引用本文： 吳爽, 張凱搏, 付維力, 李箭. 單純可吸收螺釘與聯合帶線錨釘固定治療膝關節后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折臨床對比研究. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(5): 572-577. doi: 10.7507/1002-1892.202301061 復制
膝關節后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）起自股骨內髁的外側壁，向后、內、下走行，止于脛骨髁間區后方的斜坡面上，其強度是前交叉韌帶的2倍，是限制脛骨后移的主要結構，也是維持膝關節旋轉穩定、屈伸活動和活動平衡的重要結構之一[1]。PCL脛骨止點撕脫骨折是PCL損傷中的一種特殊類型，其受傷機制主要包括由前向后直接撞擊脛骨前部（如儀表盤損傷）、膝關節嚴重過伸（多見于運動損傷）和部分跪地傷，如不及時治療，會導致膝關節后向不穩及屈伸旋轉不穩、側方活動加大等一系列癥狀，嚴重影響膝關節正常力學功能，引起半月板和骨軟骨損傷，從而繼發骨關節炎[2-3]。對于骨折塊移位達5 mm及以上的撕脫骨折，臨床上一般采用手術進行復位固定治療，但手術方式目前尚無統一標準[2，4-5]。
關節鏡手術和切開手術均是臨床常用手術方式。關節鏡手術可在處理骨折的同時解決關節內其他合并癥，但耗時較長且花費較高；切開手術流程簡單，但損傷后方血管、神經的風險更大[6-11]。對于內固定物的選擇也不統一，金屬拉力螺釘固定牢固，但需二次手術取出，術后粘連風險較大；可吸收螺釘無需二次取出，簡化了手術流程，但存在植入相對困難、強度相對較低的問題，術后無法早期康復鍛煉；帶線錨釘同樣無需二次手術取出，且體積小易于植入，不受限于骨折塊大小，對粉碎性骨折有獨特優勢[12]，但單獨使用帶線錨釘的固定強度也無法支持術后早期康復鍛煉。因此，內固定物的選擇同時決定了術后康復方案的選擇，若固定強度不足，患者術后需佩戴外固定支具輔助康復鍛煉，術后6周才可進行部分負重訓練，康復時間較長。
鑒于此，我們提出使用可吸收螺釘聯合帶線錨釘固定，雙重固定可大大提高固定強度，滿足早期康復鍛煉需求，加速患者膝關節功能恢復。現回顧分析2015年3月—2021年10月收治的PCL脛骨止點撕脫骨折患者臨床資料，比較可吸收螺釘聯合帶線錨釘復位固定與單純可吸收螺釘固定的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 術前X線片、CT、MRI檢查及術中確診為PCL脛骨止點撕脫骨折，PCL實質部完好；② Meyers & McKeever分型為Ⅱ型或Ⅲ型；③ 根據Harner等[13]的評估標準，脛骨后向不穩達Ⅱ度（≥5 mm）；④ 手術采用膝后正中偏內小切口切開復位內固定，采用單純可吸收螺釘或可吸收螺釘聯合帶線錨釘固定治療。
排除標準：① 多發韌帶損傷或累及脛骨平臺骨折；② 年齡<18歲；③ 隨訪時間<6個月；④ 術前合并血管神經損傷或中、重度膝關節骨關節炎者。
2015年3月—2021年10月，共 26例 PCL 脛骨止點撕脫骨折患者符合選擇標準納入研究，其中14例采用單純可吸收螺釘固定（A組），12例采用可吸收螺釘聯合帶線錨釘固定（B組）。兩組患者術前后抽屜試驗均為陽性；性別、年齡、患肢側別、受傷至手術時間、合并癥及術前Meyers & McKeever分型、Lysholm評分和國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data of two groups
1.2 手術方法
患者于氣管插管全身麻醉下取俯臥位，大腿根部氣囊止血帶壓力控制在37～40 kPa，屈膝15°～20°。于膝后正中稍偏內1 cm、腓骨頭尖平面上 1～2 cm向下縱形切開約3 cm，切開皮膚及皮下，注意保護小隱靜脈及腓腸皮神經。首先在腘窩腓腸肌內、外側頭之間貼腓腸肌內側頭外緣鈍性分離，脛神經及腘血管束無需解剖，由拉鉤輕輕隨腓腸肌外側頭一起牽向外側，即可顯露后方關節囊及PCL脛骨止點解剖足印區。此時解剖保護好由脛神經、腘血管發至腓腸肌內側頭的主要分支后，于后正中股骨內、外髁后份之間縱形切開關節囊，暴露PCL脛骨止點撕脫骨折塊及相對應的脛骨平臺止點骨折床，以及其下1 cm的脛骨后方骨面。清理骨折面后，將骨折塊牽引復位，2.0 mm克氏針臨時固定。A組患者使用1～2枚可吸收螺釘（3.5 mm×40 mm）在最強部位垂直骨折面植入固定骨折塊，并行屈膝90° 后抽屜試驗驗證固定穩定無松動。B組患者同法固定后，于脛骨平臺后緣斜坡處對應PCL脛骨止點的正下方1 cm處，植入1枚2.8 mm帶雙線錨釘，雙縫線于骨折塊腱-骨交界面交叉，牽拉收緊縫線，打結固定。再次檢驗骨折塊固定牢靠，沖水清洗后逐層連續縫合關節囊、深筋膜，再縫合皮下、皮膚，消毒，適當加壓包扎，術畢。
本組合并半月板損傷者均為后角損傷（A組2例，B組1例），術中同時行半月板縫合修復；對于合并副韌帶損傷者（A組3例，B組4例），采取保守治療。
1.3 術后處理及療效評價指標
A組術后伸膝0° 位支具外固定，前4周不負重，4～6周開始部分負重，逐步進行肌力及膝關節活動度鍛煉；6～12周完全負重，正常行走。B組除合并副韌帶損傷者按A組康復方案佩戴外固定支具外，其余患者不使用外固定，可完全負重、自由活動及康復。
記錄并比較兩組手術時間及術后并發癥發生情況。術后6周及3個月復查膝關節正側位X線片，觀察骨折愈合情況。末次隨訪時，采用Lysholm 評分、IKDC評分評價膝關節功能改善情況，以與術前評分的差值作為改善值納入統計分析。
1.4 統計學方法
采用 SPSS25.0 統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷或靜脈血栓形成等早期并發癥發生。26例患者均獲隨訪，隨訪時間9～89個月，平均55.3個月；其中A、B組隨訪時間分別為（55.7±23.2）和（56.8±29.3）個月，差異無統計學意義（t=?0.106，P=0.916）。術后3個月影像學復查示骨折均愈合，無感染、創傷性關節炎等并發癥發生。末次隨訪時，兩組患者后抽屜試驗均為陰性。Lysholm 評分、IKDC 評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組間評分改善值比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2、圖1。
表2
兩組患者結局指標比較（
）
Table2.
Comparison of outcome indicators between two groups (
)
圖1
B組患者，男，35歲，右膝PCL脛骨止點撕脫骨折（Meyers & McKeever Ⅲ型）
a、b. 術前正側位X線片；c. 術前CT三維重建； d. 術前MRI；e. 術中植入帶雙線錨釘；f～h. 術后3個月正側位及應力位X線片示骨愈合、膝關節穩定
Figure1. A 35-year-old male patient with avulsion fracture at the tibial insertion of the right PCL (Meyers & McKeever type Ⅲ) in group Ba, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; d. Preoperative MRI; e. Implanted with suture anchore during operation; f-h. Anteroposterior, lateral, and stress position X-ray films at 3 months after operation showed bone healing and good stability of the knee
3 討論
臨床上，PCL脛骨止點撕脫骨折通常根據Meyers & McKeever分型來決定治療方式[4-5]。Ⅰ型為無明顯移位的撕脫骨折，大多采用支具或石膏固定等保守方法治療。趙金忠[5]認為移位<5 mm可以試行保守治療；2021年Yoon等[14]報道了30例PCL脛骨止點撕脫骨折，認為移位<6.7 mm的急性PCL撕脫骨折可考慮保守治療。Ⅱ型為撕脫骨折塊在一端有連接、另一端移位的懸吊骨折，Ⅲ型為完全分離移位的撕脫骨折，Ⅱ、Ⅲ型骨折通常都采取手術治療。手術方式分為切開復位固定和關節鏡下復位固定兩種，不同手術方式又有不同入路及內固定物的選擇。
3.1 手術方式的選擇
切開復位固定可從后方直接對骨折塊進行解剖復位固定，具有較好的視野及操作空間，可節省手術時間，學習曲線較關節鏡手術更短；但有損傷后方血管、神經的風險，且無法同期處理膝關節內其他損傷。而關節鏡下復位固定也存在手術時間長、技術要求高以及手術費用高等缺點。本研究采用切開復位固定是因為其相對于關節鏡下手術有以下優勢：① 切開手術可以更精準地保證骨折塊在三維視野下解剖復位，比鏡下二維平面復位準確。② 切開復位固定時可根據需要調整螺釘方向，使骨折塊受力更合理；而關節鏡下受限于操作空間，有時不能達到理想進釘角度，影響固定效果。③ 本研究患者均采用后方小切口入路，切口長度與關節鏡切口總長度差異不大，不影響術后康復。多名學者對切開和關節鏡下復位固定的早、中期療效進行了對比研究，發現二者均可達到滿意臨床療效[15-20]。值得注意的是，多名學者[17-18]在研究中發現，關節鏡組平均住院費用顯著高于切開組。因此，在臨床療效相近的情況下，切開復位固定在衛生經濟學方面具有較明顯優勢。
3.2 手術入路的選擇
本研究采用的手術方式為經膝后正中偏內縱形小切口入路切開復位固定，與傳統的腘窩S形入路和膝后內側倒L形入路相比，膝后正中偏內小切口入路的切口更短，且無皮島產生，減少了術后切口不愈合及感染壞死概率；同時經此切口入路，經肌肉間隙暴露，對血管、神經及肌肉損傷極小，又可充分顯露膝關節后方組織結構[21-23]。本研究患者術后均未出現切口感染、骨折延遲愈合或神經、血管、肌肉損傷等情況。
3.3 內固定物的選擇
內固定物的選擇通常根據骨折塊大小、手術入路及術者熟練程度來進行，常用的有金屬拉力螺釘、可吸收螺釘、穿骨縫線和帶線錨釘等。金屬拉力螺釘固定牢靠，但若失效需再次行關節鏡下PCL重建術時，須先取出螺釘才可建立脛骨通道，術后發生粘連和僵硬的可能性較大，膝關節功能恢復較慢。使用可吸收螺釘可以避免二次PCL重建術時先需取出內固定物的問題，降低了患者手術費用，手術流程也得到優化，但是單獨使用可吸收螺釘存在植入相對困難、固定強度相對較低的問題，不利于患者術后早期康復訓練，必須早期給予外固定保護[3，24]。本研究采用可吸收螺釘聯合帶線錨釘固定，起到了既對骨折塊有加壓力又對PCL有抗拉力的雙重固定作用，在不增加患者經濟負擔同時加強了固定效果，患者術后早期可進行膝關節康復鍛煉，有效防止術后關節功能障礙，同時也無需二次手術取出內固定物[25-27]。
歐陽植松等[21]報道了50例PCL脛骨止點撕脫骨折，均采用膝后正中偏內側入路可吸收螺釘復位內固定治療，術后平均隨訪30個月，末次隨訪時患者均獲骨性愈合，膝關節功能滿意。朱佳福等[25]報道了49例PCL脛骨止點撕脫骨折，其中對照組18例采用復位雙空心螺釘拉力固定技術，治療組31例采用帶線錨釘聯合空心螺釘拉力固定技術，術后平均隨訪12.4個月，末次隨訪時對照組出現1例退釘、2例骨折塊移位，治療組患者均獲骨性愈合，且美國膝關節協會（AKS）功能評分明顯高于對照組（P=0.007），說明聯合使用錨釘可以加固復位的骨塊。本研究中，末次隨訪時兩組患者均獲骨性愈合，兩組Lysholm 評分、IKDC 評分均高于術前（P<0.05），B組評分改善值高于A組，但差異無統計學意義，與近年相關研究結果相似。
3.4 康復方案的選擇
康復方案的選擇與內固定物選擇密切相關，單獨使用金屬螺釘、可吸收螺釘或帶線錨釘固定，由于固定強度相對不足，需要在術后即刻進行膝關節伸膝0° 位支具外固定，隨后逐漸進行負重訓練，直至完全負重，患者快速恢復患膝功能的需求得不到滿足。近年研究中不乏多種固定物聯合使用，但康復方案大多選擇使用外固定支具，早期進行非負重康復訓練，術后6周左右進行部分負重訓練、8周完全負重，未能達到快速康復要求[19，21，28-30]。本研究中B組使用可吸收螺釘聯合帶線錨釘雙重固定，既對骨折塊有加壓力，又對PCL有抗拉力，大大增加了固定強度，因此術后無需外固定，可即刻完全負重，早期進行康復鍛煉，有助于患膝功能恢復。B組患者術后未出現失效、退釘等情況，且膝關節評分較術前均有明顯改善，說明雙重固定的強度足以支持術后早期負重。
綜上述，采用膝關節后正中偏內小切口入路骨折復位、可吸收螺釘聯合帶線錨釘固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折具有獨特優勢，骨折復位固定牢靠，利于早期康復鍛煉，術后膝關節功能恢復滿意。但本研究為回顧性研究，兩組均有合并半月板或副韌帶損傷患者，可能會影響功能評分；B組有4例患者因合并副韌帶損傷，術后早期需佩戴外固定進行康復鍛煉，使得組內患者康復方案不一，可能導致結果出現偏倚；此外，本研究納入樣本量較小，隨訪時間點較少，確切療效尚需擴大樣本量、延長隨訪時間觀察明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準【2023年審（218）號】；患者均知情同意
作者貢獻聲明 吳爽：研究設計、實施，文章撰寫，數據整理及統計分析；吳爽、張凱搏：患者隨訪及數據采集；付維力、李箭：手術實施及對文章內容進行審閱
膝關節后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）起自股骨內髁的外側壁，向后、內、下走行，止于脛骨髁間區后方的斜坡面上，其強度是前交叉韌帶的2倍，是限制脛骨后移的主要結構，也是維持膝關節旋轉穩定、屈伸活動和活動平衡的重要結構之一[1]。PCL脛骨止點撕脫骨折是PCL損傷中的一種特殊類型，其受傷機制主要包括由前向后直接撞擊脛骨前部（如儀表盤損傷）、膝關節嚴重過伸（多見于運動損傷）和部分跪地傷，如不及時治療，會導致膝關節后向不穩及屈伸旋轉不穩、側方活動加大等一系列癥狀，嚴重影響膝關節正常力學功能，引起半月板和骨軟骨損傷，從而繼發骨關節炎[2-3]。對于骨折塊移位達5 mm及以上的撕脫骨折，臨床上一般采用手術進行復位固定治療，但手術方式目前尚無統一標準[2，4-5]。
關節鏡手術和切開手術均是臨床常用手術方式。關節鏡手術可在處理骨折的同時解決關節內其他合并癥，但耗時較長且花費較高；切開手術流程簡單，但損傷后方血管、神經的風險更大[6-11]。對于內固定物的選擇也不統一，金屬拉力螺釘固定牢固，但需二次手術取出，術后粘連風險較大；可吸收螺釘無需二次取出，簡化了手術流程，但存在植入相對困難、強度相對較低的問題，術后無法早期康復鍛煉；帶線錨釘同樣無需二次手術取出，且體積小易于植入，不受限于骨折塊大小，對粉碎性骨折有獨特優勢[12]，但單獨使用帶線錨釘的固定強度也無法支持術后早期康復鍛煉。因此，內固定物的選擇同時決定了術后康復方案的選擇，若固定強度不足，患者術后需佩戴外固定支具輔助康復鍛煉，術后6周才可進行部分負重訓練，康復時間較長。
鑒于此，我們提出使用可吸收螺釘聯合帶線錨釘固定，雙重固定可大大提高固定強度，滿足早期康復鍛煉需求，加速患者膝關節功能恢復。現回顧分析2015年3月—2021年10月收治的PCL脛骨止點撕脫骨折患者臨床資料，比較可吸收螺釘聯合帶線錨釘復位固定與單純可吸收螺釘固定的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 術前X線片、CT、MRI檢查及術中確診為PCL脛骨止點撕脫骨折，PCL實質部完好；② Meyers & McKeever分型為Ⅱ型或Ⅲ型；③ 根據Harner等[13]的評估標準，脛骨后向不穩達Ⅱ度（≥5 mm）；④ 手術采用膝后正中偏內小切口切開復位內固定，采用單純可吸收螺釘或可吸收螺釘聯合帶線錨釘固定治療。
排除標準：① 多發韌帶損傷或累及脛骨平臺骨折；② 年齡<18歲；③ 隨訪時間<6個月；④ 術前合并血管神經損傷或中、重度膝關節骨關節炎者。
2015年3月—2021年10月，共 26例 PCL 脛骨止點撕脫骨折患者符合選擇標準納入研究，其中14例采用單純可吸收螺釘固定（A組），12例采用可吸收螺釘聯合帶線錨釘固定（B組）。兩組患者術前后抽屜試驗均為陽性；性別、年齡、患肢側別、受傷至手術時間、合并癥及術前Meyers & McKeever分型、Lysholm評分和國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data of two groups
1.2 手術方法
患者于氣管插管全身麻醉下取俯臥位，大腿根部氣囊止血帶壓力控制在37～40 kPa，屈膝15°～20°。于膝后正中稍偏內1 cm、腓骨頭尖平面上 1～2 cm向下縱形切開約3 cm，切開皮膚及皮下，注意保護小隱靜脈及腓腸皮神經。首先在腘窩腓腸肌內、外側頭之間貼腓腸肌內側頭外緣鈍性分離，脛神經及腘血管束無需解剖，由拉鉤輕輕隨腓腸肌外側頭一起牽向外側，即可顯露后方關節囊及PCL脛骨止點解剖足印區。此時解剖保護好由脛神經、腘血管發至腓腸肌內側頭的主要分支后，于后正中股骨內、外髁后份之間縱形切開關節囊，暴露PCL脛骨止點撕脫骨折塊及相對應的脛骨平臺止點骨折床，以及其下1 cm的脛骨后方骨面。清理骨折面后，將骨折塊牽引復位，2.0 mm克氏針臨時固定。A組患者使用1～2枚可吸收螺釘（3.5 mm×40 mm）在最強部位垂直骨折面植入固定骨折塊，并行屈膝90° 后抽屜試驗驗證固定穩定無松動。B組患者同法固定后，于脛骨平臺后緣斜坡處對應PCL脛骨止點的正下方1 cm處，植入1枚2.8 mm帶雙線錨釘，雙縫線于骨折塊腱-骨交界面交叉，牽拉收緊縫線，打結固定。再次檢驗骨折塊固定牢靠，沖水清洗后逐層連續縫合關節囊、深筋膜，再縫合皮下、皮膚，消毒，適當加壓包扎，術畢。
本組合并半月板損傷者均為后角損傷（A組2例，B組1例），術中同時行半月板縫合修復；對于合并副韌帶損傷者（A組3例，B組4例），采取保守治療。
1.3 術后處理及療效評價指標
A組術后伸膝0° 位支具外固定，前4周不負重，4～6周開始部分負重，逐步進行肌力及膝關節活動度鍛煉；6～12周完全負重，正常行走。B組除合并副韌帶損傷者按A組康復方案佩戴外固定支具外，其余患者不使用外固定，可完全負重、自由活動及康復。
記錄并比較兩組手術時間及術后并發癥發生情況。術后6周及3個月復查膝關節正側位X線片，觀察骨折愈合情況。末次隨訪時，采用Lysholm 評分、IKDC評分評價膝關節功能改善情況，以與術前評分的差值作為改善值納入統計分析。
1.4 統計學方法
采用 SPSS25.0 統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷或靜脈血栓形成等早期并發癥發生。26例患者均獲隨訪，隨訪時間9～89個月，平均55.3個月；其中A、B組隨訪時間分別為（55.7±23.2）和（56.8±29.3）個月，差異無統計學意義（t=?0.106，P=0.916）。術后3個月影像學復查示骨折均愈合，無感染、創傷性關節炎等并發癥發生。末次隨訪時，兩組患者后抽屜試驗均為陰性。Lysholm 評分、IKDC 評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組間評分改善值比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2、圖1。
表2
兩組患者結局指標比較（）
Table2.
Comparison of outcome indicators between two groups ()
圖1
B組患者，男，35歲，右膝PCL脛骨止點撕脫骨折（Meyers & McKeever Ⅲ型）
a、b. 術前正側位X線片；c. 術前CT三維重建； d. 術前MRI；e. 術中植入帶雙線錨釘；f～h. 術后3個月正側位及應力位X線片示骨愈合、膝關節穩定
Figure1. A 35-year-old male patient with avulsion fracture at the tibial insertion of the right PCL (Meyers & McKeever type Ⅲ) in group Ba, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; d. Preoperative MRI; e. Implanted with suture anchore during operation; f-h. Anteroposterior, lateral, and stress position X-ray films at 3 months after operation showed bone healing and good stability of the knee
3 討論
臨床上，PCL脛骨止點撕脫骨折通常根據Meyers & McKeever分型來決定治療方式[4-5]。Ⅰ型為無明顯移位的撕脫骨折，大多采用支具或石膏固定等保守方法治療。趙金忠[5]認為移位<5 mm可以試行保守治療；2021年Yoon等[14]報道了30例PCL脛骨止點撕脫骨折，認為移位<6.7 mm的急性PCL撕脫骨折可考慮保守治療。Ⅱ型為撕脫骨折塊在一端有連接、另一端移位的懸吊骨折，Ⅲ型為完全分離移位的撕脫骨折，Ⅱ、Ⅲ型骨折通常都采取手術治療。手術方式分為切開復位固定和關節鏡下復位固定兩種，不同手術方式又有不同入路及內固定物的選擇。
3.1 手術方式的選擇
切開復位固定可從后方直接對骨折塊進行解剖復位固定，具有較好的視野及操作空間，可節省手術時間，學習曲線較關節鏡手術更短；但有損傷后方血管、神經的風險，且無法同期處理膝關節內其他損傷。而關節鏡下復位固定也存在手術時間長、技術要求高以及手術費用高等缺點。本研究采用切開復位固定是因為其相對于關節鏡下手術有以下優勢：① 切開手術可以更精準地保證骨折塊在三維視野下解剖復位，比鏡下二維平面復位準確。② 切開復位固定時可根據需要調整螺釘方向，使骨折塊受力更合理；而關節鏡下受限于操作空間，有時不能達到理想進釘角度，影響固定效果。③ 本研究患者均采用后方小切口入路，切口長度與關節鏡切口總長度差異不大，不影響術后康復。多名學者對切開和關節鏡下復位固定的早、中期療效進行了對比研究，發現二者均可達到滿意臨床療效[15-20]。值得注意的是，多名學者[17-18]在研究中發現，關節鏡組平均住院費用顯著高于切開組。因此，在臨床療效相近的情況下，切開復位固定在衛生經濟學方面具有較明顯優勢。
3.2 手術入路的選擇
本研究采用的手術方式為經膝后正中偏內縱形小切口入路切開復位固定，與傳統的腘窩S形入路和膝后內側倒L形入路相比，膝后正中偏內小切口入路的切口更短，且無皮島產生，減少了術后切口不愈合及感染壞死概率；同時經此切口入路，經肌肉間隙暴露，對血管、神經及肌肉損傷極小，又可充分顯露膝關節后方組織結構[21-23]。本研究患者術后均未出現切口感染、骨折延遲愈合或神經、血管、肌肉損傷等情況。
3.3 內固定物的選擇
內固定物的選擇通常根據骨折塊大小、手術入路及術者熟練程度來進行，常用的有金屬拉力螺釘、可吸收螺釘、穿骨縫線和帶線錨釘等。金屬拉力螺釘固定牢靠，但若失效需再次行關節鏡下PCL重建術時，須先取出螺釘才可建立脛骨通道，術后發生粘連和僵硬的可能性較大，膝關節功能恢復較慢。使用可吸收螺釘可以避免二次PCL重建術時先需取出內固定物的問題，降低了患者手術費用，手術流程也得到優化，但是單獨使用可吸收螺釘存在植入相對困難、固定強度相對較低的問題，不利于患者術后早期康復訓練，必須早期給予外固定保護[3，24]。本研究采用可吸收螺釘聯合帶線錨釘固定，起到了既對骨折塊有加壓力又對PCL有抗拉力的雙重固定作用，在不增加患者經濟負擔同時加強了固定效果，患者術后早期可進行膝關節康復鍛煉，有效防止術后關節功能障礙，同時也無需二次手術取出內固定物[25-27]。
歐陽植松等[21]報道了50例PCL脛骨止點撕脫骨折，均采用膝后正中偏內側入路可吸收螺釘復位內固定治療，術后平均隨訪30個月，末次隨訪時患者均獲骨性愈合，膝關節功能滿意。朱佳福等[25]報道了49例PCL脛骨止點撕脫骨折，其中對照組18例采用復位雙空心螺釘拉力固定技術，治療組31例采用帶線錨釘聯合空心螺釘拉力固定技術，術后平均隨訪12.4個月，末次隨訪時對照組出現1例退釘、2例骨折塊移位，治療組患者均獲骨性愈合，且美國膝關節協會（AKS）功能評分明顯高于對照組（P=0.007），說明聯合使用錨釘可以加固復位的骨塊。本研究中，末次隨訪時兩組患者均獲骨性愈合，兩組Lysholm 評分、IKDC 評分均高于術前（P<0.05），B組評分改善值高于A組，但差異無統計學意義，與近年相關研究結果相似。
3.4 康復方案的選擇
康復方案的選擇與內固定物選擇密切相關，單獨使用金屬螺釘、可吸收螺釘或帶線錨釘固定，由于固定強度相對不足，需要在術后即刻進行膝關節伸膝0° 位支具外固定，隨后逐漸進行負重訓練，直至完全負重，患者快速恢復患膝功能的需求得不到滿足。近年研究中不乏多種固定物聯合使用，但康復方案大多選擇使用外固定支具，早期進行非負重康復訓練，術后6周左右進行部分負重訓練、8周完全負重，未能達到快速康復要求[19，21，28-30]。本研究中B組使用可吸收螺釘聯合帶線錨釘雙重固定，既對骨折塊有加壓力，又對PCL有抗拉力，大大增加了固定強度，因此術后無需外固定，可即刻完全負重，早期進行康復鍛煉，有助于患膝功能恢復。B組患者術后未出現失效、退釘等情況，且膝關節評分較術前均有明顯改善，說明雙重固定的強度足以支持術后早期負重。
綜上述，采用膝關節后正中偏內小切口入路骨折復位、可吸收螺釘聯合帶線錨釘固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折具有獨特優勢，骨折復位固定牢靠，利于早期康復鍛煉，術后膝關節功能恢復滿意。但本研究為回顧性研究，兩組均有合并半月板或副韌帶損傷患者，可能會影響功能評分；B組有4例患者因合并副韌帶損傷，術后早期需佩戴外固定進行康復鍛煉，使得組內患者康復方案不一，可能導致結果出現偏倚；此外，本研究納入樣本量較小，隨訪時間點較少，確切療效尚需擴大樣本量、延長隨訪時間觀察明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準【2023年審（218）號】；患者均知情同意
作者貢獻聲明 吳爽：研究設計、實施，文章撰寫，數據整理及統計分析；吳爽、張凱搏：患者隨訪及數據采集；付維力、李箭：手術實施及對文章內容進行審閱
