引用本文： 陳王浩男, 張明月, 陶科融, 游興, 孫廣峰. 筋膜組織瓣及皮瓣分層縫合修復骶尾部藏毛竇切除后創面療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(4): 478-481. doi: 10.7507/1002-1892.202301035 復制
藏毛竇和藏毛囊腫統稱為“藏毛疾病”，是在骶尾部臀間裂的軟組織內形成的一種慢性竇道或囊腫，囊腫內伴肉芽組織、纖維增多、內藏毛發是其特征[1]；也可表現為骶尾部急性膿腫，穿破后形成慢性竇道或暫時愈合、終又穿破，如此反復發作。本病較少見，多發于白種人，黑種人和黃種人罕見發病；患者以男性多見，多在青春期后20～30歲發病，肥胖和毛發濃密者易發。藏毛疾病的治療尚無金標準，分為保守治療和手術治療，其中手術治療效果相對確切，是治療藏毛疾病的主要手段。目前公認的手術方式是徹底切除病灶+局部皮瓣轉移修復，主流術式有Karydakis皮瓣、Limberg皮瓣及Dufourmental皮瓣（改良Limberg皮瓣）等成形術。此類術式在徹底切除病灶基礎上以皮瓣成形術無張力關閉創面，可最大限度預防術后復發，但仍難以做到零復發[2-3]，且術后改變了臀部外形，美觀程度降低。為了降低復發率并改善術后臀部外形，我們采用筋膜組織瓣及皮瓣分層縫合修復骶尾部藏毛竇切除后創面， 2019年3月—2022年8月臨床應用9例，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女2例；年齡17～53歲，平均29.4歲。病程1～36個月，中位病程6個月。伴有肥胖和毛發濃密者7例，感染3例，竇道分泌物細菌培養陽性2例（表皮葡萄球菌1例，彭氏變形桿菌及屎腸球菌1例）。
1.2 手術方法
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉（3例）、局部浸潤麻醉（3例）或全身麻醉（3例）下取俯臥位，常規消毒鋪巾。竇道內注射亞甲藍，擴大1～2 cm切除竇道、囊腫或膿腫以及急慢性炎癥組織，活動性出血點結扎止血，滲血點高頻電刀電凝止血，雙氧水、生理鹽水、淡聚維酮碘溶液沖洗創面。病灶徹底切除后創面范圍3 cm×3 cm～8 cm×4 cm，深度3～5 cm、達肛周或尾骨；伴有肛周膿腫形成2例，尾骨炎性水腫1例。設計皮瓣及筋膜組織瓣縱軸長度與創面縱軸長度一致，左、右側筋膜組織瓣及皮瓣大小相等，其寬度是創面寬度的一半，切取分離形成2個任意筋膜組織瓣及2個任意皮瓣，筋膜組織瓣推進后“8”字縫合，關閉腔隙。左、右側筋膜組織瓣和皮瓣范圍均為3.0 cm×1.5 cm～8.0 cm×2.0 cm。筋膜組織瓣分層縫合后，于創面基底放置1枚“十”字引流管，接持續負壓引流球，使筋膜組織瓣緊貼基底創面，閉合腔隙，皮瓣推進真皮內倒刺線縫合。間斷縫合皮膚，消毒后無菌敷料適當加壓包扎。見圖1。
圖1
骶尾部藏毛竇切取修復示意圖
a. 骶尾部藏毛竇；b. 擴大切除藏毛竇；c. 切取雙側筋膜組織瓣推進；d. 縫合筋膜組織瓣閉合腔隙；e. 縫合皮膚
Figure1. Schematic diagram of sacrococcygeal pilonidal sinus resection and repaira. Sacrococcygeal pilonidal cyst; b. The pilonidal cyst was resected extensively; c. Bilateral fascial tissue flaps were cut and advanced; d. Suturing the fascial tissue flap to close the space; e. Suturing the skin
1.3 術后處理
術后局部適當加壓包扎聯合持續負壓引流，使筋膜組織瓣、皮瓣與基底緊貼，預防創面愈合不佳；伴有感染者應用抗生素7 d，不伴有感染者常規應用抗生素48 h預防感染；術后2 d換藥1次，術后7 d拔除“十”字引流管，12～14 d拆線，拆線后恢復正常生活、工作，避免久坐，隨訪觀察。
2 結果
9例患者均獲隨訪，隨訪時間3～36個月，平均12個月。所有切口均Ⅰ期愈合，無切口裂開、感染等并發癥發生。均無竇道復發，臀溝外形滿意，臀部兩側對稱，局部切口瘢痕隱蔽，對外形破壞小。
3 典型病例
患者 男，29歲。因“骶尾部反復破潰流膿不適1年余”入院，查體：心、肺、腹部查體無異常，軀干多毛，骶尾部見毛發密集，局部皮膚破潰、滲液，局部壓痛。診斷：骶尾部藏毛竇。入院完善相關檢查后，于蛛網膜下腔阻滯麻醉下行藏毛竇擴大切除+筋膜組織瓣、皮瓣推進分層縫合修復術，切除病灶后創面大小為5 cm×4 cm，深度4 cm；皮瓣、筋膜瓣向兩側剝離范圍為距皮緣2 cm，左、右側筋膜組織瓣和皮瓣大小均為5 cm×2 cm。筋膜組織瓣推進填塞腔隙，皮瓣推進閉合創面。術后抗感染治療1周，常規換藥，術后2周拆線，切口Ⅰ期愈合；隨訪12個月，局部瘢痕不明顯，未見竇道復發，臀部對稱，臀溝保存，臀部外形破壞小，外觀滿意。見圖2。
圖2
典型病例
a. 術前；b. 術中擴大切除病灶；c. 游離兩側筋膜組織瓣及皮瓣；d. 術后12個月
Figure2. A typical casea. Preoperative; b. Extended resection of the lesion during operation; c. Free bilateral fascial tissue flaps and skin flaps; d. Postoperatively at 12 months
4 討論
骶尾部藏毛竇是一種炎癥性疾病，發病率為26/10 000，青少年男性居多，男女比例（3～4）∶1[4]。其發病機制不詳，Bascom[5]及Karydakis[6]均認為與脫落或松散的毛發嵌入臀溝皮下有關。藏毛竇患者由于皮下組織中有毛發，加之潮濕、厭氧環境，更易感染和發生炎癥，反復感染增加了罹患鱗癌的風險[7-8]。因此，藏毛竇患者一旦確診，需積極治療。
手術是目前治療藏毛竇的主要手段[9]。傳統術式主要有單純切開引流，病灶切除一期閉合、二期愈合，皮瓣重建等。單純切開引流對于急性膿腫期藏毛竇有效，可以減輕疼痛，但因未切除病灶，術后復發率較高[10]。創面暴露是目前應用最多的方法[11]，可減輕疼痛、緩解緊張，且術后復發及感染相對少，但愈合時間長達數月，護理難度大，住院期間花費較高。病灶切除后一期閉合操作簡單，手術時間短，創面愈合時間和住院時間較上述方法大幅縮短，能較快恢復正常生活；但術后切口感染率及復發率也相對較高。偏中線縫合技術[12]通常是將切口縫合位置設計在遠離中線處，以此來降低臀裂間機械力對愈合的影響，常用的推進皮瓣、旋轉皮瓣或異位皮瓣成形術多屬于該技術。其在術后復發率、切口并發癥等方面明顯優于中線縫合，但因破壞臀部外形，大大降低了美觀程度，并且各類皮瓣重建存在一定弊端及并發癥。因此，雖然一期中線縫合復發率高于各類皮瓣成形術，但多數女性患者仍會首選中線縫合方法[13]。
目前常用的皮瓣技術主要有V-Y皮瓣、Z形皮瓣、Bascom臀溝抬高術、Karydakis皮瓣、Limberg皮瓣及改良Limberg皮瓣。V-Y皮瓣、Z形皮瓣設計切取較簡單，但是增加輔助切口瘢痕，破壞了臀部外形，切口減張不夠，有切口裂開及皮瓣尖端壞死風險[14-15]。Bascom臀溝抬高術、Karydakis皮瓣、Limberg皮瓣及改良Limberg皮瓣設計較復雜[16-17]，會產生偏離臀中線的瘢痕，容易導致靠近臀溝的皮瓣下方出現皮膚浸漬和裂開等并發癥。改良Limberg皮瓣復發率及并發癥發生率均低于其他術式，但此類旋轉皮瓣技術難度較大，若皮瓣壞死，則會遺留較大創面[18-20]。直接縫合或應用各種皮瓣技術修復藏毛竇切除后創面可獲得優良效果，但也存在弊端，仍需改進修復方式。
理想的治療方式應具備住院時間短、疼痛輕、并發癥少、復發率低且美容效果好等。在不改變臀部外形的前提下，為了減少骶尾部藏毛竇復發率及增加切口Ⅰ期愈合率，我們對骶尾部藏毛竇切除后創面一期中線縫合修復方式進行改良，采用筋膜組織瓣及皮瓣分層縫合技術修復。本組收治9例骶尾部藏毛竇患者，根據切口形狀及臀部兩側皮膚軟組織的移動性設計并切取臀溝兩側的筋膜組織瓣及皮瓣，利用筋膜組織瓣推進閉合腔隙，填塞切除的竇道空腔；皮瓣推進真皮層縫合，細線縫合皮瓣皮膚。術后切口均Ⅰ期愈合，無切口裂開且均無竇道復發。
我們認為應用筋膜組織瓣及皮瓣分層縫合法治療藏毛竇有以下優點：① 采用分層縫合方式，兩側的筋膜組織瓣及皮瓣充分游離，使皮膚移動性增加，有效減小了創面閉合張力，筋膜、真皮、皮膚3層縫合抗張力強，可有效避免切口裂開，并減輕瘢痕增生。② 縫合處仍位于中線，對臀溝破壞小，臀部兩側對稱，最大程度保留了臀部外形。③ 病灶擴大切除，利用兩側筋膜瓣的移動性有效填塞了腔隙，降低了切口愈合不佳的發生率。④ 該手術方案創傷小、操作簡單，降低了手術難度，利于基層醫院推廣應用。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準（KYLL-2022-064）
作者貢獻聲明 陳王浩男、張明月：隨訪觀察、數據收集及論文撰寫；陶科融、游興：圍術期管理及研究設計；孫廣峰：手術實施，對稿件內容進行審閱
藏毛竇和藏毛囊腫統稱為“藏毛疾病”，是在骶尾部臀間裂的軟組織內形成的一種慢性竇道或囊腫，囊腫內伴肉芽組織、纖維增多、內藏毛發是其特征[1]；也可表現為骶尾部急性膿腫，穿破后形成慢性竇道或暫時愈合、終又穿破，如此反復發作。本病較少見，多發于白種人，黑種人和黃種人罕見發病；患者以男性多見，多在青春期后20～30歲發病，肥胖和毛發濃密者易發。藏毛疾病的治療尚無金標準，分為保守治療和手術治療，其中手術治療效果相對確切，是治療藏毛疾病的主要手段。目前公認的手術方式是徹底切除病灶+局部皮瓣轉移修復，主流術式有Karydakis皮瓣、Limberg皮瓣及Dufourmental皮瓣（改良Limberg皮瓣）等成形術。此類術式在徹底切除病灶基礎上以皮瓣成形術無張力關閉創面，可最大限度預防術后復發，但仍難以做到零復發[2-3]，且術后改變了臀部外形，美觀程度降低。為了降低復發率并改善術后臀部外形，我們采用筋膜組織瓣及皮瓣分層縫合修復骶尾部藏毛竇切除后創面， 2019年3月—2022年8月臨床應用9例，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女2例；年齡17～53歲，平均29.4歲。病程1～36個月，中位病程6個月。伴有肥胖和毛發濃密者7例，感染3例，竇道分泌物細菌培養陽性2例（表皮葡萄球菌1例，彭氏變形桿菌及屎腸球菌1例）。
1.2 手術方法
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉（3例）、局部浸潤麻醉（3例）或全身麻醉（3例）下取俯臥位，常規消毒鋪巾。竇道內注射亞甲藍，擴大1～2 cm切除竇道、囊腫或膿腫以及急慢性炎癥組織，活動性出血點結扎止血，滲血點高頻電刀電凝止血，雙氧水、生理鹽水、淡聚維酮碘溶液沖洗創面。病灶徹底切除后創面范圍3 cm×3 cm～8 cm×4 cm，深度3～5 cm、達肛周或尾骨；伴有肛周膿腫形成2例，尾骨炎性水腫1例。設計皮瓣及筋膜組織瓣縱軸長度與創面縱軸長度一致，左、右側筋膜組織瓣及皮瓣大小相等，其寬度是創面寬度的一半，切取分離形成2個任意筋膜組織瓣及2個任意皮瓣，筋膜組織瓣推進后“8”字縫合，關閉腔隙。左、右側筋膜組織瓣和皮瓣范圍均為3.0 cm×1.5 cm～8.0 cm×2.0 cm。筋膜組織瓣分層縫合后，于創面基底放置1枚“十”字引流管，接持續負壓引流球，使筋膜組織瓣緊貼基底創面，閉合腔隙，皮瓣推進真皮內倒刺線縫合。間斷縫合皮膚，消毒后無菌敷料適當加壓包扎。見圖1。
圖1
骶尾部藏毛竇切取修復示意圖
a. 骶尾部藏毛竇；b. 擴大切除藏毛竇；c. 切取雙側筋膜組織瓣推進；d. 縫合筋膜組織瓣閉合腔隙；e. 縫合皮膚
Figure1. Schematic diagram of sacrococcygeal pilonidal sinus resection and repaira. Sacrococcygeal pilonidal cyst; b. The pilonidal cyst was resected extensively; c. Bilateral fascial tissue flaps were cut and advanced; d. Suturing the fascial tissue flap to close the space; e. Suturing the skin
1.3 術后處理
術后局部適當加壓包扎聯合持續負壓引流，使筋膜組織瓣、皮瓣與基底緊貼，預防創面愈合不佳；伴有感染者應用抗生素7 d，不伴有感染者常規應用抗生素48 h預防感染；術后2 d換藥1次，術后7 d拔除“十”字引流管，12～14 d拆線，拆線后恢復正常生活、工作，避免久坐，隨訪觀察。
2 結果
9例患者均獲隨訪，隨訪時間3～36個月，平均12個月。所有切口均Ⅰ期愈合，無切口裂開、感染等并發癥發生。均無竇道復發，臀溝外形滿意，臀部兩側對稱，局部切口瘢痕隱蔽，對外形破壞小。
3 典型病例
患者 男，29歲。因“骶尾部反復破潰流膿不適1年余”入院，查體：心、肺、腹部查體無異常，軀干多毛，骶尾部見毛發密集，局部皮膚破潰、滲液，局部壓痛。診斷：骶尾部藏毛竇。入院完善相關檢查后，于蛛網膜下腔阻滯麻醉下行藏毛竇擴大切除+筋膜組織瓣、皮瓣推進分層縫合修復術，切除病灶后創面大小為5 cm×4 cm，深度4 cm；皮瓣、筋膜瓣向兩側剝離范圍為距皮緣2 cm，左、右側筋膜組織瓣和皮瓣大小均為5 cm×2 cm。筋膜組織瓣推進填塞腔隙，皮瓣推進閉合創面。術后抗感染治療1周，常規換藥，術后2周拆線，切口Ⅰ期愈合；隨訪12個月，局部瘢痕不明顯，未見竇道復發，臀部對稱，臀溝保存，臀部外形破壞小，外觀滿意。見圖2。
圖2
典型病例
a. 術前；b. 術中擴大切除病灶；c. 游離兩側筋膜組織瓣及皮瓣；d. 術后12個月
Figure2. A typical casea. Preoperative; b. Extended resection of the lesion during operation; c. Free bilateral fascial tissue flaps and skin flaps; d. Postoperatively at 12 months
4 討論
骶尾部藏毛竇是一種炎癥性疾病，發病率為26/10 000，青少年男性居多，男女比例（3～4）∶1[4]。其發病機制不詳，Bascom[5]及Karydakis[6]均認為與脫落或松散的毛發嵌入臀溝皮下有關。藏毛竇患者由于皮下組織中有毛發，加之潮濕、厭氧環境，更易感染和發生炎癥，反復感染增加了罹患鱗癌的風險[7-8]。因此，藏毛竇患者一旦確診，需積極治療。
手術是目前治療藏毛竇的主要手段[9]。傳統術式主要有單純切開引流，病灶切除一期閉合、二期愈合，皮瓣重建等。單純切開引流對于急性膿腫期藏毛竇有效，可以減輕疼痛，但因未切除病灶，術后復發率較高[10]。創面暴露是目前應用最多的方法[11]，可減輕疼痛、緩解緊張，且術后復發及感染相對少，但愈合時間長達數月，護理難度大，住院期間花費較高。病灶切除后一期閉合操作簡單，手術時間短，創面愈合時間和住院時間較上述方法大幅縮短，能較快恢復正常生活；但術后切口感染率及復發率也相對較高。偏中線縫合技術[12]通常是將切口縫合位置設計在遠離中線處，以此來降低臀裂間機械力對愈合的影響，常用的推進皮瓣、旋轉皮瓣或異位皮瓣成形術多屬于該技術。其在術后復發率、切口并發癥等方面明顯優于中線縫合，但因破壞臀部外形，大大降低了美觀程度，并且各類皮瓣重建存在一定弊端及并發癥。因此，雖然一期中線縫合復發率高于各類皮瓣成形術，但多數女性患者仍會首選中線縫合方法[13]。
目前常用的皮瓣技術主要有V-Y皮瓣、Z形皮瓣、Bascom臀溝抬高術、Karydakis皮瓣、Limberg皮瓣及改良Limberg皮瓣。V-Y皮瓣、Z形皮瓣設計切取較簡單，但是增加輔助切口瘢痕，破壞了臀部外形，切口減張不夠，有切口裂開及皮瓣尖端壞死風險[14-15]。Bascom臀溝抬高術、Karydakis皮瓣、Limberg皮瓣及改良Limberg皮瓣設計較復雜[16-17]，會產生偏離臀中線的瘢痕，容易導致靠近臀溝的皮瓣下方出現皮膚浸漬和裂開等并發癥。改良Limberg皮瓣復發率及并發癥發生率均低于其他術式，但此類旋轉皮瓣技術難度較大，若皮瓣壞死，則會遺留較大創面[18-20]。直接縫合或應用各種皮瓣技術修復藏毛竇切除后創面可獲得優良效果，但也存在弊端，仍需改進修復方式。
理想的治療方式應具備住院時間短、疼痛輕、并發癥少、復發率低且美容效果好等。在不改變臀部外形的前提下，為了減少骶尾部藏毛竇復發率及增加切口Ⅰ期愈合率，我們對骶尾部藏毛竇切除后創面一期中線縫合修復方式進行改良，采用筋膜組織瓣及皮瓣分層縫合技術修復。本組收治9例骶尾部藏毛竇患者，根據切口形狀及臀部兩側皮膚軟組織的移動性設計并切取臀溝兩側的筋膜組織瓣及皮瓣，利用筋膜組織瓣推進閉合腔隙，填塞切除的竇道空腔；皮瓣推進真皮層縫合，細線縫合皮瓣皮膚。術后切口均Ⅰ期愈合，無切口裂開且均無竇道復發。
我們認為應用筋膜組織瓣及皮瓣分層縫合法治療藏毛竇有以下優點：① 采用分層縫合方式，兩側的筋膜組織瓣及皮瓣充分游離，使皮膚移動性增加，有效減小了創面閉合張力，筋膜、真皮、皮膚3層縫合抗張力強，可有效避免切口裂開，并減輕瘢痕增生。② 縫合處仍位于中線，對臀溝破壞小，臀部兩側對稱，最大程度保留了臀部外形。③ 病灶擴大切除，利用兩側筋膜瓣的移動性有效填塞了腔隙，降低了切口愈合不佳的發生率。④ 該手術方案創傷小、操作簡單，降低了手術難度，利于基層醫院推廣應用。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準（KYLL-2022-064）
作者貢獻聲明 陳王浩男、張明月：隨訪觀察、數據收集及論文撰寫；陶科融、游興：圍術期管理及研究設計；孫廣峰：手術實施，對稿件內容進行審閱
