引用本文： 張其, 唐修俊, 王昊玉, 李豐, 龍艷, 劉航, 莫小金. 顴眶動脈穿支蒂顳部島狀皮瓣修復眼周惡性腫瘤切除術后缺損. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(4): 469-472. doi: 10.7507/1002-1892.202211120 復制
眼部是面部重要美學亞單位之一，眼周缺損的美學修復是美容整形外科醫生關注焦點。對于眼周小面積皮膚缺損，可通過皮下潛行分離松解后直接閉合；但是對于惡性腫瘤擴大切除后遺留缺損，則需要植皮[1-2]、局部皮瓣[3-4]、游離皮瓣[5]一期修復。其中，局部皮瓣因色澤、質地接近正常眼瞼皮膚，且沒有植皮遺留瘢痕、游離皮瓣手術難度大等問題，所以常作為眼周較大缺損首選修復方案。經典局部皮瓣類型包括“V-Y”推進皮瓣[6-7]、矩形推進皮瓣[8]、眼輪匝肌顳部島狀皮瓣[9]等。由于推進皮瓣存在推進距離短、輔助切口瘢痕明顯、可修復面積相對較小等缺點，對于較大面積缺損一般選擇島狀旋轉皮瓣修復[9-10]。但是傳統島狀皮瓣因蒂部攜帶較多脂肪或肌肉，存在蒂部旋轉位置局部臃腫問題[11]，需二期皮瓣修薄術以改善外觀，且供區瘢痕較明顯。2015 年 1 月—2020年 12 月，我們收治15例眼周惡性腫瘤患者，腫瘤切除后遺留較大缺損，設計顴眶動脈穿支蒂顳部島狀皮瓣經皮下隧道轉移修復，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女10例；年齡40～75 歲，平均 62歲。基底細胞癌12 例，鱗狀細胞癌3 例。病程5個月~10年，中位病程2年。上瞼5例，下瞼10例。腫瘤范圍1.0 cm×0.8 cm～2.5 cm×1.5 cm，腫瘤均未侵犯瞼板。本次手術前均未進行手術或放療等治療。
1.2 手術方法
術前依據腫瘤性質標記切除腫瘤邊界，基底細胞癌擴大切除0.5～0.8 cm，鱗狀細胞癌擴大切除1.0～1.5 cm；應用超聲多普勒血流探測儀探測顴眶動脈眼周穿支點并予以標記。
全身麻醉（10例）或局部麻醉（5例）后，于腫瘤周邊及基底部注射2%利多卡因加 1∶10萬U腎上腺素的腫脹液，注意避免針尖朝向腫瘤。沿術前標記線完整擴大切除腫瘤并送術中冰凍切片病理檢查，確保基底及邊緣無腫瘤組織殘留。本組腫瘤切除后遺留缺損范圍為2.0 cm×1.5 cm～3.5 cm×2.0 cm。
皮瓣設計：以顴眶動脈眼外側穿支標記點為旋轉點，以內、外眥連線向鬢角延長方向為軸線設計皮瓣。皮瓣長軸大于穿支旋轉點至創面最遠端距離約0.5 cm，寬度大于創面寬度0.2 cm，以確保皮瓣旋轉后能完全覆蓋創面。
皮瓣切取及創面修復：按照皮瓣設計線局部注射腫脹液，切開皮瓣頭側切口設計線，于顳淺筋膜淺層表面分離，接近穿支點時需仔細分離；確定穿支血管進入皮瓣后，切開皮瓣另一側，完整切取皮瓣；將皮瓣旋轉180°，觀察遠端是否可覆蓋創面最遠端，如有張力可剪開穿支處深筋膜，以額外延長0.5～1.0 cm血管蒂。自皮瓣顳側向鼻側仔細分離穿支，勿損傷穿支血管，必要時可佩戴放大鏡進行操作。若穿支明顯，可僅攜帶少許筋膜組織，無需攜帶眼輪匝肌；若穿支不明顯，為保險起見，可攜帶少許眼輪匝肌。本組皮瓣切取范圍為 3.0 cm×1.5 cm～5.0 cm×2.0 cm；攜帶穿支血管蒂長度0.5～1.5 cm，平均0.8 cm。
分離皮下隧道將皮瓣轉移至創面，確保蒂部無卡壓及扭轉。若皮瓣旋轉后，其厚度與受區不匹配，可適當修剪皮瓣遠端脂肪組織。確認無血運障礙后，無張力逐層縫合皮下及皮膚，皮瓣下方放置引流皮片。供區于顳淺筋膜淺層分離松解后，均直接拉攏縫合。見圖1。
圖1
顴眶動脈穿支蒂顳部島狀皮瓣修復上瞼缺損示意圖
a. 術前定位穿支血管及皮瓣設計；b. 術中皮瓣切取；c. 皮瓣修復后
Figure1. Schematic diagram of temporal island flap pedicled with perforating branch of zygomatic orbital artery for repairing upper eyelid defecta. Preoperative location of perforating vessels and flap design; b. Intraoperative flap dissection; c. Immediately after operation
1.3 術后處理
術后應用金霉素眼膏涂抹切口局部保濕、抗炎；常規給予抗生素 24 h，預防感染；給予活血、抗凝、解痙等對癥處理，注意局部保濕、保暖；有條件者可以輔助高壓氧治療。術后24 h去除引流皮片，6～8 d拆除縫線。本組患者術后均未進行放、化療。
2 結果
本組15例皮瓣血運良好，均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。術后患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，中位時間 11個月。皮瓣無明顯臃腫，質地、顏色與周圍正常皮膚基本相同，患者均無二期皮瓣修薄意愿，術區瘢痕隱蔽；無上瞼下垂、眼瞼外翻、眼瞼閉合不全等并發癥發生。隨訪期間腫瘤無復發。
3 典型病例
患者 女，51歲。因“右上瞼腫物漸大5年，外院行皮膚病損活檢提示基底細胞癌”入院。外院活檢前腫瘤大小為1.2 cm×0.8 cm，本次入院檢查時右上瞼可見一長約1.8 cm線性瘢痕，中央段可見一米粒大小黑色皮損。術前病理檢查診斷為基底細胞癌。術中全身麻醉下擴大0.8 cm切除腫瘤，右上瞼遺留大小為2.5 cm×1.4 cm缺損。按術前設計切取顴眶動脈穿支蒂顳部島狀皮瓣修復缺損，皮瓣切取面積為3.0 cm×1.6 cm，攜帶穿支血管蒂長1.5 cm。供區皮下分離直接拉攏縫合。術后7 d拆除縫線，皮瓣成活良好，創面Ⅰ期愈合。供區切口Ⅰ期愈合。術后2年隨訪，皮瓣形態、色澤、質地良好，隨訪期間腫瘤無復發。患者對手術效果滿意。 見圖2。
圖2
典型病例
a. 術前外觀； b. 術前皮瓣設計； c. 術中顯露顴眶動脈穿支血管； d. 術后即刻外觀； e、f. 術后2年外觀
Figure2. A typical casea. Appearance before operation; b. The flap was designed preoperatively; c. Revealed the perforating branch of zygomatic orbital artery during operation; d. Appearance at immediate after operation; e, f. Appearance at 2 years after operation
4 討論
眼瞼缺損分為前層和后層缺損，本組患者腫瘤均未侵犯瞼板（眼瞼后層），故本研究主要探討眼瞼前層中小面積缺損手術修復方案。穿支皮瓣是一種特殊類型軸型皮瓣，具有皮瓣設計靈活、旋轉推進距離長、血供可靠、可修復較大缺損等優點，目前已經廣泛應用于全身各部位創面修復。顴眶動脈起自顳淺動脈主干或顳淺動脈額支，沿顴弓上緣向內走行，進入眼輪匝肌并與上、下瞼動脈弓相互吻合，同時與顴面動脈形成豐富吻合，發出多個穿支供養眶下及眶外側皮膚[12-14]，此為設計切取顴眶動脈穿支蒂顳部島狀皮瓣的解剖學基礎。
結合穿支血管體區的系統研究[15-16]，我們認為以顴眶動脈穿支蒂顳部島狀皮瓣經皮下隧道轉移修復眼周缺損具有以下優點：① 于眶外側1 cm偏下位置一般可探及顴眶動脈穿支血管，以該穿支血管為蒂，皮瓣設計靈活、血供可靠。② 與傳統眼輪匝肌島狀皮瓣相比，該皮瓣以顴眶動脈穿支血管為蒂，蒂部不攜帶或僅攜帶少量肌肉組織，180° 旋轉更容易，蒂部無明顯臃腫，且皮瓣遠端進行修薄處理后眼瞼形態佳，無需二次皮瓣修薄術；同時經皮下隧道轉移，盡可能減少了輔助切口，最大程度減少瘢痕，也降低了線性瘢痕牽拉眼瞼風險。③ 與推進皮瓣相比，該皮瓣可修復缺損面積更大，且輔助切口位于顳側，瘢痕更隱蔽。④ 皮瓣攜帶的顴眶動脈與瞼動脈弓直接吻合，血供可靠，皮瓣可切取面積較大，不受皮瓣長、寬比限制，可修復上、下眼瞼皮膚缺損。⑤ 供區經皮下分離后可直接閉合，最大程度減少供區副損傷。⑥ 顳部皮瓣顏色、質地與眼瞼皮膚相近，修復上、下瞼前層缺損術后形態佳。
注意事項：① 術前需評估顳部皮膚松弛狀態，以確保供區創面可直接拉攏閉合，否則需行局部皮瓣或植皮修復；青壯年患者皮瓣縱徑不超過 1.5 cm、中老年患者不超過 2.0 cm。② 穿支血管較細，術者操作時應仔細，避免損傷血管。③ 顴眶動脈穿支血管蒂長度可達0.5～0.8 cm，如皮瓣旋轉后蒂部存在張力，可剪開穿支處深筋膜，額外延長0.5～1.0 cm血管蒂，確保穿支蒂部無張力及卡壓。④ 因受穿支血管蒂長度限制，建議該皮瓣應用于眼瞼中線以外缺損創面修復，而眼瞼中線以內缺損可考慮行局部皮瓣修復[4, 16-17]。⑤ 鑒于上瞼瞼部組織結構菲薄，為避免繼發性上瞼下垂，建議該皮瓣應用于上瞼眶部缺損修復；而對于上瞼瞼部小面積缺損，優先選擇局部皮瓣推進修復，如缺損較大局部皮瓣無法滿足修復要求時，亦可考慮該皮瓣修復，必要時可行二期皮瓣修薄術。⑥ 顳部皮瓣切取時需注意在顳淺筋膜淺層進行，以防損傷面神經分支。⑦ 皮瓣蒂部需保留少許筋膜組織以利于血液循環，若穿支血管不明顯，為保險起見，可攜帶少許眼輪匝肌。⑧ 皮瓣遠端仍需保留部分皮下脂肪組織，以防皮下血管網過度破壞導致皮瓣遠端壞死。⑨ 穿支血管存在個體差異，術前需用超聲多普勒血流探測儀探查穿支血管位置并標記。⑩ 術后需嚴格禁煙，降低血管痙攣風險；若皮瓣血液循環障礙，可拆除部分縫線減輕壓力并聯合高壓氧治療，改善皮瓣血液營養狀態作為挽救措施[18]。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經貴州省人民醫院醫學倫理委員會批準［倫審（科研）2022-104號］
作者貢獻聲明 張其：文章撰寫；李豐、龍艷：參與手術；王昊玉、劉航：數據整理；莫小金：示意圖繪制及數據整理；唐修俊：手術方案制定及實施，文章校對
眼部是面部重要美學亞單位之一，眼周缺損的美學修復是美容整形外科醫生關注焦點。對于眼周小面積皮膚缺損，可通過皮下潛行分離松解后直接閉合；但是對于惡性腫瘤擴大切除后遺留缺損，則需要植皮[1-2]、局部皮瓣[3-4]、游離皮瓣[5]一期修復。其中，局部皮瓣因色澤、質地接近正常眼瞼皮膚，且沒有植皮遺留瘢痕、游離皮瓣手術難度大等問題，所以常作為眼周較大缺損首選修復方案。經典局部皮瓣類型包括“V-Y”推進皮瓣[6-7]、矩形推進皮瓣[8]、眼輪匝肌顳部島狀皮瓣[9]等。由于推進皮瓣存在推進距離短、輔助切口瘢痕明顯、可修復面積相對較小等缺點，對于較大面積缺損一般選擇島狀旋轉皮瓣修復[9-10]。但是傳統島狀皮瓣因蒂部攜帶較多脂肪或肌肉，存在蒂部旋轉位置局部臃腫問題[11]，需二期皮瓣修薄術以改善外觀，且供區瘢痕較明顯。2015 年 1 月—2020年 12 月，我們收治15例眼周惡性腫瘤患者，腫瘤切除后遺留較大缺損，設計顴眶動脈穿支蒂顳部島狀皮瓣經皮下隧道轉移修復，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女10例；年齡40～75 歲，平均 62歲。基底細胞癌12 例，鱗狀細胞癌3 例。病程5個月~10年，中位病程2年。上瞼5例，下瞼10例。腫瘤范圍1.0 cm×0.8 cm～2.5 cm×1.5 cm，腫瘤均未侵犯瞼板。本次手術前均未進行手術或放療等治療。
1.2 手術方法
術前依據腫瘤性質標記切除腫瘤邊界，基底細胞癌擴大切除0.5～0.8 cm，鱗狀細胞癌擴大切除1.0～1.5 cm；應用超聲多普勒血流探測儀探測顴眶動脈眼周穿支點并予以標記。
全身麻醉（10例）或局部麻醉（5例）后，于腫瘤周邊及基底部注射2%利多卡因加 1∶10萬U腎上腺素的腫脹液，注意避免針尖朝向腫瘤。沿術前標記線完整擴大切除腫瘤并送術中冰凍切片病理檢查，確保基底及邊緣無腫瘤組織殘留。本組腫瘤切除后遺留缺損范圍為2.0 cm×1.5 cm～3.5 cm×2.0 cm。
皮瓣設計：以顴眶動脈眼外側穿支標記點為旋轉點，以內、外眥連線向鬢角延長方向為軸線設計皮瓣。皮瓣長軸大于穿支旋轉點至創面最遠端距離約0.5 cm，寬度大于創面寬度0.2 cm，以確保皮瓣旋轉后能完全覆蓋創面。
皮瓣切取及創面修復：按照皮瓣設計線局部注射腫脹液，切開皮瓣頭側切口設計線，于顳淺筋膜淺層表面分離，接近穿支點時需仔細分離；確定穿支血管進入皮瓣后，切開皮瓣另一側，完整切取皮瓣；將皮瓣旋轉180°，觀察遠端是否可覆蓋創面最遠端，如有張力可剪開穿支處深筋膜，以額外延長0.5～1.0 cm血管蒂。自皮瓣顳側向鼻側仔細分離穿支，勿損傷穿支血管，必要時可佩戴放大鏡進行操作。若穿支明顯，可僅攜帶少許筋膜組織，無需攜帶眼輪匝肌；若穿支不明顯，為保險起見，可攜帶少許眼輪匝肌。本組皮瓣切取范圍為 3.0 cm×1.5 cm～5.0 cm×2.0 cm；攜帶穿支血管蒂長度0.5～1.5 cm，平均0.8 cm。
分離皮下隧道將皮瓣轉移至創面，確保蒂部無卡壓及扭轉。若皮瓣旋轉后，其厚度與受區不匹配，可適當修剪皮瓣遠端脂肪組織。確認無血運障礙后，無張力逐層縫合皮下及皮膚，皮瓣下方放置引流皮片。供區于顳淺筋膜淺層分離松解后，均直接拉攏縫合。見圖1。
圖1
顴眶動脈穿支蒂顳部島狀皮瓣修復上瞼缺損示意圖
a. 術前定位穿支血管及皮瓣設計；b. 術中皮瓣切取；c. 皮瓣修復后
Figure1. Schematic diagram of temporal island flap pedicled with perforating branch of zygomatic orbital artery for repairing upper eyelid defecta. Preoperative location of perforating vessels and flap design; b. Intraoperative flap dissection; c. Immediately after operation
1.3 術后處理
術后應用金霉素眼膏涂抹切口局部保濕、抗炎；常規給予抗生素 24 h，預防感染；給予活血、抗凝、解痙等對癥處理，注意局部保濕、保暖；有條件者可以輔助高壓氧治療。術后24 h去除引流皮片，6～8 d拆除縫線。本組患者術后均未進行放、化療。
2 結果
本組15例皮瓣血運良好，均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。術后患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，中位時間 11個月。皮瓣無明顯臃腫，質地、顏色與周圍正常皮膚基本相同，患者均無二期皮瓣修薄意愿，術區瘢痕隱蔽；無上瞼下垂、眼瞼外翻、眼瞼閉合不全等并發癥發生。隨訪期間腫瘤無復發。
3 典型病例
患者 女，51歲。因“右上瞼腫物漸大5年，外院行皮膚病損活檢提示基底細胞癌”入院。外院活檢前腫瘤大小為1.2 cm×0.8 cm，本次入院檢查時右上瞼可見一長約1.8 cm線性瘢痕，中央段可見一米粒大小黑色皮損。術前病理檢查診斷為基底細胞癌。術中全身麻醉下擴大0.8 cm切除腫瘤，右上瞼遺留大小為2.5 cm×1.4 cm缺損。按術前設計切取顴眶動脈穿支蒂顳部島狀皮瓣修復缺損，皮瓣切取面積為3.0 cm×1.6 cm，攜帶穿支血管蒂長1.5 cm。供區皮下分離直接拉攏縫合。術后7 d拆除縫線，皮瓣成活良好，創面Ⅰ期愈合。供區切口Ⅰ期愈合。術后2年隨訪，皮瓣形態、色澤、質地良好，隨訪期間腫瘤無復發。患者對手術效果滿意。 見圖2。
圖2
典型病例
a. 術前外觀； b. 術前皮瓣設計； c. 術中顯露顴眶動脈穿支血管； d. 術后即刻外觀； e、f. 術后2年外觀
Figure2. A typical casea. Appearance before operation; b. The flap was designed preoperatively; c. Revealed the perforating branch of zygomatic orbital artery during operation; d. Appearance at immediate after operation; e, f. Appearance at 2 years after operation
4 討論
眼瞼缺損分為前層和后層缺損，本組患者腫瘤均未侵犯瞼板（眼瞼后層），故本研究主要探討眼瞼前層中小面積缺損手術修復方案。穿支皮瓣是一種特殊類型軸型皮瓣，具有皮瓣設計靈活、旋轉推進距離長、血供可靠、可修復較大缺損等優點，目前已經廣泛應用于全身各部位創面修復。顴眶動脈起自顳淺動脈主干或顳淺動脈額支，沿顴弓上緣向內走行，進入眼輪匝肌并與上、下瞼動脈弓相互吻合，同時與顴面動脈形成豐富吻合，發出多個穿支供養眶下及眶外側皮膚[12-14]，此為設計切取顴眶動脈穿支蒂顳部島狀皮瓣的解剖學基礎。
結合穿支血管體區的系統研究[15-16]，我們認為以顴眶動脈穿支蒂顳部島狀皮瓣經皮下隧道轉移修復眼周缺損具有以下優點：① 于眶外側1 cm偏下位置一般可探及顴眶動脈穿支血管，以該穿支血管為蒂，皮瓣設計靈活、血供可靠。② 與傳統眼輪匝肌島狀皮瓣相比，該皮瓣以顴眶動脈穿支血管為蒂，蒂部不攜帶或僅攜帶少量肌肉組織，180° 旋轉更容易，蒂部無明顯臃腫，且皮瓣遠端進行修薄處理后眼瞼形態佳，無需二次皮瓣修薄術；同時經皮下隧道轉移，盡可能減少了輔助切口，最大程度減少瘢痕，也降低了線性瘢痕牽拉眼瞼風險。③ 與推進皮瓣相比，該皮瓣可修復缺損面積更大，且輔助切口位于顳側，瘢痕更隱蔽。④ 皮瓣攜帶的顴眶動脈與瞼動脈弓直接吻合，血供可靠，皮瓣可切取面積較大，不受皮瓣長、寬比限制，可修復上、下眼瞼皮膚缺損。⑤ 供區經皮下分離后可直接閉合，最大程度減少供區副損傷。⑥ 顳部皮瓣顏色、質地與眼瞼皮膚相近，修復上、下瞼前層缺損術后形態佳。
注意事項：① 術前需評估顳部皮膚松弛狀態，以確保供區創面可直接拉攏閉合，否則需行局部皮瓣或植皮修復；青壯年患者皮瓣縱徑不超過 1.5 cm、中老年患者不超過 2.0 cm。② 穿支血管較細，術者操作時應仔細，避免損傷血管。③ 顴眶動脈穿支血管蒂長度可達0.5～0.8 cm，如皮瓣旋轉后蒂部存在張力，可剪開穿支處深筋膜，額外延長0.5～1.0 cm血管蒂，確保穿支蒂部無張力及卡壓。④ 因受穿支血管蒂長度限制，建議該皮瓣應用于眼瞼中線以外缺損創面修復，而眼瞼中線以內缺損可考慮行局部皮瓣修復[4, 16-17]。⑤ 鑒于上瞼瞼部組織結構菲薄，為避免繼發性上瞼下垂，建議該皮瓣應用于上瞼眶部缺損修復；而對于上瞼瞼部小面積缺損，優先選擇局部皮瓣推進修復，如缺損較大局部皮瓣無法滿足修復要求時，亦可考慮該皮瓣修復，必要時可行二期皮瓣修薄術。⑥ 顳部皮瓣切取時需注意在顳淺筋膜淺層進行，以防損傷面神經分支。⑦ 皮瓣蒂部需保留少許筋膜組織以利于血液循環，若穿支血管不明顯，為保險起見，可攜帶少許眼輪匝肌。⑧ 皮瓣遠端仍需保留部分皮下脂肪組織，以防皮下血管網過度破壞導致皮瓣遠端壞死。⑨ 穿支血管存在個體差異，術前需用超聲多普勒血流探測儀探查穿支血管位置并標記。⑩ 術后需嚴格禁煙，降低血管痙攣風險；若皮瓣血液循環障礙，可拆除部分縫線減輕壓力并聯合高壓氧治療，改善皮瓣血液營養狀態作為挽救措施[18]。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經貴州省人民醫院醫學倫理委員會批準［倫審（科研）2022-104號］
作者貢獻聲明 張其：文章撰寫；李豐、龍艷：參與手術；王昊玉、劉航：數據整理；莫小金：示意圖繪制及數據整理；唐修俊：手術方案制定及實施，文章校對
