引用本文： 鄧銀栓, 白靜, 劉銳, 達朝明, 顏維舜, 陳真, 李碩, 屈濤, 牛偉民, 郭斌斌, 楊志云, 李國海, 南國新. 肘前橫切口治療兒童閉合復位失敗的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折早期臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(5): 566-571. doi: 10.7507/1002-1892.202211033 復制
肱骨髁上骨折（supracondylar humerus fractures，SHFs）是兒童肘部最常見骨折類型，占兒童肘部損傷的50%～75%[1]，伸直型SHF占所有SHFs的98%[2]。此類骨折大多為直接暴力所致，斷端完全移位，可伴血管、神經損傷，文獻報道11.3%的SHFs伴有神經損傷，以骨間前神經損傷最常見[3]。Gartland Ⅲ型SHFs呈三平面移位，既有側方移位，又有前后成角畸形及水平面上旋轉，對術者閉合復位的手法及技術要求極高，加之骨折后患肢腫脹明顯，骨性標志不清晰，極易造成骨折復位不良，并發肘內翻畸形及關節僵硬等嚴重并發癥。對于移位的SHFs，首選急診閉合復位經皮穿針內固定治療[4]。但由于多次手法復位以及反復調整進針點，可能造成局部血腫形成和繼發性軟組織損傷，易引起骨化性肌炎、Volkmann缺血性肌攣縮；因此，對于閉合復位失敗的患兒，大多數學者仍主張切開復位，以達到精準解剖復位、牢固固定、全方位功能鍛煉、切口美容、無或極少發生并發癥[5]。肘前入路可實現上述目標，并為解除骨折斷端軟組織嵌入阻礙解剖復位提供了最佳通道[6]。2020年7月—2022年4月，甘肅省婦幼保健院（甘肅省中心醫院）對手法復位失敗的20例Gartland Ⅲ型SHFs患兒采用肘前橫切口內外髁交叉克氏針固定治療，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 經影像學檢查確診為Gartland Ⅲ型SHFs；② 閉合手法復位失敗或難以復位者。排除標準：① 陳舊性SHFs；② 依從性差者；③ 精神疾病者；④ 骨折粉碎嚴重者。
本組男9例，女11例；年齡1.1～6.0歲，平均3.1歲。右肘8例，左肘12例。致傷原因：摔傷12例，高處墜落傷8例。患兒術前均常規攝肘關節正側位X線片，明確為Gartland Ⅲ型骨折。肘窩正前方均有明顯瘀斑，不伴有血管斷裂及神經損傷。入院至手術時間為7～18 h，平均12.4 h。
1.2 手術方法
手術由同一術者完成。臂叢阻滯麻醉輔以氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位，患肢置于床旁托架上，使用充氣止血帶（壓力21.3～24.0 kPa ）。麻醉生效后鉛衣保護患兒，先行雙人牽引閉合手法復位，本組患兒均為3次以上仍不能復位，遂采用肘前橫切口，長2.0～2.5 cm（術者拇指能進入即可）；沿肘橫紋切開皮膚、皮下，保護頭靜脈，縱形切開深筋膜；沿肱橈肌和肱二頭肌間隙鉆入拇指，分離暴露骨折斷端，清除凝血塊及嵌入的骨膜；術者左手拇指伸入切口內，觸摸并感知骨折斷端在矢狀位、冠狀位上的移位情況，拇指向后推擠骨折近端，其余各指從尺骨鷹嘴后方向前推頂骨折遠端；同時將患兒肘關節置于60°～80° 位予以牽引，邊牽引邊屈肘，當屈肘超過90° 時即可復位矢狀位上的移位（前后位移位）。維持骨折復位后拇指觸摸肱骨前方骨折線判斷復位質量，若肱骨前方骨皮質有臺階感，說明遠折端復位不夠，需重新復位。
冠狀位上通過觸摸內外髁是否平整光滑、骨折線有無分離來判斷尺偏、橈偏及旋轉糾正情況，如果內外側張口或不平整，說明尺偏或橈偏及旋轉未糾正。橈偏時屈肘>90° 位將前臂旋后（拇指指向橈側），尺偏時將前臂旋前（拇指指向尺側）即可糾正，此時通過繼續維持屈肘、手指推擠及前臂旋前（后）即可錨定骨折復位。C臂X線機透視下觀察骨折復位滿意，觸摸肱骨外髁后，徒手將1枚直徑1.5～2.0 mm克氏針從肱骨外髁插入骨折端，直至克氏針無法進入。C臂X線機透視下觀察克氏針位置，如果滿意，將克氏針裝入電鉆完成外側固定；觸摸肱骨內髁最高點及尺神經溝，在最高點稍偏前避開尺神經溝徒手插入1枚同樣規格的克氏針，穿針方法與外髁相同，完成內髁固定；如果2枚克氏針穩定性不夠，可平行于內、外髁克氏針各附加1枚克氏針進行固定。手術完成后屈伸肘關節不受限，且C臂X線機再次透視觀察骨折復位及克氏針固定滿意后，松止血帶，止血、皮內縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后24 h常規應用抗生素，石膏托固定肘關節于屈肘60°～80° 位；切口每3天換藥1次，皮內縫合不拆線。不使用鎮痛泵，術后2 d出院，2周后復查X線片，根據骨痂生長情況決定是否拆除石膏；石膏拆除后帶克氏針進行肘關節屈伸鍛煉1～2周，3～5周后骨折斷端有大量骨痂形成即可拔針。
術后2、4周及3、6 個月隨訪，之后每6個月隨訪1次。觀察切口愈合情況及有無神經損傷、肘內翻等并發癥發生；記錄并比較拆除石膏、拔除克氏針及末次隨訪時肘關節屈伸活動度，以及末次隨訪時健患側肘關節屈伸及前臂旋轉活動度；X線片上測量Baumann角并觀察骨折愈合情況。末次隨訪時根據Flynn肘關節功能評定標準[7]評價療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，各時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，如果數據不滿足Mauchly球形檢驗，則以Lower-bound方法進行校正，檢驗水準α=0.05；兩兩比較采用 Bonferroni法，校正后的檢驗水準為α=0.017；健患側間比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無皮緣壞死、瘢痕攣縮、尺神經損傷及肘內翻發生。2例術后出現患側拇指橈背側疼痛，未予以特殊處理，3周后癥狀消失，考慮為術中牽拉橈神經所致。術后2～4周（平均2.7周）拆除石膏并開始肘關節屈伸鍛煉；4～5周（平均4.3周）拔除克氏針。20例患兒均獲隨訪，隨訪時間6～16個月，平均12.4個月。骨折愈合時間4～5周，平均4.5周，無延期愈合、骨化性肌炎等并發癥發生。拆除石膏后、拔除克氏針后及末次隨訪間肘關節屈伸活動度比較差異均有統計學意義（P<0.017）；末次隨訪時健患側間肘關節屈伸及前臂旋轉活動度差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。術后即刻、拔除克氏針后及末次隨訪時Baumann角分別為（77.80±2.68）°、（77.01±2.29）°、（77.83±2.52）°，差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時根據Flynn肘關節功能評定標準[7]評價，獲優16例、良4例，優良率100%。見圖1。
表1
患者術后各時間點肘關節屈伸活動度比較（n=20，
，°）
Table1.
Comparison of elbow joint flexion and extension range of motion at different time points after operation (n=20, 
, °)
圖1
患兒，女，4 歲，摔傷致左側SHFs（Gartland Ⅲ型）
a、b. 術前正側位X線片示骨折移位明顯；c. 肘前入路切口長約2.5 cm；d. 將患兒肘關節置于半伸直位（60°～80°）牽引后，術者左手拇指按壓骨折近端，其余各指從尺骨鷹嘴后方向前推擠骨折遠端復位前后移位；e. 維持前后位復位，前臂旋前復位尺偏；f、g. 術者利手從外髁最高點徒手插入克氏針并完成外髁固定；h、i. 植入全部交叉克氏針后肘關節正側位 X 線片示內固定物位置良好，骨折復位滿意；j、k. 術后2周肘關節正側位X線片示骨痂形成；l、m. 術后12周肘關節正側位 X 線片示骨折愈合良好，未見畸形愈合；n～q. 術后8個月肘關節屈伸及前臂旋轉功能
Figure1. A 4-year-old girl with left SHFs (Gartland type Ⅲ) caused by fallinga, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed obvious fracture displacement; c. The length of antecubital incision was about 2.5 cm; d. After the elbow joint was placed in the semi-extension position (60°-80°) for traction, the operator’s left thumb pressed the proximal end of the fracture, and the other fingers pushed the distal end of the fracture forward and backward from the back of the olecranon; e. Maintained anteroposterior reduction and pronated the forearm to reduce ulnar deviation; f, g. The operator inserted the Kirschner wire from the highest point of the lateral condyle with the free hand and completed the fixation of the lateral condyle; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow joint showed that the internal fixator was in good position and the fracture reduction was satisfactory after the implantation of all crossed Kirschner wires; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow joint at 2 weeks after operation showed the ponderosus callus formation; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow joint at 12 weeks after operation showed that the fracture healed well and no malunion was found; n-q. Elbow joint flexion, extension, and forearm rotation function at 8 months after operation
表2
末次隨訪時健患側肘關節屈伸及前臂旋轉活動度比較（n=20，
，°）
Table2.
Comparison of elbow joint flexion, extension, and forearm rotation range of motion between the healthy and affected sides at last follow-up (n=20, 
, °)
3 討論
GartlandⅢ型SHFs的治療極具挑戰性，處理不當可帶來災難性后果。Ladenhauf等[4]認為對移位的SHFs，急診閉合復位經皮穿針固定是首選治療方法，零切開是學者們追求的目標，但在閉合復位過程中存在以下缺點：① 為達到解剖復位，常需多次整復才能恢復解剖對位關系；② 復位過程中反復多次透視，增加了術者及患兒的輻射暴露；③ 穿針過程中，由于進針點定位不準確或者克氏針位置不理想，需反復調整不斷穿刺，可能造成局部血腫形成、骨化性肌炎及肘關節僵硬；④ 由于骨折遠端為松質骨，反復穿刺可導致遠端把持力下降，使得術后穩定性降低以及遠折端缺血吸收，從而造成災難性后果。另一方面，由于Gartland Ⅲ型骨折無皮質接觸，缺乏穩定性，且患肢腫脹明顯，骨性標志不清晰，甚至有軟組織嵌入，復位困難，因此對于多次閉合復位不滿意的Gartland Ⅲ型骨折，切開復位是最佳治療選擇[8]。Mulhall等[9]認為切開復位內固定治療兒童移位性SHFs是安全有效的方法。
對存在旋轉移位或內翻成角塌陷的Gartland Ⅲ型SHFs可在直視下解剖復位及穿針，有效避免了尺神經損傷及內側柱復位不良導致的肘內翻，前方、后外側及內側入路均可完成，能直達骨折斷端且安全、快捷地完成解剖復位，是最理想的手術入路[10]。Gartland Ⅲ型骨折近端常向前方刺破肱肌、肱二頭肌腱膜，位于肘前皮下組織內，為肘關節前方入路進入骨折斷端提供了一道“天然”門戶[11]； 同時，前方入路除皮膚切口外未增加二次創傷，骨折后方骨膜（軟組織鉸鏈）始終保持完整，復位過程中可利用后方未斷裂的骨膜軟組織合頁的阻擋作用進行復位，復位后屈曲肘關節，后方骨膜繃緊有助于復位維持。許多醫師認為該切口容易對前后（矢狀位）移位的骨折進行復位，而不易糾正尺偏或橈偏以及水平位的旋轉移位。SHFs前臂旋前位時肱尺關節外展、尺側副韌帶緊張，向下牽拉骨折遠端，同時肱尺關節尺側張開而橈側關節面緊密接觸，旋前外力通過肱尺關節向上傳遞至肱骨遠端，將旋轉應力轉化為肘關節的外翻應力，使遠折端向橈側復位，前臂旋后位時則作用相反[12]。因此，只需將肘關節極度屈曲后前臂旋前（尺偏型）或旋后（橈偏型）、肩關節極度外旋，即可糾正尺偏或橈偏。而對于水平位上的旋轉移位，通過前方拇指大力推擠內外髁及加大前臂旋轉力度即可糾正。完成三平面移位復位后，通過前臂旋轉鎖緊尺（橈）側軟組織鉸鏈和極度屈肘繃緊后方骨膜即可鎖定骨折復位。
復位成功后需經皮穿針完成固定，肘前切口經皮穿針相對于閉合復位經皮穿針更容易。首先，助手將肘關節極度屈曲并維持前臂旋前或旋后，術者通過左手拇指觸摸肱骨內外髁尋找進針點，以內外髁最高點作為進針點，提高了定位的準確性；其次，徒手持針插入骨折遠端軟骨及克氏針進入骨折近端時，均可通過左手拇指的導引與感知調整克氏針的位置與方向，提高了穿針準確性，避免盲目穿針及多次穿針，同時徒手插針減少了克氏針纏繞造成醫源性尺神經損傷的風險，也減少了術中透視次數，相當于直視下對骨折進行解剖復位及有效固定。Suh等[13]回顧性分析了304例SHFs患兒，發現前內側有限切開和拇指輔助技術聯合微創操縱桿復位技術優于傳統切開復位經皮內固定。Koudstaal等[14]采用肘前入路治療了26例SHFs患兒，同時與32例采用外側入路或內外側聯合入路治療的患兒進行比較，認為前方入路骨折部位暴露清楚，可同時觸及內外髁，術中易于穿針固定，與我們的治療體會一致。Su等[11]采用肘前橫切口治療42例Gartland Ⅲ型SHFs患兒，優良率達90%，并認為伸直型SHFs內、外側入路很難觀察內外側柱復位情況，選擇前方入路更為妥當。Das等[5]采用肘前橫切口治療15例SHFs閉合復位失敗的患兒，總體效果非常滿意（優80.77%，良15.38%，可3.85%），認為肘前橫切口是治療兒童SHFs閉合復位失敗的一種安全、合理、有效方法，具有良好的關節功能和美容效果，與其他方法相比優勢明顯。
肘前切口未傷及肱三頭肌、關節囊和后方骨膜，有利于骨折愈合和早期關節功能鍛煉。本組20例患兒術后2周X線片上均可見骨痂生長，術后平均2.7周即拆除石膏開始肘關節功能鍛煉；4～5周拔除克氏針，骨折完全愈合。肘部切口愈合后即開始肘關節屈伸功能鍛煉，符合現代骨科加速康復外科（ERAS）理念，避免了長時間石膏固定導致的肘關節僵硬發生。由于骨折愈合快、穩定性好，同時肱三頭肌等伸肘裝置未受損，為早期功能康復提供了前提條件，帶克氏針進行關節功能訓練避免了因骨折愈合不佳導致再次移位或復位丟失。本組患兒無1例發生克氏針斷裂、脫出，末次隨訪時Baumann角與克氏針拔除后及術后即刻相比無丟失。我們認為對于閉合手法復位失敗的Gartland Ⅲ型SHFs，肘前橫切口無論在骨折復位、經皮穿針固定以及康復過程中均具有其他入路無法替代的優勢，能實現骨折精準復位及鋼針牢固固定，為手術治療兒童SHFs提供了一種新方法。
對于術中克氏針的穿針方式及數量目前仍存在爭議。臨床上多以內外側交叉與單純外側經皮克氏針固定兩種方式為主。理論上內外側穿針機械穩定性強，不易失效，但醫源性尺神經損傷發生率高；而單純外側置針技術醫源性尺神經損傷發生率較低，但機械穩定性較差。Lee等[15]通過生物力學試驗證明，經內外髁交叉克氏針固定可以獲得良好骨折端穩定，在內外翻應力及旋轉應力測試中，交叉克氏針固定均顯示出最佳穩定性，但尺神經損傷發生率為2%～6%[16-17]。本組20例患兒均采用內外髁交叉克氏針固定，術后無尺神經損傷發生，可能是因為我們選擇肱骨內髁最高點稍偏前作為內髁進針點，避開了尺神經溝，內髁固定時采用徒手插針，避免因電鉆鉆入時克氏針纏絞引起的醫源性尺神經損傷。另外，克氏針穿過對側皮質后可通過肘前切口觸摸到，不會因針尖過長導致橈神經、肱動脈及正中神經損傷。因此，準確定位、減少穿針次數及掌握穿針技巧是避免醫源性尺神經損傷的關鍵。
綜上述，肘前橫切口內外髁交叉克氏針固定治療兒童閉合復位失敗的Gartland Ⅲ型SHFs，能實現微創切開與閉合間接復位的有機結合，手術視野清晰、操作簡單、復位精準、固定牢固，可早期開展康復鍛煉，術后并發癥少、切口隱蔽、關節功能恢復快，療效滿意。由于本組病例數較少，醫源性尺神經損傷的觀察及手術技巧的學習曲線，尚有待大樣本、前瞻性隨機對照研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經甘肅省婦幼保健院倫理委員會批準（2021GSFY-JS倫審07號）
作者貢獻聲明 鄧銀栓、劉銳、達朝明：研究設計與實施，起草文章；白靜、顏維舜、陳真、李碩、屈濤、 牛偉民、郭斌斌、楊志云、李國海、南國新：參與研究設計和數據采集、資料收集、分析，對文章的知識性內容作批評性審閱
肱骨髁上骨折（supracondylar humerus fractures，SHFs）是兒童肘部最常見骨折類型，占兒童肘部損傷的50%～75%[1]，伸直型SHF占所有SHFs的98%[2]。此類骨折大多為直接暴力所致，斷端完全移位，可伴血管、神經損傷，文獻報道11.3%的SHFs伴有神經損傷，以骨間前神經損傷最常見[3]。Gartland Ⅲ型SHFs呈三平面移位，既有側方移位，又有前后成角畸形及水平面上旋轉，對術者閉合復位的手法及技術要求極高，加之骨折后患肢腫脹明顯，骨性標志不清晰，極易造成骨折復位不良，并發肘內翻畸形及關節僵硬等嚴重并發癥。對于移位的SHFs，首選急診閉合復位經皮穿針內固定治療[4]。但由于多次手法復位以及反復調整進針點，可能造成局部血腫形成和繼發性軟組織損傷，易引起骨化性肌炎、Volkmann缺血性肌攣縮；因此，對于閉合復位失敗的患兒，大多數學者仍主張切開復位，以達到精準解剖復位、牢固固定、全方位功能鍛煉、切口美容、無或極少發生并發癥[5]。肘前入路可實現上述目標，并為解除骨折斷端軟組織嵌入阻礙解剖復位提供了最佳通道[6]。2020年7月—2022年4月，甘肅省婦幼保健院（甘肅省中心醫院）對手法復位失敗的20例Gartland Ⅲ型SHFs患兒采用肘前橫切口內外髁交叉克氏針固定治療，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 經影像學檢查確診為Gartland Ⅲ型SHFs；② 閉合手法復位失敗或難以復位者。排除標準：① 陳舊性SHFs；② 依從性差者；③ 精神疾病者；④ 骨折粉碎嚴重者。
本組男9例，女11例；年齡1.1～6.0歲，平均3.1歲。右肘8例，左肘12例。致傷原因：摔傷12例，高處墜落傷8例。患兒術前均常規攝肘關節正側位X線片，明確為Gartland Ⅲ型骨折。肘窩正前方均有明顯瘀斑，不伴有血管斷裂及神經損傷。入院至手術時間為7～18 h，平均12.4 h。
1.2 手術方法
手術由同一術者完成。臂叢阻滯麻醉輔以氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位，患肢置于床旁托架上，使用充氣止血帶（壓力21.3～24.0 kPa ）。麻醉生效后鉛衣保護患兒，先行雙人牽引閉合手法復位，本組患兒均為3次以上仍不能復位，遂采用肘前橫切口，長2.0～2.5 cm（術者拇指能進入即可）；沿肘橫紋切開皮膚、皮下，保護頭靜脈，縱形切開深筋膜；沿肱橈肌和肱二頭肌間隙鉆入拇指，分離暴露骨折斷端，清除凝血塊及嵌入的骨膜；術者左手拇指伸入切口內，觸摸并感知骨折斷端在矢狀位、冠狀位上的移位情況，拇指向后推擠骨折近端，其余各指從尺骨鷹嘴后方向前推頂骨折遠端；同時將患兒肘關節置于60°～80° 位予以牽引，邊牽引邊屈肘，當屈肘超過90° 時即可復位矢狀位上的移位（前后位移位）。維持骨折復位后拇指觸摸肱骨前方骨折線判斷復位質量，若肱骨前方骨皮質有臺階感，說明遠折端復位不夠，需重新復位。
冠狀位上通過觸摸內外髁是否平整光滑、骨折線有無分離來判斷尺偏、橈偏及旋轉糾正情況，如果內外側張口或不平整，說明尺偏或橈偏及旋轉未糾正。橈偏時屈肘>90° 位將前臂旋后（拇指指向橈側），尺偏時將前臂旋前（拇指指向尺側）即可糾正，此時通過繼續維持屈肘、手指推擠及前臂旋前（后）即可錨定骨折復位。C臂X線機透視下觀察骨折復位滿意，觸摸肱骨外髁后，徒手將1枚直徑1.5～2.0 mm克氏針從肱骨外髁插入骨折端，直至克氏針無法進入。C臂X線機透視下觀察克氏針位置，如果滿意，將克氏針裝入電鉆完成外側固定；觸摸肱骨內髁最高點及尺神經溝，在最高點稍偏前避開尺神經溝徒手插入1枚同樣規格的克氏針，穿針方法與外髁相同，完成內髁固定；如果2枚克氏針穩定性不夠，可平行于內、外髁克氏針各附加1枚克氏針進行固定。手術完成后屈伸肘關節不受限，且C臂X線機再次透視觀察骨折復位及克氏針固定滿意后，松止血帶，止血、皮內縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后24 h常規應用抗生素，石膏托固定肘關節于屈肘60°～80° 位；切口每3天換藥1次，皮內縫合不拆線。不使用鎮痛泵，術后2 d出院，2周后復查X線片，根據骨痂生長情況決定是否拆除石膏；石膏拆除后帶克氏針進行肘關節屈伸鍛煉1～2周，3～5周后骨折斷端有大量骨痂形成即可拔針。
術后2、4周及3、6 個月隨訪，之后每6個月隨訪1次。觀察切口愈合情況及有無神經損傷、肘內翻等并發癥發生；記錄并比較拆除石膏、拔除克氏針及末次隨訪時肘關節屈伸活動度，以及末次隨訪時健患側肘關節屈伸及前臂旋轉活動度；X線片上測量Baumann角并觀察骨折愈合情況。末次隨訪時根據Flynn肘關節功能評定標準[7]評價療效。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，各時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，如果數據不滿足Mauchly球形檢驗，則以Lower-bound方法進行校正，檢驗水準α=0.05；兩兩比較采用 Bonferroni法，校正后的檢驗水準為α=0.017；健患側間比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無皮緣壞死、瘢痕攣縮、尺神經損傷及肘內翻發生。2例術后出現患側拇指橈背側疼痛，未予以特殊處理，3周后癥狀消失，考慮為術中牽拉橈神經所致。術后2～4周（平均2.7周）拆除石膏并開始肘關節屈伸鍛煉；4～5周（平均4.3周）拔除克氏針。20例患兒均獲隨訪，隨訪時間6～16個月，平均12.4個月。骨折愈合時間4～5周，平均4.5周，無延期愈合、骨化性肌炎等并發癥發生。拆除石膏后、拔除克氏針后及末次隨訪間肘關節屈伸活動度比較差異均有統計學意義（P<0.017）；末次隨訪時健患側間肘關節屈伸及前臂旋轉活動度差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。術后即刻、拔除克氏針后及末次隨訪時Baumann角分別為（77.80±2.68）°、（77.01±2.29）°、（77.83±2.52）°，差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時根據Flynn肘關節功能評定標準[7]評價，獲優16例、良4例，優良率100%。見圖1。
表1
患者術后各時間點肘關節屈伸活動度比較（n=20，，°）
Table1.
Comparison of elbow joint flexion and extension range of motion at different time points after operation (n=20, , °)
圖1
患兒，女，4 歲，摔傷致左側SHFs（Gartland Ⅲ型）
a、b. 術前正側位X線片示骨折移位明顯；c. 肘前入路切口長約2.5 cm；d. 將患兒肘關節置于半伸直位（60°～80°）牽引后，術者左手拇指按壓骨折近端，其余各指從尺骨鷹嘴后方向前推擠骨折遠端復位前后移位；e. 維持前后位復位，前臂旋前復位尺偏；f、g. 術者利手從外髁最高點徒手插入克氏針并完成外髁固定；h、i. 植入全部交叉克氏針后肘關節正側位 X 線片示內固定物位置良好，骨折復位滿意；j、k. 術后2周肘關節正側位X線片示骨痂形成；l、m. 術后12周肘關節正側位 X 線片示骨折愈合良好，未見畸形愈合；n～q. 術后8個月肘關節屈伸及前臂旋轉功能
Figure1. A 4-year-old girl with left SHFs (Gartland type Ⅲ) caused by fallinga, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed obvious fracture displacement; c. The length of antecubital incision was about 2.5 cm; d. After the elbow joint was placed in the semi-extension position (60°-80°) for traction, the operator’s left thumb pressed the proximal end of the fracture, and the other fingers pushed the distal end of the fracture forward and backward from the back of the olecranon; e. Maintained anteroposterior reduction and pronated the forearm to reduce ulnar deviation; f, g. The operator inserted the Kirschner wire from the highest point of the lateral condyle with the free hand and completed the fixation of the lateral condyle; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow joint showed that the internal fixator was in good position and the fracture reduction was satisfactory after the implantation of all crossed Kirschner wires; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow joint at 2 weeks after operation showed the ponderosus callus formation; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow joint at 12 weeks after operation showed that the fracture healed well and no malunion was found; n-q. Elbow joint flexion, extension, and forearm rotation function at 8 months after operation
表2
末次隨訪時健患側肘關節屈伸及前臂旋轉活動度比較（n=20，，°）
Table2.
Comparison of elbow joint flexion, extension, and forearm rotation range of motion between the healthy and affected sides at last follow-up (n=20, , °)
3 討論
GartlandⅢ型SHFs的治療極具挑戰性，處理不當可帶來災難性后果。Ladenhauf等[4]認為對移位的SHFs，急診閉合復位經皮穿針固定是首選治療方法，零切開是學者們追求的目標，但在閉合復位過程中存在以下缺點：① 為達到解剖復位，常需多次整復才能恢復解剖對位關系；② 復位過程中反復多次透視，增加了術者及患兒的輻射暴露；③ 穿針過程中，由于進針點定位不準確或者克氏針位置不理想，需反復調整不斷穿刺，可能造成局部血腫形成、骨化性肌炎及肘關節僵硬；④ 由于骨折遠端為松質骨，反復穿刺可導致遠端把持力下降，使得術后穩定性降低以及遠折端缺血吸收，從而造成災難性后果。另一方面，由于Gartland Ⅲ型骨折無皮質接觸，缺乏穩定性，且患肢腫脹明顯，骨性標志不清晰，甚至有軟組織嵌入，復位困難，因此對于多次閉合復位不滿意的Gartland Ⅲ型骨折，切開復位是最佳治療選擇[8]。Mulhall等[9]認為切開復位內固定治療兒童移位性SHFs是安全有效的方法。
對存在旋轉移位或內翻成角塌陷的Gartland Ⅲ型SHFs可在直視下解剖復位及穿針，有效避免了尺神經損傷及內側柱復位不良導致的肘內翻，前方、后外側及內側入路均可完成，能直達骨折斷端且安全、快捷地完成解剖復位，是最理想的手術入路[10]。Gartland Ⅲ型骨折近端常向前方刺破肱肌、肱二頭肌腱膜，位于肘前皮下組織內，為肘關節前方入路進入骨折斷端提供了一道“天然”門戶[11]； 同時，前方入路除皮膚切口外未增加二次創傷，骨折后方骨膜（軟組織鉸鏈）始終保持完整，復位過程中可利用后方未斷裂的骨膜軟組織合頁的阻擋作用進行復位，復位后屈曲肘關節，后方骨膜繃緊有助于復位維持。許多醫師認為該切口容易對前后（矢狀位）移位的骨折進行復位，而不易糾正尺偏或橈偏以及水平位的旋轉移位。SHFs前臂旋前位時肱尺關節外展、尺側副韌帶緊張，向下牽拉骨折遠端，同時肱尺關節尺側張開而橈側關節面緊密接觸，旋前外力通過肱尺關節向上傳遞至肱骨遠端，將旋轉應力轉化為肘關節的外翻應力，使遠折端向橈側復位，前臂旋后位時則作用相反[12]。因此，只需將肘關節極度屈曲后前臂旋前（尺偏型）或旋后（橈偏型）、肩關節極度外旋，即可糾正尺偏或橈偏。而對于水平位上的旋轉移位，通過前方拇指大力推擠內外髁及加大前臂旋轉力度即可糾正。完成三平面移位復位后，通過前臂旋轉鎖緊尺（橈）側軟組織鉸鏈和極度屈肘繃緊后方骨膜即可鎖定骨折復位。
復位成功后需經皮穿針完成固定，肘前切口經皮穿針相對于閉合復位經皮穿針更容易。首先，助手將肘關節極度屈曲并維持前臂旋前或旋后，術者通過左手拇指觸摸肱骨內外髁尋找進針點，以內外髁最高點作為進針點，提高了定位的準確性；其次，徒手持針插入骨折遠端軟骨及克氏針進入骨折近端時，均可通過左手拇指的導引與感知調整克氏針的位置與方向，提高了穿針準確性，避免盲目穿針及多次穿針，同時徒手插針減少了克氏針纏繞造成醫源性尺神經損傷的風險，也減少了術中透視次數，相當于直視下對骨折進行解剖復位及有效固定。Suh等[13]回顧性分析了304例SHFs患兒，發現前內側有限切開和拇指輔助技術聯合微創操縱桿復位技術優于傳統切開復位經皮內固定。Koudstaal等[14]采用肘前入路治療了26例SHFs患兒，同時與32例采用外側入路或內外側聯合入路治療的患兒進行比較，認為前方入路骨折部位暴露清楚，可同時觸及內外髁，術中易于穿針固定，與我們的治療體會一致。Su等[11]采用肘前橫切口治療42例Gartland Ⅲ型SHFs患兒，優良率達90%，并認為伸直型SHFs內、外側入路很難觀察內外側柱復位情況，選擇前方入路更為妥當。Das等[5]采用肘前橫切口治療15例SHFs閉合復位失敗的患兒，總體效果非常滿意（優80.77%，良15.38%，可3.85%），認為肘前橫切口是治療兒童SHFs閉合復位失敗的一種安全、合理、有效方法，具有良好的關節功能和美容效果，與其他方法相比優勢明顯。
肘前切口未傷及肱三頭肌、關節囊和后方骨膜，有利于骨折愈合和早期關節功能鍛煉。本組20例患兒術后2周X線片上均可見骨痂生長，術后平均2.7周即拆除石膏開始肘關節功能鍛煉；4～5周拔除克氏針，骨折完全愈合。肘部切口愈合后即開始肘關節屈伸功能鍛煉，符合現代骨科加速康復外科（ERAS）理念，避免了長時間石膏固定導致的肘關節僵硬發生。由于骨折愈合快、穩定性好，同時肱三頭肌等伸肘裝置未受損，為早期功能康復提供了前提條件，帶克氏針進行關節功能訓練避免了因骨折愈合不佳導致再次移位或復位丟失。本組患兒無1例發生克氏針斷裂、脫出，末次隨訪時Baumann角與克氏針拔除后及術后即刻相比無丟失。我們認為對于閉合手法復位失敗的Gartland Ⅲ型SHFs，肘前橫切口無論在骨折復位、經皮穿針固定以及康復過程中均具有其他入路無法替代的優勢，能實現骨折精準復位及鋼針牢固固定，為手術治療兒童SHFs提供了一種新方法。
對于術中克氏針的穿針方式及數量目前仍存在爭議。臨床上多以內外側交叉與單純外側經皮克氏針固定兩種方式為主。理論上內外側穿針機械穩定性強，不易失效，但醫源性尺神經損傷發生率高；而單純外側置針技術醫源性尺神經損傷發生率較低，但機械穩定性較差。Lee等[15]通過生物力學試驗證明，經內外髁交叉克氏針固定可以獲得良好骨折端穩定，在內外翻應力及旋轉應力測試中，交叉克氏針固定均顯示出最佳穩定性，但尺神經損傷發生率為2%～6%[16-17]。本組20例患兒均采用內外髁交叉克氏針固定，術后無尺神經損傷發生，可能是因為我們選擇肱骨內髁最高點稍偏前作為內髁進針點，避開了尺神經溝，內髁固定時采用徒手插針，避免因電鉆鉆入時克氏針纏絞引起的醫源性尺神經損傷。另外，克氏針穿過對側皮質后可通過肘前切口觸摸到，不會因針尖過長導致橈神經、肱動脈及正中神經損傷。因此，準確定位、減少穿針次數及掌握穿針技巧是避免醫源性尺神經損傷的關鍵。
綜上述，肘前橫切口內外髁交叉克氏針固定治療兒童閉合復位失敗的Gartland Ⅲ型SHFs，能實現微創切開與閉合間接復位的有機結合，手術視野清晰、操作簡單、復位精準、固定牢固，可早期開展康復鍛煉，術后并發癥少、切口隱蔽、關節功能恢復快，療效滿意。由于本組病例數較少，醫源性尺神經損傷的觀察及手術技巧的學習曲線，尚有待大樣本、前瞻性隨機對照研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經甘肅省婦幼保健院倫理委員會批準（2021GSFY-JS倫審07號）
作者貢獻聲明 鄧銀栓、劉銳、達朝明：研究設計與實施，起草文章；白靜、顏維舜、陳真、李碩、屈濤、 牛偉民、郭斌斌、楊志云、李國海、南國新：參與研究設計和數據采集、資料收集、分析，對文章的知識性內容作批評性審閱
