引用本文： 宋達疆, 李贊, 章一新. 分葉帶蒂腹直肌皮瓣修復巨大胸壁缺損的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(4): 473-477. doi: 10.7507/1002-1892.202212101 復制
乳腺癌根治術、胸壁原發腫瘤擴大根治術以及乳腺癌術后放射性骨壞死后常遺留巨大胸壁缺損[1-3]。隨著腫瘤整形外科的發展，巨大胸壁缺損修復方式越來越多，包括帶蒂背闊肌皮瓣、游離股前外側皮瓣和游離腹壁下動脈穿支皮瓣等，各有優缺點[4-5]。胸壁缺損面積較大時，單純背闊肌皮瓣難以滿意修復，而且如果胸背血管在前次腫瘤手術和放療中受到損傷，也不宜采用該皮瓣[6]。患者全身情況不佳或者受區難以找到合適血管吻合時，游離皮瓣移植應用受限[7]。腹部供區與胸壁位置毗鄰，可提供較為豐富的組織量，在患者全身情況較差以及上述皮瓣不適用時，帶蒂腹直肌皮瓣可作為首選手術方式[8-9]。如需要整個下腹部組織才能滿足胸壁缺損修復需要時，還可以制備雙側帶蒂腹直肌皮瓣[10]，但雙側腹直肌肌蒂長度有限是其最大缺點，導致皮瓣難以充分舒展及有效修復胸壁缺損。我們參照章一新教授提出的“Kiss皮瓣”理念[11]，設計分葉帶蒂腹直肌皮瓣修復巨大胸壁缺損，2021年6月—2022年6月臨床應用治療14例患者，獲得較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女9例；年齡32～57歲，平均44.2歲。左側8例，右側6例。晚期乳腺癌5例，其中2例對側乳房同時確診為早期乳腺癌；病程2～16個月，平均7.4個月。胸壁原發腫瘤5例，其中纖維肉瘤3例、血管肉瘤2例；病程3～14個月，平均7.1個月。乳腺癌術后胸壁放射性骨壞死4例，骨壞死病程16～85個月，平均51.8個月。
1.2 手術方法
1.2.1 腫瘤切除及受區準備
患者氣管插管全身麻醉下，先取仰臥位。5例晚期乳腺癌患者接受乳腺癌擴大根治術，2例對側早期乳腺癌同期行乳腺癌改良根治術；3例胸壁纖維肉瘤、 2 例血管肉瘤和4例乳腺癌術后胸壁放射性骨壞死患者接受胸壁病灶全層擴大根治術，遺留的骨性缺損采用單純網片（4例）、網片結合鈦板（2例）、網片結合骨水泥（3例）修復。上述處理后，本組患者胸壁遺留皮膚軟組織缺損范圍為20 cm×16 cm～22 cm×22 cm，全部采用分葉帶蒂腹直肌皮瓣移植修復。
1.2.2 皮瓣設計
以術前CT血管造影確定雙側腹直肌表面穿支血管大小、數量和位置，并進一步確定腹壁上血管和腹壁下血管的分支情況；另外以可聽式多普勒技術驗證腹直肌表面穿支血管位置、數量并標記；根據胸壁缺損形狀、大小，在雙側腹直肌表面設計雙側帶蒂腹直肌皮瓣。以供區可直接閉合為前提，提捏試驗估計組織量和松弛程度。
術中按照皮瓣設計完成雙側腹直肌肌蒂分離和皮瓣制備后，如存在以下情況，需要采用分葉制備肌皮瓣方法。① 皮瓣肌蒂長度有限，導致皮瓣無法轉移至胸壁缺損區域或皮瓣扭轉明顯，影響皮瓣血供安全。② 橫形設計的下腹部皮瓣形狀與胸壁缺損形狀差距較大，需要切斷后重新拼接，才能充分利用皮瓣修復胸壁缺損。
1.2.3 皮瓣切取及修復
本組按照皮瓣設計先切取雙側帶蒂腹直肌皮瓣，切取范圍為26 cm×8 cm～35 cm×14 cm，根據胸壁缺損面積將其切取成面積基本相等的兩個皮島。分葉肌皮瓣制備完成后，通過皮下隧道轉移至胸壁缺損區域，然后將兩皮島重新拼接并縫合固定。重新拼接方式有兩種：第1種低位對側皮島位置不變，將高位同側皮島旋轉90°；第2種兩側均旋轉90° 后重新拼接。在皮瓣形狀、面積和胸壁缺損無明顯差異時，采用第1種拼接方法（7例）；皮瓣形狀、面積與胸壁缺損差異明顯時，選擇第2種拼接方式（7例）。缺損周圍創緣適當游離后與皮瓣皮緣縫合，皮瓣下方留置3根負壓引流管。見圖1、2。
圖1
分葉帶蒂腹直肌皮瓣重新拼接方式示意圖
Figure1.
Schematic diagram of the reshaping method of the lobulated pedicled rectus abdominis myocutaneous flap
圖2
分葉帶蒂腹直肌皮瓣制備示意圖
a. 受區腫瘤切除和供區皮瓣制備；b. 雙側帶蒂腹直肌皮瓣整體轉移至胸壁后，由于肌蒂靈活度限制，不能有效修復胸壁缺損；c. 制備分葉帶蒂腹直肌皮瓣后重新旋轉兩側皮島修復胸壁缺損；d. 供、受區均直接閉合
Figure2. Schematic diagram of the preparation of a lobulated pedicled rectus abdominis myocutaneous flapa. Tumor excision at the recipient site and preparation of flap at the donor site; b. After the bilateral pedicled rectus abdominis myocutaneous flap was transferred to the chest wall as a whole, it was unable to effectively repair the chest wall defect due to the limitation of the flexibility of the muscle pedicle; c. Preparation of a lobulated pedicled rectus abdominis flap and reshaping of both skin paddles to repair chest wall defects; d. Both the recipient and donor sites were directly closed
供區徹底止血，留置2根負壓引流管，患側上肢避免過度外展以最大程度減少供區張力，逐層縫合皮下組織、皮膚，無菌敷料覆蓋。
1.3 術后處理
術后前3天患者采取半坐臥位臥床，避免皮瓣供區張力過大；加強呼吸道護理，避免頻繁噴嚏或咳嗽影響切口愈合；予以止痛、抗感染、補液等治療。術后前2天每小時觀察皮瓣血運1次，第3天起每4小時觀察1次。發生血清腫或血腫應及時探查清除血塊，局部淤血腫脹則及時更換引流管，皮瓣如有可疑血管危象及時探查并解除。
術后第2天開始指導患者臥床活動四肢，以預防血栓形成，第3天鼓勵患者下床活動。引流管拔除時間根據引流液性狀及量等情況決定，胸壁引流管一般術后4～6 d拔除，腹部供區引流管一般術后3～8 d拔除。
2 結果
術后14例皮瓣全部順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8.7個月。皮瓣外觀、質地滿意。供區僅遺留線性瘢痕，腹壁外觀及活動無影響。所有腫瘤患者均未見局部復發；2例乳腺癌患者發生遠處轉移，包括1例肝轉移和1例肺轉移。
3 典型病例
患者 女，57歲。因“右乳乳腺惡性腫瘤11年，胸壁潰瘍1年余”入院。患者11年前行右乳腺癌改良根治術，術后病理檢查示右乳浸潤性導管癌Ⅱ級，右腋下淋巴結轉移（6/10），術后給予TAC方案化療4個周期（具體用藥不詳），未行放療。1年后右胸壁腫瘤復發，拒絕熒光原位雜交檢查及赫賽汀治療，予NP方案化療5個周期，化療后右鎖骨上及胸壁結節基本消失，術后18個月接受放療1個月。術后10年出現右胸壁原手術范圍潰爛。
完善入院檢查，擬行胸壁病損擴大切除+前胸壁肋骨切除+右肺下葉楔形切除+內乳淋巴結切除+胸廓補片修復+肋骨重建+雙側帶蒂腹直肌皮瓣轉移胸壁修復+左側乳腺癌改良根治術，胸壁骨性缺損采用網片結合骨水泥方法重建。皮膚軟組織缺損面積為20 cm×20 cm。下腹部皮瓣整體轉移無法有效修復胸壁缺損，遂將雙側帶蒂腹直肌皮瓣制備成分葉形式，兩側皮島面積均為16 cm×12 cm，并采用第2種方法拼接。供區直接閉合。術后皮瓣血運良好，創面及供區切口均Ⅰ期愈合。術后獲隨訪9個月，皮瓣外形、質地滿意，未見腫瘤復發和新發潰瘍等情況。供區僅遺留線性瘢痕，患者未訴腹壁功能明顯受限，未見腹壁疝和腹壁膨隆等情況發生。見圖3。
圖3
典型病例
a. 術前胸壁外觀及皮瓣設計；b. 術中切除腫瘤病灶后繼發胸壁巨大缺損；c. 胸壁骨性支架缺損采用網片結合骨水泥方法重建，同時制備下腹部皮瓣；d. 制備雙側帶蒂腹直肌皮瓣；e. 雙側帶蒂腹直肌皮瓣整體轉移至胸壁區域，無法滿意修復胸壁缺損；f. 制備分葉帶蒂腹直肌皮瓣；g、h. 分葉帶蒂腹直肌皮瓣重新拼接修復胸壁缺損；i. 修復術后即刻；j. 術后9個月胸壁外觀
Figure3. A typical casea. Preoperative chest wall appearance and flap design; b. Huge chest wall defect secondary to intraoperative resection of tumor; c. The chest wall skeletal defect was reconstructed with mesh and bone cement, and the lower abdominal flap was harvested; d. Harvesting of bilateral pedicled rectus abdominis myocutaneous flaps; e. Bilateral pedicled rectus abdominis myocutaneous flaps transferred to the chest wall region as a whole could not satisfactorily repair the chest wall defect; f. Spliting the bilateral rectus abdominis myocutaneous flap to prepare the lobulated flap; g, h. Repair of chest wall defects with lobulated pedicled rectus abdominis myocutaneous flap; i: Immediately viewing after chest wall reconstruction; J. Chest wall appearance at 9 months after operation
4 討論
巨大胸壁缺損修復需要的組織量較大，技術難度大，手術耗時長，甚至需要分期手術，而患者往往全身情況不佳，耐受手術程度較低，因此選擇合適的手術方式至關重要[12-13]。臨床常用方法包括帶蒂腹直肌皮瓣、帶蒂背闊肌皮瓣[14]、游離腹壁下動脈穿支皮瓣、游離大腿皮瓣，以及上述皮瓣之間的靈活組合[15]。帶蒂背闊肌皮瓣和帶蒂腹直肌皮瓣往往適用于中小面積胸壁缺損修復[16-17]。巨大面積胸壁缺損修復首選方式仍是游離皮瓣，常用游離腹壁下動脈穿支皮瓣和游離股前外側皮瓣[18-19]。然而當患者不能耐受長時間麻醉，而且無法提供可靠的受區血管時，游離皮瓣應用也受到較大限制[20]。
我們常用帶蒂腹直肌皮瓣聯合游離腹壁下動脈穿支皮瓣修復巨大胸壁缺損[21]。但在受區沒有合適血管，且患者自身情況又不能耐受血管吻合和穿支血管分離等耗時操作時，優先采用帶蒂腹直肌皮瓣替代游離腹壁下動脈穿支皮瓣，從而縮短麻醉時間，降低手術風險[22-23]。結合既往報道及本團隊臨床實踐經驗，我們認為采用雙側腹直肌供血的下腹部皮瓣修復巨大胸壁缺損，具有術中無需額外吻合血管，術后皮瓣可以順利成活的優點。但該術式存在兩點不足，首先增加了供區損傷[24]，其次兩側腹直肌肌蒂互相限制（存在卡壓和牽拉擠壓等）以及肌蒂本身長度不足，會影響下腹部皮瓣有效轉移范圍。因此，術者必須面對如何充分利用下腹皮瓣有效修復胸壁缺損的問題。
本組隨訪結果提示根據臨床實際制備分葉帶蒂腹直肌皮瓣修復巨大胸壁缺損，可獲得較好療效。分葉帶蒂腹直肌皮瓣切取較為簡單，只要在傳統雙側帶蒂腹直肌皮瓣基礎上，嚴格沿腹部正中線切開，即可確保兩側帶蒂腹直肌皮瓣可靠血運。分葉帶蒂腹直肌皮瓣技術最大難點是如何重新拼接兩側皮島，既要保證拼接后的皮島能最大程度修復胸壁缺損，又要避免兩側腹直肌肌蒂發生卡壓、牽張等情況。我們的經驗是皮島重新擺放和拼接時，充分按照整形外科中“Z”字對偶三角皮瓣技術操作，則不會遇到“Z”字皮瓣轉移所包含的所有復雜情況，這與既往關于分葉帶蒂背闊肌皮瓣制備的相關報道結果[24]不同，原因可能與帶蒂分葉腹直肌皮瓣有兩側獨立肌蒂，相對于只有1套血管蒂的背闊肌皮瓣來說調整更靈活有關[17, 25]。通過預先設計和術后總結，我們發現只要制備成分葉帶蒂腹直肌皮瓣，即使僅調整旋轉一側皮島角度和位置，也能大大增加下腹部皮瓣有效修復面積和塑形能力。在實際應用中，如果術前計劃無額外受區血管可用，還可以將帶蒂腹直肌皮瓣中攜帶的長段腹壁下血管蒂進行增壓吻合，進一步確保皮瓣血運，減少并發癥發生風險。在制備帶蒂腹直肌皮瓣過程中，下腹部前鞘攜帶的組織量由實際術中探查下腹部穿支情況而定。而分離左側下腹部皮瓣時，在腹直肌前鞘外側緣可見數支較粗大穿支血管，為了確保皮瓣血運，需一并攜帶外側緣穿支血管，因此宜攜帶腹直肌表面所有前鞘。
綜上述，分葉帶蒂腹直肌皮瓣修復巨大胸壁缺損安全可靠，操作相對簡便，不需額外運用顯微外科技術吻合血管，尤其適用于全身情況不耐受長時間麻醉，且胸壁難以提供滿意可供吻合血管的患者。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經湖南省腫瘤醫院醫學倫理委員會批準
作者貢獻聲明 宋達疆：論文撰寫、數據整理及統計分析；李贊：研究指導；章一新：論文修改
乳腺癌根治術、胸壁原發腫瘤擴大根治術以及乳腺癌術后放射性骨壞死后常遺留巨大胸壁缺損[1-3]。隨著腫瘤整形外科的發展，巨大胸壁缺損修復方式越來越多，包括帶蒂背闊肌皮瓣、游離股前外側皮瓣和游離腹壁下動脈穿支皮瓣等，各有優缺點[4-5]。胸壁缺損面積較大時，單純背闊肌皮瓣難以滿意修復，而且如果胸背血管在前次腫瘤手術和放療中受到損傷，也不宜采用該皮瓣[6]。患者全身情況不佳或者受區難以找到合適血管吻合時，游離皮瓣移植應用受限[7]。腹部供區與胸壁位置毗鄰，可提供較為豐富的組織量，在患者全身情況較差以及上述皮瓣不適用時，帶蒂腹直肌皮瓣可作為首選手術方式[8-9]。如需要整個下腹部組織才能滿足胸壁缺損修復需要時，還可以制備雙側帶蒂腹直肌皮瓣[10]，但雙側腹直肌肌蒂長度有限是其最大缺點，導致皮瓣難以充分舒展及有效修復胸壁缺損。我們參照章一新教授提出的“Kiss皮瓣”理念[11]，設計分葉帶蒂腹直肌皮瓣修復巨大胸壁缺損，2021年6月—2022年6月臨床應用治療14例患者，獲得較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女9例；年齡32～57歲，平均44.2歲。左側8例，右側6例。晚期乳腺癌5例，其中2例對側乳房同時確診為早期乳腺癌；病程2～16個月，平均7.4個月。胸壁原發腫瘤5例，其中纖維肉瘤3例、血管肉瘤2例；病程3～14個月，平均7.1個月。乳腺癌術后胸壁放射性骨壞死4例，骨壞死病程16～85個月，平均51.8個月。
1.2 手術方法
1.2.1 腫瘤切除及受區準備
患者氣管插管全身麻醉下，先取仰臥位。5例晚期乳腺癌患者接受乳腺癌擴大根治術，2例對側早期乳腺癌同期行乳腺癌改良根治術；3例胸壁纖維肉瘤、 2 例血管肉瘤和4例乳腺癌術后胸壁放射性骨壞死患者接受胸壁病灶全層擴大根治術，遺留的骨性缺損采用單純網片（4例）、網片結合鈦板（2例）、網片結合骨水泥（3例）修復。上述處理后，本組患者胸壁遺留皮膚軟組織缺損范圍為20 cm×16 cm～22 cm×22 cm，全部采用分葉帶蒂腹直肌皮瓣移植修復。
1.2.2 皮瓣設計
以術前CT血管造影確定雙側腹直肌表面穿支血管大小、數量和位置，并進一步確定腹壁上血管和腹壁下血管的分支情況；另外以可聽式多普勒技術驗證腹直肌表面穿支血管位置、數量并標記；根據胸壁缺損形狀、大小，在雙側腹直肌表面設計雙側帶蒂腹直肌皮瓣。以供區可直接閉合為前提，提捏試驗估計組織量和松弛程度。
術中按照皮瓣設計完成雙側腹直肌肌蒂分離和皮瓣制備后，如存在以下情況，需要采用分葉制備肌皮瓣方法。① 皮瓣肌蒂長度有限，導致皮瓣無法轉移至胸壁缺損區域或皮瓣扭轉明顯，影響皮瓣血供安全。② 橫形設計的下腹部皮瓣形狀與胸壁缺損形狀差距較大，需要切斷后重新拼接，才能充分利用皮瓣修復胸壁缺損。
1.2.3 皮瓣切取及修復
本組按照皮瓣設計先切取雙側帶蒂腹直肌皮瓣，切取范圍為26 cm×8 cm～35 cm×14 cm，根據胸壁缺損面積將其切取成面積基本相等的兩個皮島。分葉肌皮瓣制備完成后，通過皮下隧道轉移至胸壁缺損區域，然后將兩皮島重新拼接并縫合固定。重新拼接方式有兩種：第1種低位對側皮島位置不變，將高位同側皮島旋轉90°；第2種兩側均旋轉90° 后重新拼接。在皮瓣形狀、面積和胸壁缺損無明顯差異時，采用第1種拼接方法（7例）；皮瓣形狀、面積與胸壁缺損差異明顯時，選擇第2種拼接方式（7例）。缺損周圍創緣適當游離后與皮瓣皮緣縫合，皮瓣下方留置3根負壓引流管。見圖1、2。
圖1
分葉帶蒂腹直肌皮瓣重新拼接方式示意圖
Figure1.
Schematic diagram of the reshaping method of the lobulated pedicled rectus abdominis myocutaneous flap
圖2
分葉帶蒂腹直肌皮瓣制備示意圖
a. 受區腫瘤切除和供區皮瓣制備；b. 雙側帶蒂腹直肌皮瓣整體轉移至胸壁后，由于肌蒂靈活度限制，不能有效修復胸壁缺損；c. 制備分葉帶蒂腹直肌皮瓣后重新旋轉兩側皮島修復胸壁缺損；d. 供、受區均直接閉合
Figure2. Schematic diagram of the preparation of a lobulated pedicled rectus abdominis myocutaneous flapa. Tumor excision at the recipient site and preparation of flap at the donor site; b. After the bilateral pedicled rectus abdominis myocutaneous flap was transferred to the chest wall as a whole, it was unable to effectively repair the chest wall defect due to the limitation of the flexibility of the muscle pedicle; c. Preparation of a lobulated pedicled rectus abdominis flap and reshaping of both skin paddles to repair chest wall defects; d. Both the recipient and donor sites were directly closed
供區徹底止血，留置2根負壓引流管，患側上肢避免過度外展以最大程度減少供區張力，逐層縫合皮下組織、皮膚，無菌敷料覆蓋。
1.3 術后處理
術后前3天患者采取半坐臥位臥床，避免皮瓣供區張力過大；加強呼吸道護理，避免頻繁噴嚏或咳嗽影響切口愈合；予以止痛、抗感染、補液等治療。術后前2天每小時觀察皮瓣血運1次，第3天起每4小時觀察1次。發生血清腫或血腫應及時探查清除血塊，局部淤血腫脹則及時更換引流管，皮瓣如有可疑血管危象及時探查并解除。
術后第2天開始指導患者臥床活動四肢，以預防血栓形成，第3天鼓勵患者下床活動。引流管拔除時間根據引流液性狀及量等情況決定，胸壁引流管一般術后4～6 d拔除，腹部供區引流管一般術后3～8 d拔除。
2 結果
術后14例皮瓣全部順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8.7個月。皮瓣外觀、質地滿意。供區僅遺留線性瘢痕，腹壁外觀及活動無影響。所有腫瘤患者均未見局部復發；2例乳腺癌患者發生遠處轉移，包括1例肝轉移和1例肺轉移。
3 典型病例
患者 女，57歲。因“右乳乳腺惡性腫瘤11年，胸壁潰瘍1年余”入院。患者11年前行右乳腺癌改良根治術，術后病理檢查示右乳浸潤性導管癌Ⅱ級，右腋下淋巴結轉移（6/10），術后給予TAC方案化療4個周期（具體用藥不詳），未行放療。1年后右胸壁腫瘤復發，拒絕熒光原位雜交檢查及赫賽汀治療，予NP方案化療5個周期，化療后右鎖骨上及胸壁結節基本消失，術后18個月接受放療1個月。術后10年出現右胸壁原手術范圍潰爛。
完善入院檢查，擬行胸壁病損擴大切除+前胸壁肋骨切除+右肺下葉楔形切除+內乳淋巴結切除+胸廓補片修復+肋骨重建+雙側帶蒂腹直肌皮瓣轉移胸壁修復+左側乳腺癌改良根治術，胸壁骨性缺損采用網片結合骨水泥方法重建。皮膚軟組織缺損面積為20 cm×20 cm。下腹部皮瓣整體轉移無法有效修復胸壁缺損，遂將雙側帶蒂腹直肌皮瓣制備成分葉形式，兩側皮島面積均為16 cm×12 cm，并采用第2種方法拼接。供區直接閉合。術后皮瓣血運良好，創面及供區切口均Ⅰ期愈合。術后獲隨訪9個月，皮瓣外形、質地滿意，未見腫瘤復發和新發潰瘍等情況。供區僅遺留線性瘢痕，患者未訴腹壁功能明顯受限，未見腹壁疝和腹壁膨隆等情況發生。見圖3。
圖3
典型病例
a. 術前胸壁外觀及皮瓣設計；b. 術中切除腫瘤病灶后繼發胸壁巨大缺損；c. 胸壁骨性支架缺損采用網片結合骨水泥方法重建，同時制備下腹部皮瓣；d. 制備雙側帶蒂腹直肌皮瓣；e. 雙側帶蒂腹直肌皮瓣整體轉移至胸壁區域，無法滿意修復胸壁缺損；f. 制備分葉帶蒂腹直肌皮瓣；g、h. 分葉帶蒂腹直肌皮瓣重新拼接修復胸壁缺損；i. 修復術后即刻；j. 術后9個月胸壁外觀
Figure3. A typical casea. Preoperative chest wall appearance and flap design; b. Huge chest wall defect secondary to intraoperative resection of tumor; c. The chest wall skeletal defect was reconstructed with mesh and bone cement, and the lower abdominal flap was harvested; d. Harvesting of bilateral pedicled rectus abdominis myocutaneous flaps; e. Bilateral pedicled rectus abdominis myocutaneous flaps transferred to the chest wall region as a whole could not satisfactorily repair the chest wall defect; f. Spliting the bilateral rectus abdominis myocutaneous flap to prepare the lobulated flap; g, h. Repair of chest wall defects with lobulated pedicled rectus abdominis myocutaneous flap; i: Immediately viewing after chest wall reconstruction; J. Chest wall appearance at 9 months after operation
4 討論
巨大胸壁缺損修復需要的組織量較大，技術難度大，手術耗時長，甚至需要分期手術，而患者往往全身情況不佳，耐受手術程度較低，因此選擇合適的手術方式至關重要[12-13]。臨床常用方法包括帶蒂腹直肌皮瓣、帶蒂背闊肌皮瓣[14]、游離腹壁下動脈穿支皮瓣、游離大腿皮瓣，以及上述皮瓣之間的靈活組合[15]。帶蒂背闊肌皮瓣和帶蒂腹直肌皮瓣往往適用于中小面積胸壁缺損修復[16-17]。巨大面積胸壁缺損修復首選方式仍是游離皮瓣，常用游離腹壁下動脈穿支皮瓣和游離股前外側皮瓣[18-19]。然而當患者不能耐受長時間麻醉，而且無法提供可靠的受區血管時，游離皮瓣應用也受到較大限制[20]。
我們常用帶蒂腹直肌皮瓣聯合游離腹壁下動脈穿支皮瓣修復巨大胸壁缺損[21]。但在受區沒有合適血管，且患者自身情況又不能耐受血管吻合和穿支血管分離等耗時操作時，優先采用帶蒂腹直肌皮瓣替代游離腹壁下動脈穿支皮瓣，從而縮短麻醉時間，降低手術風險[22-23]。結合既往報道及本團隊臨床實踐經驗，我們認為采用雙側腹直肌供血的下腹部皮瓣修復巨大胸壁缺損，具有術中無需額外吻合血管，術后皮瓣可以順利成活的優點。但該術式存在兩點不足，首先增加了供區損傷[24]，其次兩側腹直肌肌蒂互相限制（存在卡壓和牽拉擠壓等）以及肌蒂本身長度不足，會影響下腹部皮瓣有效轉移范圍。因此，術者必須面對如何充分利用下腹皮瓣有效修復胸壁缺損的問題。
本組隨訪結果提示根據臨床實際制備分葉帶蒂腹直肌皮瓣修復巨大胸壁缺損，可獲得較好療效。分葉帶蒂腹直肌皮瓣切取較為簡單，只要在傳統雙側帶蒂腹直肌皮瓣基礎上，嚴格沿腹部正中線切開，即可確保兩側帶蒂腹直肌皮瓣可靠血運。分葉帶蒂腹直肌皮瓣技術最大難點是如何重新拼接兩側皮島，既要保證拼接后的皮島能最大程度修復胸壁缺損，又要避免兩側腹直肌肌蒂發生卡壓、牽張等情況。我們的經驗是皮島重新擺放和拼接時，充分按照整形外科中“Z”字對偶三角皮瓣技術操作，則不會遇到“Z”字皮瓣轉移所包含的所有復雜情況，這與既往關于分葉帶蒂背闊肌皮瓣制備的相關報道結果[24]不同，原因可能與帶蒂分葉腹直肌皮瓣有兩側獨立肌蒂，相對于只有1套血管蒂的背闊肌皮瓣來說調整更靈活有關[17, 25]。通過預先設計和術后總結，我們發現只要制備成分葉帶蒂腹直肌皮瓣，即使僅調整旋轉一側皮島角度和位置，也能大大增加下腹部皮瓣有效修復面積和塑形能力。在實際應用中，如果術前計劃無額外受區血管可用，還可以將帶蒂腹直肌皮瓣中攜帶的長段腹壁下血管蒂進行增壓吻合，進一步確保皮瓣血運，減少并發癥發生風險。在制備帶蒂腹直肌皮瓣過程中，下腹部前鞘攜帶的組織量由實際術中探查下腹部穿支情況而定。而分離左側下腹部皮瓣時，在腹直肌前鞘外側緣可見數支較粗大穿支血管，為了確保皮瓣血運，需一并攜帶外側緣穿支血管，因此宜攜帶腹直肌表面所有前鞘。
綜上述，分葉帶蒂腹直肌皮瓣修復巨大胸壁缺損安全可靠，操作相對簡便，不需額外運用顯微外科技術吻合血管，尤其適用于全身情況不耐受長時間麻醉，且胸壁難以提供滿意可供吻合血管的患者。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經湖南省腫瘤醫院醫學倫理委員會批準
作者貢獻聲明 宋達疆：論文撰寫、數據整理及統計分析；李贊：研究指導；章一新：論文修改
