剖位置改變的情況下，去除周圍軟組織、血管、神經以更好地顯露腋神經。用游標卡尺精確測量A點與腋神經之間的垂直距離和水平距離（沿肩胛下肌肌纖維走行，此處平行定義為與肩胛下肌走行平行）。待測量結束后，切開肩胛下肌及關節囊以暴露關節盂，確定導針位置是否符合以上閉合定位位置以說明實驗的準確性。
圖1
肩關節表面解剖結構及實驗指標測量方法
a. 肩關節表面解剖結構 1：腋神經 2：肩胛下肌 3：四邊孔 4：腋動脈 5：臂叢 6：肱二頭肌 7：喙突；b. 肩胛下肌劈裂部位示意圖；c. A點與腋神經之間的垂直距離；d. A點與腋神經之間的水平距離
Figure1. Anatomy structure of shoulder joint surface and experimental data measurement methoda. Anatomy structure of shoulder joint surface 1: Axillary nerve 2: Subscapularis muscle 3: Quadrilateral foramen 4: Axillary artery 5: Brachial plexus 6: Biceps brachii 7: Rostral process; b. Schematic diagram of the splitting site of the subscapularis muscle; c. Vertical distance between the point A and axillary nerve; d. Horizontal distance between the point A and axillary nerve
1.3 統計學方法
使用Graphpad8.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均不符合正態分布，數據以M（Q1，Q3）表示。
2 結果
肩關節中立位下，A點與腋神經的水平距離為27.37（19.80，34.55）mm，垂直距離為16.67（12.85，20.35）mm。
3 討論
關節鏡下Latarjet術后并發癥之一為腋神經損傷[17-18]，損傷后可出現三角肌萎縮、無力和臂外側面部分皮膚感覺缺失。盡管腋神經損傷發生比例少，但一旦發生，患者術后滿意度差，因此需要術者在術中謹慎操作和保護。目前關于關節盂、肩胛下肌與腋神經之間在自然狀態下與不同手術狀態下（切開或關節鏡下）的解剖關系研究較少，且直接測量盂肱關節中幾個部位間的空間關系較難，難以點對點測量垂直距離，加上實際情況模擬條件的限制，也加大了測量難度。
不少學者對關節盂與腋神經之間的解剖關系進行探討時，也無法準確描述或存在描述失真，原因在于技術操作影響腋神經走行或無法準確模擬關節鏡下環境。甚至使用相似的測量方法也無法得到一致結果，如Yoo等與Eakin等均通過時鐘法來表示腋神經與關節盂之間關系時，所獲得的結果也存在差異。Yoo等[19]的關節鏡實驗發現，在右肩4 : 00位置和左肩8 : 00位置，腋神經在關節盂下方處進入視野，傾斜度約為23°，離關節盂最近的位置在5 : 30～6 : 00位置（右）和6 : 00～6 : 30位置（左），且最近距離為10～25 mm；而Eakin等[20]報道神經最接近關節盂的位置是在右肩4 : 30方向。二者實驗結果的差異可能源于觀察者關于時鐘定位系統中位置的視野偏差，或是測量者在測量過程中存在主觀偏見。此外，前者認為從關節盂邊緣或盂唇到腋神經之間的距離是無法精確測量的。一方面，通過探針和Neviaser入口只能進行粗略測量，從神經到關節盂的路徑并不太垂直；另一方面，新鮮化后關節盂邊界模糊，使得精確測量變得困難，特別是術中肩關節內旋或外旋時，腋神經位置也會發生變化。考慮到以上原因，本研究采取肩關節中立位，通過關節盂平面投影至肩胛下肌間接測量關節盂與腋神經之間的空間距離，避免了較多其他測量因素的干擾；且在切開直視下，視覺偏差影響較小。但由于標本本身新鮮程度有限，無法真正模擬關節鏡下實際情況，本研究結果同樣會有部分失真。
除了Yoo等和Eakin等報道的關節鏡測量外，Gracitelli等[21]曾在尸體標本上進行關節鏡下Latarjet手術并于術后進行解剖，測量發現肩胛下肌劈裂口內側緣與腋神經的距離為0～18 mm，平均8.7 mm。然而，該實驗未能提供劈裂口內側緣準確定位，而且因大體實驗局限性，測量值可能與術中體內測量值存在較大差異。關節鏡下Latarjet術中由于需要將喙突通過劈裂的肩胛下肌，由前向后橫向放置于關節盂前下方的關節盂內側，截取喙突長度通常在15～20 mm，而肩胛下肌劈裂寬度約20 mm[22]。盡管本研究結果及文獻報道均表明內側緣與腋神經之間存在一定安全距離，即腋神經距A點垂直距離均>10 mm；但此距離對于20 mm劈裂范圍來說并不足以保證安全，若劈裂口靠內將更容易損傷腋神經。這樣傳統Latarjet手術在未確定劈裂床起始點時，劈裂肩胛下肌時就必須要求術者在識別腋神經前提下進行手術，務必嚴格保護腋神經，避免損傷。而本研究亮點也在于此，明確了向外劈裂肩胛下肌窗口存在安全距離，且對于喙突截骨骨塊要求不大的手術來說，該劈裂窗口足夠骨塊通過，可降低腋神經損傷風險。但考慮到患者本身解剖變異或術中發生牽拉腋神經的特殊情況，術者仍需在此基礎上識別腋神經并加以注意。
既往本團隊臨床研究證實，聯合腱是由外下向內上走行，我們采用在關節盂平面向外劈裂肩胛下肌的方法，結果顯示在不分離關節盂以內的肩胛下肌部分的情況下，移位喙突位置仍然良好[23]。改良Latarjet手術采取由后向前肩胛下肌劈裂方法，骨塊垂直拉入所需劈裂窗口并不需要達到傳統意義上的20 mm；通常僅需要劈裂關節盂平面以外10 mm，不需要在關節盂平面內側操作，所以隨訪結果發現腋神經損傷風險較小[23]。目前，我們對喙突截骨進一步改良，采取保留喙肩韌帶的新型截骨方法，使劈裂窗進一步減小，腋神經損傷風險相應也會進一步降低[24]。
本研究的不足之處：首先，本研究采用的是防腐尸體標本，軟組織缺乏彈性，不能完全模擬自然狀態下肩關節內部解剖特性；測量結果亦顯示，肩關節中立位下A點與腋神經的水平和垂直距離并不符合正態分布，可能是標本失真所致。其次，本實驗標本肩關節始終保持中立位且并未放置于沙灘椅體位，未測量在外展、內收等不同情況下的解剖數據，因此本次測量數據僅能作為中立位下肩關節的解剖特性。盡管以上問題對既得實驗結果有較大影響，但仍然符合腋神經始終位于關節盂平面內側的假設。此外，由于防腐尸體標本無法模擬液泵系統釋放關節囊并使關節擴張的效果，為了更好地解釋關節鏡下肩胛下肌、關節盂和腋神經之間的關系，接下來我們需要設計相應的測量器械，希望直接于關節鏡下測量所需數據，盡可能模擬實際情況以減小測量誤差。
綜上述，改良關節鏡下Latarjet術中患者肩關節處于中立位時，術者采取射頻從右肩關節盂圓4 : 00位置（左肩關節盂圓7 : 00位置）由后向前穿過并向外劈裂肩胛下肌時，損傷腋神經可能性可相對較小。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經深圳大學醫學部醫學倫理委員會批準（PN-2021-028）
作者貢獻聲明 陸偉、柳海峰、謝登輝：研究設計；梁新枝、梁達強、吳冰：研究實施；梁新枝、丘志河、李盛、李皓：數據收集整理及統計分析；梁新枝、陸偉、柳海峰、黃剛：起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱
1954年由法國醫生Latarjet發明的Latarjet技術，是目前治療復發性肩關節前脫位合并較大關節盂缺損的可靠手術方法之一[1-3]。關節鏡下Latarjet手術使傳統Latarjet技術微創化[4-6]，且相較于髂骨移植重建關節盂等手術，可避免供區疼痛等并發癥[7]；同時，不少學者認為Latarjet技術可通過聯合腱懸吊作用來進一步加強關節盂前方穩定性，術后具有良好臨床效果[8-10]。
經典Latarjet手術在進行喙突移位時，需穿過劈裂的肩胛下肌下1/3處裂隙[6，11-12]；而關節鏡下Latarjet手術由于鏡下視野及操作的局限，肩胛下肌劈裂位置常常偏高[13]。由于腋神經與肩胛下肌前間特殊的解剖關系，腋神經損傷時有報道，發生率約1%[14]，但實際損傷概率可能更高。Athwal等[14]通過神經監測Latarjet手術過程，發現特別是在關節盂暴露和移植物插入過程中極易損傷腋神經和肌皮神經。Domos等[15]建議在肩胛下緣操作時，需仔細識別和保護腋神經。一項尸體研究表明，Latarjet手術可導致腋神經和肌皮神經解剖關系顯著改變[16]。具體表現為在實施Latarjet手術過程中，腋神經和肌皮神經位置偏內，可能使它們在后續手術過程中容易受損，或是重疊在一起難以區分；此外，偏上放置移植物可能會相對安全。但事實上，如果要可靠地實現術后盂肱關節穩定性，喙突移植物通常需保持置于關節盂赤道以下，一般在4 : 00～5 : 00的位置。改良關節鏡下Latarjet手術既要達到重建穩定性的目的，又要在劈裂肩胛下肌過程中避免損傷腋神經，需要術者深刻了解肩胛下肌、關節盂與腋神經之間的解剖關系。
本研究擬通過尸體標本解剖觀察腋神經與關節盂、肩胛下肌之間的空間關系，改進關節鏡下Latarjet肩胛下肌劈裂方法，從而減小術中腋神經損傷風險。報告如下。
1 材料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 臂叢系統完整；② 肩胛下肌完整；③ 肩關節完整。排除標準：① 有盂肱關節手術史；② 存在明顯肩關節外傷，影響正常解剖結構者。共選取29具成人防腐肩關節標本作為研究對象（來自深圳大學醫學部）。
1.2 解剖測量方法
術中一般于肩關節中立位時進行肩胛下肌劈裂，故本次研究模擬術中實際情況，采取肩關節中立位進行解剖及測量。沿臂部前方縱向切開皮膚、淺筋膜，暴露三角肌、胸大肌、胸小肌并鈍性分離，沿三角肌、胸大肌、胸小肌起點切斷并剝除，從而顯露臂叢、腋動脈、肩胛下肌、聯合腱和喙突等結構（圖1）。于臂叢后外側分支中尋找腋神經，可見腋神經于肩胛下肌前下方穿出，并進入四邊孔橫過外科頸后面，確認后沿腋神經探索至其數支分布于三角肌處停止。離斷喙突，將其與聯合腱拉到一側。沿肩胛下肌肱骨止點切開肩胛下肌并鈍性分離以顯露盂肱關節，便于導針進針時插入盂肱關節間隙。下方導針沿關節盂平面由后往前依次穿過背部皮膚、筋膜、肌肉、右肩關節盂圓4 : 00位置（左肩關節盂圓7 : 00位置）、前方肩胛下肌，穿出點恰為關節盂平面于肩胛下肌下1/3的投影，設為A點（即Latarjet手術過程中肩胛下肌劈裂點）；隨后將第2根導針插入上1/3，使肩胛下肌等分為3等份。在不影響腋神經空間解剖位置改變的情況下，去除周圍軟組織、血管、神經以更好地顯露腋神經。用游標卡尺精確測量A點與腋神經之間的垂直距離和水平距離（沿肩胛下肌肌纖維走行，此處平行定義為與肩胛下肌走行平行）。待測量結束后，切開肩胛下肌及關節囊以暴露關節盂，確定導針位置是否符合以上閉合定位位置以說明實驗的準確性。
圖1
肩關節表面解剖結構及實驗指標測量方法
a. 肩關節表面解剖結構 1：腋神經 2：肩胛下肌 3：四邊孔 4：腋動脈 5：臂叢 6：肱二頭肌 7：喙突；b. 肩胛下肌劈裂部位示意圖；c. A點與腋神經之間的垂直距離；d. A點與腋神經之間的水平距離
Figure1. Anatomy structure of shoulder joint surface and experimental data measurement methoda. Anatomy structure of shoulder joint surface 1: Axillary nerve 2: Subscapularis muscle 3: Quadrilateral foramen 4: Axillary artery 5: Brachial plexus 6: Biceps brachii 7: Rostral process; b. Schematic diagram of the splitting site of the subscapularis muscle; c. Vertical distance between the point A and axillary nerve; d. Horizontal distance between the point A and axillary nerve
1.3 統計學方法
使用Graphpad8.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均不符合正態分布，數據以M（Q1，Q3）表示。
2 結果
肩關節中立位下，A點與腋神經的水平距離為27.37（19.80，34.55）mm，垂直距離為16.67（12.85，20.35）mm。
3 討論
關節鏡下Latarjet術后并發癥之一為腋神經損傷[17-18]，損傷后可出現三角肌萎縮、無力和臂外側面部分皮膚感覺缺失。盡管腋神經損傷發生比例少，但一旦發生，患者術后滿意度差，因此需要術者在術中謹慎操作和保護。目前關于關節盂、肩胛下肌與腋神經之間在自然狀態下與不同手術狀態下（切開或關節鏡下）的解剖關系研究較少，且直接測量盂肱關節中幾個部位間的空間關系較難，難以點對點測量垂直距離，加上實際情況模擬條件的限制，也加大了測量難度。
不少學者對關節盂與腋神經之間的解剖關系進行探討時，也無法準確描述或存在描述失真，原因在于技術操作影響腋神經走行或無法準確模擬關節鏡下環境。甚至使用相似的測量方法也無法得到一致結果，如Yoo等與Eakin等均通過時鐘法來表示腋神經與關節盂之間關系時，所獲得的結果也存在差異。Yoo等[19]的關節鏡實驗發現，在右肩4 : 00位置和左肩8 : 00位置，腋神經在關節盂下方處進入視野，傾斜度約為23°，離關節盂最近的位置在5 : 30～6 : 00位置（右）和6 : 00～6 : 30位置（左），且最近距離為10～25 mm；而Eakin等[20]報道神經最接近關節盂的位置是在右肩4 : 30方向。二者實驗結果的差異可能源于觀察者關于時鐘定位系統中位置的視野偏差，或是測量者在測量過程中存在主觀偏見。此外，前者認為從關節盂邊緣或盂唇到腋神經之間的距離是無法精確測量的。一方面，通過探針和Neviaser入口只能進行粗略測量，從神經到關節盂的路徑并不太垂直；另一方面，新鮮化后關節盂邊界模糊，使得精確測量變得困難，特別是術中肩關節內旋或外旋時，腋神經位置也會發生變化。考慮到以上原因，本研究采取肩關節中立位，通過關節盂平面投影至肩胛下肌間接測量關節盂與腋神經之間的空間距離，避免了較多其他測量因素的干擾；且在切開直視下，視覺偏差影響較小。但由于標本本身新鮮程度有限，無法真正模擬關節鏡下實際情況，本研究結果同樣會有部分失真。
除了Yoo等和Eakin等報道的關節鏡測量外，Gracitelli等[21]曾在尸體標本上進行關節鏡下Latarjet手術并于術后進行解剖，測量發現肩胛下肌劈裂口內側緣與腋神經的距離為0～18 mm，平均8.7 mm。然而，該實驗未能提供劈裂口內側緣準確定位，而且因大體實驗局限性，測量值可能與術中體內測量值存在較大差異。關節鏡下Latarjet術中由于需要將喙突通過劈裂的肩胛下肌，由前向后橫向放置于關節盂前下方的關節盂內側，截取喙突長度通常在15～20 mm，而肩胛下肌劈裂寬度約20 mm[22]。盡管本研究結果及文獻報道均表明內側緣與腋神經之間存在一定安全距離，即腋神經距A點垂直距離均>10 mm；但此距離對于20 mm劈裂范圍來說并不足以保證安全，若劈裂口靠內將更容易損傷腋神經。這樣傳統Latarjet手術在未確定劈裂床起始點時，劈裂肩胛下肌時就必須要求術者在識別腋神經前提下進行手術，務必嚴格保護腋神經，避免損傷。而本研究亮點也在于此，明確了向外劈裂肩胛下肌窗口存在安全距離，且對于喙突截骨骨塊要求不大的手術來說，該劈裂窗口足夠骨塊通過，可降低腋神經損傷風險。但考慮到患者本身解剖變異或術中發生牽拉腋神經的特殊情況，術者仍需在此基礎上識別腋神經并加以注意。
既往本團隊臨床研究證實，聯合腱是由外下向內上走行，我們采用在關節盂平面向外劈裂肩胛下肌的方法，結果顯示在不分離關節盂以內的肩胛下肌部分的情況下，移位喙突位置仍然良好[23]。改良Latarjet手術采取由后向前肩胛下肌劈裂方法，骨塊垂直拉入所需劈裂窗口并不需要達到傳統意義上的20 mm；通常僅需要劈裂關節盂平面以外10 mm，不需要在關節盂平面內側操作，所以隨訪結果發現腋神經損傷風險較小[23]。目前，我們對喙突截骨進一步改良，采取保留喙肩韌帶的新型截骨方法，使劈裂窗進一步減小，腋神經損傷風險相應也會進一步降低[24]。
本研究的不足之處：首先，本研究采用的是防腐尸體標本，軟組織缺乏彈性，不能完全模擬自然狀態下肩關節內部解剖特性；測量結果亦顯示，肩關節中立位下A點與腋神經的水平和垂直距離并不符合正態分布，可能是標本失真所致。其次，本實驗標本肩關節始終保持中立位且并未放置于沙灘椅體位，未測量在外展、內收等不同情況下的解剖數據，因此本次測量數據僅能作為中立位下肩關節的解剖特性。盡管以上問題對既得實驗結果有較大影響，但仍然符合腋神經始終位于關節盂平面內側的假設。此外，由于防腐尸體標本無法模擬液泵系統釋放關節囊并使關節擴張的效果，為了更好地解釋關節鏡下肩胛下肌、關節盂和腋神經之間的關系，接下來我們需要設計相應的測量器械，希望直接于關節鏡下測量所需數據，盡可能模擬實際情況以減小測量誤差。
綜上述，改良關節鏡下Latarjet術中患者肩關節處于中立位時，術者采取射頻從右肩關節盂圓4 : 00位置（左肩關節盂圓7 : 00位置）由后向前穿過并向外劈裂肩胛下肌時，損傷腋神經可能性可相對較小。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經深圳大學醫學部醫學倫理委員會批準（PN-2021-028）
作者貢獻聲明 陸偉、柳海峰、謝登輝：研究設計；梁新枝、梁達強、吳冰：研究實施；梁新枝、丘志河、李盛、李皓：數據收集整理及統計分析；梁新枝、陸偉、柳海峰、黃剛：起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱
