引用本文： 鄭武源, 鄭佳鵬, 林達生, 謝逸波, 徐慰凱, 吳清泉, 肖棋, 鄧輝云, 江惠祥, 馮國棟. 半月板縫合過線槍在關節鏡下Bankart修復中的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(5): 538-544. doi: 10.7507/1002-1892.202301046 復制
Bankart損傷是肩關節復發性前向不穩最常見病因[1-3]，切開修復手術曾被視為治療金標準[4]，但創傷大、并發癥多，而且難以處理關節內伴隨損傷。隨著對肩關節病理解剖研究的深入以及內植物、手術器械的不斷更新，關節鏡下Bankart修復在臨床上得到廣泛應用，不僅療效與切開修復相似，而且手術視野更佳、并發癥更少[4-15]。關節鏡下Bankart修復的技術關鍵和難點在于前下關節囊盂唇復合體的提拉緊縮縫合，目前國內主要采用縫合鉤進行縫合操作。但由于肩關節前下方間隙狹窄，縫合鉤縫合操作難度較大，尤其是在關節盂6∶00～7∶00位之間，常常難以實現緊縮縫合，直接影響Bankart修復質量[13-14]。
半月板縫合過線槍（Arthrex公司，美國）是一種新型過線工具，其設計特點是低切跡、頭部5° 仰角，臨床上用于半月板組織的垂直褥式縫合。近年來，我們嘗試使用半月板縫合過線槍對下方關節囊盂唇復合體進行提拉緊縮縫合，取得良好效果。現進行一項回顧性比較研究，通過與縫合鉤手術患者進行比較，進一步明確該器械用于關節鏡下Bankart修復的有效性以及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 有肩關節外傷史及脫位史；② 前方恐懼試驗（+）；③ 影像學檢查證實Bankart損傷；④ 肩關節脫位≥2次，且經保守治療無效。排除標準：① 不能配合術后康復者；② 明顯骨性Bankart或關節盂骨缺損（>20%）[15]；③ Hill-Sachs缺損>20%；④ 嚙合型Hill-Sachs損傷或反Hill-Sachs損傷；⑤ 關節松弛癥；⑥ 合并肩關節其他韌帶損傷；⑦ 肱骨近端骨折；⑧ SLAP損傷；⑨ 存在不能耐受手術的其他疾病。
2019年8月—2021年10月，共41例肩關節Bankart損傷患者符合選擇標準納入研究。根據關節鏡下Bankart修復時縫合下方關節囊盂唇復合體的工具，分為縫合槍組（n=27）和縫合鉤組（n=14）。兩組患者性別、年齡、損傷側別、肩關節脫位次數、首次脫位至手術時間及術前Rowe肩關節評分等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
兩組手術均由同一位高年資醫師完成。采用氣管插管全身麻醉聯合臂叢阻滯麻醉，手術過程收縮壓控制在11.97～13.30 kPa。患者取健側臥位，使用骨盆固定器固定并保持軀干后傾約30°，所有骨性突起和腋窩用襯墊保護。將患側上肢放進海綿套筒并懸吊在牽引架上，保持外展70°、前屈10°，牽引質量3 kg。常規采用后方入路、前下入路和前上入路。見圖1。
圖1
手術入路
a：后方入路 b：前下入路 c：前上入路FS：半月板縫合過線槍
Figure1. Surgical approacha: Posterior approach b: Anteroinferior approach c: Anterosuperior approach FS: Fastpass Scorpion suture passer
1.2.1 縫合槍組
在肩峰后外側角內下方建立后方入路，關節鏡下進行診斷性檢查，包括Bankart損傷及類型、關節盂缺損及大小、Hill-Sachs損傷及大小、SLAP損傷等。用穿刺針定位后建立前下、前上入路，置入通路套管。用軟組織刨刀清理前方瘢痕組織，Bankart刀或射頻電刀沿關節盂邊緣從上往下對關節囊盂唇復合體進行充分松解，向內松解至可見肩胛下肌肌纖維，向下松解至6∶00位，并徹底止血。用軟骨刮勺去除前下盂緣2 mm軟骨，用于錨釘植入，并用磨鉆將盂緣骨皮質輕輕打磨至骨面滲血，以促進軟組織愈合。
將預裝了導引線的半月板縫合過線槍由前下入路置入關節腔，下咬合板從下方盂唇分離口進入軟組織，在6∶00～7∶00之間盡量選擇靠近7∶00位進行抓取，確認深度（約10 mm）后擊發針芯；退出縫合過線槍，將導引線穿過關節囊盂唇復合體。用同樣方法在5∶00～6∶00之間盡量選擇靠近6∶00位穿過導引線，注意與前一針保持約1 h位置的間距，使線的分布更加合理。置入錨釘導向器并在5∶30位鉆孔，植入1枚雙縫線錨釘（Lupine BR；Depuy Mitek公司，美國）。用抓線鉗將靠近盂唇側的錨釘縫線和盂唇分離口下方導引線拉出關節外，將導引線和錨釘縫線尾端進行打結；牽拉導引線另一尾端帶動錨釘縫線穿過關節囊盂唇復合體，完成最終縫合過線。同一根縫線的2個尾端進行打結，將關節囊盂唇復合體向上、向外提拉緊縮，使其與盂緣緊密接觸。
根據Bankart損傷范圍同上法繼續植入錨釘，如果撕裂至2∶00位，可在4∶30、3∶30、2∶30位各植入1枚單縫線錨釘，使用帶導引線縫合鉤對以上位點關節囊盂唇復合體進行縫合過線，縫合深度約10 mm，利用導引線將錨釘縫線帶入關節囊盂唇復合體，分別在各個位點上進行邊對邊提拉收緊打結，修復完成后在關節盂前下緣形成唇形隆起。見圖2。本組7例Hill-Sachs損傷范圍>1/8，同時行岡下肌腱Remplissage術處理。
圖2
關節鏡下采用半月板縫合過線槍修復下方關節囊盂唇復合體
a. 診斷Bankart損傷；b. Bankart刀充分松解盂唇至6∶00位；c. 骨床準備；d. 半月板縫合過線槍的下咬合板從下方盂唇分離口進入；e. 半月板縫合過線槍抓取6∶30位軟組織；f. 擊發針芯，將導引線穿過關節囊盂唇復合體；g. 重復d～f步驟，將導引線穿過5∶30位關節囊盂唇復合體；h. 在5∶30位植入1枚雙縫線錨釘；i. 導引線將2根不同縫線的尾端分別穿過5∶30、6∶30位關節囊盂唇復合體；j. 將下方關節囊盂唇復合體提拉緊縮，修復完成后在關節盂前下緣形成唇形隆起
Figure2. Arthroscopic repair of the inferior capsulolabral complex by Fastpass Scorpion suture passera. Arthroscopic diagnosis of Bankart lesion; b. The glenoid labrum was fully released until the 6∶00 position by a Bankart rasp; c. Bone bed preparation; d. The lower plate of Fastpass Scorpion suture passer entered through the separation port of the inferior glenoid labrum; e. The Fastpass Scorpion suture passer captured the soft tissue at 6∶30 position; f. The Scorpion needle was shot and the guide suture was passed through the capsulolabral complex; g. Repeated steps d to f to pass the guide suture through the capsulolabral complex at 5∶30 position; h. A double-suture anchor was implanted at 5∶30 position; i. Two different suture tails were passed through the capsulolabral complex by the guide suture at 5∶30 and 6∶30 positions, respectively; j. The inferior capsulolabral complex was pulled and tightened, and a labial eminence was formed at the anteroinferior glenoid rim after repair
1.2.2 縫合鉤組
手術過程中除使用帶導引線縫合鉤對下方關節囊盂唇復合體進行縫合過線外，其余手術方法與縫合槍組一致。本組3例Hill-Sachs損傷范圍>1/8，行岡下肌腱Remplissage術處理。
1.3 術后處理
兩組術后均常規進行前臂懸吊制動6周，將肩關節固定于內旋位。6周后去除懸吊帶，并開始肩關節被動及輔助主動活動度練習；3個月后進行肩袖肌力訓練，并逐漸開始負重；6個月后逐漸恢復體育運動和對抗性活動。
1.4 療效評價指標
以能成功過線縫合并實現提拉緊縮為完成修復標準，記錄兩組在關節盂5∶00～6∶00（<6∶00）、6∶00～7∶00位置完成修復的例數，右肩按順時針方向計，左肩按逆時針方向計。記錄手術時間，術前及術后1年Rowe肩關節評分并計算手術前后差值，術后1年肩關節再脫位、恐懼試驗及恢復至傷前運動水平情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態性檢驗，如服從正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；如不服從正態分布，數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組內比較采用Wilcoxon檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組在5∶00～6∶00（<6∶00）位置均完成修復；在6∶00～7∶00位置縫合槍組完成修復構成比多于縫合鉤組，差異有統計學意義（P<0.05）。縫合槍組手術時間較縫合鉤組縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。術后切口均Ⅰ期愈合。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均19.1個月。隨訪期間無錨釘移位、神經血管損傷等并發癥發生。縫合槍組及縫合鉤組患者術后1年Rowe肩關節評分均較術前明顯改善（Z=?4.573，P<0.001；Z=?3.321，P=0.001），手術前后差值組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。 兩組術后1年均未出現肩關節再脫位，恐懼試驗以及恢復至傷前運動水平情況差異無統計學意義（P>0.05）。 見表2及圖3、4。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖3
縫合槍組患者，男，22歲，左肩Bankart損傷
a. 術前及術后6個月、1年MRI；b. 術后1年肩關節功能
Figure3. A 22-year-old male patient with Bankart lesion of the left shoulder in the FS groupa. MRI before operation and at 6 months, 1 year after operation, respectively; b. Shoulder function at 1 year after operation
圖4
縫合鉤組患者，男，20歲，右肩Bankart損傷
a. 術前及術后6個月、1年MRI；b. 術后1年肩關節功能
Figure4. A 20-year-old male patient with Bankart lesion of the right shoulder in the ASS groupa. MRI before operation and at 6 months, 1 year after operation, respectively; b. Shoulder function at 1 year after operation
3 討論
關節鏡下Bankart修復的技術關鍵和難點在于前下關節囊盂唇復合體的提拉緊縮縫合。多項生物力學研究表明，于16∶00位置植入錨釘能夠增加抵抗肱骨頭滑移的阻力，對限制不穩復發有重要作用[16-17]。基于這個理論，術者希望能對下方關節囊盂唇復合體進行解剖修復，以達到最理想修復效果。但由于解剖結構的限制，在實際手術操作中，錨釘植入最低位置多數只能到達5∶30位[18-19]。所以只能通過縫合工具對下方關節囊盂唇復合體進行縫合提拉，以實現這一目的。目前最常用于Bankart修復的工具是縫合鉤，已有多種角度或方向的縫合鉤應用于臨床。但由于肩關節前下方間隙狹窄，縫合鉤操作空間有限且操作困難，常常只能縫合至5∶30左右位置的關節囊盂唇復合體，對下方關節囊盂唇復合體的提拉緊縮效果有限，影響Bankart修復手術效果。特別是右肩關節損傷患者，術者大多為右利手，左手操作縫合鉤更困難，手術時間明顯延長。為提高Bankart修復質量，有術者選擇從后方入路置入縫合鉤進行縫合，以實現高質量的下方關節囊盂唇復合體緊縮縫合。但該操作需要患者肩關節下方空間較為寬大，而且對術者使用縫合鉤的技術要求高，往往難以完成。
半月板縫合過線槍是半月板修復領域近年出現的革命性工具，其低切跡和頭部5° 仰角設計可幫助術者在狹窄操作空間內完成過線動作，我們發現其同樣適用于狹窄肩關節前下方縫合過線。雖然肩袖縫合槍也有縫合過線的功能，但其頭部較為寬大且沒有仰角，使用并不方便。本研究結果表明，與使用縫合鉤相比，通過前下入路使用半月板縫合過線槍能夠輕松對5∶00～6∶30位關節囊盂唇復合體進行充分縫合，操作簡單省時，而且Bankart修復質量高，臨床效果確切。半月板縫合過線槍為線形設計，從前下入路進入關節腔后指向關節盂后下方，只要下方關節囊盂唇復合體松解充分，如果松解至6∶00位，下咬合板則可以從松解分離口進入斜向肩關節后下方，利用上、下夾板的張合對軟組織進行抓取過線，可輕易縫合6∶30位的軟組織，而且實現對下方關節囊10 mm的緊縮。特別是右肩關節損傷患者，術者可使用左手操作半月板縫合過線槍進行過線縫合，難度明顯降低。本研究中，雖然兩組患者手術前后Rowe肩關節評分差值、恐懼試驗和恢復至傷前運動水平差異無統計學意義，但從6∶00～7∶00位完成修復構成比和手術時間來看，使用半月板縫合過線槍是一種更理想的關節鏡下修復下方關節囊盂唇復合體的過線方法。
關節鏡下Bankart修復中，使用半月板縫合過線槍進行過線操作的要點是必須對下方關節囊盂唇復合體進行充分松解，松解的最低點位置決定了半月板縫合過線槍下咬合板進入位置，松解越徹底，松解最低點越往后，半月板縫合過線槍的縫合位置就越靠后，緊縮縫合軟組織就越多。但需要注意防止損傷關節盂下方的腋神經[20]，我們的經驗是縫合深度<15 mm安全。另外，在出針前需確保有足夠空間容納針芯，如預判空間不夠，可以左右轉動縫合過線槍找到合適出針位置，以防針芯斷裂。
本研究不足在于未納入合并關節松馳癥、SLPA損傷、肩袖損傷患者，而且患者例數較少，隨訪時間有限，缺乏與從后方入路進行縫合鉤縫合患者的對比研究，均有待進一步觀察明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經廈門大學附屬東南醫院醫學倫理委員會批準（EC-18-009）
作者貢獻聲明 鄭佳鵬：研究方案設計，手術實施及對文章的知識性內容作批評性審閱；鄭武源：參與研究設計,數據統計分析，文章撰寫、修改；林達生、謝逸波、徐慰凱、吳清泉：研究方案制定，數據統計分析；肖棋、鄧輝云、江惠祥、馮國棟：研究資料及數據采集，療效評估及參與手術
Bankart損傷是肩關節復發性前向不穩最常見病因[1-3]，切開修復手術曾被視為治療金標準[4]，但創傷大、并發癥多，而且難以處理關節內伴隨損傷。隨著對肩關節病理解剖研究的深入以及內植物、手術器械的不斷更新，關節鏡下Bankart修復在臨床上得到廣泛應用，不僅療效與切開修復相似，而且手術視野更佳、并發癥更少[4-15]。關節鏡下Bankart修復的技術關鍵和難點在于前下關節囊盂唇復合體的提拉緊縮縫合，目前國內主要采用縫合鉤進行縫合操作。但由于肩關節前下方間隙狹窄，縫合鉤縫合操作難度較大，尤其是在關節盂6∶00～7∶00位之間，常常難以實現緊縮縫合，直接影響Bankart修復質量[13-14]。
半月板縫合過線槍（Arthrex公司，美國）是一種新型過線工具，其設計特點是低切跡、頭部5° 仰角，臨床上用于半月板組織的垂直褥式縫合。近年來，我們嘗試使用半月板縫合過線槍對下方關節囊盂唇復合體進行提拉緊縮縫合，取得良好效果。現進行一項回顧性比較研究，通過與縫合鉤手術患者進行比較，進一步明確該器械用于關節鏡下Bankart修復的有效性以及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 有肩關節外傷史及脫位史；② 前方恐懼試驗（+）；③ 影像學檢查證實Bankart損傷；④ 肩關節脫位≥2次，且經保守治療無效。排除標準：① 不能配合術后康復者；② 明顯骨性Bankart或關節盂骨缺損（>20%）[15]；③ Hill-Sachs缺損>20%；④ 嚙合型Hill-Sachs損傷或反Hill-Sachs損傷；⑤ 關節松弛癥；⑥ 合并肩關節其他韌帶損傷；⑦ 肱骨近端骨折；⑧ SLAP損傷；⑨ 存在不能耐受手術的其他疾病。
2019年8月—2021年10月，共41例肩關節Bankart損傷患者符合選擇標準納入研究。根據關節鏡下Bankart修復時縫合下方關節囊盂唇復合體的工具，分為縫合槍組（n=27）和縫合鉤組（n=14）。兩組患者性別、年齡、損傷側別、肩關節脫位次數、首次脫位至手術時間及術前Rowe肩關節評分等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
兩組手術均由同一位高年資醫師完成。采用氣管插管全身麻醉聯合臂叢阻滯麻醉，手術過程收縮壓控制在11.97～13.30 kPa。患者取健側臥位，使用骨盆固定器固定并保持軀干后傾約30°，所有骨性突起和腋窩用襯墊保護。將患側上肢放進海綿套筒并懸吊在牽引架上，保持外展70°、前屈10°，牽引質量3 kg。常規采用后方入路、前下入路和前上入路。見圖1。
圖1
手術入路
a：后方入路 b：前下入路 c：前上入路FS：半月板縫合過線槍
Figure1. Surgical approacha: Posterior approach b: Anteroinferior approach c: Anterosuperior approach FS: Fastpass Scorpion suture passer
1.2.1 縫合槍組
在肩峰后外側角內下方建立后方入路，關節鏡下進行診斷性檢查，包括Bankart損傷及類型、關節盂缺損及大小、Hill-Sachs損傷及大小、SLAP損傷等。用穿刺針定位后建立前下、前上入路，置入通路套管。用軟組織刨刀清理前方瘢痕組織，Bankart刀或射頻電刀沿關節盂邊緣從上往下對關節囊盂唇復合體進行充分松解，向內松解至可見肩胛下肌肌纖維，向下松解至6∶00位，并徹底止血。用軟骨刮勺去除前下盂緣2 mm軟骨，用于錨釘植入，并用磨鉆將盂緣骨皮質輕輕打磨至骨面滲血，以促進軟組織愈合。
將預裝了導引線的半月板縫合過線槍由前下入路置入關節腔，下咬合板從下方盂唇分離口進入軟組織，在6∶00～7∶00之間盡量選擇靠近7∶00位進行抓取，確認深度（約10 mm）后擊發針芯；退出縫合過線槍，將導引線穿過關節囊盂唇復合體。用同樣方法在5∶00～6∶00之間盡量選擇靠近6∶00位穿過導引線，注意與前一針保持約1 h位置的間距，使線的分布更加合理。置入錨釘導向器并在5∶30位鉆孔，植入1枚雙縫線錨釘（Lupine BR；Depuy Mitek公司，美國）。用抓線鉗將靠近盂唇側的錨釘縫線和盂唇分離口下方導引線拉出關節外，將導引線和錨釘縫線尾端進行打結；牽拉導引線另一尾端帶動錨釘縫線穿過關節囊盂唇復合體，完成最終縫合過線。同一根縫線的2個尾端進行打結，將關節囊盂唇復合體向上、向外提拉緊縮，使其與盂緣緊密接觸。
根據Bankart損傷范圍同上法繼續植入錨釘，如果撕裂至2∶00位，可在4∶30、3∶30、2∶30位各植入1枚單縫線錨釘，使用帶導引線縫合鉤對以上位點關節囊盂唇復合體進行縫合過線，縫合深度約10 mm，利用導引線將錨釘縫線帶入關節囊盂唇復合體，分別在各個位點上進行邊對邊提拉收緊打結，修復完成后在關節盂前下緣形成唇形隆起。見圖2。本組7例Hill-Sachs損傷范圍>1/8，同時行岡下肌腱Remplissage術處理。
圖2
關節鏡下采用半月板縫合過線槍修復下方關節囊盂唇復合體
a. 診斷Bankart損傷；b. Bankart刀充分松解盂唇至6∶00位；c. 骨床準備；d. 半月板縫合過線槍的下咬合板從下方盂唇分離口進入；e. 半月板縫合過線槍抓取6∶30位軟組織；f. 擊發針芯，將導引線穿過關節囊盂唇復合體；g. 重復d～f步驟，將導引線穿過5∶30位關節囊盂唇復合體；h. 在5∶30位植入1枚雙縫線錨釘；i. 導引線將2根不同縫線的尾端分別穿過5∶30、6∶30位關節囊盂唇復合體；j. 將下方關節囊盂唇復合體提拉緊縮，修復完成后在關節盂前下緣形成唇形隆起
Figure2. Arthroscopic repair of the inferior capsulolabral complex by Fastpass Scorpion suture passera. Arthroscopic diagnosis of Bankart lesion; b. The glenoid labrum was fully released until the 6∶00 position by a Bankart rasp; c. Bone bed preparation; d. The lower plate of Fastpass Scorpion suture passer entered through the separation port of the inferior glenoid labrum; e. The Fastpass Scorpion suture passer captured the soft tissue at 6∶30 position; f. The Scorpion needle was shot and the guide suture was passed through the capsulolabral complex; g. Repeated steps d to f to pass the guide suture through the capsulolabral complex at 5∶30 position; h. A double-suture anchor was implanted at 5∶30 position; i. Two different suture tails were passed through the capsulolabral complex by the guide suture at 5∶30 and 6∶30 positions, respectively; j. The inferior capsulolabral complex was pulled and tightened, and a labial eminence was formed at the anteroinferior glenoid rim after repair
1.2.2 縫合鉤組
手術過程中除使用帶導引線縫合鉤對下方關節囊盂唇復合體進行縫合過線外，其余手術方法與縫合槍組一致。本組3例Hill-Sachs損傷范圍>1/8，行岡下肌腱Remplissage術處理。
1.3 術后處理
兩組術后均常規進行前臂懸吊制動6周，將肩關節固定于內旋位。6周后去除懸吊帶，并開始肩關節被動及輔助主動活動度練習；3個月后進行肩袖肌力訓練，并逐漸開始負重；6個月后逐漸恢復體育運動和對抗性活動。
1.4 療效評價指標
以能成功過線縫合并實現提拉緊縮為完成修復標準，記錄兩組在關節盂5∶00～6∶00（<6∶00）、6∶00～7∶00位置完成修復的例數，右肩按順時針方向計，左肩按逆時針方向計。記錄手術時間，術前及術后1年Rowe肩關節評分并計算手術前后差值，術后1年肩關節再脫位、恐懼試驗及恢復至傷前運動水平情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態性檢驗，如服從正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；如不服從正態分布，數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組內比較采用Wilcoxon檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組在5∶00～6∶00（<6∶00）位置均完成修復；在6∶00～7∶00位置縫合槍組完成修復構成比多于縫合鉤組，差異有統計學意義（P<0.05）。縫合槍組手術時間較縫合鉤組縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。術后切口均Ⅰ期愈合。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均19.1個月。隨訪期間無錨釘移位、神經血管損傷等并發癥發生。縫合槍組及縫合鉤組患者術后1年Rowe肩關節評分均較術前明顯改善（Z=?4.573，P<0.001；Z=?3.321，P=0.001），手術前后差值組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。 兩組術后1年均未出現肩關節再脫位，恐懼試驗以及恢復至傷前運動水平情況差異無統計學意義（P>0.05）。 見表2及圖3、4。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖3
縫合槍組患者，男，22歲，左肩Bankart損傷
a. 術前及術后6個月、1年MRI；b. 術后1年肩關節功能
Figure3. A 22-year-old male patient with Bankart lesion of the left shoulder in the FS groupa. MRI before operation and at 6 months, 1 year after operation, respectively; b. Shoulder function at 1 year after operation
圖4
縫合鉤組患者，男，20歲，右肩Bankart損傷
a. 術前及術后6個月、1年MRI；b. 術后1年肩關節功能
Figure4. A 20-year-old male patient with Bankart lesion of the right shoulder in the ASS groupa. MRI before operation and at 6 months, 1 year after operation, respectively; b. Shoulder function at 1 year after operation
3 討論
關節鏡下Bankart修復的技術關鍵和難點在于前下關節囊盂唇復合體的提拉緊縮縫合。多項生物力學研究表明，于16∶00位置植入錨釘能夠增加抵抗肱骨頭滑移的阻力，對限制不穩復發有重要作用[16-17]。基于這個理論，術者希望能對下方關節囊盂唇復合體進行解剖修復，以達到最理想修復效果。但由于解剖結構的限制，在實際手術操作中，錨釘植入最低位置多數只能到達5∶30位[18-19]。所以只能通過縫合工具對下方關節囊盂唇復合體進行縫合提拉，以實現這一目的。目前最常用于Bankart修復的工具是縫合鉤，已有多種角度或方向的縫合鉤應用于臨床。但由于肩關節前下方間隙狹窄，縫合鉤操作空間有限且操作困難，常常只能縫合至5∶30左右位置的關節囊盂唇復合體，對下方關節囊盂唇復合體的提拉緊縮效果有限，影響Bankart修復手術效果。特別是右肩關節損傷患者，術者大多為右利手，左手操作縫合鉤更困難，手術時間明顯延長。為提高Bankart修復質量，有術者選擇從后方入路置入縫合鉤進行縫合，以實現高質量的下方關節囊盂唇復合體緊縮縫合。但該操作需要患者肩關節下方空間較為寬大，而且對術者使用縫合鉤的技術要求高，往往難以完成。
半月板縫合過線槍是半月板修復領域近年出現的革命性工具，其低切跡和頭部5° 仰角設計可幫助術者在狹窄操作空間內完成過線動作，我們發現其同樣適用于狹窄肩關節前下方縫合過線。雖然肩袖縫合槍也有縫合過線的功能，但其頭部較為寬大且沒有仰角，使用并不方便。本研究結果表明，與使用縫合鉤相比，通過前下入路使用半月板縫合過線槍能夠輕松對5∶00～6∶30位關節囊盂唇復合體進行充分縫合，操作簡單省時，而且Bankart修復質量高，臨床效果確切。半月板縫合過線槍為線形設計，從前下入路進入關節腔后指向關節盂后下方，只要下方關節囊盂唇復合體松解充分，如果松解至6∶00位，下咬合板則可以從松解分離口進入斜向肩關節后下方，利用上、下夾板的張合對軟組織進行抓取過線，可輕易縫合6∶30位的軟組織，而且實現對下方關節囊10 mm的緊縮。特別是右肩關節損傷患者，術者可使用左手操作半月板縫合過線槍進行過線縫合，難度明顯降低。本研究中，雖然兩組患者手術前后Rowe肩關節評分差值、恐懼試驗和恢復至傷前運動水平差異無統計學意義，但從6∶00～7∶00位完成修復構成比和手術時間來看，使用半月板縫合過線槍是一種更理想的關節鏡下修復下方關節囊盂唇復合體的過線方法。
關節鏡下Bankart修復中，使用半月板縫合過線槍進行過線操作的要點是必須對下方關節囊盂唇復合體進行充分松解，松解的最低點位置決定了半月板縫合過線槍下咬合板進入位置，松解越徹底，松解最低點越往后，半月板縫合過線槍的縫合位置就越靠后，緊縮縫合軟組織就越多。但需要注意防止損傷關節盂下方的腋神經[20]，我們的經驗是縫合深度<15 mm安全。另外，在出針前需確保有足夠空間容納針芯，如預判空間不夠，可以左右轉動縫合過線槍找到合適出針位置，以防針芯斷裂。
本研究不足在于未納入合并關節松馳癥、SLPA損傷、肩袖損傷患者，而且患者例數較少，隨訪時間有限，缺乏與從后方入路進行縫合鉤縫合患者的對比研究，均有待進一步觀察明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經廈門大學附屬東南醫院醫學倫理委員會批準（EC-18-009）
作者貢獻聲明 鄭佳鵬：研究方案設計，手術實施及對文章的知識性內容作批評性審閱；鄭武源：參與研究設計,數據統計分析，文章撰寫、修改；林達生、謝逸波、徐慰凱、吳清泉：研究方案制定，數據統計分析；肖棋、鄧輝云、江惠祥、馮國棟：研究資料及數據采集，療效評估及參與手術
