引用本文： 陳岳明, 鄧婷, 唐琪, 劉騫, 周鼎, 唐得洲, 翟龍祥, 許鎮木, 朱威宏. 關節鏡下自體髂骨植骨雙袢彈性固定治療復發性肩關節前脫位合并關節盂巨大骨缺損. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(5): 533-537. doi: 10.7507/1002-1892.202303102 復制
肩關節脫位是臨床常見的肩關節不穩類型，以前脫位為主，創傷為最常見致傷原因[1]。臨床常用Bankart手術治療肩關節脫位，但對于復發性肩關節脫位合并關節盂巨大骨缺損者，往往不能提供足夠穩定性，術后復發脫位風險較高[2-4]。因此，學者們提出了喙突移位術（Bristow-Latarjet術）、自體髂骨植骨術和同種異體脛骨遠端植骨術等[5-9]。但是，Bristow-Latarjet術存在損傷肩胛下肌腱導致關節旋轉功能受損、喙突移植物長度及寬度有限，以及可能發生神經血管損傷并發癥等，同時也較難解剖重建關節臼深度[10-11]。自體髂骨植骨術能解剖重建關節，不僅增加了關節盂深度，還可根據術前測量規劃植骨塊大小，以增加關節盂表面積；同時還具有取材方便、植骨愈合率高、神經血管損傷并發癥少和學習曲線較短等優點[5, 12-13]。2018年1月—2021年12月，我們采用關節鏡下自體髂骨植骨雙袢彈性固定治療合并關節盂巨大骨缺損的復發性肩關節前脫位患者，獲得較好早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 復發性肩關節前脫位；② 術前CT測量關節盂骨缺損>20%[14]。排除標準：① 合并肩關節其他病變，如晚期盂肱關節炎、臂叢損傷、肩袖損傷等； ② 合并神經肌肉病變，如癲癇未能控制；③ 患側肩關節存在感染史；④ 無法配合術后康復。 2018年1月—2021年12月，共16例患者符合選擇標準納入研究。
本組患者均為男性，初次脫位年齡14～29歲，平均18.4歲；初次脫位原因：摔傷5例，運動損傷11例；脫位4～15次，平均8.3次。左肩5例，右肩11例。本次入院時年齡17～37歲，平均25.1歲。術前肩關節不穩嚴重程度（ISIS）評分為（5.8±2.1）分， Beighton評分為（4.3±2.6）分；美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節評分、Constant 評分、美國肩肘外科醫師協會評分（ASES）評分、Rowe 評分見表1。
表1
手術前后肩關節功能評分比較（n=16，
）
Table1.
Comparison of shoulder functional scores between pre- and post-operation (n=16, 
)
1.2 手術方法
手術均由同一名高年資醫生完成。采用全身麻醉聯合患側臂叢阻滯麻醉，患者取側臥位，牽引患側上肢。除常規手術器械外，術中需采用自制器械關節盂定位器（專利號：ZL 2021 2 2690847.5）、定制套筒（專利號：ZL 2021 2 2690847.5）。見圖1。
圖1
自制手術器械
a. 關節盂定位器 1：單孔定位器 2：雙孔定位器 3：定位器手柄 4：關節盂定位器的組合形態；b. 不同直徑及形態的定制套筒
Figure1. Self-made surgical instrumentsa. Glenoid locator 1: Single-hole locator 2: Double-hole locator 3: Locator handle 4: Combination form of glenoid locator; b. Customized sleeves of different diameters and shapes
1.2.1 肩關節鏡檢查
常規建立肩關節后入路、前入路和前上入路。先將關節鏡自后入路置入盂肱關節，探查肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌及岡上肌肌腱，評估關節盂前下方盂唇損傷程度，用定制軟尺測量關節盂骨缺損范圍均>20%，并結合術前CT三維重建測量的骨缺損范圍，決定髂骨植骨塊大小。
1.2.2 髂骨取材及制備
于髂前上棘處作長4 cm切口，截取長20 mm、寬10 mm、高10 mm髂骨骨塊（寬度及高度可根據術前及術中測量結果進行適當調整），以直徑2 mm 克氏針于骨塊中央鉆孔、以1.5 mm克氏針在骨塊兩側鉆孔。用4股高強線將Endobutton鈦板（Smith&Nephew公司，美國）帶入骨塊中央孔道；將1根PDS線帶入骨塊頭側孔道，留作骨塊植入后錨釘打結。
1.2.3 關節盂骨隧道制備
自前入路采用刨刀、射頻充分清理關節腔并松解前下方盂唇、關節囊。用剝離子充分剝離關節盂前方盂唇撕裂處骨床，再用磨鉆進行新鮮化處理。將定位器從后入路放置于關節盂前方，以2 mm克氏針穿過定位器后，用空心鉆（4.5 mm）擴大骨隧道并帶出PDS線自前入路引出，備骨塊通過之用。
1.2.4 髂骨植入與固定
經前入路置入定制套筒，PDS線將骨塊拉入關節腔并用交換棒調整骨塊方向及位置，后方拉出高強線并穿入Endobutton鈦板，待骨塊位置調整滿意（于關節盂關節面齊平為佳）后分別打結固定。檢查骨塊穩定性良好后，視前方軟組織撕裂程度于盂唇3∶00、4∶00及5∶00方向植入2～3枚帶線錨釘，骨塊頭端PDS線帶入3∶00處的錨釘縫線并打結固定控制骨塊旋轉，2枚帶線錨釘對前下盂唇以及關節囊行褥式縫合固定。見圖2。術中根據關節鏡檢查結果， 2例患者同時行Remplissage手術。
圖2
手術操作步驟
a、b. 關節鏡下測量關節盂骨缺損寬度以及關節盂寬度；c. 制備髂骨塊；d、e. 將定位器置于關節盂前方；f、g. 克氏針定位關節盂骨隧道；h. 髂骨塊經定制套筒拉入關節腔；i. 關節鏡下見髂骨塊與關節盂關節面齊平；j. 2枚帶線錨釘修復前下盂唇及關節囊
Figure2. Surgical procedure stepsa, b. Measurement of the width of glenoid bone defect and glenoid width under arthroscopy; c. Preparation of iliac bone block; d, e. Placement of locator in front of glenoid; f, g. The glenoid bone tunnel was located by Kirschner wire; h. The iliac bone block was pulled into joint cavity by customized sleeve; i. Iliac bone block was in the same plane as the glenoid joint surface under arthroscopy; j. The anterior inferior labrum and joint capsule was repaired with the 2 suture anchors
1.3 術后處理及療效評價指標
術后佩戴肩關節支具4～6周，期間鼓勵患者行手指以及腕關節、肘關節主動活動，但肩關節僅限于被動前屈運動。拆除支具后允許肩關節被動前屈至120°，但3個月內避免屈肘抗阻或肩關節外旋抗阻活動，以降低骨吸收風險。術后6個月恢復無對抗體育活動，12個月后根據復查情況恢復對抗性運動、投擲運動或重體力活動。
術前采用ISIS評分、Beighton評分行關節過度運動篩查。手術前后采用UCLA評分、Constant 評分、ASES評分、Rowe 評分評價肩關節功能和穩定性情況；行肩關節CT三維重建檢查，采用最佳擬合圓法[15]測算關節盂骨缺損程度，并評價術后移植骨塊骨吸收情況。
1.4 統計學方法
采用Graphpad Prism9.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均服從正態分布，數據以均數±標準差表示，術前及術后12個月肩關節功能評分比較采用配對t檢驗；手術前后多個時間點關節盂骨缺損比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用Tukey檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染及神經血管損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪12個月。術后12個月UCLA評分、Constant 評分、ASES評分以及Rowe 評分均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。術前及術后即刻、6個月、12個月時關節盂骨缺損分別為21.44%±2.24%、?43.81%±2.16%、?29.86%±2.09%、?26.08%±2.14%，術后各時間點關節盂骨缺損程度均較術前降低，差異有統計學意義（P<0.05）。術后12個月CT復查示移植骨塊均與關節盂骨性愈合。見圖3。術后2例出現取骨區皮膚感覺減退，1例持續疼痛，均對癥處理后好轉。
圖3
患者，男，18歲，右側復發性肩關節前脫位合并關節盂巨大骨缺損
從左至右分別為術前以及術后1 d、6個月、12個月 a. CT橫斷面； b. CT三維重建
Figure3. An 18-year-old male patient with recurrent anterior dislocation and massive glenoid bone defect of right shoulderFrom left to right for the images before operation and at 1 day, 6 months, and 12 months after operation, respectively a. Cross-sectional CT; b. CT three-dimensional reconstruction
3 討論
對于復發性肩關節前脫位合并巨大關節盂骨缺損患者，手術治療旨在重建關節解剖結構和恢復關節穩定性。Sigrist等[14]對肩關節前脫位髂骨植骨治療的患者有限元模型進行生物力學評價，結果顯示自體髂骨植骨術增加了關節盂直徑及深度，提高了肩關節前向穩定性。Avramidis等[16]使用雙袢彈性固定髂骨治療肩關節前脫位，經平均43個月隨訪，移植物均愈合良好，患者肩關節功能評分顯著改善。此外，一系列使用髂骨植骨治療復發性肩關節前脫位的臨床研究也獲得較好早期療效[9, 17-21]。本組早期療效與上述研究結果一致，患者術后12個月肩關節功能評分均較術前明顯改善，植骨均達骨性愈合。此外，術中通過采用自制手術器械，精確定位髂骨塊位置，重建關節盂解剖結構，降低了手術操作難度。
通過臨床治療本組患者，我們總結了以下手術操作要點。 ① 髂骨骨塊的處理：首先，基于術前CT三維重建圖像測量骨缺損大小，在此基礎上可適當加長或增寬髂骨骨塊；除了在骨塊中間帶入袢環外，可在骨塊頭、尾端帶入PDS線，方便在狹小的盂肱關節內調整骨塊位置及固定。其次，骨塊固定時，常規套筒直徑較小，骨塊無法通過，若不使用套筒則需擴大切口，同時由于肩胛下肌腱和肱二頭肌長頭腱阻擋，導致骨塊難以順利植入并容易出現縫線纏繞。因此，我們使用了定制套筒，不僅創傷小，而且有利于操作且縮短手術時間。② 關節盂骨隧道的制備：關節盂骨隧道偏淺容易傷及關節盂關節軟骨，偏深則容易產生過度骨吸收，不能起到前方骨阻擋效用，偏高則可能使關節盂前下方骨缺損修復不足而導致骨阻擋作用欠佳。我們總結在關節鏡下使用剝離器分離松解Bankart損傷，重要的是廣泛分離至盂唇6∶00位，并暴露盂唇下方肩胛下肌。充分松解不僅方便關節盂骨隧道的定位，而且有利于髂骨塊植入。采用定制關節盂定位器也有利于準確定位制備骨隧道。
自體髂骨植骨術的主要并發癥為髂骨供區并發癥，如髂棘骨折、神經血管損傷、供區疼痛麻木、感染等[22]。本組部分患者術后也出現了取骨區皮膚感覺減退以及持續性疼痛。
綜上述，關節鏡下自體髂骨植骨雙袢彈性固定治療復發性肩關節前脫位合并關節盂巨大骨缺損，術后肩關節功能改善好，移植骨塊愈合良好，隨訪期間未觀察到肩部術后并發癥，早期臨床效果良好。本研究亦存在一定局限，比如樣本量較少、隨訪時間較短、缺少與其他術式的比較研究。因此，上述結論有待進一步研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中南大學湘雅二醫院倫理委員會批準
作者貢獻聲明 朱威宏：手術實施及研究設計；陳岳明、鄧婷：文章撰寫及數據分析；唐琪、劉騫、周鼎：臨床數據收集及協助手術；唐得洲、翟龍祥、許鎮木：影像學數據收集
肩關節脫位是臨床常見的肩關節不穩類型，以前脫位為主，創傷為最常見致傷原因[1]。臨床常用Bankart手術治療肩關節脫位，但對于復發性肩關節脫位合并關節盂巨大骨缺損者，往往不能提供足夠穩定性，術后復發脫位風險較高[2-4]。因此，學者們提出了喙突移位術（Bristow-Latarjet術）、自體髂骨植骨術和同種異體脛骨遠端植骨術等[5-9]。但是，Bristow-Latarjet術存在損傷肩胛下肌腱導致關節旋轉功能受損、喙突移植物長度及寬度有限，以及可能發生神經血管損傷并發癥等，同時也較難解剖重建關節臼深度[10-11]。自體髂骨植骨術能解剖重建關節，不僅增加了關節盂深度，還可根據術前測量規劃植骨塊大小，以增加關節盂表面積；同時還具有取材方便、植骨愈合率高、神經血管損傷并發癥少和學習曲線較短等優點[5, 12-13]。2018年1月—2021年12月，我們采用關節鏡下自體髂骨植骨雙袢彈性固定治療合并關節盂巨大骨缺損的復發性肩關節前脫位患者，獲得較好早期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 復發性肩關節前脫位；② 術前CT測量關節盂骨缺損>20%[14]。排除標準：① 合并肩關節其他病變，如晚期盂肱關節炎、臂叢損傷、肩袖損傷等； ② 合并神經肌肉病變，如癲癇未能控制；③ 患側肩關節存在感染史；④ 無法配合術后康復。 2018年1月—2021年12月，共16例患者符合選擇標準納入研究。
本組患者均為男性，初次脫位年齡14～29歲，平均18.4歲；初次脫位原因：摔傷5例，運動損傷11例；脫位4～15次，平均8.3次。左肩5例，右肩11例。本次入院時年齡17～37歲，平均25.1歲。術前肩關節不穩嚴重程度（ISIS）評分為（5.8±2.1）分， Beighton評分為（4.3±2.6）分；美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節評分、Constant 評分、美國肩肘外科醫師協會評分（ASES）評分、Rowe 評分見表1。
表1
手術前后肩關節功能評分比較（n=16，）
Table1.
Comparison of shoulder functional scores between pre- and post-operation (n=16, )
1.2 手術方法
手術均由同一名高年資醫生完成。采用全身麻醉聯合患側臂叢阻滯麻醉，患者取側臥位，牽引患側上肢。除常規手術器械外，術中需采用自制器械關節盂定位器（專利號：ZL 2021 2 2690847.5）、定制套筒（專利號：ZL 2021 2 2690847.5）。見圖1。
圖1
自制手術器械
a. 關節盂定位器 1：單孔定位器 2：雙孔定位器 3：定位器手柄 4：關節盂定位器的組合形態；b. 不同直徑及形態的定制套筒
Figure1. Self-made surgical instrumentsa. Glenoid locator 1: Single-hole locator 2: Double-hole locator 3: Locator handle 4: Combination form of glenoid locator; b. Customized sleeves of different diameters and shapes
1.2.1 肩關節鏡檢查
常規建立肩關節后入路、前入路和前上入路。先將關節鏡自后入路置入盂肱關節，探查肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌及岡上肌肌腱，評估關節盂前下方盂唇損傷程度，用定制軟尺測量關節盂骨缺損范圍均>20%，并結合術前CT三維重建測量的骨缺損范圍，決定髂骨植骨塊大小。
1.2.2 髂骨取材及制備
于髂前上棘處作長4 cm切口，截取長20 mm、寬10 mm、高10 mm髂骨骨塊（寬度及高度可根據術前及術中測量結果進行適當調整），以直徑2 mm 克氏針于骨塊中央鉆孔、以1.5 mm克氏針在骨塊兩側鉆孔。用4股高強線將Endobutton鈦板（Smith&Nephew公司，美國）帶入骨塊中央孔道；將1根PDS線帶入骨塊頭側孔道，留作骨塊植入后錨釘打結。
1.2.3 關節盂骨隧道制備
自前入路采用刨刀、射頻充分清理關節腔并松解前下方盂唇、關節囊。用剝離子充分剝離關節盂前方盂唇撕裂處骨床，再用磨鉆進行新鮮化處理。將定位器從后入路放置于關節盂前方，以2 mm克氏針穿過定位器后，用空心鉆（4.5 mm）擴大骨隧道并帶出PDS線自前入路引出，備骨塊通過之用。
1.2.4 髂骨植入與固定
經前入路置入定制套筒，PDS線將骨塊拉入關節腔并用交換棒調整骨塊方向及位置，后方拉出高強線并穿入Endobutton鈦板，待骨塊位置調整滿意（于關節盂關節面齊平為佳）后分別打結固定。檢查骨塊穩定性良好后，視前方軟組織撕裂程度于盂唇3∶00、4∶00及5∶00方向植入2～3枚帶線錨釘，骨塊頭端PDS線帶入3∶00處的錨釘縫線并打結固定控制骨塊旋轉，2枚帶線錨釘對前下盂唇以及關節囊行褥式縫合固定。見圖2。術中根據關節鏡檢查結果， 2例患者同時行Remplissage手術。
圖2
手術操作步驟
a、b. 關節鏡下測量關節盂骨缺損寬度以及關節盂寬度；c. 制備髂骨塊；d、e. 將定位器置于關節盂前方；f、g. 克氏針定位關節盂骨隧道；h. 髂骨塊經定制套筒拉入關節腔；i. 關節鏡下見髂骨塊與關節盂關節面齊平；j. 2枚帶線錨釘修復前下盂唇及關節囊
Figure2. Surgical procedure stepsa, b. Measurement of the width of glenoid bone defect and glenoid width under arthroscopy; c. Preparation of iliac bone block; d, e. Placement of locator in front of glenoid; f, g. The glenoid bone tunnel was located by Kirschner wire; h. The iliac bone block was pulled into joint cavity by customized sleeve; i. Iliac bone block was in the same plane as the glenoid joint surface under arthroscopy; j. The anterior inferior labrum and joint capsule was repaired with the 2 suture anchors
1.3 術后處理及療效評價指標
術后佩戴肩關節支具4～6周，期間鼓勵患者行手指以及腕關節、肘關節主動活動，但肩關節僅限于被動前屈運動。拆除支具后允許肩關節被動前屈至120°，但3個月內避免屈肘抗阻或肩關節外旋抗阻活動，以降低骨吸收風險。術后6個月恢復無對抗體育活動，12個月后根據復查情況恢復對抗性運動、投擲運動或重體力活動。
術前采用ISIS評分、Beighton評分行關節過度運動篩查。手術前后采用UCLA評分、Constant 評分、ASES評分、Rowe 評分評價肩關節功能和穩定性情況；行肩關節CT三維重建檢查，采用最佳擬合圓法[15]測算關節盂骨缺損程度，并評價術后移植骨塊骨吸收情況。
1.4 統計學方法
采用Graphpad Prism9.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均服從正態分布，數據以均數±標準差表示，術前及術后12個月肩關節功能評分比較采用配對t檢驗；手術前后多個時間點關節盂骨缺損比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用Tukey檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染及神經血管損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪12個月。術后12個月UCLA評分、Constant 評分、ASES評分以及Rowe 評分均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。術前及術后即刻、6個月、12個月時關節盂骨缺損分別為21.44%±2.24%、?43.81%±2.16%、?29.86%±2.09%、?26.08%±2.14%，術后各時間點關節盂骨缺損程度均較術前降低，差異有統計學意義（P<0.05）。術后12個月CT復查示移植骨塊均與關節盂骨性愈合。見圖3。術后2例出現取骨區皮膚感覺減退，1例持續疼痛，均對癥處理后好轉。
圖3
患者，男，18歲，右側復發性肩關節前脫位合并關節盂巨大骨缺損
從左至右分別為術前以及術后1 d、6個月、12個月 a. CT橫斷面； b. CT三維重建
Figure3. An 18-year-old male patient with recurrent anterior dislocation and massive glenoid bone defect of right shoulderFrom left to right for the images before operation and at 1 day, 6 months, and 12 months after operation, respectively a. Cross-sectional CT; b. CT three-dimensional reconstruction
3 討論
對于復發性肩關節前脫位合并巨大關節盂骨缺損患者，手術治療旨在重建關節解剖結構和恢復關節穩定性。Sigrist等[14]對肩關節前脫位髂骨植骨治療的患者有限元模型進行生物力學評價，結果顯示自體髂骨植骨術增加了關節盂直徑及深度，提高了肩關節前向穩定性。Avramidis等[16]使用雙袢彈性固定髂骨治療肩關節前脫位，經平均43個月隨訪，移植物均愈合良好，患者肩關節功能評分顯著改善。此外，一系列使用髂骨植骨治療復發性肩關節前脫位的臨床研究也獲得較好早期療效[9, 17-21]。本組早期療效與上述研究結果一致，患者術后12個月肩關節功能評分均較術前明顯改善，植骨均達骨性愈合。此外，術中通過采用自制手術器械，精確定位髂骨塊位置，重建關節盂解剖結構，降低了手術操作難度。
通過臨床治療本組患者，我們總結了以下手術操作要點。 ① 髂骨骨塊的處理：首先，基于術前CT三維重建圖像測量骨缺損大小，在此基礎上可適當加長或增寬髂骨骨塊；除了在骨塊中間帶入袢環外，可在骨塊頭、尾端帶入PDS線，方便在狹小的盂肱關節內調整骨塊位置及固定。其次，骨塊固定時，常規套筒直徑較小，骨塊無法通過，若不使用套筒則需擴大切口，同時由于肩胛下肌腱和肱二頭肌長頭腱阻擋，導致骨塊難以順利植入并容易出現縫線纏繞。因此，我們使用了定制套筒，不僅創傷小，而且有利于操作且縮短手術時間。② 關節盂骨隧道的制備：關節盂骨隧道偏淺容易傷及關節盂關節軟骨，偏深則容易產生過度骨吸收，不能起到前方骨阻擋效用，偏高則可能使關節盂前下方骨缺損修復不足而導致骨阻擋作用欠佳。我們總結在關節鏡下使用剝離器分離松解Bankart損傷，重要的是廣泛分離至盂唇6∶00位，并暴露盂唇下方肩胛下肌。充分松解不僅方便關節盂骨隧道的定位，而且有利于髂骨塊植入。采用定制關節盂定位器也有利于準確定位制備骨隧道。
自體髂骨植骨術的主要并發癥為髂骨供區并發癥，如髂棘骨折、神經血管損傷、供區疼痛麻木、感染等[22]。本組部分患者術后也出現了取骨區皮膚感覺減退以及持續性疼痛。
綜上述，關節鏡下自體髂骨植骨雙袢彈性固定治療復發性肩關節前脫位合并關節盂巨大骨缺損，術后肩關節功能改善好，移植骨塊愈合良好，隨訪期間未觀察到肩部術后并發癥，早期臨床效果良好。本研究亦存在一定局限，比如樣本量較少、隨訪時間較短、缺少與其他術式的比較研究。因此，上述結論有待進一步研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中南大學湘雅二醫院倫理委員會批準
作者貢獻聲明 朱威宏：手術實施及研究設計；陳岳明、鄧婷：文章撰寫及數據分析；唐琪、劉騫、周鼎：臨床數據收集及協助手術；唐得洲、翟龍祥、許鎮木：影像學數據收集
